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Revista Española de Sanidad Penitenciaria

versión On-line ISSN 2013-6463versión impresa ISSN 1575-0620

Rev. esp. sanid. penit. vol.10 no.1 Barcelona  2008

 

 

 

Pacientes que rehúsan el tratamiento antirretroviral en el medio penitenciario

Patients who refuse antiretroviral treatment in prison

 

 

L. Sordo-del Castillo1, I. Ruiz Pérez2,3, A. Olry-Labry de Lima2,3, J.M. Soto-Blanco4,3, J.J. Antón Basanta5, E. Girela-López6, J.M. Castro-Recio7

1Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Av. Fuerzas Armadas 2. 18010 Granada. Tel. 958 020 543.
2Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus Universitario de Cartuja, Apdo. de correos 2070, CP 18080 Granada, España. Tel. 958 027 510, fax +34.958 027 503.
3Ciber Epidemiología y Salud Publica (CIBERESP).
4
Servicio Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada. Av. Dr. Olóriz 16. Granada 18012.
5Servicio Médico Centro Penitenciario de Albolote, Granada. Centro Penitenciario de Albolote. Ctra. Comarcal 220, Km. 6.18220 Albolote.
6Servicio Médico Centro Penitenciario de Córdoba. Av. Madrid-Cádiz, Km 391. 14015 Córdoba.
7Servicio Médico Centro Penitenciario de Huelva. La Ribera, s/n. 21610-Huelva.

Este estudio está financiado por la Consejería de Salud de la junta de Andalucía. Exp. 82/03 y parcialmente por la Red de centros en Epidemiología y Salud Pública (RCESP C03/09).

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: En los estudios existentes sobre pacientes VIH+ la población a estudio ha sido tomada de manera homogénea, sin diferenciar aquella que cumple los requerimientos terapéuticos de la que no lo hace. Quizás por la dificultad en el acceso al grupo de pacientes que rehúsan el tratamiento antirretroviral. El medio penitenciario nos permite acceder a esta población, hasta hoy no estudiada. El objetivo de este estudio es describir el estado clínico y psicosocial de los reclusos seropositivos que rehúsan el TARV, comparándolo con el de aquellos que sí están en TARV o no se les indica tomarlo.
Métodos: Estudio transversal con 585 reclusos VIH positivos ingresados en tres prisiones andaluzas entre mayo-julio de 2004. Como variable de agrupación se empleó rehusar el TARV, tomarlo o no hacerlo por no estar indicado. Como independientes se incluyeron sociodemográficas, psicosociales, clínicas y relacionadas con el medio penitenciario.
Resultados: El 16,8% de los reclusos rehusaban el TARV, mientras el 56,3% estaban en tratamiento y al 26,8% no le estaba indicado. Entre los reclusos que rehusaban el TARV aparece una mayor prevalencia de coinfección por VHC, mayor consumo intrapenitenciario de opiáceos y tratamiento con metadona, más juicios pendientes y más entradas en prisión.
Conclusiones: Estos resultados ponen de relieve la existencia de un grupo poblacional, accesible gracias al medio penitenciario, con características propias que no sigue las indicaciones terapéuticas y que representa un riesgo no sólo para su salud, sino para la de la comunidad.

Palabras clave: VIH, Impacto Psicosocial, Terapia Antirretroviral, Prisiones, Negativa al Tratamiento, Prisiones.


