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Educación Médica

versión impresa ISSN 1575-1813

Educ. méd. vol.9 no.4a  dic. 2006

 

III SESIÓN: RETOS DEL DESARROLLO PROFESIONAL CONTINUADO Y DE LA REGULACIÓN DE LA PROFESIÓN

 

 

Dr. Ian Starke

Director de la División de Desarrollo Profesional Continuo. Federación de "Royal Colleges of Physicians". Reino Unido

 

 

Organización del desarrollo profesional continuo (DPC) en el reino unido

La institución reguladora nacional del DPC en el Reino Unido es la "Academy of Medical Royal Colleges", constituida por 15 Colleges y Facultades de Medicina que disponen de un director de CPD. Estos directores forman un grupo propio en el seno de la Academia, con la responsabilidad de supervisar los requerimientos, la calidad y la adecuación del DPC en todo el Reino Unido. El espectro de programas de DPC de cada College difiere en aspectos concretos, pero todos ellos comparten los mismos "10 Principios" 1 básicos del DPC y las mismas normas de calidad.

El grupo de directores mencionado incluye, además, representantes de la institución reguladora del Reino Unido (el General Medical Council) y mantiene relaciones con el entre regulador europeo EACCME ("European Accreditation Council for CME"). Los tres Royal Colleges of Physicians del Reino Unido integrados en la Federación de Royal Colleges (Escocia, País de Gales e Inglaterra) tienen un director de DPC que es miembro del "Policy Committee" de dicha Federación.

La definición de DPC aprobada por la Academia es la siguiente: "El proceso, independiente de la formación pre y postgraduada, que facilita el mantenimiento y la mejora de los estándares de la práctica médica mediante el desarrollo de los conocimientos, habilidades, actitudes y conductas del médico. En otro sentido, el DPC debe facilitar los cambios necesarios en dicha práctica médica".

 

Historia del DPC en el Reino Unido

El término Formación Médica Continuada (FMC) en el Reino Unido se utiliza para describir el aprendizaje de temas clínicos y de otra naturaleza directamente relacionada con la atención al paciente. El DPC incluye, por supuesto, la FMC, pero va más allá al tomar en consideración que el médico se ve involucrado en actividades de muy diversa naturaleza, una vez finalizado su período de especialización, y que tales actividades requieren un aprendizaje específico con objeto de asegurar la consecución de los estándares más elevados de calidad.

Los "Royal Colleges of Physicians" establecieron por primera vez la FMC en 1996, como un sistema básico, sujeto a un audit anual. Éste no se trataba, de todas formas, de un verdadero control de calidad de las actividades de FMC, las cuales se clasificaban en tres categorías: externas, internas y personales. Por aquel tiempo se decidió un mínimo de 50 horas anuales de FMC exigibles al médico.

En 2001 se estableció un nuevo sistema que incluía una base de datos "on-line" de las actividades de FMC reconocidas/acreditadas, un sistema uniforme para dicha acreditación y un diario "on-line" a cargo de los participantes en tales actividades. En paralelo, existía un sistema documental en papel que dejará de ser operativo en abril de 2007. Recientemente, se ha introducido un nuevo sistema de acreditación "on-line" y unos nuevos criterios de calidad para la acreditación de actividades a distancia.

 

El sistema actual de DPC de la federación

En dicho sistema, cualquier actividad sometida a reconocimiento/acreditación a un director de DPC o a algún representante/consultor regional de las diversas especialidades debe observar las recomendaciones aprobadas. En caso de que sea acreditado, entra en la base de datos "on-line"; en caso contrario, es devuelta al organizador-proveedor con la indicación de que no cumple tales requisitos o con la solicitud de información adicional o la recomendación de algunos cambios. Cada participante registrado puede acceder a la base de datos utilizando su número de registro personal y el "password", con lo cual puede incluir la actividad escogida en su propio diario personal. Al asistir a una actividad acreditada, el participante obtiene los créditos adjudicados, para lo cual debe llevar a cabo un proceso de reflexión personal "on-line". Los participantes dan, asimismo, su opinión acerca de la calidad del evento formativo, la cual puede ser almacenada por los entes acreditadores o, en su caso, remitida al organizador-proveedor de la actividad en cuestión.

