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Revista Española de Sanidad Penitenciaria

On-line version ISSN 2013-6463Print version ISSN 1575-0620

Rev. esp. sanid. penit. vol.15 n.2 Barcelona  2013

 

 

Diseño participativo de una Guía para la Promoción de la Salud Mental en el medio penitenciario

Participatory design Guide for Mental Health Promotion in prisons

 

 

R. Bustamante Navarro1,2,3, J.J. Paredes-Carbonell1,4,5,6, D. Aviñó Juan-Ulpiano1,6, J. González Rubio1, C. Pitarch Monzó1,7, L. Martínez Martínez1 y J.M. Arroyo-Cobo8

1Vincles Salut, Sagunt (València)
2Unitat de Salut Mental Infanto-Juvenil, Elx (Alacant)
3Facultat de Psicologia. Universitat Miguel Hernández, Elx (Alacant)
4Centres de Salut Pública, Alzira y València
5Facultat d'Infermeria i Podologia. Universitat de València
6Centro Superior de Investigación en Salud Pública-FISABIO, València
7AFACAM, Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer del Camp de Morvedre, Sagunt (València)
8Hospital de La Ribera, Alzira (València)
9Coordinación de Sanidad Penitenciaria. Secretaría General de Instituciones Penitenciarias. Ministerio del Interior. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivos: Describir los contenidos y el proceso participativo de construcción de una guía para promover la salud mental en el medio penitenciario a través de actividades grupales.
Material y método: Se realizó una revisión de la literatura, de las políticas de salud mental, de un programa de talleres de hábitos mentales saludables y un vídeo sobre factores de protección y riesgo. Se identificaron a los actores implicados (stakeholders) y se recabó su opinión sobre los temas de la guía. Se decidieron los contenidos de la guía y la incorporación del modelo de activos en salud y las perspectivas de género y diversidad cultural. Tras la elaboración inicial de los módulos y sesiones, se pilotaron en los centros penitenciarios de Valencia y Zaragoza con mujeres y hombres de distintas culturas, incorporando las mejoras sugeridas, unificándose contenidos y el estilo discursivo.
Resultados: La guía consta de: prólogo, Introducción, descripción, módulos, sesiones y evaluación. Contiene 6 módulos y 19 sesiones sobre: salud y motivación; autoestima; salud y emociones; más activos para ganar salud: relajación, pensar en positivo, mantener la calma, comunicación y resolver problemas; avanzar es posible: resiliencia y ser protagonista de mi cambio. Cada sesión está compuesta por: las dinámicas (objetivos, material, tiempo asignado y desarrollo), material teórico y fichas para las actividades. La guía está disponible en edición impresa y electrónica.
Conclusiones: Se ha construido una guía con participación de actores implicados y teniendo en cuenta la opinión de la población penitenciaria.

Palabras clave: Promoción de la salud; Participación social; Salud mental; Resiliencia psicológica; Prisiones; Equidad en salud; Guía; España.


ABSTRACT

Objetive: The main aim was to describe the issues and the participatory process required to design a Guide to promotemental health in prison through group activities.
Material and Method: We reviewed the bibliography, the mental health policies, the workshops about healthy mental habits, and a video about protection and risk factors. We identified the stakeholders and sought their points of view about the topics included in the Guide. We decided on the contents of the Guide and the incorporation of the health assets model and the perspectives provided by gender and cultural diversity. After the initial design of the modules and sessions, we started a pilot in the Prison of Valencia and the Prison of Zaragoza with women and men from different cultures, incorporating the suggested improvements, unifying contents and the discursive style.
Results: The guide is formed by: a preface, introduction, description, modules, sessions and evaluation. It has 6 modules and 19 sessions on: health and motivation; self-esteem; health and emotions; more assets to improve health: relax, positive thinking, keeping calm, communication and problem resolution; progress is possible: resiliency and starring in my own change. Each session consists of: activities (objectives, material, allocated time and development), theoretical material and tabbed sheets for activities. The guide is available in print and online versions.
Conclusions: A guide has been elaborated with involved stakeholders and the opinion of the prison population.

Key words: Health promotion; Social participation; Mental health; Psychological resilience; Prisons; Equity in health; Guideline; Spain.