ABSTRACT

Introduction: Current studies of HIV+ patients in the prison population have been carried out without considering differences that might exist between patients who accept retroviral treatment and those who do not. One possible reason for this may be the difficulty in gaining access to patients who refuse antiretroviral treatment. However, the prison environment makes it possible to locate and study this type of patient, who up till now has not been the subject of study. The aim of this article is to describe the clinical and psychosocial state of HIV+ inmates who refuse ARVT and compare this data with patients receiving treatment and others for whom treatment has not been indicated.
Methods: Cross-sectional study using 585 HIV+ inmates in three prisons in Andalusia from May to June 2004. Refusal, acceptance and non-indication of ARVT treatment was the grouping variable used. The independent variables were socio-demographic, psychosocial, clinical and other variables relating to the prison environment.
Results: 16.8% of patients refused ARVT, while 56.3% were receiving treatment and another 26.8 were not indicated for any medication. Amongst the patients that refused ARVT there was a greater prevalence of HIV co-infection, higher inprison consumption of opiates and methadone treatment, more cases pending and higher rates of recidivism.
Conclusions: these results highlight the existence of a group with unique characteristics that is accessible thanks to the special conditions within the prison environment. It is a group that chooses not to follow therapeutic indications and which represents a risk factor not only for its own health, but also for the community at large.

Key words: HIV, Psychosocial Impact, Antiretroviral Therapy, Prison, Refusal to Treatment, Prison.


 

Introducción

Para el paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha supuesto la posibilidad de cambiar la evolución de su enfermedad, llegando a considerarse una enfermedad crónica1,2. Ello no sólo beneficia al paciente infectado, sino que condiciona la disminución de las enfermedades oportunistas relacionadas que, como la tuberculosis, son transmisibles a toda la comunidad.

En España el número de personas encarceladas ha sufrido un incremento del 38% en la última década. La población reclusa es actualmente de 62.794 personas, de las cuales 13.396 están en los centros penitenciarios andaluces3. El 15% de la misma está infectada por el virus VIH4, suponiendo este dato la prevalencia más alta de los países europeos5.

En torno al 52% de los reclusos VIH+ españoles se encuentran en tratamiento antirretroviral5(TARV). Las oportunidades y las condiciones terapéuticas que encontramos en las cárceles españolas, no difieren de las de la población en libertad. Así, las recomendaciones respecto al inicio del mismo son iguales en el medio penitenciario y extrapenitenciario6, estando basadas en España en las consensuadas por el Grupo de Estudio de SIDA (GESIDA) y del Plan Nacional sobre el SIDA (PNS)7. Así, la decisión de iniciar TARV debe basarse en tres elementos: la sintomatología, el recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral plasmática. Se trata sólo de una recomendación, ya que el inicio del tratamiento queda supeditado a la valoración del médico, y por supuesto al paciente que tiene la libertad de seguir estas recomendaciones. Todo esto hace que queden definidos tres grupos de pacientes: aquellos que están en TARV, aquellos que no lo están porque no le esta indicado, y aquellos que rehúsan tomarlo a pesar de serles indicado.

En la última década se ha incrementado el estudio de los reclusos VIH+. Algunos de estos estudios han puesto de manifiesto diferencias existentes respecto a los realizados en el medio hospitalario8. Aquellos centrados en las características psicosociales han observado en la población penitenciaria una mayor frecuencia de morbilidad psíquica, menor nivel sociocultural o una mayor prevalencia de adicción a opiáceos que en la población general seropositiva9. Sin embargo, en todos estos estudios se ha tomado a todo el colectivo de reclusos VIH+ de manera homogénea, sin hacer diferenciación entre aquellos que cumplen los requerimientos terapéuticos y los que no lo hacen. Esta misma carencia es achacable a la investigación hospitalaria, con la diferencia de que en este último caso el acceso a la población que rehúsa el TARV está muy restringido, ya que acuden menos a consulta y a las farmacias. Sin embargo, el medio penitenciario nos permite acceder a esta población, hasta hoy no estudiada, población importante no sólo por las implicaciones que su decisión de rechazar el TARV tiene sobre su salud, sino también por suponer un riesgo para la salud pública como posible reservorio de infecciones oportunistas, más aún en el contexto de una institución cerrada y en una población con alta prevalencia de inmunodepresión. Además, una vez cumplida su pena, que en ocasiones es conmutada por enfermedad grave10, como lo es el SIDA, estos pacientes se reintegran a la sociedad con los problemas que esto implica.

