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Factores de riesgo socioeconómicos, clínicos y biológicos de la transmisión vertical del VIH-1 en Muhima (Ruanda): estudio de cohorte prospectivo

• Bucagu M, Bizimana JD, Muganda J, Humblet CP. Socio-economic, clinical and biological risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1 in Muhima health centre (Rwanda): a prospective cohort study. Arch Public Health. 2013;71:4-16.

Cuando en los países ricos la transmisión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde la madre al hijo es un triste recuerdo, en países como Ruanda es todavía una intolerable realidad. En la era preantirretroviral la tasa de contagio era de un 25%. A partir de 1999 el país cuenta con un programa de prevención de la transmisión madre a hijo (PMTCT) que incluye tratamiento antirretroviral (ART) a la madre y profiláctico neonatal, que ha conseguido disminuir notablemente este riesgo, aunque no lo suficiente.

Con el presente estudio se pretende un mejor conocimiento de los factores de riesgo, socioeconómicos, clínicos y biológicos que influyen en el contagio del VIH de las madres ruandesas infectadas a sus hijos, y así poder mejorar las estrategias para afrontar el problema.

El estudio se desarrolló en el área de influencia del centro de salud de Muhima (Kigali/Ruanda). Tras estimación del tamaño muestral necesario, se recogieron datos de 700 parejas madre-hijo, durante el periodo entre mayo de 2007 y abril de 2010, mediante cuestionario estructurado y registros clínicos escritos. La variable de resultado principal fue la seropositividad del lactante a las seis semanas y a los seis meses (PCR sobre gota de sangre seca). Se realizó análisis de las pérdidas durante el seguimiento, que fueron solo 21, además de otros cuatro lactantes que eran seronegativos a las seis semanas y fallecieron antes del control de los seis meses.

La tasa de transmisión hallada en el estudio fue del 3,8% a los seis meses (del 3,2% a las seis semanas).

En el análisis univariado se muestran como factores asociados de riesgo, con significación estadística: estado marital, paridad, hemoglobina, tiempo de tratamiento ARV, CD4, carga viral, no revelación (disclosure) a la pareja del estado HIV+ y lactancia mixta. De ellos, en el análisis de regresión logística multivariado, solo se mantienen como significativos: disclosure (con independencia del estado marital o económico) y carga viral >1000 copias/ml.

La lactancia mixta es más "peligrosa" que la materna en la transmisión del VIH, aunque en este análisis multivariado no muestra significación estadística como factor de riesgo. Se supone que las madres que revelan su estatus seropositivo contarán con mayores apoyos sociales y familiares para afrontar los tratamientos que les permitirán disminuir su carga viral y por ende el riesgo de transmisión. En países donde la lactancia artificial es aceptable, factible, asequible, segura y sostenible para estas madres, está claro que disminuye el riesgo de transmisión.

Los autores reconocen la dificultad para establecer conclusiones generalizables a todo el país por el carácter local y periurbano de su estudio.

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N. del T.: la investigación de calidad se configura como una herramienta fundamental en cualquier proyecto de cooperación internacional y permite su sostenibilidad y racionalidad.

 

Bronquitis bacteriana prolongada: redescubriendo una vieja enfermedad

• Craven V, Everard ML. Protracted Bacterial Bronchitis. Reinventing an Old Disease. Arch Dis Child. 2013;98(1):72-6.

La tos persistente es un síntoma común en la infancia. La bronquitis bacteriana prolongada (PBB) es una enfermedad posiblemente más común de lo que se cree y que está causada por una infección crónica del epitelio bronquial por bacterias patógenas comunes en las vías respiratorias superiores que se va extendiendo en forma de "biofilms". Puede deberse a una función de aclaramiento ciliar deficiente, aunque por sí misma puede producir deficiencia de la función ciliar. La PBB produce tos productiva o "húmeda" persistente, respiración corta con mala tolerancia al ejercicio y trastorno del sueño por la tos. Durante mucho tiempo mal reconocida y erróneamente diagnosticada de "asma", debe considerarse cuando el síntoma más prominente es una tos productiva y prolongada. Puede darse aisladamente o como una comorbilidad del asma (las exacerbaciones del asma no se deben tratar con antibióticos, aunque hay que considerar su uso en un niño asmático con tos productiva y persistente). En la PBB, el tratamiento antibiótico correcto, acompañado de fisioterapia respiratoria cuando está indicada, produce una desaparición de los síntomas de forma rápida y persistente, mejorando notablemente la calidad de vida del niño y de su familia, y evitando la posible evolución a bronquiectasias, que pueden aparecer a largo plazo en casos inadecuadamente tratados.

