EDITORIAL

 

Un paciente llamado Dr. MacKee

A patient called Dr. MacKee

 

 

Albert J. Jovell

Director General de la Fundació Josep Laporte. Profesor Asociado de la Universitat Autònoma de Barcelona.
E-mail: Albert.jovell@uab.cat

 

 

La película El Doctor, de la directora Randa Haines, muestra cómo un médico, el Dr. MacKee –William Hurt–, experimenta en su propio hospital como paciente común el mismo trato inadecuado que daba a sus enfermos. El Dr. MacKee es un prestigioso cirujano cardiovascular que se muestra bastante insensible hacia sus pacientes hasta que sufre un tumor de laringe y descubre la importancia de los sentimientos y de la comunicación en la relación entre médicos y pacientes. El Dr. MacKee descubre con la enfermedad aquéllo que no aprendió ni en la facultad de medicina ni en su trabajo como médico: que todos los médicos acaban siendo pacientes, y, por lo tanto, tal como tratas a tus pacientes estás enseñando a tus residentes cómo quieres ser tratado cuando tú seas el enfermo. Por eso cuando el Dr. MacKee se reincorpora al trabajo, tras su enfermedad, lo primero que hace es obligar a sus residentes a estar ingresados 72 horas como enfermos en el hospital. ‘Así podréis aprender lo que nunca me explicaron a mí’, les dice MacKee a sus residentes.

La historia del Dr. MacKee evidencia algunas de las contradicciones de la enseñanza de la medicina en la actualidad, sobre todo la ausencia de la participación de los pacientes en la definición de los contenidos de los planes de estudios. En una sociedad en la que, en la mayoría de los casos, los estudios de medicina son financiados un 85% de su coste por los impuestos de los ciudadanos y la mayor parte de los recién licenciados va a ejercer en el sistema público, resulta relevante considerar las necesidades de la ciudadanía con relación a cómo deben ser sus médicos y qué necesidades son prioritarias. En cierta manera, esas necesidades ya han sido manifestadas en estudios cualitativos diversos realizados en los últimos años por autores diferentes, entre ellos los llevados a cabo en el contexto de la Universidad de los Pacientes [1]. De esta forma, tanto en la Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes y Usuarios como en la Agenda Política del Foro Español de Pacientes se aborda el modelo de médico deseado por los pacientes en España. De hecho, el punto 5 del Decálogo indica que se solicita como derecho básico ‘la formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para profesionales’ y el punto 17 de la Agenda Política señala que ‘las facultades de medicina diseñen unos planes de estudio más orientados a responder a las necesidades de los pacientes y de la sociedad actual, que incluyan asignaturas de ética, política sanitaria, profesionalismo y comunicación médico-paciente, así como que incorporen la perspectiva del paciente en la enseñanza en las aulas’ [2].

No parece existir una situación de desconfianza hacia la profesión médica en España, donde la confianza en los médicos y en las instituciones sanitarias públicas es muy alta, y es bastante superior a la expresada en otras profesiones y con instituciones pertenecientes a otros sectores diferentes de la sanidad [3]. De todas formas, vale la pena reflexionar, como bien expresa en la película el Dr. MacKee, que esta confianza se hace desde la vulnerabilidad, el miedo y la preocupación. Por eso, desconfiar de su médico o de las instituciones en las que le tratan son actitudes que un paciente no está en condiciones de asumir. Es, por lo tanto, la relación médico-paciente una relación asimétrica de poder, donde el primero tiene una gran capacidad de determinación sobre lo que le va a suceder al segundo. Y corresponde al primero, el médico, adoptar una actitud que reduzca esta asimetría. Ponerse en el lugar del paciente constituye el primer gran paso para reducir esta asimetría, que va más allá de la experiencia y el conocimiento. Ahí radica la fuerza del mensaje incluido en la película El Doctor y en el personaje de Jack MacKee.

El caso del Dr. MacKee es extremo y, tal y como él reconoce en la película, puede empezar a prevenirse si la perspectiva del paciente se adopta desde el inicio de los estudios de medicina. Es difícil dudar sobre el hecho de que la mayoría de los estudiantes que se incorporan a los estudios de primero de medicina y cirugía lo hacen respondiendo a una vocación de atender y ser útil a los pacientes. El hecho de que la carrera de medicina exija más años de dedicación que otros estudios, requiera una especialización posterior a la licenciatura, obligue a una dedicación en exclusiva, tenga una nota de corte muy alta y no esté asociada a grandes ingresos económicos permite hipotetizar que los motivos por los que una persona desea estudiar medicina están asociados a una llamada vocacional.

La vocación constituye un sentimiento que se modula a lo largo del tiempo, de forma que muchas veces se puede tener la sensación de que esa llamada a responder los intereses de los enfermos es ampliada o desplazada a lo largo de los estudios de medicina y, sobre todo, en la interacción con las instituciones sanitarias hacia el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Esta movilización de los intereses vocacionales está influida por múltiples circunstancias. Así, los estudios de medicina se estructuran de forma vertical, en relación con enfermedades y especialidades, sin incorporar elementos de transversalidad o situando el estudio de los aspectos transversales en el primer ciclo de la licenciatura, cuando los estudiantes aún no han contactado con los pacientes o las instituciones sanitarias. Además, este proceso vertical condiciona a los estudiantes, de forma que éstos empiezan a pensar en ‘la especialidad’ que les gustaría realizar en lugar de en ‘los enfermos’ que les gustaría tratar.

