GRUPO PREVINFAD/PAPPS INFANCIA Y ADOLESCENCIA

 

Cribado de alteraciones visuales (parte 2)

Visual screening (part 2)

 

 

J. García Aguado^a, J. Galbe Sánchez-Ventura^b, A. Martínez Rubio^c, J.M. Mengual Gil^d, M. Merino Moína^e, C. R. Pallás Alonso^f, F. J. Sánchez Ruiz-Cabello^g, J. Colomer Revuelta^h, O. Cortés Ricoⁱ, M.J. Esparza Olcina^j, F.J. Soriano Faura^k y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia

^a Pediatra. CS Villablanca. Madrid. España.
^b Pediatra. CS Torrero La Paz. Zaragoza. España.
^c Pediatra. CS de Camas. Sevilla. España.
^d Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Secretaría de GuíaSalud, Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Zaragoza. España.
^e Pediatra. CS El Greco. Getafe, Madrid. España.
^f Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
^g Pediatra. CS Zaidín Sur. Granada. España.
^h Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología. Unidad de Pediatría. Universidad de Valencia. Valencia. España.
ⁱ Pediatra. CS Canillejas. Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap. Madrid. España.
^j Pediatra. CS Barcelona. Móstoles, Madrid. España.
^k Agencia Valenciana de Salud. CS Fuensanta. Valencia. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

En el presente trabajo se revisan y actualizan las recomendaciones de PrevInfad sobre el cribado de alteraciones visuales en la infancia. Se analizan los beneficios en salud de la detección precoz, la validez y seguridad de las pruebas de cribado, la efectividad del tratamiento y los posibles riesgos de la detección precoz y el tratamiento de los problemas detectados.
PrevInfad recomienda incluir la inspección ocular y la prueba del reflejo rojo en las visitas de salud de los primeros seis meses de vida, así como la detección de alteraciones visuales (ambliopía, estrabismo y errores de refracción) a la edad de 3-5 años. La evidencia para evaluar el balance entre los beneficios y los riesgos del cribado de la disminución de la agudeza visual por errores de refracción en niños de 6 a 14 años es insuficiente.
Debido a su extensión, el texto se ha divido en dos partes, siendo esta la segunda de ellas.

Palabras clave: Cribado; Alteraciones visuales; Ambliopía; Agudeza visual.

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ABSTRACT

In this paper the recommendations of PrevInfad on visual screening in children are reviewed. The health benefits of early detection, and the validity and safety of the screening tests are analysed as well as treatment effectivity and the potential risks of early diagnosis and treatment of the detected problems.
PrevInfad recommends including eye inspection and red reflex test in the health visits of the first 6 month of life, as well as the detection of visual impairments (amblyopia, strabismus and refraction errors) at 3-5 years of age. Evidence to assess the balance between risks and benefits of reduced visual acuity screening in children 6 to 14 years old is insufficient.
Due to its extent, the text has been divided into two parts. We present in this paper the second part.

Key words: Screening; Visual impairments; Amblyopia; Visual acuity.

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Cribado de la disminución de la agudeza visual en la edad escolar (6-14 años)

La causa principal de disminución de la agudeza visual en la edad escolar son los errores de refracción no corregidos, principalmente la miopía y el astigmatismo. En diversos estudios de base poblacional se ha visto que la prevalencia de los errores de refracción en niños de 5 a 15 años varía sustancialmente entre regiones geográficas, localizaciones urbanas o rurales y diferentes grupos étnicos¹. En general, la prevalencia de la hipermetropía disminuye con la edad, mientras que el astigmatismo permanece estable y la miopía aumenta con la edad². En los últimos años se ha descrito una tendencia al aumento en la prevalencia de la miopía^3,4, que está alcanzando proporciones epidémicas en algunas zonas del sudeste asiático⁵.

La prevalencia de alteraciones en la visión debidas a errores de refracción no corregidos y susceptibles de mejorar mediante corrección oscila entre el 1,5-2% en Australia^6,7, el 9% en EE. UU.⁸ y el 16% en China⁹.