El objetivo de este estudio es describir el estado clínico y psicosocial de los reclusos seropositivos que rehúsan el tratamiento antirretroviral y compararlo con el de aquellos que sí están en TARV o no se les indica tomarlo, en tres prisiones andaluzas (Córdoba, Granada y Huelva).

 

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal a todos aquellos reclusos VIH positivos ingresados en los Centros Penitenciarios de Albolote (Granada), Córdoba y Huelva entre mayo-julio de 2004. Fueron excluidos del estudio todos aquellos cuyo estado físico o mental hizo imposible la realización de las entrevistas y la cumplimentación de los cuestionarios. Se dispuso de información de un total de 585 sujetos, (tasa de respuesta: 96.05%).

Las variables estudiadas:

Como variable de agrupación se empleó rehusar el TARV, tomarlo o no hacerlo por no estar indicado. Como variables independientes se incluyeron las siguientes:

1. Variables sociodemográficas: Edad (años), sexo, hijos, nivel educativo (No sabe ni leer ni escribir, primarios incompletos, primarios-EGB, F.P-Bachillerato-BUP-universidad).

2. Variables psicosociales: número de visitas recibidas al mes (ninguna, de una a tres, más de tres), personas que le visitan con más frecuencia (pareja, hijos/as, parientes y familiares, amistades, otras), existencia de apoyo social dentro (No, Sí: Otros internos, profesionales que trabajan en el centro, miembros de alguna ONG y otras) y fuera de la prisión (No, Sí: pareja, hijos/as, parientes y familiares, amistades, otras).

3.Variables relacionadas con las drogas: droga más frecuentemente consumida (Heroína más cocaína, heroína sola, cocaína sola, metadona, psicofármacos, hachís) en la cárcel y en la calle, y tiempo de consumo de drogas, excluidas legales y derivados del cáñamo.

4. Variables clínicas: CD4 (cel/mm3), carga viral (copias/ml), SIDA, tiempo desde que se sabe portador de anticuerpos (meses), coinfección con VHC y presencia de otras enfermedades crónicas.

5. Variables del medio penitenciario: situación penal, causa de ingreso, tiempo de condena, numero de entradas en prisión, calidad de la comida, recibir suplementos alimenticios (leche, batidos, etc.).

6. Otras: presencia de morbilidad psíquica y salud autopercibida: percepción del estado de salud respecto al año anterior (mejor, igual, peor) e ingreso o encamamiento en los últimos seis meses (sí, no).

Instrumentos de medición:

Para medir la morbilidad psíquica se usó el General Health Questionnary de 12 ítems que ha sido adaptado y validado en nuestro medio11. Se trata de un cuestionario autoadministrado. Este instrumento considera paciente con morbilidad psíquica, aquel que obtiene una puntuación igual o mayor a tres. Para el punto de corte establecido de 6/7, el instrumento tiene una sensibilidad de 76,9% y una especificidad de 90,2%.

El resto de variables se recogieron mediante un cuestionario estructurado con entrevistador. Los ítems de estos bloques se extrajeron de un estudio previo12. Estos se agruparon en los siguientes bloques: sociodemográficas, variables clínicas, variables relacionadas con el medio penitenciario, variables de apoyo social, variables relacionadas con las drogas y variables relacionadas con la adhesión terapéutica.

Procedimiento:

Los datos necesarios para el estudio se obtuvieron gracias a las entrevistas concertadas por el equipo médico de los centros. Tras explicarles los objetivos del estudio y tras su incorporación voluntaria al mismo se les hizo firmar el consentimiento informado, en cumplimiento del artículo 8.1 del Reglamento Penitenciario. Igualmente se garantizó la confidencialidad de los datos. La administración de los cuestionarios se llevó a cabo por encuestadores adiestrados.

Teniendo en cuenta las características de la población diana, muchas de las preguntas se adecuaron a la jerga al uso.