Dado que la mayoría de los casos de asma se tratan en Atención Primaria, la PBB está sobrerrepresentada en los Servicios de Neumología, donde son derivados los niños que no evolucionan según lo previsto. Los autores consideran que más de un 40% de los niños que les son remitidos con diagnóstico inicial de "asma" son finalmente diagnosticados de PBB. A pesar de su elevada incidencia, esta vieja enfermedad desapareció de los textos pediátricos hasta muy recientemente, pues de nuevo está cobrando importancia.

Los gérmenes más frecuentemente involucrados son Haemophilus influenzae no tipable, Streptococcus pneumoniae, generalmente de cepas no contenidas en las vacunas conjugadas y, más raramente, Moraxella catarrhalis, habiendo con cierta frecuencia más de un gérmen, así como pueden estar también presentes simultáneamente una variedad de virus respiratorios que pueden favorecer el inicio del proceso.

La PBB afecta sobre todo a niños menores de seis años. La clínica referida por los padres es muy similar a la del asma, aunque la tos es el síntoma principal y esta es mas "húmeda", algo no fácil de distinguir para muchos (se parece a la del gran fumador al levantarse por la mañana). La tos es persistente, no intermitente como en el asma, empeora con los cambios posturales, el ejercicio la exacerba, la respiración es corta y puede ser ruidosa; al contrario que en el asma, la dificultad respiratoria está directamente asociada a la tos. Por otra parte, los niños no parecen enfermos ni se encuentran particularmente mal, aunque su vida está limitada por la escasa tolerancia al ejercicio y la alteración del sueño.

La radiografía de tórax es normal o con pocas e inespecíficas alteraciones. El cultivo del esputo es difícil y poco sensible. El diagnóstico preciso se hace mediante broncoscopia y lavado broncoalveolar, que no se debe hacer de rutina por razones obvias.

En cuanto al tratamiento, su objetivo es erradicar las bacterias y dar lugar a la regeneración del epitelio dañado. La respuesta al tratamiento puede ser espectacular, pero las recaídas son frecuentes, por lo que con frecuencia hay que hacer varios ciclos. Los autores proponen tratamiento prolongado durante seis a ocho semanas, reconociendo que el tratamiento óptimo no está bien definido y en ocasiones se hace preciso tratar por varios meses durante el invierno, existiendo el problema potencial de desarrollo de resistencias antibióticas con tratamientos prolongados.

 

Nueva técnica para la recogida de orina en recién nacidos rápida y segura

• Herreros Fernández ML, González Merino N, Tagarro García A, Pérez Seoane B, de la Serna Martínez M, Contreras Abad MT, et al. A new technique for fast and safe collection of urine in newborns. Arch Dis Child. 2013;98:27-9.

En este estudio llevado a cabo en el Departamento de Neonatología del Hospital Universitario Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes (Madrid), los autores proponen una nueva técnica para conseguir orina limpia a la mitad de la micción en recién nacidos con una alta tasa de éxito (86%) en un tiempo medio de menos de un minuto. Esta técnica evitaría otras formas de recolección de orina por métodos invasivos (sonda vesical, punción suprapúbica) u otros que son más molestos, requieren más tiempo y ofrecen resultados más inciertos por la posibilidad de contaminación de la muestra (bolsa adhesiva). El procedimiento se basa en las maniobras descritas para pacientes con disfunción vesical, que consisten en estimular el reflejo medular de arco simple de contracción del músculo detrusor que es inervado por los nervios parasimpáticos pélvicos. En individuos continentes este reflejo es inhibido por control cortical.