En la actualidad, la Federación clasifica las actividades de DPC en tres tipos:

- Externas. Pueden ser regionales, nacionales o internacionales, y a partir de ellas el médico ha de acumular un mínimo de 25 créditos anuales, 5 de los cuales se recomienda que sean de una actividad no clínica ("profesional").

- Internas. Constituyen las actividades locales que el médico lleva a cabo con otros colegas y que no son acreditables.

- Personales. Constituyen actividades tales como la lectura de materiales de Internet y otros, cuya utilidad solo puede ser estimada por el propio médico. A partir de ellas se puede obtener un máximo de10 créditos por año.

Otros Colleges y Facultades utilizan un sistema diferente para categorizar las actividades de DPC, pero todos ellos establecen un requerimiento mínimo de 50 créditos anuales.

Los criterios de acreditación actuales son los siguientes:

- La población-diana debe corresponderse con las distintas especialidades médicas y relacionarse con los aspectos no clínicos comúnmente aceptados, y debe ser del Reino Unido.

- La eventual esponsorización comercial no debe influir en la estructura y contenido del programa educativo.

- Cualquier conflicto de intereses existente debe ser declarado explícitamente en el formulario.

- Los objetivos educativos deben estar claramente explicitados y ser adecuados a la población-diana a la que se dirige la actividad.

- La metodología educativa debe estar de acuerdo con tales objetivos.

- Debe existir evidencia cara de que el organizador-proveedor o facilitador de la actividad posee la experiencia necesaria para ofrecer la actividad en cuestión.

- Debe existir constancia de que la evaluación de programas formativos previos ofrecidos por el mismo organizador-proveedor es satisfactoria o de que, en caso contrario, éste ha puesto los medios necesarios para resolver las insuficiencias.

 

El "General Medical Council" Y la regulación de la profesión médica en el Reino Unido

El General Medical Council (GMC) se creó en 1858, por ley ("Medical act"), con el objetivo de proteger, promover y mantener la salud y la seguridad de la población, mediante la garantía de los estándares de la práctica médica.

Las cuatro funciones básicas del GMC son:

- Mantener el registro actualizado de los médicos.

- Fomentar la buena práctica médica.

- Promover elevados estándares de calidad de la educación médica.

- Actuar disciplinariamente en caso de incumplimiento de los estándares por parte de algún médico.

El Consejo Directivo del GMC se compone de 19 médicos elegidos por sus colegas, 14 miembros no médicos propuestos por la Comisión del NHS y 2 académicos nombrados por las Universidades y los Royal Colleges.

El Registro del GMC incluye la siguiente información:

- El numero de registro del médico, con su nombre y género.

- El año y escuela en la que obtuvo su título de médico.

- El estado actual del registro.

- La fecha de registro.

- La práctica de una especialidad o de medicina general.

- El historial profesional del médico a partir de octubre de 2005.

En una modificación legislativa de 2002 se introdujo la Revalidación como uno de los cometidos del GMC.

 

"Buena práctica médica", evaluación y revalidación

En 1998 el GMC publicó un documento titulado "Buena práctica médica"2, que se ha convertido en un texto esencial en la educación de los médicos en el Reino Unido así como en su evaluación. Dicho documento ha sido actualizado regularmente desde entonces e incluye los siguientes cinco campos de la práctica médica, susceptibles de ser evaluados a través de los estándares correspondientes:

- Atención médica adecuada.

- Mantenimiento de dicha atención médica a lo largo del tiempo.

- Relación con los pacientes.

- Colaboración con los colegas.

- Enseñanza/educación y evaluación.

- Probidad.

- Salud del profesional.

La participación en programas de DPC constituye un requerimiento fundamental relacionado con el campo 2, pero tiene que ver, asimismo, con el resto de campos considerados.