 

Introducción

La situación de privación de libertad es una de las experiencias más traumáticas que puede vivir una persona ya que conlleva: separación familiar, aislamiento, ritmo y horario de vida no elegido y limitación de movimientos. A esto se suman las características del medio penitenciario (saturación, ambiente estresante, convivencia involuntaria, falta de recursos, etc.) que configuran un entorno de riesgo para la aparición de trastornos mentales. La prevalencia de estos trastornos en el medio penitenciario español es de un 49,6% según un estudio realizado en 20061 o de un 41,2% según un segundo trabajo de 20092, incluyendo en ambos el abuso y dependencia a drogas. Esta segunda investigación mostró que las personas en prisión tienen una prevalencia de patología psiquiátrica 5 veces superior a la población general y que la población extranjera es muy vulnerable a los trastornos mentales.

Ante la situación descrita, la Coordinación de Sanidad Penitenciaria del Ministerio del Interior viene desarrollando el Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales3 (PAIEM) para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las personas internas con trastornos mentales y plantea grupos de trabajos multidisciplinares para formular propuestas de mejora e iniciativas para la atención a la salud mental de esta población. Una de estas iniciativas es poner en marcha acciones dirigidas a la promoción de la salud mental de la población todavía sana.

La OMS4 define la salud mental como "un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad" Así pues, promover la salud mental consiste en capacitar a las personas para que controlen su salud, manteniéndola y mejorándola; significa "acción y abogacía para abordar los determinantes de la salud mental que son potencialmente modificables4". Pese a que el contexto penitenciario es un entorno adverso, también puede ser considerado un enclave estratégico para el cuidado de la salud dado que las personas pueden ser capaces de reaccionar y dinamizar activos que les permitan ganar salud. Los activos para la salud5 son recursos que mejoran las habilidades de las personas, grupos y comunidades para mantener y sostener la salud y ayudar a reducir inequidades. El modelo de activos para la salud se basa en la teoría de la salutogénesis6 formulada por Aaron Antonovsky a partir de la pregunta clave: ¿Qué es lo que crea salud? La teoría sitúa el foco de la investigación y las intervenciones en el "origen" de la salud y el bienestar más que en lo "patogénico". Los conceptos fundamentales que desarrolla son los Recursos Generales de Resistencia (RGRs) y el Sentido de Coherencia (SOC). Los RGSs son factores biológicos, materiales y psicosociales que hacen más fácil a las personas percibir su vida como coherente, estructurada y comprensible. SOC es la disposición personal a valorar los acontecimientos de la vida como "comprensibles", "manejables" y "llenos de significado"; es la capacidad de recibir y valorar las experiencias para actuar de forma constructiva.

El desarrollo del modelo de activos para la salud consiste en identificar y mapear estos RGRs o activos, conectarlos y dinamizarlos en una siguiente fase y finalmente, evaluar los cambios5. Así pues, las personas internas en prisión pueden descubrir sus propios talentos, deseos y recursos que podrán activar para superar el paso por el medio penitenciario. En definitiva, construir resiliencia7, es decir, incrementar su capacidad para hacer frente a las "adversidades" del medio, superarlas y aprender de ellas saliendo las personas reforzadas de este proceso. Este itinerario pretende desarrollar la dimensión positiva de la salud mental que se relaciona con el concepto de bienestar y la adquisición de habilidades para adaptarse, abarcando la autoestima, el autocontrol, el optimismo y el SOC8.

Siguiendo esta línea, en 2009 la Subdirección General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria del Ministerio del Interior de España contacta con el Equip Vincles Salut, con experiencia en intervenciones participativas de promoción de la salud en el ámbito penitenciario9 y le propone la elaboración de una guía con unas determinadas características: 1) que siga el enfoque de la promoción de salud haciendo énfasis en los determinantes de la salud mental10 (factores protectores individuales y del entorno); 2) que esté dirigida a población penitenciaria sana; 3) que los contenidos se trabajen con técnicas grupales participativas (formato taller); y 4) que pueda ser aplicada por personas no profesionales de la salud mental. El objetivo de este artículo es describir el proceso participativo de elaboración de esta guía y la estructura de la misma.

 

Material y método

Es un estudio de investigación-acción-participativa11 para desarrollar una herramienta: una guía de promoción de salud mental dirigida a grupos, que se va elaborando de manera simultánea a su puesta en práctica, en el contexto penitenciario.

La guía se elaboró para ser utilizada en los centros penitenciarios del estado español por personas y/o profesionales (no necesariamente del ámbito de la salud mental) con cierta experiencia en dinámica de grupos. Va dirigida a la población penitenciaria sana especialmente a las personas que ingresan por primera vez en prisión y, de modo preventivo, al resto de la población interna. También puede ser utilizada en otros contextos con las oportunas adaptaciones.

