EDITORIAL

 

A propósito de la especialidad en Enfermería en Salud Mental

About nurse psychiatry speciality

 

 

Dr. D. Manuel Luis Cibanal Juan

Catedrático de Escuela Universitaria de Enfermería, especialidad en Enfermería Psiquiátrica. Universidad de Alicante

Dirección para correspondencia

 

Nos encontramos hoy que: frente a una vieja Enfermería Psiquiátrica que se nos antoja caduca, que haestado anclada en el manicomio, que ha funcionado sólo para la contención, la custodia y el direccionismo con los internados, que ha velado por las normas de la institución, que se ha dedicado tan sólo a aplicación de tratamientos biológicos, que ha estado olvidada y marginada del resto de la profesión y que, probablemente, fue absorbida como tantas otras cosas por la «institución total», Goffman (1987)¹, que es el manicomio, ha surgido una nueva Enfermería de Salud Mental cimentada en una sólida formación teórico-práctica en Ciencias de la Salud.

La enfermera de salud mental, en su quehacer cotidiano, con los nuevos conocimientos enfermeros aprendidos y habiendo modificado sus actitudes, afronta las necesidades de cuidados que presentan los ciudadanos a los que atiende. En sus intervenciones practica abordajes individuales, familiares y grupales, potencia la promoción y prevención de la salud mental, ejerce en los diversos ámbitos del servicio de salud mental (unidades de hospitalización, centros de salud mental comunitarios, recursos intermedios, etc.), diversifica sus actividades y usa técnicas y métodos de Enfermería para personalizar, capacitar y socializar al paciente psíquico, procurando su autonomía y su calidad de vida, y asume el incremento de responsabilidades derivadas del ejercicio autónomo de su profesión. En definitiva, se nombra y desea ser nombrada enfermera, en tanto que prestadora de cuidados integrales a personas sanas y a las que padecen trastornos emocionales.

Por tanto, hay que poner de manifiesto que se ha producido una profunda transformación del rol profesional y hoy podemos decir que existe una nueva Enfermería de Salud Mental, que se caracteriza por ser un servicio humano, al que le guía la psicología humanista, cuyo cometido principal es la provisión de cuidados, mediante una relación interpersonal, destinados a satisfacer la necesidades de salud y auto cuidados del individuo, familia y comunidad, en las áreas de promoción, asistencia y rehabilitación de la salud mental.

La nueva Enfermería de Salud Mental —los profesionales que la integran— interactúa con otras disciplinas en el espacio interdisciplinar que supone el trabajo en equipo (el espacio común del equipo de salud mental sería el interdisciplinar y el espacio propio lo delimita la provisión de cuidados).

Por tanto, la enfermera especialista en salud mental ya no va a estar centrada única y exclusivamente en una unidad de psiquiatría o solamente en la patología, sino en un modelo comunitario que tenga una finalidad resocializadora, favoreciendo la autonomía, la relación, la participación, la independencia y la solidaridad; de manera que el sujeto actúe, sea autor de su propia existencia y desempeñe los roles que le correspondan como “actor social”.

Por tanto, nos encontramos frente a una nueva realidad desde hace casi dos décadas, que nos ha permitido la prestación de nuevos cuidados.

En definitiva, los profesionales que ejercen esa nueva Enfermería de Salud Mental tienen conocimientos, capacidades, habilidades y actitudes para dar respuestas a las necesidades y demandas de cuidados que plantea la comunidad a la cual sirven. Y en un futuro inmediato el deseo de todos es seguir avanzando y profundizando en el conocimiento enfermero para satisfacer las demandas de auto cuidado terapéutico requeridas. Y de no ser así, estaríamos anclados definitivamente en la vieja Enfermería Psiquiátrica y, por tanto, reproduciendo viejos manierismos y rutinas de antaño.