En 2005, el GMC publicó un documento sobre DPC3, con las siguientes recomendaciones:

- El DPC debe cubrir todos los campos de la práctica profesional.

- El DPC debe cubrir todos los aspectos de la que constituye una "Buena práctica médica".

- Las organizaciones deben asesorar sobre los contenidos y confirmar la participación de los médicos en programas de DPC.

- La evaluación debe servir para asegurar la existencia de un Plan de Desarrollo Personal (PDP).

- Los médicos deben reunir un plan de DPC suficiente para superar los requerimientos de la Revalidación.

- Idealmente, los pacientes y el público deben estar involucrados en el DPC del médico.

El DPC y la evaluación anual están íntimamente relacionados. El médico ha de reunir y archivar su propio plan de DPC, el cual formará parte de la evaluación anual. A partir de aquel plan personal, deben poder identificarse las necesidades individuales, que constituyen la base del Plan de Desarrollo Personal (PDP). La participación en actividades de DPC constituye la base del PDP, del que derivan los cambios necesarios en la práctica profesional con objeto de mejorarla continuamente. En el momento de su introducción, se postuló que los resúmenes de evaluación anual debían ser sometidos al Grupo de Revalidación del GMC cada 5 años.

 

El caso Harold Shipman y otros retos

El proceso de Revalidación diseñado fue puesto en entredicho a raíz del caso Shipman, en 2003. El Dr. Harold Shipman fue encontrado culpable de matar a más de 250 pacientes entre 1972 y 1998, mediante la administración de elevadas dosis de analgésicos narcóticos. La juez Dame Smith llevó a cabo una investigación sobre el caso y emitió sus conclusiones entre los años 2003 y 20064, concluyendo que el método propuesto de Revalidación presentaba lagunas en relación con el rigor exigible, el mismo concepto original de Revalidación y su adecuación a las necesidades reales.

Sin embargo, el caso Shipman no es el único, existiendo otros ejemplos de conducta profesional punible:

- Clifford Ayling. 12 casos de agresión sexual a pacientes mujeres.

- Richard Neale. Diversos casos de actuación incorrecta, deshonestidad e incompetencia manifiesta.

- William Kerr y Michael Haslam. Acusaciones de agresión sexual y violación.

- Rodney Ledward. Acusaciones de tolerancia inadecuada y práctica incorrecta.

- Bristol Royal Infirmary. Acusaciones de actitudes incorrectas y "cultura de corporativismo".

En 2005, Sir Liam Donaldson, Chief Medical Officer del NHS, fue encargado de elaborar un informe destinado a ofrecer recomendaciones acerca de los cambios necesarios, en el sentido de:

- Implementar procedimientos para garantizar la seguridad de los pacientes.

- Poner en práctica un sistema de Revalidación efectivo.

- Modificar el papel, la estructura y el funcionamiento del GMC.

 

El reto de la calidad y la efectividad del DPC

Durante los dieciocho meses previos a la publicación del informe de Sir Liam Donaldson hubo tiempo suficiente para reflexionar sobre los aspectos de la calidad y la efectividad del DPC, concluyéndose que resulta muy difícil diferenciarlos, dado que la efectividad constituye un elemento clave de la calidad.

La evaluación de dichos componentes puede llevarse a cabo a distintos niveles. En primer lugar, la actividad formativa debe estar bien diseñada en relación con los objetivos de aprendizaje identificados y la población-diana a la que va dirigida. En segundo lugar, un "feedback" positivo a partir de la actividad en cuestión indica que el médico está satisfecho y dicha satisfacción suele asociarse, aunque no siempre, con la consecución de los objetivos de aprendizaje.

Los cambios en los conocimientos suelen ser fácilmente evaluables mediante cuestionarios o casos-estudio, por más que no necesariamente conducen a cambios en la práctica. La calidad de la misma viene determinada por el comportamiento del médico, pero los resultados finales vienen influenciados por numerosos factores que caen fuera de su control y de la experiencia educativa.

