Paciente de diez años que consulta en Atención Primaria y en el Servicio de Urgencias de Pediatría por aparición de “manchas” evanescentes, no pruriginosas, en distintas zonas de su cuerpo de dos meses de evolución, más o menos coincidiendo con el inicio del curso escolar (septiembre-octubre). La madre aporta fotografías, ya que en el momento de la consulta la niña no presenta dichas lesiones, en las que se observa una lesión eritematosa en el antebrazo, bien delimitada, brillante y de unos 3-4 cm, que describe como no pruriginosa. Inicialmente se cataloga como rash de origen alérgico, pero ante la posterior evolución a eritema rojo-violáceo y diseminación a la cara, el cuero cabelludo y el pelo, las extremidades inferiores… se solicita estudio analítico (hemograma, bioquímica, coagulación, velocidad de sedimentación globular y serologías para parvovirus, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus), con resultados normales.

Dada la extraña evolución, se rehace la anamnesis: los padres describen las manchas como de diferentes colores y morfologías, “a veces en forma de cruces” y sobre todo referidas a la cara, el cuero cabelludo, el pelo, las manos y las extremidades superiores e inferiores. En las fotografías que aportan se pueden ver claramente las manchas de color rojo, azul y morado en labios, alrededor de un ojo, en antifaz, en la frente, los antebrazos, las palmas de las manos, las piernas, mechones de pelo; incluso en algún momento afectan a toda la cara, de color morado más intenso, en distintos estadios evolutivos (distintas tonalidades, según van desapareciendo…). Los padres refieren que la mayor parte de ellas se quitan con agua; que huelen a acetona a veces y que tiñen la ropa al quitarla. El padre nos comenta que cuando tuvo la cara morada estuvo varios días sin ir al colegio. Por otra parte, la madre comenta que ella “ha visto como le salen”; en concreto relata que vio cómo le salían las manchas en los labios (“como si estuvieran pintados”) y en otra ocasión en el pelo (“al principio era como pegajoso y luego como polvo rosa”). La niña comenta que ella se da cuenta de cuando van a salirle las manchas porque a veces “le duelen” (los labios, por ejemplo) y que en la cabeza “le tiran” (señalando como si se le tensara el pelo hacia la nuca); y que a veces le pican. Cabe señalar que, en el caso de la pigmentación del cabello, se evidencia en consulta que desaparece al pasar un pañuelo impregnado en solución alcohólica; pero tanto la madre como la niña niegan que se haya aplicado algún tipo de producto colorante (pintura, espray, maquillaje…).

Se realizan entrevistas separadas y conjuntas con los padres y la niña, e inicialmente niegan problemas en el ámbito escolar; tiene amigos, buen rendimiento escolar y le gusta el colegio. La relación con su hermano de siete años parece normal, aunque sí llama la atención un episodio de fractura en rodete de este causado por un “pisotón accidental” de la niña, al que los padres no parecen darle importancia.

La exploración física es siempre normal, no presenta en ningún momento de la historia evolutiva tipo alguno de lesión dermatológica; tampoco evidencia de otras lesiones físicas ni de índole sexual. Tan solo se evidencia la pigmentación del mechón de pelo y del cuero cabelludo, ya que el resto de las lesiones referidas son mostradas en fotografías.

La persistencia del cuadro conlleva múltiples consultas con el pediatra de cabecera, el Servicio de Urgencias hospitalarias y el Servicio de Dermatología, así como un estudio analítico completo y un ingreso hospitalario, que la familia acepta, para observación, y valoración por Salud Mental Infantil en el cual no se constata ninguna "mancha".

La familia acude incluso a un dermatólogo privado que, sorprendido por las fotografías, contacta con la pediatra de la niña para comentar el caso. Todos los profesionales coinciden en la franca sospecha diagnóstica de lesiones artefactas infligidas, por lo que se solicita interconsulta con Salud Mental Infantil. Al acudir a dicho servicio los padres comienzan la entrevista diciendo “venir derivados a Salud Mental Infantil porque en otros servicios no saben decirles lo que le está pasando a su hija”, con un discurso descalificador hacia quienes no diagnostican el problema de salud de su hija. La niña reitera que ni ella ni nadie “le ha pintado nada”, que todo va bien en el colegio y en casa; aunque al abordarla de forma individual dice “que a veces su padre le da miedo, por cómo habla”. Al insistir sobre ello, la niña se pone muy nerviosa y dice que no quiere hablar más del tema. Niega haber sido víctima de cualquier tipo de violencia física, verbal ni sexual.

La historia evolutiva realizada a la madre se realiza con gran dificultad, dada la gran reticencia que manifiesta para hablar de todo lo emocional, refiriendo no estar dispuesta a hablar de la vida de su familia. No está en absoluto de acuerdo con que se enfoque el caso desde un punto de vista psicológico/psiquiátrico ni a la intervención solicitada de las trabajadoras sociales; también rechaza continuar con las entrevistas de evaluación. Según refiere la psiquiatra, “se apreciaba en ella una gran frialdad, así como hostilidad reprimida; se mostró muy enfadada, así lo verbalizó, ante confrontaciones parciales ante el hecho de que las ‘lesiones’ fueran provocadas externamente”.

La impresión diagnóstica, apoyada por todos los profesionales implicados (pediatra de Atención Primaria, pediatra del Servicio de Urgencias hospitalario, dermatólogos y psiquiatra) es de un trastorno facticio o síndrome de Munchhausen por poderes, por lo que se decide derivar también a la madre para valoración y tratamiento en el Salud Mental de adultos.

En la siguiente consulta en Salud Mental Infantil, la madre se muestra muy ansiosa, dice seguir enfadada y haber sido citada al día siguiente por los servicios sociales municipales. En contacto telefónico posterior nos comenta su negativa a continuar acudiendo a consultas en Salud Mental, tanto de adultos como infantil, así como a acudir a su médico de cabecera; refiere que solo acudirá a las entrevistas con servicios sociales.

El síndrome de Munchausen por poderes constituye una patología de difícil diagnóstico, causante de gran morbimortalidad. Dicha dificultad varía en función del tipo de lesión originada, sea esta física (lesiones en la piel, diarreas por uso de laxantes…) o psicosocial (niños a los que les hacen creer que padecen una enfermedad, absentismo escolar…), y de la pericia del perpetrador para ocultar su actuación. El conocimiento de las características generales, tanto de la víctima como del perpetrador, puede ser de gran ayuda para el reconocimiento precoz de este cuadro, por lo que requiere un abordaje cuidadoso y multidisciplinar. Debe sospecharse en todo niño que ha sufrido múltiples visitas, estudios e ingresos hospitalarios o que presenta una patología abigarrada, que recidiva y responde mal al tratamiento habitual (Tabla 1).

El abordaje terapéutico es igualmente complejo, y depende en gran medida del tratamiento del proceso mental de base del perpetrador, que suele ser la madre, cuyos motivos principales parecen ser una intensa necesidad de recibir la atención de profesionales y manipularlos y una necesidad patológica de sentirse necesitada por su hijo. En ocasiones es infructuoso o fracasa; en nuestro caso solo se consiguió una intervención de observación temporal por parte de servicios sociales, pero no un seguimiento de la familia por Salud Mental (Tabla 2).