Así mismo tenemos que tener en cuenta que el sujeto-objeto de nuestra atención es un ser social que vive en una comunidad de referencia, que tiene unos valores y creencias, que tiene unos hábitos y costumbres, que es libre pensante, que tiene inquietudes, que tiene proyectos de futuro, que se organiza de determinada manera en lo familiar y en lo social (o grupal), que establece diversas formas de relación, que está condicionado por el medio ambiente que le rodea; en definitiva, que vive en un medio sociocultural concreto.

Pero este medio sociocultural concreto sufre transformaciones constantes, de tal manera que el sujeto debe adaptarse a los cambios y transformar de manera continua sus hábitos y costumbres. El medio condiciona las manifestaciones y los comportamientos humanos. Ni que decir que todo esto se ve magnificado en prisión, donde ya de por sí se dan unas condiciones medioambientales propias y donde el paciente ha de adaptarse a estas condiciones en situaciones, a veces, muy estresantes. Lógicamente, a todo esto la enfermera de salud mental no puede ser ajena. Debe conocer al ser humano para comprender sus conductas y atenderlas demandas de las alteraciones de salud que se produzcan, considerando todos estos aspectos. Y teniendo en cuenta que muchas manifestaciones humanas van a ser distintas a las imperantes en cada uno de los grupos de referencia y, por tanto, tendrá que estar alerta para no confundir conductas que se salen de lo que es normal en el grupo social de referencia y que, sin embargo, no necesariamente van a ser patológicas.

Por otro lado, hay que señalar que al haber abandonado el espacio manicomial y haberse subsumido en el espacio comunitario, el estar en la sociedad, implica un contexto diferente, donde surgen nuevas demandas derivadas de la evolución y el dinamismo social. En Instituciones Penitenciarias, además de los enfermos mentales asistidos en prisiones, aún quedan dos Hospitales Psiquiátricos con enfermos mentales que requieren asistencia en enfermería especializada en salud mental.

Por todo lo que brevemente acabamos de decir, la enfermera en Salud Mental tiene una misión muy importante, la cual no se improvisa, de ahí la importancia de que exista una especialidad. Pero ¿dónde estamos a nivel de la especialidad? Vamos a dar unas breves pinceladas sobre el estado actual de la misma.

 

Breve recorrido histórico

La Enfermería se ha ido desarrollando como ciencia y como profesión a lo largo del tiempo. Sin embargo, no es hasta mediados del siglo XIX cuando empiezan a sentarse las bases de la Enfermería científica. Esto se produce con las aportaciones de Florence Nightingale, que empieza a definir los conceptos de salud y enfermedad en relación a la Enfermería, el objetivo de los cuidados, la forma de actuar y el concepto mismo de Enfermería; de tal manera, que modifica el modo de atender las necesidades de una sociedad cambiante. Ahí nos quedó ese legado que es “Notas sobre enfermería. Qué y qué no es”, publicado por primera vez en diciembre de 1859².

Hacia la segunda mitad del siglo XX, empiezan a aparecer teorías y modelos de enfermería, que beben en las fuentes del conocimiento de las ciencias básicas, especialmente en las ciencias del comportamiento. Así, en el ámbito de la Enfermería de Salud Mental, Hildegard Peplau publica en 1952 “Relaciones interpersonales en Enfermería”³.

Así mismo, tenemos que tener en cuenta que la enfermera de salud mental tiene que considerar que el sujeto-objeto de su atención es muy diverso, dado que se enfrenta a grupos sociales y culturas muy diversas, lo cual exige una sólida formación teóricopráctica, para que salga con las competencias pertinentes para realizar bien su misión.

Tras ocho años de implantación de la especialidad de Enfermería de Salud Mental con arreglo al último Real Decreto 992/1987 y a pesar de todos los esfuerzos por parte de los profesionales, consideramos que todavía nuestra profesión no ocupa el lugar que se merece en el contexto sanitario y social.

Nuestra especialidad, antes denominada de Psiquiatría y en la actualidad Salud Mental, es de las más antiguas dentro de las especialidades de enfermería que históricamente han existido en nuestro país.