El estudio se lleva a cabo en 90 niños menores de 30 días y se hace durante cuatro meses consecutivos. Son necesarias dos personas para llevar a cabo el procedimiento, que consiste en que a los 25 minutos tras la administración de una toma (leche materna o fórmula) se limpian cuidadosamente los genitales y se administra analgesia no farmacológica (chupete o solución de sacarosa). A continuación, mientras se sostiene al niño erguido y se mantiene un colector de orina estéril cerca del bebé para evitar que la orina se pierda se inicia una suave percusión con los dedos en la zona suprapúbica durante 30 segundos y otros 30 segundos se masajea suavemente la zona lumbar paravertebral con movimientos circulares. Se sigue alternando ambas estimulaciones hasta que comienza la micción y se recoge la orina a mitad de la micción en el vasito colector. Se considera un éxito si se consigue orina en menos de cinco minutos.

La técnica se demuestra efectiva, segura y rápida una vez que se realiza por personal entrenado. Aunque el estudio se ha llevado a cabo solo en recién nacidos, posiblemente también puede ser aplicado a lactantes y niños pequeños incontinentes. En la web de El GIPI se expone, con autorización de los autores, un vídeo demostrativo de la técnica de recogida de orina comentada (www.infodoctor.org/gipi/ciap.htm#U).

 

Resultados a largo plazo de la terapia de hipotermia en la encefalopatía neonatal

• Shankaran S, Pappas A, McDonald SA, Vohr BR, Hintz SR, Epi MS, et al. Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopathy. N Engl J Med. 2012;366:2085-92.

Hace ocho años, los mismos autores publicaron los resultados de un ensayo clínico que demostraba el beneficio de la terapia de enfriamiento corporal en los recién nacidos (RN) de más de 35 semanas de gestación con encefalopatía hipóxico-isquémica. Ahora tratan de averiguar si los beneficios constatados a los 18-22 meses de edad se mantienen a la edad de 6-7 años.

De los 208 participantes del estudio original, 102 se asignaron aleatoriamente al grupo de intervención, que consistió en mantener la temperatura esofágica en 33,5 ^oC durante tres días con recalentamiento lento posterior, y 106 al grupo control, que se trató convencionalmente. Demostraron una disminución de mortalidad y secuelas neurológicas antes de los dos años de edad. Los resultados se fueron replicando en otros estudios, por lo que la terapia de enfriamiento se ha ido extendiendo en la mayoría de las Unidades de Neonatología de todo el mundo.

En este momento se plantea la necesidad de evaluar si estos resultados se han mantenido, sin efectos adversos de nueva aparición atribuibles a la terapia.

Entre agosto de 2006 y agosto de 2010 se realizaron las visitas de seguimiento de los niños de ambos grupos que alcanzaban los 6-7 años de edad, por personal especialmente entrenado. Se determinó la mortalidad o el cociente intelectual (CI) <70 como variable primaria de resultado y, entre las secundarias, se consideraron diferentes grados de parálisis cerebral, déficit sensorial, cognitivo o psicosocial, mediante las escalas habituales apropiadas a la edad. Hubo un total de 18 pérdidas experimentales: 13 en el grupo control y cinco en el de intervención.

La variable compuesta primaria, mortalidad o CI<70, que había mostrado ventaja con significación estadística para el grupo de intervención en el estudio inicial, seguía siendo favorable, aunque con una p>0,05. No obstante, no se mostraron incrementos de riesgo en el neurodesarrollo atribuibles a la terapia. Sí hubo diferencia significativa, favorable al grupo de hipotermia, en algunas variables secundarias compuestas, como mortalidad y discapacidad grave o parálisis cerebral o CI<55. No se demostraron diferencias significativas en cuanto a defectos sensoriales u otras alteraciones emocionales o de capacidades ejecutivas superiores.

Se observó una gran concordancia entre los resultados de la evaluación del primer estudio y la actual.

Los autores confirman la eficacia de esta novedosa y sorprendente terapia de enfriamiento en los RN con encefalopatía hipóxico-isquémica, dado que disminuye la mortalidad sin producir mayor discapacidad entre los supervivientes.

 

Recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D: posicionamiento del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría

• Martínez Suárez V, Moreno Villares JM, Dalmau Serra J; Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D: posicionamiento del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. An Pediatr (Barc). 2012;77:57.e1-e8.