Se podría considerar un espectro o "continuum" que va de la calidad a la efectividad. Aquélla no necesariamente se relaciona con el resultado final, siendo en gran parte intrínseca a la propia actuación profesional. A medida que nos movemos hacia la cúspide la pirámide, la efectividad de una actuación cualificada desde el punto de vista del aprendizaje puede asociarse a otros muchos factores. Al mismo tiempo, la demostración de cambios en los conocimientos, conductas y resultados finales de hecho comporta una efectividad, pero no puede medirse a través del diseño de la actividad formativa en cuestión. No hay duda de que la calidad supone el grado en que la actividad de DPC es capaz de comportar un buen resultado final; por su parte, la efectividad supone el grado en que una actividad de DPC se muestra capaz de producir un buen resultado. El más alto nivel de calidad se da cuando la experiencia de aprendizaje resulta efectiva en alto grado en cualquier caso, a pesar de la existencia de factores de confusión.

Resulta fundamental involucrar a los organizadores-proveedores, los médicos participantes y los entes acreditadores en el diseño de programas de DPC altamente cualificados, debiendo jugar cada uno de ellos su papel respectivo.

A efectos descriptivos, podemos decir que el DPC debe ser:

- Progresivo.

- Interactivo.

- Relevante desde el punto de vista del contexto en el que tiene lugar.

- Basado en un adecuado análisis de necesidades5.

Actualmente nadie duda que el DPC es realmente efectivo, pero lo que sigue cuestionado es qué tipo de DPC resulta más efectivo. Por otro lado, es obvio que el DPC constituye uno de los métodos mejores para que el médico se mantenga actualizado en su práctica cotidiana. De lo que podemos deducir que el DPC debe:

- Ser capaz de satisfacer las necesidades en todos los campos contemplados por el GMC.

- Estar al abasto de todos los médicos.

- Poder responder a las necesidades de accesibilidad y temporales para el PDP del médico.

- Ser altamente cualificado.

- Ser evaluable.

- Poseer una indiscutible efectividad.

- Ser visto como un elemento consistente y efectivo por parte del público y los políticos.

 

El reto de Sir Liam Donaldson

El informe "Buenos médicos, pacientes más seguros", elaborado por Sir L. Donaldson apareció en julio de 20066 y entre sus 44 recomendaciones propone una división de la Revalidación en dos áreas: la Recertificación y la Relicencia. Ésta tiene que ver con el mantenimiento del médico en el registro del GMC (licencia de ejercicio), mientras que aquélla se relaciona con el mantenimiento del certificado de especialista. La relicencia es un proceso que, hoy por hoy, ya se aplica, mientras que la recertificación está pendiente de su desarrollo por parte de los Royal Colleges y las sociedades científicas.

En dicho informe se recomienda muy especialmente:

- La elaboración de un conjunto de estándares claros y precisos acerca de la práctica médica recomendable, preparado conjuntamente por el GMC y el "Post Graduate Medical Education and Training Board", con la participación de asociaciones de pacientes y la población.

- La elaboración de un conjunto de estándares claros y precisos para cada área de especialidad, preparado por los Medical Royal Colleges y las sociedades científicas, con la participación de las asociaciones de pacientes, bajo el liderazgo de la Academy of Medical Royal Colleges.

- El proceso de evaluación del NHS debe estar bien estandarizado y auditado regularmente, debiendo ser capaz de proporcionar juicios explícitos acerca de la actuación del profesional en relación a los estándares prefijados.

- La certificación de especialistas debe renovarse periódicamente, por un período no superior a los 5 años.

- La recertificación debe basarse en los estándares elaborados por el Medical Royal College correspondiente.

- La recertificación debe tomar en consideración el informe positivo del Medical Royal College respectivo.

- Con objeto de que pueda traducirse en un incentivo económico, la recertificación debe ser validada mediante un sistema independiente.

 

Retos para los "Colleges"

Estos nuevos desarrollos van a modificar sustancialmente el papel de los Colleges, que pasarán de ser unas organizaciones básicamente de ayuda y soporte del profesional a otras con marcado carácter "inquisitorial". Para ello, deberán implementar estructuras de regulación, tales como la evaluación de 360º ("feedback" a partir de diversas fuentes) o los cuestionarios de satisfacción de los pacientes. El compromiso individual con el DPC deberá ser fortalecido y, por otro lado, deberá ser claramente demostrada la efectividad del DPC. Todo lo cual, en la actualidad, se halla en curso.