La guía se construyó entre 2009 y 2011 siguiendo un procedimiento participativo que consistió en la identificación de los actores implicados (stakeholders), el establecimiento de métodos de recogida de su opinión acerca de la guía, concreción de etapas y secuenciación y distribución de tareas contando con la participación de dichos actores.

El proceso fue liderado por el equipo Vincles Salut formado por siete profesionales de la psicología, enfermería, medicina y estadística especializados en promoción de la salud, salud pública y clínica. Los actores identificados que se implicaron fueron: a) 6 técnicos de la Coordinación de Sanidad Penitenciaria con sus aportaciones sobre contenidos; b) 5 profesionales (funcionarios, profesionales especialistas en salud mental y Pastoral Penitenciaria) que trabajan en el centro penitenciario de Zuera (Zaragoza) aportando la experiencia del programa de hábitos mentales saludables y pilotaje de dos módulos; c) 6 profesionales que trabajan en el centro penitenciario de Valencia (funcionarios y personal de la asociación HEDRA) facilitando la organización de grupos de internas e internos para el pilotaje; d) 7 mujeres y 29 hombres de distintas culturas internos en los centros penitenciarios referidos y que participaron asistiendo al pilotaje de los módulos y proponiendo mejoras en la evaluación; y e) el diseñador gráfico que realizó el diseño y maquetación de la guía. En la tabla 1 se resumen las etapas, las tareas y los actores clave que participaron.

1. Procedimiento de elaboración de la guía

En primer lugar, el equipo de Vincles Salut hizo una revisión de: 1) el programa de talleres de hábitos mentales saludables y el vídeo sobre factores de riesgo y protección para la salud mental en el medio penitenciario realizado en los Centros Penitenciarios de Zuera y Daroca (Zaragoza)10; 2) la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud8 y de los planes autonómicos del estado español; 3) el informe de la OMS sobre Promoción de la Salud Mental4; 4) la teoría de la salutogénesis12 y el modelo de activos en salud5; y 5) la literatura sobre temas específicos de salud mental. Esta revisión sirvió para decidir los objetivos y contenidos que se desarrollarían y también para diseñar las actividades adaptándolas al medio penitenciario. En el diseño de la guía, también se trató de incorporar las perspectivas de género y diversidad cultural con el objetivo de reducir desigualdades en salud. Seguidamente, se elaboró una propuesta inicial de índice de contenidos y se presentó a un grupo de técnicos de la Coordinación de Sanidad Penitenciaria y a miembros de la ONG y profesionales de la experiencia de Zuera y Daroca (Zaragoza), recogiéndose sugerencias y aportaciones. Se inició el trabajo en 2009 con el diseño de dos módulos que fueron pilotados simultáneamente en los centros penitenciarios de Valencia y Zuera con una evaluación participativa en la que se recogieron las sugerencias de la población penitenciaria y de profesionales que llevaron a cabo el pilotaje. La tabla 2 muestra la metodología de evaluación. La elaboración de cada sesión, se hacía por parte del equipo Vincles Salut siguiendo un proceso de reflexión-acción-reflexión11. Dos miembros del equipo desarrollaban una propuesta de actividades tras la reflexión sobre la documentación previa, se "actuaba" pilotándola con un grupo de internas e internos y se ponían en común los resultados, generando una segunda reflexión de todo el equipo. Tras el primer año de trabajo, se realizó una segunda propuesta de índice de contenidos a la Coordinación de Sanidad Penitenciaria y su calendarización para el período 2010-2011 siguiendo este mismo esquema: diseño de sesiones, pilotaje (ya sólo en Valencia), evaluación participativa e incorporación de mejoras. Finalizados todos los módulos y sesiones y tras varias revisiones de estilo, se procedió al diseño y maquetación en el que se primó la imagen positiva (figura 1), que fuera práctica en su uso y de fácil acceso a los contenidos.