Aunque los internos no tienen la obligación de realizarse la prueba del VIH, en nuestro medio esta prueba la suelen realizar todos los reclusos. Los valores de CD4 (citometría de flujo) y la carga viral (La técnica de medición utilizada fue el NASBA o PCR, según el centro) se extrajeron de las historias clínicas informatizadas y se tomaron los últimos valores disponibles.

Análisis estadístico:

Se llevó a cabo un análisis descriptivo usando los estadísticos habituales, media y desviación típica. Para el análisis bivariante, para las variables independientes cualitativas se empleó la prueba de chi cuadrado o el test exacto de fisher, en el caso de las dicotómicas, cuando el porcentaje de frecuencia esperada inferior a 5 fue mayor del 30%. Para las variables cuantitativas con comportamiento normal y homogeneidad de la varianza se empleó la prueba de t-Student. Para las demás variables se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney. Se realizó a través del paquete estadístico SPSS 12.0.

 

Resultados

De los 585 reclusos, 15 habían abandonado el tratamiento antirretroviral por los efectos adversos que este le producía. De los 570 restantes, el 56.3% estaban en TARV, al 26.8% no le estaba indicado y el 16.8% rehusaba tomarlo.

En lo referente a las características sociodemográficas, el grupo de reclusos que rehusaron el tratamiento presentó la mayor edad (37.45 años), el mayor porcentaje de hombres (93.7%) y el mayor número de presos con hijos (58.9%), mientras la menor edad (36.5 años) y mayor porcentaje de mujeres (11.1%) se encontraron entre aquellos a los que no se indicaba el tratamiento. En este último grupo además encontramos el nivel de estudios más elevado (43.8% con estudios superiores a primarios). Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa.

Respecto a las variables relacionadas con las drogodependencias, el grupo de reclusos que rehusaron el tratamiento fue el que con mayor frecuencia consumía drogas antes de entrar en prisión (99%), estaba más frecuentemente en tratamiento con metadona (62.5%) (p= 0.027) y en el que con mayor frecuencia se tomaba heroína y/o cocaína como droga más consumida tanto en la calle (94.7%) como en prisión (11.5%) (p=0.040). Entre aquellos a los que no se indicaba tratamiento antirretroviral se presentó tanto el menor consumo de drogas antes de entrar en prisión (3.3%), como el menor consumo de heroína y/o cocaína como droga principal, tanto en la cárcel (3.3%) como fuera de ella (88.5%). El menor tiempo como consumidor de drogas se recoge entre los que toman antirretrovirales (17.71 años) (Tabla I).

Al comparar las variables relacionadas con la salud, los reclusos que rechazaron el tratamiento antirretroviral presentaron la cifra más baja de linfocitos CD4 (305.06, DS: 173) (p<0.001), el menor porcentaje de personas con carga viral indetectable (5.1%) (p<0.001), el mayor porcentaje de reclusos con peor salud autopercibida (47.9%, p<0.001) y mayor número de infectados por la hepatitis C (91.1%) (p=0.003). Asimismo, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, los pacientes que rehusaron el tratamiento presentaron la mayor prevalencia tanto de morbilidad psíquica (65.9%) como de enfermedad crónica (91.1%), y el mayor número de meses desde el diagnóstico de VIH (156.65). Por su parte, los reclusos que tomaban el tratamiento presentaron el mayor porcentaje de diagnósticos de SIDA (27.8%) (p<0.001) y el mayor número de veces en tratamiento antirretroviral (1.84) (p<0.001), así como el mayor porcentaje de ingresos en los seis meses anteriores (21.8%) y enfermedad tuberculosa (8.4%), aunque sin significación estadística. Finalmente destacar que el grupo al que no se indicó tratamiento antirretroviral presentó la menor frecuencia de pacientes con morbilidad psíquica (44.1%), sin experiencia previa al tratamiento antirretroviral (76.2%), enfermedad crónica (32.2%), hepatitis C (22.2%) y SIDA (3.4%), así como el mayor número medio de linfocitos CD4 (611.7 Cel/mm3) (Tabla II).