Por lo que se refiere al sistema de evaluación, el Informe Donaldson enumera 6 funciones-clave a tener en cuenta a la hora de valorar la práctica de un médico en concreto:

- Garantizar que dicha práctica es segura.

- Garantizar que se adecua a los estándares propuestos.

- Ofrecer oportunidades de mejora de la misma.

- Revisar la actuación profesional en relación con los objetivos de servicio y específicos y los denominados "objetivos-diana".

- Identificar y satisfacer las necesidades educativas y de desarrollo profesional.

- Comprobar que el comportamiento del médico es honesto y ético y que aquél actúa con integridad en la práctica.

El sistema actual de evaluación no contempla todos estos requisitos y no son pocos quienes opinan que dicha evaluación debe ser antes formativa que sumativa. Si se pretende que el proceso de evaluación alcance todos los objetivos mencionados, deben identificarse con claridad las necesidades de desarrollo profesional y debemos ser capaces de verificar que dichas necesidades se han cubierto, utilizando metodologías válidas y objetivas.

Tales metodologías incluyen:

- Tests de conocimientos.

- Evaluación de 360º.

- Encuestas a pacientes.

- Observación directa en las consultas.

- Pruebas de simulación.

- Análisis de los datos clínicos (audits).

- Monitorización regular de la salud física y psicológica del médico.

En la práctica, ha de ser posible relacionar diversas de dichas metodologías con objeto de demostrar la efectividad del DPC. La participación del médico en los programas de DPC tendentes a satisfacer los objetivos de aprendizaje, ha de ser capaz de mejorar los conocimientos y la conducta y, en consecuencia y por deducción, la atención al paciente.

La información procedente de la evaluación del cambio de conocimientos y de la práctica cotidiana, ha de poder ser utilizada para la evaluación anual, lo que ha de traducirse en el desarrollo del PDP. Sin ninguna duda, la efectividad del DPC ha de derivar de la capacidad del médico para demostrar que su actuación asistencial va mejorando, manteniéndose a un nivel de calidad elevado.

El papel actual de los Royal Colleges consiste en valorar la naturaleza y calidad de las actividades ofertadas. Por su parte, el papel del participante estriba en registrar la actividad, reflexionar sobre el aprendizaje que ha comportado y sobre los cambios acaecidos en su práctica. A partir de ahí, algunos Colleges auditan las actividades de DPC registradas por el médico, sin que ello suponga una monitorización de los conocimientos o de la conducta. Cuando dispongamos de procedimientos de Revalidación (Recertificación) más consistentes, podremos pensar en el uso de nuevas herramientas para demostrar la adecuación de la práctica profesional individual. Los Colleges, por su parte, deben poner en práctica la auditoría y verificación de las demandas contra los médicos; sin embargo, la aplicación de sanciones a los que actúan deficientemente debe dejarse en manos de la autoridad reguladora: el GMC.

 

Bibliografía

1) The Ten Principles. A Framework for Continuing Professional Development - 2005. www.aomrc.org.uk/index.htm

2) Good Medical Practice, 3rd edition, 2001. General Medical Council. www.gmc-uk.org/guidance/good_medical_practice/index.asp

3) Guidance on Continuing Professional Development, April 2004. General Medical Council. www.gmc-uk.org/education/pro_development/pro_development_guidance.asp

4) Smith, J. The Shipman Inquiry. Chairman: Dame Janet Smith. First to sixth reports, The Stationery Office, London, 2003 - 2006. www.the-shipman-inquiry.org.uk

5) Robertson, Umbole, Cervero, Journal of Continuing Education in the Health Professions. 2003, 23; 146-156

6) Donaldson, L. Good Doctors, Safer Patients. Department of Health, 2006. www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/ Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/fs/en

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