INTRODUCCIÓN

Los exantemas son un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. La mayoría tienen una evolución benigna y autolimitada, pero es importante descartar los que son graves, los que tienen tratamiento o importancia epidemiológica. El exantema laterotorácico unilateral, también conocido como exantema periflexural asimétrico de la infancia fue reportado inicialmente en 1962^1,2. Desde su descripción, son limitados los casos publicados, debido en parte al desconocimiento de la enfermedad. Aparece típicamente como exantema maculopapular morbiliforme en torno al pliegue axilar de un hemicuerpo³. De forma característica, acontece en preescolares. Es más frecuente en el sexo femenino y durante la estación primaveral. No es necesario realizar pruebas de laboratorio para su diagnóstico, que es fundamentalmente clínico. El curso es benigno y autolimitado, por lo que el tratamiento es sintomático^2,3.

CASO CLÍNICO

Lactante de sexo femenino, de 22 meses de edad que, en abril, acude a las consultas de Atención Primaria por fiebre de hasta 39 °C de aparición en las 24 horas previas, asociada a hiporexia marcada sin otra sintomatología acompañante. Exploración física dentro de la normalidad. Se realiza tira de orina, donde se observa leucocituria (+++), hematuria (+) y proteinuria (+). Se deriva a Urgencias hospitalarias, donde se confirma infección de orina mediante sondaje e ingresa en la planta de hospitalización durante cinco días para tratamiento antibiótico intravenoso. Se aísla Escherichia coli en el urocultivo.

Transcurridos diez días desde el alta, acude de nuevo a consultas de Atención Primaria, por aparición de lesiones cutáneas pruriginosas no dolorosas de una semana de evolución. En la exploración (Fig. 1) presenta un exantema de base eritematosa, constituido por máculas y pápulas de aproximadamente 3-4 mm de tamaño, localizado en cara interna de brazo y parte superior de hemitórax derecho en torno al pliegue axilar. Respeta plantas, palmas y mucosas. No tiene lesiones contralaterales, ni adenopatías o visceromegalias.

Figura 1. Lesiones maculopapulosas eritematosas en el pliegue axilar, el hemitórax y el brazo derecho 

Dada la edad de la paciente, la localización y características del exantema se realiza el diagnóstico clínico de exantema periflexural asimétrico de la infancia y se pauta hidrocortisona tópica para el tratamiento del prurito. A los cinco días mejora la sintomatología, así como el aspecto de las lesiones, que adquieren tonalidad rosada con predominio de máculas puntiformes de aproximadamente 2 mm. Tras tres semanas desaparece completamente el exantema.

DISCUSIÓN

El exantema unilateral torácico afecta de forma característica a niños de raza caucásica, de edad comprendida entre 1-5 años, con una mayor incidencia en torno a los dos años de edad, aunque también ha sido descrito en adultos⁴. Se manifiesta especialmente en el sexo femenino, razón 2:1, con dos picos estacionales durante el invierno y la primavera^{2,3 4}.

Las lesiones consisten en pequeñas pápulas que confluyen en placas, de aspecto morbiliforme, escarlatiniforme o eccematoide³ de 2-4 mm de diámetro⁵. Típicamente aparece como exantema maculopapular unilateral en un pliegue axilar, extendiéndose posteriormente de forma centrífuga hacia el tronco³. Un número importante de pacientes presenta extensión al hemicuerpo contralateral, pero la distribución de lesiones permanece asimétrica con predominancia del lado afectado al inicio³. Una mutación en una etapa temprana de la embriogénesis hace que los queratinocitos de un lado del cuerpo sean más reactivos a los agentes infecciosos, lo que puede explicar el predominio unilateral de la erupción⁴. En ocasiones, al final del cuadro se acompaña de una fina descamación. Respeta palmas, plantas, cara y mucosas⁵.

El 50% de los pacientes refiere prurito², que suele ser leve, y puede ir acompañado de una pequeña linfadenopatía así como fiebre de bajo grado, sin estar alterado el estado general. Los síntomas desaparecen espontáneamente en un periodo de 4-6 semanas⁵.

La etiología es aún desconocida. Se ha postulado un posible origen infeccioso. Varios autores consideran a los virus (adenovirus, parainfluenza, virus herpes 1 y 2, Epstein-Barr y parvovirus B19) como los principales agentes implicados, debido a la aparición estacional, la falta de respuesta a antibióticos, así como su relación con rinitis, fiebre o diarrea^2,3,5,6. Aunque en menor cuantía, se han documentado casos relacionados con infecciones bacterianas, como el descrito en 2017 por Solís y Abarzúa, en el que se plantea una posible relación causal entre Mycoplasma pneumoniae y exantema periflexural asimétrico en un adulto⁷. Este también es nuestro caso, en el que observamos la aparición del exantema tras el antecedente de pielonefritis aguda por Escherichia coli, lo que sustenta el posible origen bacteriano de esta entidad. Ocasionalmente, se han descrito casos asociados a leucemia linfoblástica aguda durante el tratamiento con quimioterapia y a síndrome de Guillain-Barré⁵. Por otra parte, la falta de transmisión interhumana y la prevalencia de una adenopatía regional sostienen una posible inoculación dérmica⁶. Un estudio descriptivo prospectivo trató de establecer la relación causal entre este exantema y el microorganismo implicado, sin éxito³.

El diagnóstico es clínico, basado en las características topográficas ya descritas y los antecedentes. No hay pruebas de laboratorio útiles para confirmar el diagnóstico. La biopsia queda reservada para casos dudosos donde el estudio histopatológico muestra un infiltrado linfohistiocítico perivascular, intersticial y alrededor de las glándulas ecrinas de la dermis papilar⁵. El diagnóstico diferencial comprende otras erupciones cutáneas de la infancia, ya sean exantemas virales, dermatitis de contacto y atópicas, miliaria, síndrome de Gianotti-Crosti o pitiriasis rosada^2,5. Hay estudios que sugieren que esta peculiar erupción podría ser una variedad de la pitiriasis rosada, entidad poco común en preescolares⁶.

La resolución espontánea del proceso forma parte de la evolución natural de la enfermedad. Por ello, el tratamiento es sintomático, con antihistamínicos orales y cremas hidratantes⁵. El empleo de corticoides tópicos contribuye a la mejoría del prurito³, como en el caso de nuestra paciente.