 

Resultados

La guía se inicia con una Introducción en la que se describen los conceptos básicos (promoción de la salud mental, activos en salud y resiliencia), el porqué se ha elaborado y los fundamentos de la metodología utilizada. Los contenidos se desarrollan desde la perspectiva del aprendizaje significativo y motivador13. Se trata de conectar todos los factores protectores a través de dinámicas grupales participativas, sencillas y divertidas, para favorecer la reflexión, la interiorización de contenidos, el intercambio de opiniones, la adquisición de actitudes y habilidades para el cambio. En un segundo apartado, se describe la guía incluyendo: origen y construcción de la misma, objetivos (tabla 3), organización de los contenidos y estructura de módulos y sesiones, composición y funciones del equipo que la va a aplicar y recomendacionesen el desarrollo de las sesiones y en el manejo de situaciones delicadas que pudieran producirse. El tercer apartado corresponde al desarrollo de los módulos, sesiones, actividades; y finalmente, la bibliografía utilizada. Contiene 5 módulos: "Salud y Motivación", "Autoestima", "Salud y Emociones", "Más activos para ganar salud" y "Avanzar es posible", que se descomponen en 19 sesiones (figura 2). Los contenidos están diseñados para trabajar en grupos de 10 a 15 miembros conducidos por una o dos personas facilitadoras. En la edición impresa de la guía, se incorpora un sexto módulo con el vídeo sobre promoción de la salud y hábitos mentales saludables desarrollado en los Centros Penitenciarios de Daroca y Zuera.

Los contenidos se presentan en un orden lógico: desde los factores determinantes de la salud mental hasta los recursos (activos en salud) que las personas podemos identificar y dinamizar para adaptarnos a las situaciones adversas de la vida y específicamente del contexto penitenciario. De esta manera, se pretende dotar de un sentido circular al proceso de cambio que recorre toda la guía: desde el inicio con el módulo de "Salud y Motivación" hasta el último módulo que finaliza con la sesión "Ser protagonista de mi propio cambio" (figura 2).

 

Los módulos siguen la estructura: Introducción, objetivos y sesiones. Cada sesión cuenta con la descripción de las actividades, el material de apoyo teórico para la persona facilitadora y las fichas de trabajo para la realización de las actividades en el grupo preparadas para imprimir (señaladas con el icono de una impresora). La duración aproximada de cada sesión es de 100 minutos.

Las actividades se identifican con el número de sesión y el número de actividad. Cada actividad se compone de: título, objetivos a alcanzar, tiempo asignado, material necesario para su realización y desarrollo de la actividad. La figura 3 muestra un ejemplo de la estructura de una actividad. La última sesión de la guía se dedica a la evaluación de todo el proceso y plantea la posible continuidad de la intervención a través de una planificación trimestral acompañada de reuniones mensuales de seguimiento.

 

A lo largo del documento, se intercalan mensajes claves motivacionales con propuestas de acción encaminadas a mejorar el bienestar emocional. Las frases fueron tomadas de Aked y Thompson14 y fueron adaptadas al contexto penitenciario. Un ejemplo es: "Da. Haz algo bonito a un amigo o amiga o a alguien que no conozcas demasiado. Sé agradecido. Sonríe. Únete a un grupo. Mira a tu interior. Crea conexiones con las personas de tu alrededor".

La guía está disponible en dos formatos: 1) impreso en papel y presentado en un fichero de fácil manejo; 2) digital en documento pdf con acceso rápido a los módulos y sesiones a través de vínculos15. Con el formato impreso ha sido distribuida a los centros penitenciarios para su implementación, pero también se puede descargar gratuitamente desde la página del Ministerio del Interior: http://www.institucionpenitenciaria.es/web/export/sites/default/datos/descargables/publicaciones/Guia_Promocion_Salud_Mental.pdf.

La guía se presentó oficialmente en noviembre de 2011 en el marco de una jornada sobre salud mental en el medio penitenciario con presencia de profesionales y voluntarios de asociaciones de salud mental y responsables de instituciones penitenciarias.

 

Discusión

Esta guía es una propuesta para abordar de manera integral la promoción de la salud mental en población adulta y en una situación especial, la privación de libertad. El abordaje global por un lado y la población a la que se dirige constituyen una novedad pues no existen manuales o guías similares en el ámbito estatal e internacional. Sí que se dispone de otros materiales que abordan determinados aspectos de la salud mental como habilidades sociales16, pensamiento prosocial17, autoestima18 pero sin ser específicos del medio penitenciario (a pesar de esto, algunos se han adaptado y utilizado en la elaboración de la guía).

