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Revista Española de Sanidad Penitenciaria

versión impresa ISSN 1575-0620

Rev. esp. sanid. penit. vol.14 no.3 Barcelona nov.-feb. 2012

 

 

 

Evolución de la necesidad y cobertura de los programas de intercambio de jeringuillas en las prisiones españolas, 1992-2009. Una estimación corregida

Evolution of the need and coverage of syringe exchange programs in Spanish prisons, 1992-2009. A revised estimation

 

 

L. de la Fuente1,2, M.J. Bravo1,2, E. Jiménez-Mejías2,4, L. Sordo1,2, J. Pulido1,2, G. Barrio2,3

1 Instituto de Salud Carlos III, Centro Nacional de Epidemiología, Madrid, España
2 CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
3 Instituto de Salud Carlos III, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid, España
4 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Granada, Granada, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: El objetivo del presente artículo es subsanar el sesgo incluido en nuestro anterior original presentando una estimación corregida de la necesidad y cobertura de jeringuillas en las prisiones españolas en el período 1992-2009.
Material y Métodos: La provisión de jeringuillas procede de publicaciones oficiales. La necesidad se estimó aplicando métodos multiplicativos a datos secundarios de varias fuentes. La cobertura se estimó mediante el cociente entre provisión y necesidad, y la diferencia entre dichas magnitudes. Se corrigió el sesgo de estimación de necesidad detectado en el estudio original.
Resultados: Los programas de intercambio de jeringuillas en prisión comenzaron en 1997. Su máxima cobertura se alcanzó en 2005, con un 36%, valor muy superior al estimado inicialmente, aunque disminuyó a la mitad en los cuatro años siguientes, con un 17.4% en 2009.
Conclusiones: Debe valorarse la notable cobertura que se alcanzó con estos programas en España, pero su evolución más reciente nos lleva a enfatizar la necesidad de ser imaginativos para que las nuevas condiciones epidemiológicas y económicas no lleven a la desaparición de los mismos.

Palabras clave: Programas de intercambio de agujas; prisiones; evaluación de programas y proyectos de salud; reducción del daño; abuso de sustancias por vía intravenosa; España; VIH; hepatitis C; artículo corregido y republicado.


ABSTRACT

Introduction: The objective of this paper is to amend the bias included in our previous work, presenting a corrected estimation of the need and coverage of syringes/needles in Spanish prisons between 1992 and 2009.
Methods: Data on the provision of the needles exchange programs (NEPs) in prison is taken from official publications. The need was calculated by applying multiplicative methods to secondary data from several sources. Coverage was estimated as the quotient between provision and need and the difference between these magnitudes. The detected need estimate bias has been corrected.
Results: NEP's in prisons started in 1997. Their maximum coverage reached 36% in 2005, which is much higher than the initially estimated value. However, it decreased by half in the next four years, reaching 17.4% in 2009.
Conclusion: The remarkable coverage reached by these programmes must be valued, but more recent evolution leads us to emphasize the need to be imaginative so that new epidemiological and economic circumstances do not lead to their disappearance.

Key words: needle-exchange programs; prisons; program evaluation; harm reduction; substance abuse, intravenous; Spain; HIV; hepatitis C; corrected and respublished article.


 

Introducción

España fue uno de los países que más temprana y ampliamente implementó programas de reducción de daños (tratamiento con sustitutivos opiáceos e intercambio de jeringuillas) como respuesta a las epidemias de inyección e infección por VIH y hepatitis1. Recientemente se publicó en esta revista un original en el que analizábamos la evolución de la necesidad y la cobertura de estos programas2. Se han recibido dos cartas al director, valorando su contenido. Ambas hacen referencia a la cobertura de los programas de intercambio de jeringuillas (PIJ). En una de ellas, Enrique J. Acin3 plantea dos comentarios críticos. Uno de ellos es muy acertado y de gran trascendencia, pues pone en evidencia que en la estimación realizada en el mencionado artículo existe un sesgo que lleva a una fuerte infraestimación de la cobertura lograda por estos programas en todo el período de estudio, sin que afecte a la tendencia de la misma. Su segundo comentario resulta mucho más discutible.

El objetivo del presente artículo es subsanar el sesgo incluido en nuestro anterior original, presentando una estimación corregida de la necesidad y cobertura de jeringuillas en las prisiones españolas en el período 1992-2009.

 

Métodos

El comentario que ha originado esta nueva estimación señala "Para realizar el cálculo de la necesidad de jeringuillas en prisión (NJ) durante un año se ha utilizado la totalidad de personas que han pasado alguna vez por prisión durante el año correspondiente, como si todas hubieran permanecido el año entero ingresadas en prisión, lo que evidentemente no se ajusta a la realidad". Tiene toda la razón. Fue un error derivado de no cambiar la población que habíamos utilizado para las estimaciones de la cobertura de los programas de metadona.

El comentario discutible tiene que ver con una supuesta sobrestimación de la necesidad de jeringuillas en los últimos tres años estudiados. Se aduce que la prevalencia de inyección habría descendido más de lo que se asumía en nuestro artículo. Su aseveración se basa en una información que él proporciona y que proviene de la historia clínica realizada por los médicos al ingresar en prisión. Según estos datos, la prevalencia de la inyección entre los nuevos ingresos habría pasado del 11.3 % en 2006 al 4.3%, en 2011. No ofrece el cambio producido entre 2006 y 2009, que es el período considerado en nuestro estudio. Asumiendo una tendencia lineal, hemos calculado que en 2009 la prevalencia de inyección al entrar a prisión habría sido del 7.2%, lo que supondría un descenso del 36.6% en dicho período. En ausencia de datos empíricos, en nuestro artículo habíamos asumido un descenso del 17% para ese mismo período. Este valor era la media del 11.1% de descenso en el número estimado de inyectadores en un artículo reciente4 y el 23% en el conjunto de los tratamientos por drogas en España en el mismo período5. Aunque no se empleó, conocíamos que el descenso en los nuevos tratamientos por drogas era considerablemente más bajo (7%)5. Pensamos que el dato proporcionado por Enrique J. Acín supone un descenso demasiado elevado en comparación con los valores en que se basaba nuestra estimación, por lo que mantendremos el valor asumido en nuestro original.