Por último, en relación a las variables propias de la cárcel, los reclusos que rehusaron el tratamiento antirretroviral eran los que presentaban con mayor frecuencia juicios pendientes (22.9%), más de dos entradas en prisión (86.5%) y apoyo social externo (95.8%); eran el grupo con más pacientes con visitas recibidas (67.7%), y los que tenían tanto un mayor tiempo de condena (61.93 meses), como a los que quedaba mayor tiempo en prisión (30.61 meses). Por el contrario fueron los que con menor frecuencia tenían destino en prisión (41.1%) y los que menor apoyo social dentro de la cárcel perciben (39.6%). Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa. Destacar por último, que entre aquellos a los que no se indicó tratamiento antirretroviral se dio con mayor frecuencia la situación de prisión preventiva (5.2%) (Tabla III).

 

Discusión

En la investigación sobre el paciente seropositivo son pocos los temas que quedan por estudiar. Han sido tratados de una u otra manera desde los aspectos más centrados en las características clínicas de la infección a los factores sociales del individuo. Lo que sí se mantiene homogéneo es el tipo de población sobre la que versan estos estudios. Por las características de la mayor parte de los mismos, las muestras parten de grupos que se encuentran en seguimiento clínico, o como mínimo sobre los que se realiza algún tipo de intervención asistencial. Esto deja un reducto importante de pacientes sin conocer. Aquellos pacientes sobre los que no se realiza ninguna intervención por ser éstos los que renuncian a ella.

Las investigaciones realizadas a pacientes VIH+ en el medio penitenciario, han supuesto la incorporación a los estudios de pacientes que de ninguna otra manera se hubieran podido captar en otro tipo de medio. Además cabe destacar que no se han encontrado estudios que se centren a nivel asistencial en aquellos pacientes infectados por el VIH, que por algún motivo, decidan rehusar el tratamiento antirretroviral. Este estudio pretende ser un punto de inicio para considerar las características diferenciales del grupo que rehúsa el tratamiento.

Respecto a las limitaciones del presente estudio, debemos tener en cuenta la posibilidad de que los pacientes con una peor salud se encontrasen ingresados en el momento del estudio. Este hecho podría afectar especialmente a los pacientes que rehusaban el tratamiento. En relación al TARV, en las tres cárceles los criterios en los que se basa la puesta en tratamiento son los mismos7, aunque cada caso ha sido estudiado individualmente, por lo que es innegable la posibilidad de cierta variabilidad a la hora de recomendar o no el tratamiento antirretroviral.

La población objeto de este estudio es aquella que rehúsa el tratamiento. Lo que podría generar dudas es la división del resto de pacientes en dos subgrupos, los que están en tratamiento y los que no, ya que en ambos casos lo hacen siguiendo consejo facultativo. Unir a estos grupos en uno sólo podría llevar a cometer el error de no diferenciar entre dos grupos con variables clínicas diferentes, que precisamente condicionan que se les prescriba o no tratamiento antirretroviral.

El perfil de esta muestra de reclusos que rechazan el tratamiento coincide tanto con el perfil de la población reclusa VIH+ española y la de otros países, como con la del resto de los subgrupos de este estudio: fundamentalmente hombres, con una media de edad en torno a 35 años, con estudios previos básicos y muy pocos en situación de prisión preventiva3,9,13,14.

En relación al consumo de drogas, esta muestra presenta una mayor prevalencia de consumo tanto si la comparamos con estudios realizados en población general reclusa17, como con seropositivos del medio penitenciario18.

En este mismo sentido, en prisión, el grupo que rehúsa TARV presenta el mayor consumo de opiáceos y cocaína, y prescripción de metadona. Teniendo en cuenta que dentro de la cárcel disminuye el consumo de sustancias4, lo cual ayuda a una mejor reinserción por parte del preso a la sociedad, quizá fuesen necesarias intervenciones específicas entre esta población que pudieran apoyarse en las infraestructuras ya existentes en torno a la metadona.