El día 6 de mayo de 2005 se publicó en el Boletín Oficial del Estado el Real Decreto (RD) 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de enfermería que actualmente regula todo lo referente a dicho tema.

Con anterioridad al citado RD nuestra especialidad de enfermería fue creada por el Decreto 3193/1970, de 22 de octubre, con el nombre de “Especialidad de Psiquiatría” y posteriormente por el RD 992/1987, de 3 de julio, siendo éste desarrollado mediante una Orden del Ministerio de Presidencia, de 24 de junio de 1998 (11 años después del RD). Este desfase en el tiempo creó entre los profesionales muchas incertidumbres y una gran diferencia entre el contexto en que fue aprobado el Real Decreto y los once años transcurridos hasta su desarrollo (nuevas realidades asistenciales, reformas psiquiátricas, no desarrollo de las disposiciones transitorias primera y segunda el Real decreto durante muchos años, etc.).

Esta situación histórica así como algunos de los contenidos del Real Decreto vigente 450/2005, han generado un importante grado de incertidumbre, desconfianza y descontento en el colectivo profesional que sería bueno para todos intentar corregir.

Pensamos, es de justicia señalar, que la Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental (ANESM) ha sido pionera en liderar acciones para conseguir normalizar el acceso al título de especialista: se han planteado reivindicaciones legítimas de nuestro colectivo, ha estado presente en distintos foros para defender y tratar de conseguir las propuestas que permitieran un desarrollo profesional acorde con los avances del conocimiento enfermero de salud mental, realizó propuestas razonadas y razonables a los organismos responsables de la Administración Sanitaria del Estado para el desarrollo del RD 992/1987. Propuso también en su momento enmiendas a los diferentes borradores que se realizaron al vigente Real Decreto 450/2005. Además la ANESM, antes de la aprobación del citado Real Decreto, mantuvo contactos institucionales con Consejerías de Salud de diversas Autonomías, con Diputados y otros agentes sociales para defender y reclamar aspectos relacionados con nuestra profesión.

La ANESM está a favor de la existencia de nuestra especialidad de enfermería porque creemosque va en beneficio de una mejor capacitación profesional y por tanto repercute en una mejor atención a la salud mental de nuestra población, pero a nuestro entender se deberían de corregir algunos de los aspectos relacionados con nuestra especialidad.

 

La profesión especializada en el sistema nacional de salud

Tan sólo en algunas comunidades autónomas se han empezado a regular la identificación de los puestos de trabajo de especialistas en salud mental en los dispositivos de atención a la salud mental de las distintas Administraciones Sanitarias del Estado.

Las Bolsas de Trabajo (en la mayoría de los casos) siguen siendo únicas, es decir, no se han diferenciado los puestos de trabajo de salud mental de los del resto de la profesión: cualquiera que tenga determinados méritos como (contrato fijo, antigüedad, ...) puede acceder a los dispositivos de salud mental aun cuando no posea los conocimientos ni la experiencia que consideramos que se requieren.

De no existir esa diferenciación consideramos que existe una falta de coherencia entre lo que se regula respecto a la formación de especialistas (que se entiende debe repercutir en una mejor atención a la población) y la realidad asistencial y profesional en los equipamientos de nuestro Sistema Nacional de Salud.

Podemos decir que existe una verdadera incongruencia, por una parte se invierte en la formación de especialistas en Enfermería en Salud Mental, y luego en la práctica no se les contrata allí donde se les necesita.Es como si los médicos hicieran la especialidad en psiquiatría y luego para los puestos, en los que se necesitan psiquiatras, se contrataran médicos generalistas. Si esto se diera, diríamos ¡qué aberración!, sin embargo se está dando a nivel de la especialidad en Enfermería psiquiátrica, y parece que los sindicatos y gestores lo ven tan normal.

 

Catálogo de puestos de trabajo

Es urgente determinar en qué recursos es imprescindible la presencia de especialistas en salud mental y posteriormente llevar a cabo un estudio de las necesidades que tiene el Sistema Nacional de Salud en disponer de enfermeras especialistas en salud mental.