Los programas de cribado en escolares están muy extendidos, aunque varían en cuanto a la edad, la frecuencia de realización o el umbral de la prueba. No está bien establecida la edad óptima para realizar el cribado ni el número de veces a realizarlo¹⁰. Una revisión Cochrane sobre el cribado de los errores de refracción en escolares y adolescentes, que analizó la BIBLIOGRAFÍA publicada entre 1966 y 2006, no encontró ensayos clínicos que permitan valorar la efectividad del cribado en la disminución de los errores de refracción no corregidos¹¹.

El impacto de los programas de cribado puede ser menor en los países con mayor nivel económico, donde es más fácil acceder a los servicios de optometría y disponer de lentes correctoras. En un estudio prospectivo realizado en el Reino Unido se comprobó que la mayoría de los niños con errores de refracción significativos son detectados antes de la edad escolar. El cribado posterior detectará fundamentalmente trastornos leves y menos del 1% de los niños tendrán problemas que necesiten tratamiento¹².

Los errores de refracción no detectados podrían causar en los niños problemas de conducta, dificultades en el rendimiento académico o en la actividad social y tener repercusiones en la elección de empleo o el estado socioeconómico en la vida adulta. Pero hay poca información sobre el impacto funcional de los errores de refracción y no se conoce cuál puede ser el grado de discapacidad causado por los errores de refracción no detectados en la edad escolar¹⁰. No hay certeza estadística de que el mal rendimiento académico pueda ser atribuible a errores de refracción no detectados, aunque existen datos anecdóticos de que la hipermetropía podría afectar al aprendizaje^5,13.

La valoración de la agudeza visual mediante optotipos a distancia permite detectar la miopía. Sin embargo, es menos fiable para la detección de la hipermetropía por la gran capacidad de acomodación que existe en la infancia, y también es poco válida para la detección del astigmatismo. En un estudio australiano con 2353 niños de 11 a 14 años, la agudeza visual igual o menor de 0,2 (6/9,5 Snellen) medida con optotipos del sistema logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR) tuvo una sensibilidad y especificidad del 97,8% y 97,1% para la detección de la miopía, valores que fueron más bajos para la detección de la hipermetropía (69,2% y 58,1% respectivamente) y el astigmatismo (77,4% y 75,4%)¹⁴. Los investigadores encontraron numerosos niños con alto grado de hipermetropía (≥ 5 dioptrías) o astigmatismo (≥ 1,5 dioptrías) que tuvieron un resultado de 0,0 logMAR (6/6) en la lectura de los optotipos. Los resultados de un estudio en Irlanda también indican que la agudeza visual a distancia tiene una sensibilidad y especificidad pobres para detectar errores de refracción distintos de la miopía¹⁵. Otro estudio de Irán en el que se midió la refracción en 2957 niños de 6 a 17 años que habían obtenido un resultado de 0,0 logMAR (6/6) o superior en los optotipos Snellen, encontró que el 16,1% (intervalo de confianza [IC] 95%: 14,8-17,4) eran amétropes, el 0,4% (IC 95%: 0,2-0,6) tenían miopía, el 10,1% (IC 95%: 9,0-11,2) hipermetropía y el 6,6% (IC 95%: 5,7-7,5) astigmatismo¹⁶.

Se ha propuesto la incorporación de lentes +2D en los programas de cribado para facilitar la detección de la hipermetropía^17,18, pero no hay evidencia sobre la efectividad de este procedimiento.

No están claros los beneficios de corregir los grados más leves de hipermetropía (< 1,50 dioptrías), astigmatismo (< 1 dioptría) o miopía (< 0,50-1 dioptría) en escolares asintomáticos¹⁹. Tampoco está determinado el beneficio de corregir los errores de refracción detectados por el cribado frente a su tratamiento cuando aparezcan síntomas de astenopía o se haga evidente para el niño el déficit visual. No hay estudios que evalúen el impacto de la corrección con lentes en el rendimiento académico o, en la vida adulta, las oportunidades de trabajo o los ingresos¹¹.

La detección de errores de refracción leves por el cribado puede causar derivaciones y prescripción de lentes en casos innecesarios. No hay datos que permitan valorar los riesgos de la corrección óptica en los casos detectados por cribado¹¹.