Con un enfoque más parecido pero dirigida a jóvenes en el medio educativo, a finales de los años 90, se publicó el manual de Promoción de la Salud Mental y Emocional19 y en la misma línea pero abarcando la educación para la salud, el de Promoción de la salud de la juventud europea20. Si bien se comparten algunos contenidos (concepto de salud, autoestima, habilidades de comunicación), así como la perspectiva de promoción de la salud, en nuestra guía se incorpora el enfoque salutogénico, el modelo de activos y la resiliencia, así como las perspectivas de género e interculturalidad que por otro lado sí se han contemplado en otros materiales relacionados con el VIH/SIDA9,21. En 2003 se publicó una guía22 con un formato similar a la que nos ocupa pero con el objetivo de dotar de un marco de genérico al diseño de programas de educación para la salud en el medio penitenciario. Aunque se considera de gran utilidad, el documento tiene un carácter más técnico, se dirige a profesionales del medio y no aborda específicamente la salud mental.

Con el propósito de que sea factible la implementación de la guía en los centros penitenciarios y la intervención no se prolongue en exceso en el tiempo, se seleccionaron los contenidos priorizándolos en función de los principales determinantes y factores protectores de la salud mental4 en el contexto penitenciario. La guía tal y como está planteada se puede desarrollar en sólo 10 semanas (19 sesiones con una frecuencia de 2 sesiones semanales de 2 horas de duración cada una de ellas).

Aunque no existen demasiadas experiencias de planificación y diseño participativo de intervenciones comunitarias de promoción de la salud, en la elaboración de la guía se ha tenido en cuenta la opinión y la participación de la población diana: detección de necesidades e identificación de factores protectores (experiencia de Zuera y Daroca), en la elección de contenidos, el diseño de actividades y evaluación del proceso (pilotajes en Valencia y Zuera). Se ha demostrado que este tipo de diseños aumentan el rendimiento y la eficacia de los materiales23 e incrementan el empoderamiento de la población.

Otro aspecto compartido con otras guías (Guía Lluna24, Manual de promoción de la salud mental y emocional19) es la metodología participativa que se ha utilizado en el desarrollo de las sesiones y que caracteriza al planteamiento en formato taller: actividades grupales, secuenciadas, experienciales, divertidas y basadas en el aprendizaje significativo. Existen experiencias en el medio penitenciario que refuerzan la utilidad y resultados de este tipo de métodos.25-27

La guía es una herramienta pensada para que cualquier profesional que no necesariamente sea especialista en salud mental (ni de psiquiatría ni psicología) pueda ser capaz de aplicarla con un grupo de internos e internas de un centro penitenciario. Para ello, tanto los contenidos teóricos que se presentan como las dinámicas que se proponen han sido escritos en un lenguaje sencillo y comprensible. Se han incorporado recomendaciones para la persona facilitadora del grupo y bibliografía complementaria para profundizar en los principales temas abordados. Se ha pretendido que la guía sea fácil de aplicar y transferir; que la persona que la utilice sea sobre todo "facilitadora": que promueva la participación de todas y cada una de las personas del grupo y anime a seguir el proceso. Ésta es una de las claves del éxito y del desarrollo de las actividades propuestas.

Los aspectos de evaluación del proceso están contemplados en la sesión 19 de la guía, así mismo las sesiones que abordan los temas de "resiliencia", "herramientas para la vida" y "protagonista de mi cambio" (figura 3) se orientan a identificar cambios que la aplicación de la guía ha proporcionado al grupo de participantes y que se atribuyen a la intervención. Como limitación, señalar que, de momento, no ha podido ser realizada una evaluación del impacto de la guía, ni se ha aplicado en su totalidad a un mismo grupo de internas e internos. Aunque es un tema complejo, en el futuro será necesario plantear una evaluación sobre los resultados de utilización de la guía y poder valorar el grado de efectividad sobre la salud mental de las personas participantes. Esta evaluación se plantearía desde una perspectiva multimétodo (cualitativa y cuantitativa) y participativa28 y se basaría en indicadores positivos de salud menta29 y en criterios de calidad en formación en promoción de la salud mental consensuados a nivel europeo.30

Por otra parte, sería importante mejorar la difusión de la guía a través de presentaciones interactivas, talleres o jornadas dirigidas a profesionales o miembros de asociaciones para facilitar su aplicación.

 

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Dirección para correspondencia:
Vincles Salut
C/Pla del Corretger, 14
46500 Sagunt (Valencia)
vincles.salut@gmail.com
www.vincles-salut.org

Fecha recepción: 20-10-2012
Fecha aceptación: 25-04-2013

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