Por tanto se hace urgente determinar por parte de la Administración, los dispositivos asistenciales (pertenecientes a entidades públicas o privadas) donde debe ser necesario que la cobertura de los puestos de trabajo se lleve a cabo por parte de especialistas en Salud Mental.

Al respecto la ANESM propone un catálogo de servicios donde se cree que es imprescindible que haya especialistas en Salud Mental⁴. También Instituciones Penitenciarias debería requerir a enfermeros especialistas en salud mental para los dos hospitales psiquiátricos.

 

Descontento profesional

La situación descrita con anterioridad ha llevado a un descontento generalizado entre los profesionales por diferentes razones y situaciones:

a) Los antiguos especialistas formados con arreglo al Decreto 3193/1970, porque están ocupando un puesto de trabajo sin el reconocimiento debido de la especialidad

b) Los que obtuvieron su especialidad de salud mental por el Real Decreto 992/1987 y no han podido acceder a un puesto de trabajo específico de salud mental, porque no existe diferenciación de puestos de trabajo y el catálogo pertinente ni tampoco bolsas de trabajo diferentes.

c) Aquellos profesionales que teniendo una larga experiencia y formación adecuada no van a poder acceder al título de especialista por la vía excepcional porque no han reunido toda la experiencia necesaria antes del 4 de agosto de 1998.

d) Profesionales que teniendo una dilatada experiencia profesional y una formación acreditada en muchos casos mediante Títulos propios universitarios (Post-grado, Másters…) tendrán que realizar un examen para obtener el citado título de especialista.

e) Profesionales que reuniendo todos las condiciones para acceder a la obtención del título de especialista no pueden presentarse a algunas Ofertas Públicas de Empleo (OPE’s) que se han publicado o publicarán en breve porque solicitan perfil de especialista, pero ellos no han podido obtenerlo a pesar de tener los requisitos.

Se hace difícil entender para el colectivo profesional que aquello que se ha legislado entre otras cosas para mejorar el nivel de atención de la población y regular el vacío de formación de especialistas existente durante muchos años, no consiga ni una cosa ni la otra.

El Sistema Nacional de Salud debe cubrir los puestos de trabajo en centros o programas especializados con especialistas formados para ese fin. De lo contrario, ¿para qué estamos formando especialistas e invirtiendo recursos económicos y profesionales en su formación?

Actualmente según diferentes estimaciones existen unos 1.500 profesionales que trabajan en salud mental y que para obtener el título de especialista de enfermería de salud mental deberán realizar “una prueba objetiva”. Pero además existe un número idéntico de profesionales que disponiendo de la experiencia y formación adecuada y en algunos casos habiendo participado en la formación de nuevos especialistas no podrán acceder a la prueba objetiva porque la experiencia de manera total o parcial la han reunido entre 1998 y el 2005. Además se trata de un colectivo con una media de edad que no supera los 35 años y que por tanto tiene por delante largos años de práctica profesional.

Como conclusión, decir que nos parece fundamental la necesidad de seguir invirtiendo en la formación de enfermeras y enfermeros especialistas en Enfermería de Salud Mental, y que esa inversión habrá que rentabilizarla contratando enfermeros especialistas, para lo cual son fundamentales dos cuestiones: el reconocimiento de los puestos de trabajo y el cambio de las tablas retributivas.

 

Referencias bibliográficas

1. Goffman E (1987). Internados. Ed. Amorrortu-Murgía. Madrid.         [ Links ]

2. Nightingale, F (1990). Notas sobre enfermería. Qué es y qué no es. Ed. Salvat. Barcelona.         [ Links ]

3. Peplau, HE (1990). Relaciones interpersonales en Enfermería. Ed. Salvat. Barcelona.         [ Links ]

4. Asociación de Enfermería en Salud Mental. www.anesm.net. Consulta marzo 2007.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia
Dr. D. Manuel Luis Cibanal Juan
Escuela Universitaria de Enfermería
Universidad de Alicante
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