CASO CLÍNICO

 

Paciente con esclerodermia que inicia programa de hemodiálisis
José Mª Baucells Cervantes, Montserrat Carbonell Rodríguez	Unidad de Hemodiálisis Hospital Clínic. Barcelona

 

Correspondencia: José Mª Baucells Cervantes Unidad de Diálisis Hospital Clínic de Barcelona C/ Villarroel, 170, escalera 10-5ª planta Barcelona 08036 e-mail: jmbaucells@hotmail.com

 

INTRODUCCIÓN

La esclerodermia, o esclerosis sistémica, es una enfermedad crónica de origen auto inmune. Se caracteriza por fenómenos inflamatorios, alteraciones vasculares y fibrosis, sus manifestaciones más comunes predominan en la piel.

La esclerosis puede afectar al aparato digestivo, los pulmones, los riñones y el corazón. La aparición de insuficiencia renal agrava su pronóstico, y se produce por un progresivo estrechamiento en la luz de las arterias hasta su oclusión, las lesiones glomerulares son secundarias ala isquemia.

Presentamos el caso clínico de una paciente de 40 años diagnosticada de esclerodermia sistémica diseminada, con múltiples patologías secundarias a la enfermedad que incluía una IRCT, que requirió tratamiento con HD. El inicio de la enfermedad fue brusco, con un deterioro rápido y progresivo de su estado físico y psíquico. Exponemos los cuidados de enfermería que hemos ofertado durante las sesiones de HD, basados en el modelo de Virginia Henderson.

La paciente presentaba los siguientes problemas:

 

PATOLOGÍA RESPIRATORIA

•Fibrosis pulmonar de ambos lóbulos inferiores

•Derrame pleural bilateral

 

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

• Derrame pericárdico con compresión de la aurícula derecha

• Engrosamiento pericárdico

• Cardiomegalia

• Arritmia completa por fibrilación auricular (AcxFa)

 

OTROS DIAGNÓSTICOS

• Miositis de grado severo

• Adenopatías mediastínicas y pretraqueales

• Edemas en pies y manos, con lesiones isquémicas en los pulpejos de los dedos 2º y 3º de mano I, atribuidos a síndrome de Raynaud

• Cambios cutáneos en fascies y tórax

• Anemia hemolítica microangiopática

• IRA (Insuficiencia Renal Aguda) - IRCT

 

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

La paciente presentó además: Intolerancia a los alimentos y vómitos en poso de café, rasch cutáneo y prurito generalizado, distimia, múltiples episodios febriles y sepsis secundaria a la infección de los catéteres. A las alteraciones propias de la IR se añadió una hipercalcemia.

 

PLAN DE CUIDADOS

Resumimos los aspectos más destacables de la valoración y la planificación de los cuidados que se hacían en la Unidad de Hemodiálisis, cuado acudía a las sesiones de diálisis.

1. Necesidad de respirar con normalidad: portadora de oxigenoterapia. Tos y expectoración abundante. Alteraciones del ritmo cardíaco (bradicardia).

• Protección e hidratación de la piel y mucosas ante posibles lesiones producidas por la mascarilla

• Aspiración de secreciones, según necesidad

• Controles electrocardiográficos

2. Necesidad de alimentación/hidratación adecuada: intolerancia a la alimentación oral. Vómitos repetitivos durante las sesiones de HD, incluso alguno en poso de café debido a la erosión gástrica.

• Sonda nasogástrica para nutrición enteral. Posteriormente nutrición parenteral

• Diálisis sin heparina

3. Necesidad de eliminación: derrame pleural y pericárdico. Diarrea debido a la mala tolerancia de la nutrición enteral. Diaforeses frecuente. Sueroterapia.

• Diálisis diaria, con ajuste de la ultrafiltración en cada sesión

4. Necesidad de movilización: inmovilidad pelviana y de ambas extremidades, debilidad muscular, calcemia de 12,5 mg/dl.

• Cambios posturales muy frecuentes

• Protección de zonas de riesgo de ulcerarse

• Elevación de EEII debido a los edemas

• Ante la imposibilidad de controlar el peso con báscula convencional se controlaba mediante cama metabólica.

5. Necesidad de reposo/ sueño: durante las sesiones no descansaba y se mostraba ansiosa.

• Se procuró proporcionar un ambiente tranquilo y relajado

6. Necesidad de vestirse y desnudarse: totalmente dependiente.

• Utilizamos camisón sin abrochar

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: febrícula con agujas febriles.

• Se realizaron hemocultivos

• Administración de antitérmicos y antibióticos

• Aplicación de métodos físicos para disminuir la temperatura

8. Necesidad de higiene corporal e integridad de la piel: múltiples episodios diarreicos. Piel húmeda por la sudación.

• Higiene muy frecuente

• Aplicación de crema para evitar la maceración de la piel

9. Necesidad de mantener la seguridad: Episodios de nerviosismo y llanto. Dolor.

• Se le estimuló a expresar sus preocupaciones y se le dio apoyo psicológico

• Se le administraron calmantes para el dolor

10. Necesidad de comunicación: nos comentaba sus miedos y ansiedades. Gran labilidad afectiva.

• Se le ayuda a asumir su enfermedad proporcionándole confianza. Parte de la comunicación se basaba en sus temores

• Se le explica el por qué de las actividades que se le realiza

11. Necesidad de mantener las creencias y la religión: católica.

• Se le proporcionó visita religiosa

12. Necesidad de trabajar y realizarse: no participaba en casi nada, mostrándose deprimida y apática.

• La animamos a participar de sus cuidados

13. Necesidad de mantener actividades lúdicas: en un principio no participaba en ninguna actividad recreativa.

• Se le animaba a ver la televisión, escuchar la radio o a participar de las conversaciones de la sala

14. Necesidad de aprender: dudas sobre la enfermedad y su pronóstico.

• Se le explicaron los aspectos generales de su enfermedad

• Se la instruyó sobre métodos de autoayuda

• Se le dio información sobre la dieta

 

EVOLUCIÓN

La evolución fue favorable, mejoró la tolerancia a la alimentación oral y se pudo retirar la nutrición parenteral y enteral, cesando las diarreas. Las sesiones de rehabilitación consiguieron que la paciente pudiera mantenerse sentada y realizar algunos movimientos. Se normalizaron los niveles de calcio en sangre. Se le retiraron todos los catéteres, manteniéndose afebril. La paciente adquirió cierta seguridad en si misma, mejorando la comunicación y su interrelación con el entorno, pudiendo colaborar en su higiene diaria. Disponía de buena ayuda familiar.

Fue dada de alta a los cinco meses de su ingreso, con tratamiento médico para su enfermedad y apoyo psicológico. Estabilizada, con franca mejoría pero con limitación funcional importante. Fue derivada a un centro socio-sanitario.

 

COMENTARIO

La situación de la paciente de extrema dependencia y necesidad de diálisis requirió proporcionar una serie de cuidados de enfermería durante las sesiones de HD, que colaboraron a que éstas fueran más llevaderas y a la buena evolución de la enfermedad.