El informe técnico sobre el coste-efectividad de los programas de cribado encargado por el Ministerio de Sanidad al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud²⁰ encontró un único estudio de evaluación económica del cribado de los errores de refracción en la edad escolar²¹. Los autores estimaron el coste-efectividad de diferentes alternativas de cribado anual en cuatro subregiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (áfrica, Asia, América y Europa) mediante un modelo de simulación matemática y encontraron que el cribado a los 11-15 años es más coste-efectivo que el cribado a los niños de 5-10 años, debido principalmente a la mayor prevalencia de errores de refracción en los más mayores. Concluyen que el cribado de los errores de refracción en escolares es atractivo desde el punto de vista económico en todas las regiones del mundo.

 

Valoración de la evidencia

Neonatos y lactantes

La evidencia sobre el cribado de alteraciones visuales en el recién nacido y el lactante es escasa y no es posible establecer una recomendación basada en el balance entre los beneficios y los riesgos. La inspección ocular y la exploración del reflejo rojo en el recién nacido no reúnen los criterios para ser consideradas una prueba de cribado, dado que no han sido evaluadas de forma prospectiva y no disponemos de datos sobre su validez y seguridad²².

Sin embargo, el impacto en la salud de trastornos potencialmente graves como la catarata congénita o el retinoblastoma y la eficacia demostrada de las intervenciones tempranas para mejorar el pronóstico de estos trastornos justifican la inclusión de la inspección ocular y el reflejo rojo como un componente esencial de la exploración del recién nacido²³. Múltiples organismos y entidades como la Academia Americana de Pediatría²⁴, la Academia Americana de Oftalmología²⁵, la Canadian Paediatric Society²⁶o el National Screening Committee del Reino Unido²⁷ recomiendan la inspección ocular y la prueba del reflejo rojo en neonatos y lactantes. En este último país, la exploración ocular (inspección y reflejo rojo) está incluida entre los componentes de la exploración física recomendada en los recién nacidos y a la edad de 6-8 semanas²⁸. En Australia, Alemania o Suiza, entre otros países, también se recomienda la prueba del reflejo rojo en recién nacidos y lactantes.

La evidencia disponible y la opinión de expertos indican la necesidad de mantener la exploración del reflejo rojo a intervalos regulares como un componente de la exploración física en el recién nacido y el lactante, con el objetivo de detectar precozmente alteraciones estructurales y potencialmente graves cuyo retraso en el tratamiento puede tener consecuencias graves en la salud.

Preescolares

No hay evidencia directa sobre la efectividad de la detección precoz de problemas visuales en la edad preescolar para mejora la agudeza visual u otros resultados en salud y no es posible establecer los beneficios globales del cribado. No hay ensayos clínicos que hayan comparado el cribado frente al no cribado.

En términos de evidencia indirecta, existen diversas pruebas que son razonablemente válidas para la identificación de niños con problemas visuales en la edad preescolar, lo que sugiere que con los programas de detección precoz se detectarían más casos que sin el cribado, y el tratamiento de la ambliopía o de los errores de refracción unilaterales, comparado con la ausencia de tratamiento, se asocia a una mejoría de la agudeza visual, de lo que se puede inferir que el tratamiento de los casos detectados con el cribado permitiría obtener mejores resultado visuales que si no se realizara.

Una combinación de pruebas de cribado se asocia a un mayor cociente de probabilidades que las pruebas individuales, pero no es posible determinar qué combinación de pruebas de cribado es la más adecuada. Para la valoración de la agudeza visual en preescolares, hay evidencia de la superioridad de los optotipos logMAR con símbolos agrupados en líneas, aunque las pruebas sobre la precisión comparada de los diferentes optotipos logMAR en preescolares son escasas.

La evidencia sobre los riesgos del cribado es limitada. Se necesitan estudios adicionales para clarificar los riesgos potenciales, como puedan ser los falsos positivos o el tratamiento innecesario.