Con estas premisas, la nueva estimación sigue una metodología absolutamente similar a la que se había planteado en el artículo anterior2, salvo en que se utiliza la población penitenciaria a mitad de cada año (PP), estimada como el valor interpolado entre la población a final del año anterior y a final del año estudiado (tabla 1)6-10.

 

Resultados

Necesidad, provisión y cobertura de jeringuillas estériles (tabla 2, figura 1):

Asumiendo que se empleara una jeringa estéril por inyección y una inyección por día, se estima que la máxima necesidad fue en el año 1993 en que hubieran sido necesarias 145741 jeringuillas. En 1995 comenzó una disminución fuerte y continuada hasta el año 2006, disminuyendo luego el ritmo de descenso (tabla 2). En 1997, año en que se puso en marcha el primer PIJ en prisión, se distribuyeron 2.582 jeringuillas, alcanzándose el máximo en 2005 (22989), disminuyendo luego en sólo cuatro años a menos de la mitad, aunque este descenso fue especialmente abrupto en 2007, donde la reducción fue de casi un tercio. La cobertura máxima alcanzada fue del 36% en el año 2005, en 2006 fue muy similar, bajando bruscamente a 24.5% en 2007. Ahora bien, como puede comprobarse en la figura 1, el componente fundamental del incremento de la cobertura tuvo que ver con el fuerte descenso de la necesidad, ocupando la mejora en la provisión un papel más secundario.

 

Discusión

Esta estimación corregida evidencia que los PIJ en los centros penitenciarios de España alcanzaron a mediados de la década anterior una cobertura superior a un tercio, un valor sustancialmente más alto al que se había estimado en el análisis original2 aunque esta cobertura parece haber disminuido fuertemente en los últimos años.

En la nueva estimación, de acuerdo con la sugerencia de la carta de Enrique J. Acín3, se ha corregido el sesgo de sobrestimación de la necesidad derivado de no usar una población penitenciaria adecuada. Sin embargo, queremos volver a enfatizar que, a nuestro entender el descenso estimado de la cobertura en los últimos años no deriva fundamentalmente de un descenso de la necesidad como consecuencia de una aceleración brutal del descenso en la inyección. Está muy documentado que el descenso de la inyección en España ha sido un proceso continuado que comenzó ya en los años 8011-13. No hay evidencias de desplome o caída libre. Sí, por el contrario, de reducción en la velocidad de descenso del número de inyectadores de drogas (o de la prevalencia de inyección) en los últimos años, como se indicó anteriormente4,5. Además, todos los epidemiólogos sabemos que este tipo de fenómenos no suelen cambiar de tendencia de forma tan radical. Con los datos sobre prevalencia de la inyección proporcionados en su carta por Enrique J. Acín, la cobertura entre 2006 y 2009 sería de: 35.7%, 26.4%, 21.6% y 22.9%, lo que supondría una caída del 35.8%. Es decir, aun asumiendo un descenso radical en la inyección, seguiría sin explicarse la bajada en la cobertura por una bajada en la necesidad.

Por el contrario, el descenso en un tercio en el año 2007 del número de jeringuillas provistas sí parece explicable por razones ligadas al funcionamiento de los programas. En 2005 se alcanzó la provisión máxima, en 2006 el descenso fue mucho más ligero y en los años posteriores también se mantiene un descenso progresivo similar al de 2005-2006. Sin embargo, la tendencia se rompe bruscamente en 2007. Algo debió pasar en ese año que lo explique. No es muy aventurado pensar que probablemente dicha reducción de la provisión no haya sido generalizada sino que tenga que ver con algunos centros penitenciarios concretos, donde probablemente nunca se ha recuperado. Nadie tiene mejor información que los responsables de la sanidad penitenciaria para explicarlo de forma convincente.

Nuestro artículo original pretendía valorar en su justa medida el enorme logro para la salud pública que supuso el desarrollo de los programas de reducción de daño en las prisiones españolas. Nos apena que un error involuntario haya podido trasmitir la idea de que pretendíamos minimizarlo. Nada más lejos de nuestra voluntad. Si remarcamos la necesidad de vigilar su mantenimiento es porque pensamos que las condiciones epidemiológicas, sociales y económicas hacen cada vez más difícil su mantenimiento.

 

Referencias bibliográficas

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2. de la Fuente L, Bravo MJ, Jimenez-Mejias E, Sordo L, Pulido J, Barrio G. Evolución de la necesidad y cobertura de los programas de tratamiento con sustitutivos opioides e intercambio de jeringuillas en la prisiones españolas, 1992-2009. Rev Esp Sanid Penit. 2012; 14: 37-47.         [ Links ]

3. Acín EJ. Cartas al director. Evolución de la necesidad y cobertura de los programas de tratamiento con sustitutivos opioides e intercambio de jeringuillas en la prisiones españolas, 1992-2009. Rev Esp Sanid Penit. 2012; 14: 116.         [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
José Pulido Manzanero.
Instituto de Salud Carlos III
Centro Nacional de Epidemiología. Pabellón 12
Avda. Monforte de Lemos, 5 - 28029 Madrid
jpulido@isciii.es

Texto recibido: 12-09-2012
Texto aceptado: 10-10-2012