Las diferencias en los parámetros que miden la salud de los tres grupos tienen diferentes interpretaciones. Tanto la carga viral, el nivel de CD4 y el estadio SIDA son parámetros que determinan la decisión del facultativo de recomendar TARGA, por lo que es lógico que en los grupos de rehusantes y en tratamiento sus cifras y porcentajes sean similares, y a su vez difieran de los del grupo al que no se indica TARGA. El que la salud autopercibida sea peor en los rehusantes, teniendo en cuenta la transversalidad del estudio, tiene dos posibles explicaciones. El no estar en TARGA pudiera condicionar una peor salud autopercibida o percibir una mala salud pudiera determinar rehusar el TARGA. En cualquier caso, es un grupo que se percibe con una peor salud, en la misma línea que ya se ha hecho mención de las repercusiones que rehusar el TARV tiene sobre la calidad de vida20.

En relación a la coinfección con VHC, aquellos que rehúsan muestran una mayor prevalencia de coinfección que la población seropositiva intra y extrapenitenciaria13,21,23. Quizá sea esta coinfección y la sobrecarga terapéutica consiguiente una de las causas de que estos pacientes rechacen el tratamiento antirretroviral. Es importante proseguir esta línea de investigación, ya que son muchos los estudios que hablan de diferencias importantes en la evolución y pronóstico de los pacientes seropositivos con VHC21,22.

La literatura indica que la presencia de morbilidad psíquica en la población penitenciaria es superior que en la población general. En nuestro estudio, el grupo de los pacientes que rehúsan, presenta una prevalencia de morbilidad psíquica algo superior a la de los otros dos grupos, y sensiblemente superior a la prevalencia de la misma en prisiones24,25. Este hecho plantea la necesidad de una evaluación psicológica individualizada de estos pacientes, como parte de su cuidado.

Respecto a las variables propias del medio penitenciario, llama la atención que el recluso seropositivo presenta una mayor frecuencia de reingreso en prisión que el resto de la población penitenciaria4,9, quizás por el mayor consumo de drogas. Y si de esta población tan sólo tomamos a los que rehúsan el TARV, el porcentaje de reclusos que han estado más de dos veces en prisión triplica al de la población general4. Además este grupo de pacientes rehusantes muestra una peor situación en la cárcel (mayor número de entradas, juicios pendientes, menor tiempo de condena cumplido y tiempo de condena restante). Todo ello, sin poder determinar si estos datos son causa o efecto de su rechazo al tratamiento, dibuja un perfil de qué tipo de pacientes son los que rehúsan el tratamiento. En este medio estamos hablando de un grupo que reincide en los delitos y no llega a integrarse en la sociedad. Quizá sea el momento de comenzar a diseñar intervenciones pensando tanto en su día a día en el medio penitenciario como en el momento en el que cumplen sus penas. Independientemente de ello, se han realizado estudios que remarcan la importancia que factores propios de las prisiones juegan sobre el preso seropositivo en la adherencia8. Sería interesante evaluar la importancia que estos factores propios tienen sobre la negativa de estos pacientes a tomar TARV.

En resumen, los resultados de este estudio ponen de manifiesto las diferencias que existen entre poblaciones seropositivas según sigan o no las recomendaciones de sus médicos. Existe un grupo de pacientes, ignorado en la mayor parte de los estudios, que rechaza el tratamiento antirretroviral y al que podemos acceder en el medio penitenciario. Este grupo tiene características diferenciales, tales como una mayor prevalencia de coinfección por VHC, un mayor consumo intrapenitenciario de opiáceos o un menor trabajo como destino en prisión, y por tanto debemos ajustar las intervenciones que se realicen sobre ellos.

 

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Dirección para correspondencia:
Talleres Editoriales Cometa, S.A.
Ctra. Castellón, km. 3,400
50013 Zaragoza.

Texto recibido: abril 2007
Texto aceptado: octubre 2007

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