En los últimos años hemos asistido a una controversia sobre los aportes necesarios, con numerosas publicaciones y posicionamientos. Para la vitamina D (VD), en poco tiempo hemos visto cómo se ha pasado de la indicación de 400 U diarias, a 200 U y de nuevo a las 400 U. Algunos pronunciamientos han tenido en cuenta no solo su influencia sobre el tejido esquelético, sino también sobre el desarrollo de enfermedades crónicas. Por ello, el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría (AEP) ha considerado de interés escribir un documento de posicionamiento.

La masa ósea aumenta a lo largo de la infancia para alcanzar su pico de máxima mineralización entre la segunda década de la vida y el inicio de la tercera. La adquisición de un pico de masa ósea adecuada disminuye el riesgo de osteoporosis en la edad adulta y de fracturas por su causa.

El calcio parece tener otras funciones bene?ciosas para la salud. Algunos estudios han relacionado la ingesta de calcio y el consumo de productos lácteos con un mejor control de la presión arterial. Se ha relacionado con un riesgo menor de presentar pólipos adenomatosos en el colon. Y la ingesta elevada de calcio parece ayudar al control del peso.

Las necesidades de calcio para cada edad dependen de los requerimientos fisiológicos variables con el desarrollo. Las recomendaciones de ingesta diaria de calcio son de 200 mg de cero a seis meses, de 260 entre seis y 12 meses, de 700 mg entre uno y tres años, de 1000 mg hasta los ocho años y de 1300 mg hasta el final de la pubertad. Aportes superiores a 1300 mg no suponen ningún beneficio para la salud.

Recomendaciones sobre la ingesta de VD: en los últimos tiempos han surgido propuestas diferentes en la comunidad pediátrica sobre su suplementación. La controversia puede explicarse por la falta de un marcador bioquímico y de criterios universales que definan un estado óptimo de VD y de su deficiencia. Además, hay variables externas que condicionan su estado y que son difíciles de evaluar: la síntesis endógena dependiente de la exposición solar y el consumo de alimentos enriquecidos con VD; la falta de estandarización en los métodos de medida con distintos umbrales de normalidad utilizados en investigación son responsables de unas estimaciones de prevalencia muy variables (el 1 y el 78%). Aun con estas limitaciones, hallazgos recientes sugieren que la hipovitaminosis D puede afectar cada vez más a niños de todas las edades y razas.

Los niveles plasmáticos de VD varían según el tiempo de radiación solar, las horas del día y estación del año, la edad, la pigmentación de la piel, la superficie expuesta y la aplicación de protectores solares. Durante años se ha educado a las familias sobre la utilidad de la exposición al sol desde la infancia como fuente de VD. Sin embargo, la Academia Americana de Dermatología ha advertido del riesgo nocivo de los rayos ultravioleta, que es acumulativo a lo largo de la vida y que el 25% de esta exposición se produce antes de los 18 años.

Hoy no disponemos de evidencia suficiente para definir lo que es una radiación solar a la vez segura y eficaz para un nivel de VD adecuado. Debemos insistir a los padres para que los menores de un año no se expongan directamente al sol, y que posteriormente lo hagan con precaución y conociendo los riesgos.

Pocos alimentos incluyen VD entre sus componentes naturales. Algunos pescados azules tienen cantidades significativas, aunque varían de una especie a otra, de un tejido a otro y en las diferentes épocas del año. Por ello, fortificar algunos alimentos con VD tendría que plantearse como una estrategia preventiva nutricional, sobre todo en el embarazo y la lactancia. Sin embargo, hasta el 65% de las embarazadas tiene niveles deficitarios de VD y el 78% de las madres lactantes no recibe preparados con VD y solo el 4% con calcio.

Para menores de un año se han establecido unas necesidades de 400 U/día, y de 600 U/día por encima de esa edad. La AAP aconseja suplementar en casos de riesgo: lactantes alimentados al pecho y con fórmula enriquecida cuando su consumo no alcanza 1 l diario o la cantidad que según su contenido en VD llegue a 400 U; después del año, cuando la ingesta de productos lácteos y alimentos suplementados en VD sea insuficiente y en niños con niveles de 25-OH VD inferiores a 20 ng/ml hasta su normalización. Están en riesgo los hijos de madres vegetarianas o que por razones culturales o religiosas viven poco expuestos a la luz solar; los prematuros, los que son destetados con una dieta inadecuada y sobre todo los que tienen piel oscura.