A lo largo de los estudios de medicina y cirugía se produce una traslación del ‘sujeto’ hacia ‘el objeto’, de forma que no se tratan en primera instancia personas sino enfermedades. Este hecho se visualiza en el hospital cuando se habla del ‘cáncer de páncreas’ de la habitación 227 o el ‘paciente terminal’ del pabellón 6 en lugar de nombrar al paciente. Cómo recuerda el Dr. MacKee a uno de sus residentes ‘las terminales son de autobuses’ y ‘mis pacientes tienen nombre y apellido’. Por otra parte, muchos estudiantes acuden a formarse a hospitales universitarios donde el modelo de éxito profesional parece estar más relacionado con la investigación que con la calidad asistencial o la docencia.

La situación expuesta de traslación vocacional se hace más patente cuando los exámenes de conocimientos realizados a los estudiantes se basan en enfermedades, en la mayoría de los casos, y les obliga a transitar por un escenario determinista que sólo suele admitir cinco posibilidades de respuesta: a, b, c, d y e. Curiosamente, la práctica de la medicina es de naturaleza probabilística, por lo que el sistema de examen utilizado provoca una grave perversión en el proceso formativo, al obligar a los futuros médicos a pensar de forma diferente a cómo se producen los fenómenos patológicos. El sistema de examen adoptado condiciona el modo de aprendizaje y la forma de actuación delante del paciente, ya que obvia la visión panorámica de éste en su contexto al reemplazarla por parámetros analíticos y resultados de pruebas de diagnóstico por imagen. Esta visión determinista, reduccionista y algorítmica de la enfermedad, y por extensión del paciente que se tiene enfrente, puede estar asociada a sesgos y errores médicos. La mejor forma de prevenir estos últimos es entender cómo piensan los médicos y educarlos a pensar de forma crítica y panorámica [4]. La suma de detalles puede confundir la realidad.

La formación universitaria es esencial para la definición del modelo de profesionales que queremos tener. En este sentido, otro aspecto que hay que tener en cuenta en el modelo actual es la necesidad de incorporar durante la carrera un modelo de enseñanza basada en la resolución de casos clínicos y en el trabajo en equipo. No resulta apropiado ni formativo utilizar las clases para transmitir aquellos conocimientos que el alumno puede leer en los libros de texto. De hecho, la clase debería utilizarse para exponer situaciones y casos que el alumno va a encontrarse en la práctica médica cotidiana, de forma que el profesor debe orientar a los alumnos hacia el cuestionamiento crítico y a la búsqueda de respuestas. Este modelo de formación requiere de un trabajo individual, donde el rol de los tutores es crucial, y de un trabajo en grupo, ya que en la vida real los profesionales trabajan en equipo, y la aportación del conjunto suele superar a la suma de las individualidades. Este último hecho es importante ya que, tanto los estudios de medicina como la práctica profesional en España son muy individualistas y competitivos. Uno, como paciente, prefiere beneficiarse de que sean varios los que piensen sobre su caso clínico que no sólo lo haga una sola persona.

Finalmente, la reproducción de situaciones clínicas propias de la práctica cotidiana en el aula debería beneficiarse de la presencia de los propios pacientes como profesores. Por suerte, cada vez hay más pacientes que pueden aportar su experiencia como enfermos, lo que, unido a la experiencia de los médicos, constituye la mejor forma de acercarse a la excelencia terapéutica. De hecho, los pacientes también celebran en España sus congresos médicos [5]. Esta aportación de los pacientes permite visualizar las grandes necesidades de formación en áreas transversales (ética clínica, comunicación médico-paciente, bibliografía, profesionalismo, seguridad del paciente, duelo, calidad asistencial, política sanitaria, etc.) que tienen los médicos en España y que, en su ausencia, se encuentran más alejados de responder a las verdaderas necesidades de sus futuros pacientes. Para responder a ellas se requiere una ‘educación médica orientada a los pacientes’, y esto pasa por tener el coraje de querer innovar y progresar, y dar respuesta a las necesidades expresadas por aquéllos que financian gran parte de la enseñanza pública. El problema de la comodidad y la complacencia en educación médica es que convierte la formación en una actividad rígida, burocrática y menor, de manera que resulta difícil promover la excelencia en estas condiciones. Además, una sociedad democrática debería poder contemplar e implementar diferentes planes de estudios alternativos, de modo que sean los propios docentes y los estudiantes quienes elijan aquéllos que resulten más atractivos para responder a las necesidades de los pacientes. Los planes únicos en democracia sólo se entienden desde posiciones de inseguridad, miedo y autoridad malentendida. Si la sociedad y los pacientes están cambiando, la formación de médicos y los médicos también deberían hacerlo. No tendría que ser necesario padecer una enfermedad grave como el Dr. MacKee para entenderlo, aunque esa película debería verse en todas las facultades de medicina.

Dedicado al Dr. Helios Pardell (e.p.d.) por su compromiso con la mejora de la educación médica en España.

 

Bibliografía

1. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Escuchando la voz del paciente. Gac San 2008; (Suppl 1): S192-7.        [ Links ]

2. Disponible en: www.webpacientes.org y www.universidadpacients.org [09.12.2008].

3. Jovell AJ, Blwanson RJ, Navarro-Rubio MD, Fleischfresser C, Benson JM, Dersroches CN, et al. Public trust in the Spanish Health-care system. Health Expect 2007; 10: 350-7.        [ Links ]         [ Links ]

5. Disponible en: www.congresodepacientes.org y www.aeal.es [09.12.2008].