Perfil actual del paciente en hemodialisis hospitalaria. Análisis de sus necesidades
Mª Dolores Contreras Abad Mª Flora Rivero Arellano Mª Jesús Jurado Torres Rodolfo Crespo Montero	Servicio de Nefrología Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba

 

 

Correspondencia: Mª Dolores Contreras Servicio de Nefrología Hospital Universitario Reina Sofía Avda. Menéndez Pidal s/n. 14004 Córdoba

 

INTRODUCCIÓN

En los últimos años estamos asistiendo a cambios sustanciales en la población de pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) en tratamiento de hemodiálisis (HD) periódicas ^(1,2). El número de pacientes que acuden alas unidades de diálisis con alguna discapacidad, secundaria a su patología de base, es cada vez mayor ^(3,4).Este hecho, es un reflejo exacto de lo que está ocurriendo en la población general, con una supervivencia y expectativas de vida, impensables hace unas décadas. Gracias a los avances científicos y médicos, hoy se sobrevive a enfermedades graves y a problemas que antes eran mortales, pero por contra, esta supervivencia va asociada a diferentes grados de incapacidad en muchos casos. Aparece entonces la dependencia en sus diferentes formas y la necesidad de una mayor atención por parte de los profesionales de salud y de la sociedad en general. Este hecho general es fácilmente reproducible en las unidades de HD donde la población atendida es cada vez más anciana ^(5-7).

La aparición de más dependencias relacionadas con el aumento de la edad y otras patologías asociadas de los pacientes atendidos en nuestra unidad, ha hecho que enfermería nos hayamos tenido que adaptar a esta nueva situación, ofreciendo unos cuidados dirigidos no solo al tratamiento sustitutivo, sino a satisfacer una serie de necesidades, que han aumentado considerablemente el tiempo de enfermería dedicado a cada paciente ^(8,9).

Tradicionalmente la asignación de enfermera/paciente en las unidades de diálisis se ha realizado de forma cuantitativa, 4-5 pacientes/enfermera ⁽¹⁰⁾. Esta ratio, que pudiera ser válido en algunos centros periféricos, no loes en modo alguno para pacientes en HD hospitalaria, donde la medida de las necesidades de cuidados debe llevar a una asignación cuanti-cualitativa basada en el nuevo perfil de los pacientes en diálisis.

Con estos antecedentes nos propusimos reflejar nuestra experiencia en el cuidado del paciente en HD hospitalaria, con los objetivos de detectar el grado de dependencia de los pacientes dializados en nuestra unidad y su repercusión en la necesidad de cuidados de enfermería.

 

PACIENTES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio descriptivo en el que se realizó un corte transversal de la población de pacientes en HD hospitalaria de nuestra unidad, en los meses de noviembre y diciembre de 2002.

Fueron estudiados 38 pacientes, 19 mujeres y 19 hombres, que llevaban 84 meses de tiempo medio en diálisis (rango entre 2 y 317 meses); y con un rango de edad entre 21-78 años. Trece pacientes eran diabéticos (34%).Para un mejor análisis según la edad, se agruparon según la clasificación de Aragó (1986) en las siguientes fases y edades:

• 30-65 años. Edad adulta: 19 pacientes.

• 65-70 años. Tercera edad: 7 pacientes.

• 70-80 años. Ancianidad: 12 pacientes.

• > 90 años. Cuarta edad: 0 pacientes.

Marco conceptual: Nos basamos en el análisis de las necesidades de los pacientes según modelo de Virginia Henderson donde la persona presenta 14 necesidades fundamentales de orden biofísicosocial, entendiendo como necesidad lo que resulta indispensable a la persona para mantenerse en vida y asegurar su bienestar. De estas 14 necesidades, hemos elegido cinco, precisamente aquellas que más pueden influir en la necesidad de cuidados de enfermería durante HD hospitalaria: Comer y beber, Eliminación, Moverse, Vestirse, Higiene. Estas cinco necesidades se analizaron en función de que los pacientes fueran Independientes o Dependientes,para satisfacerlas o realizarlas por si mismos. Teniendo en cuenta que en el adulto se considera INDEPENDENCIA la consecución de un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades mediante acciones apropiadas que el sujeto realiza él mismo sin ayuda de ninguna otra persona; y DEPENDENCIA la incapacidad del sujeto para adaptar comportamientos o realizar por si mismo, sin ayuda de otra persona, las acciones susceptibles de permitirle un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades.