En España, el Grupo de Trabajo sobre Prevención en la Infancia y Adolescencia de la AEPap y el Comité de Lactancia Materna de la AEP suscriben las recomendaciones.

Debe evaluarse los niveles de 25-OH VD, PTH y la densidad mineral ósea en niños con riesgo orgánico: síndromes malabsortivos o tratamiento anticonvulsivante prolongado; en afectados de enfermedades que puedan alterar el metabolismo de la VD (insuficiencia renal o cardiaca) o disminuyan su disponibilidad (obesidad, dieta rica en fitatos, oxalatos y fosfatos).

Recientemente se han señalado para la VD nuevas funciones, como la prevención del cáncer, su influencia en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial, diabetes y síndrome metabólico, la respuesta inmunitaria, estados neuropsicológicos patológicos y la salud reproductiva.

 

Exposición prenatal a valproato y riesgo de autismo

• Christensen J, Grønborg TK, Sørensen MJ, Schendel D, Parner ET, Pedersen LH, et al. Prenatal Valproate Exposure and Risk of Autism Spectrum Disorders and Childhood Autism. JAMA. 2013;309(16):1696-703 [en línea]. Disponible en http://goo.gl/SQoIX

El valproato es un fármaco usado en el tratamiento de diversas patologías neuropsiquiátricas. Según este estudio, la exposición prenatal a este fármaco está relacionada con un incremento del riesgo de padecer trastornos del espectro autista.

Se trata de un estudio poblacional que incluye a todos los recién nacidos en Dinamarca desde 1996 hasta 2006. Se identificó a los niños expuestos al fármaco citado y los diagnosticados de trastornos del espectro autista (autismo, síndrome de Asperger y otras formas clínicas no típicas); fueron 655 615 recién nacidos y 5437 diagnósticos en los que se incluían 2067 casos de autismo.

Para el conjunto de la población y hasta los 14 años de edad de seguimiento, se estimó el riesgo absoluto (RA) en un 1,53% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,47 a 1,58) para los trastornos del espectro autista y en un 0,48% (IC 95%: 0,46 a 0,51) para el autismo. En los 508 niños expuestos prenatalmente a valproato el RA fue del 4,42% (IC 95%: 2,59 a 7,46) y del 2,50% (IC 95%: 1,30 a 4,81), respectivamente.

Si se hacen las estimaciones en la población de 6584 nacidos de madres con epilepsia expuestos (432) o no (6152) a valproato, se alcanzan diferencias similares, y que otros fármacos antiepilépticos no presentaban la misma relación.

Consecuentemente, los autores concluyen que el uso de valproato durante la gestación se asoció a un riesgo incrementado de padecer trastornos del espectro autisma (tres veces superior) y autismo (cinco veces superior). Un editorial acompañante (ver más adelante) destaca que estos datos constituyen la evidencia más fuerte encontrada hasta la fecha respecto a la relación entre el fármaco y las enfermedades estudiadas.

De esto deducen la necesidad de buscar alternativos al mencionado fármaco, usar las dosis eficaces más bajas posibles e informar a las mujeres implicadas de los riesgos asociados.

Destacar también que, entre los conflictos de intereses declarados por los autores, uno de ellos menciona ciertas relaciones con un laboratorio fabricante de fármacos antiepilépticos distintos a valproato (ver artículo original).

De este tema se hace eco el magnífico blog de "noticias terapéuticas y de prescripción" Hemos leído (ver referencia al final).

Leer más sobre este artículo de JAMA:

• Meador KJ, Loring DW. Risks of In Utero Exposure to Valproate. JAMA. 2013;309(16):1730-1 [en línea]. Disponible en http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1681385

• Exposición prenatal a valproato y riesgo de autismo. Hemos leído, 29 de abril de 2013 [en línea] [consultado el 30/04/2013]. Disponible en www.hemosleido.es/2013/04/29/exposicion-prenatal-a-valproato-y-riesgo-de-autismo/