Hay buena evidencia sobre la efectividad del tratamiento de la ambliopía en niños de tres a cinco años, sobre todo en aquellos con mayor grado de afectación. El tratamiento con parches produce una mejoría leve en la agudeza visual (una línea o menos), aunque el efecto es mayor (1-2 líneas) en niños con ambliopía moderada o intensa. El uso de atropina tiene un efecto beneficioso similar a la oclusión con parches. No hay estudios que evalúen los efectos del tratamiento en el rendimiento escolar o en la calidad de vida. Hay evidencia de que, en general, iniciar el tratamiento antes de los cuatro años no proporciona mejores resultados que cuando se inicia entre los cuatro y los seis años. Sin embargo, en los niños con formas más intensas de ambliopía retrasar el tratamiento más allá de los 4-5 años puede dar lugar a peores resultados.

El tratamiento de la ambliopía no está exento de riesgos, como la disminución reversible de la agudeza visual en el ojo no ambliope o los efectos psicológicos por el uso del parche, pero los datos disponibles sugieren que, en conjunto, el impacto del tratamiento en la mejoría en la agudeza visual supera el riesgo de efectos adversos.

La evidencia disponible no permite definir el momento óptimo de iniciar el cribado durante los años preescolares. La medición de la agudeza visual es más difícil por debajo de los tres años y puede aumentar la proporción de niños que no pasan la prueba y necesitan exámenes adicionales. El cribado después de los 4-5 años puede dar lugar a peores resultados en el tratamiento de la ambliopía moderada o intensa y no proporciona beneficios en la fiabilidad de la prueba de cribado. No hay datos para determinar si el beneficio global de la detección precoz es mayor a la edad de 4-5 años o en edades más tempranas.

No está determinada la magnitud del impacto a largo plazo de la ambliopía, que es el parámetro más importante en la evaluación del coste-efectividad del cribado. El principal riesgo es la pérdida de la visión en el ojo no ambliope, aunque a nivel poblacional este hecho es infrecuente.

En conclusión, existe certeza moderada de que el cribado de la ambliopía y los factores de riesgo ambliogénico en niños de tres a cinco años produce un beneficio neto moderado.

Escolares y adolescentes

La evidencia a favor del cribado visual en la edad escolar es escasa. No se conoce su efectividad. Algunos estudios han encontrado que tiene un bajo rendimiento en la detección de nuevos casos. La determinación de la agudeza visual ofrece buena sensibilidad y especificidad para la detección de la miopía pero es poco precisa para la detección de la hipermetropía y el astigmatismo. No hay evidencia de que el tratamiento de los errores de refracción en niños asintomáticos mejore el resultado respecto al tratamiento iniciado tras la aparición de síntomas. No se conocen los posibles riesgos derivados del cribado o del tratamiento.

En conclusión, no existe evidencia suficiente para establecer un balance entre el beneficio y el riesgo del cribado del déficit de agudeza visual en escolares y adolescentes.

 

Recomendaciones de otros grupos

Están resumidas en la Tabla 1.

Recomendaciones de previnfad

Están resumidas en la Fig. 1.

• PrevInfad recomienda incluir la inspección ocular y la prueba del reflejo rojo en las visitas de salud de los primeros seis meses de vida, considerando que, aunque la calidad de la evidencia es baja, el balance esperado de la intervención probablemente sea positivo. Grado de la recomendación: dado que el reflejo rojo no reúne las condiciones necesarias para ser considerado una prueba de cribado, no es posible establecer un grado de recomendación para el cribado de alteraciones visuales en neonatos y lactantes.

• PrevInfad recomienda realizar el cribado de alteraciones visuales (ambliopía, estrabismo y errores de refracción) a la edad de 3-5 años. Grado de la recomendación B.

• La evidencia para evaluar el balance entre los beneficios y los riesgos del cribado de la disminución de la agudeza visual por errores de refracción en niños de 6 a 14 años es insuficiente. Posicionamiento I.

 

Anexo 1

Anexo 2

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

 

Abreviaturas

IC: intervalo de confianza • logMAR: logaritmo del ángulo mínimo de resolución • OMS: Organización Mundial de la Salud.

 

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Dirección para correspondencia:
Jaime García Aguado
jgaguados@gmail.com