El grado de dependencia se analizó de forma global para todos los pacientes en cada una de las necesidades estudiadas y separada por grupos de edad.

Se estudió además el tipo de acceso vascular, la necesidad de grúa sanitaria, carritos u otro tipo de ayuda para el acomodo de los pacientes en la cama, las curas de úlceras por presión o vasculares y otros tratamientos no habituales administrados durante la sesión de HD.

La recogida de datos se obtuvo de los registros y la entrevista con el paciente o familiar, y en el conocimiento empírico de los pacientes. Los datos se representan como distribución de frecuencias.

 

RESULTADOS

Del total, 11 pacientes (29%) eran trasladados directamente de la camilla de la ambulancia a la cama de diálisis, mediante grúa sanitaria con la ayuda de al menos dos sanitarios (celador, auxiliar enfermería, enfermera).Otros 12 pacientes (32%) utilizaban sillas de ruedas para el traslado a la unidad, necesitando también ayuda auxiliar para su acomodo en la cama. Diez pacientes(26%) entraban en las salas de diálisis acompañados hasta la cama, siendo ayudados a introducirse en la cama; 5 pacientes (13%) no necesitaban ayuda, ni para entrar en la sala ni acostarse en la cama.

A cinco pacientes se les realizaban curas de úlceras por decúbito o úlceras vasculares y a dos se les realizaban curas de la colostomía.

En cuanto a los datos obtenidos en la valoración de las necesidades de la totalidad de los pacientes están representados en la Tabla I.

Cuando se agruparon por edades, en los tres subgrupos descritos anteriormente, encontramos para cada uno de ellos los siguientes resultados:

La figura 1 muestra la necesidad de Comer y beber representando a los pacientes agrupados por edad según clasificación de Aragó, observando que en el grupo III el % de pacientes dependientes es mayor que el de pacientes independientes. La figura 2 representa a los tres grupos de edad para la necesidad de Eliminar, observándose también que en el grupo III el % de dependientes es mayor que el % de pacientes independientes. En la figura 3 se representan los tres grupos para la necesidad de Moverse, observándose que en los tres grupos de edad, el % de pacientes dependientes es superior al de independientes y es especialmente notoria la diferencia en el grupo III (91,6 frente 8,3%). La figura 4, representa asimismo la necesidad de vestirse, observándose también que en los tres grupos de edad, el porcentaje de pacientes dependientes es superior al de independientes, siendo más acusada la diferencia en el grupo III (91,6 frente 8,3%). En cuanto a la última necesidad analizada, la Higiene, está representada en la figura 5, observándose también, que en el grupo III el % de dependientes es mayor que el % de pacientes independientes.

Respecto al acceso vascular 19 pacientes eran portadores de una fístula arteriovenosa interna y 19 eran portadores de un catéter tunelizado o "permanente". En el último mes se tuvieron que aplicar 18 protocolos de desobstrucción de estos catéteres.

Un paciente recibía nutrición parenteral durante la HD, cuya preparación se realiza en la Unidad.

 

DISCUSIÓN

El grado de dependencia encontrado en nuestros pacientes, provocado por disfunciones físicas tales como,retinopatía diabética con ceguera total o parcial, amputaciones de uno o dos miembros por la misma causa, prótesis de cadera que limitan la movilidad en pacientes ancianos así como poliartritis con inmovilidad total o parcial, se viene traduciendo en un aumento en la demanda de cuidados de enfermería por parte de estos pacientes, como también reflejan otros estudios (3,8).

Es significativo que la mayor dependencia apareció tanto en la totalidad de pacientes como por grupos de edad en las necesidades de moverse y vestirse lo que implica para enfermería un aumento en las cargas de trabajo relacionadas con el manejo físico del paciente: pesarles,ayudarles a vestirse, acostarles, movilizarles en la cama,ayudarles a comer, lo que unido a que los catéteres presentan con frecuencia problemas de permeabilidad y/o flujo sanguíneo, aumenta los tiempos de conexión y desconexión a la HD (9).

Por otra parte, la incapacidad para satisfacer la necesidad de estar limpio, cuidado y proteger los tegumentos que afectó al 55% del total de pacientes y al 74,9% (figura 5) en el grupo de mayor edad, junto a la inmovilidad total o parcial que un porcentaje bastante elevado sufría, favoreció la aparición de escaras y ulceras por presión en cinco de nuestros pacientes. Este hecho ha supuesto para enfermería una actualización en el tratamiento y prevención de este problema para poder realizar de forma eficaz y adecuada las curas que esta alteración necesita.

La siguiente necesidad alterada, en cuanto a porcentaje total, fue la de comer y beber. El 42% tenían dificultad para alimentarse o hidratarse adecuadamente, padeciendo un paciente una severa desnutrición tratada con nutrición parenteral. Esto ha generado un aumento del as cargas de trabajo de las auxiliares de enfermería, al tener que preparar, administrar o facilitar la ingesta de alimento o líquidos durante la sesión de diálisis, a casi la mitad de nuestros pacientes.

En cuanto a la necesidad de eliminar, el 36,7% eran dependientes o semidependientes traduciéndose esto en incontinencia fecal, lo que les obligaba a hacer uso de pañales, teniéndose que realizar con frecuencia, higieneíntima de algunos pacientes durante las sesiones de HD. Así como las curas y cuidados de las colostomías de dos pacientes.

En cuanto al estudio de las dependencias por grupos de edad, señalar que las dependencias en las necesidades estudiadas presentaron una tendencia clara, a mayor edad mayor dependencia, como puede apreciarse en las figuras 1-5. Esta tendencia es generalizable tal como destacan otros autores ^(11-13) y generando un profundo debate en la comunidad científica (2,14,15,16). En nuestro caso, además, la mitad (49,9%) de los pacientes pertenecían al grupo de edad superior a 65 años.

Otro aspecto cualitativo a destacar, es el cuidado y manejo del acceso vascular, que se ve afectado en gran medida por el perfil actual del paciente en HD. El grupo estudiado eran pacientes mayores con múltiples patologías en los que había sido difícil conseguir una buena fístula para HD, y otros que llevaban en diálisis mucho tiempo y que han agotado todas las posibilidades de fístulas autólogas o injertos, por lo que el numero de pacientes portadores de catéteres tunelizados ha aumentado deforma considerable. Aunque datos recientes han comunicado que aproximadamente el 10% de los pacientes en HD de nuestro país se dializan a través de un catéter tunelizado o "permanente" ⁽¹⁷⁾, en nuestra unidad el 50%de los pacientes eran portadores de fístulas y el 50% catéteres tunelizados o permanentes, lógico por otra parte, pues en la unidad hospitalaria, se concentran los pacientes con más problemas. Esto ha supuesto un aumento del tiempo de conexión de los pacientes a la HD ⁽⁹⁾, por los problemas que plantean las fístulas "complejas" con dificultades de punción o los catéteres que no funciona adecuadamente, siendo frecuente tener que realizar protocolos fibrinolíticos en los catéteres (en el mes estudiado se realizaron 8 protocolos de uroquinasa).

Por último, es necesario reflexionar sobre el desgaste emocional que el cuidado de estos pacientes, ocasionasen enfermería. Acompañar tan de cerca y continuado en el tiempo, el sufrimiento sin esperanza de algunos de estos pacientes, es muy duro, apareciendo en nosotros sentimientos contradictorios de pena y alivio cuando alguno fallece (18).

Como principales conclusiones, hemos comprobado que las dependencias que presentan los pacientes dializados en la unidad hospitalaria, confirman que se ha producido un incremento cuantitativo y cualitativo de cuidados para dar respuesta a las necesidades que estos presentan.

Paralelo al incremento de los cuidados, apareció un aumento del tiempo que enfermería dedica a la aplicación de los mismos, aunque esta variable no se ha medido en este estudio.

Los pacientes de edad igual o superior a 60 años con patología crónica, presentan mayor grado de dependencia, por lo que los cuidados deben plantearse de forma individualizada en el paciente anciano y adaptados a su situación.

Hay que reevaluar el ratio enfermera/paciente, comúnmente aceptado, pues el paciente actual en HD hospitalaria, presenta unas dependencias que derivan en mayor necesidad de dedicación de enfermería, lo que sin duda debe abrir nuevas líneas de investigación.

 

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