SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.20 número2Empresa saludable: ¿destino o carrera de fondo?III Encuesta Navarra de Salud y Condiciones de Trabajo. Principales hallazgos índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Archivos de Prevención de Riesgos Laborales

versión On-line ISSN 1578-2549

Arch Prev Riesgos Labor vol.20 no.2 Barcelona abr./jun. 2017  Epub 21-Sep-2020

https://dx.doi.org/10.12961/aprl.2017.20.02.2 

ORIGINALES

Es possible millorar la utilitat preventiva de la vigilancia de la salut dels treballadors en l'actual marc normatiu?

Mari Cruz Rodríguez Jareño1  2  , Jaume de Montserrat i Nonó3 

1Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universitat de Girona, Girona, España.

2Servicio de prevención propio y mancomunado, Serveis de Salut Integrats Baix Empordà, Palamós (Girona), España.

3Institut Català de Seguretat i Salut Laboral, Departament de Treball, Afers Socials i Famílies, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España.

Resum:

Objectiu:

Els exàmens de salut indiscriminats i inespecífics per donar aparent compliment a les obligacions empresarials mitjançant un “llistat d’aptituds” determinen la baixa utilitat preventiva del nostre sistema de vigilància de la salut. Aquest estudi pretén realitzar una interpretació tècnica de la Liei de Prevenció de riscos laborals i proposar un nou marc conceptual que permeti millorar la vigilància de la salut dins de la normativa actual.

Mètode:

Mitjançant tècniques qualitatives d’anàlisi del contingut es va estudiar el text de la Llei, es van identificar els conceptes que dificulten el compliment dels objectius preventius de la vigilància de la salut, i es va fer una interpretació tècnica, però ajustada a la normativa, per proposar un nou marc conceptual.

Résultats:

Aquest marc conceptual inclouria: diferenciar clarament vigilància de la salut d’examen de salut (un dels seus instruments) i de valoració de l’aptitud per a treballar (concepte amb entitat pròpia); reservar l’obligatorietat de la vigilància per quan sigui “imprescindible” realitzar-la per l’existència d’un risc substancial per als treballadors o tercers, incloent potencials especialment sensibles; i comunicar els seus resultats mitjançant recomanacions preventives a l’empresa, reservant els informes d’aptitud per a la vigilància obligatòria i sempre en base a criteris d’aptitud clars, preestablerts i justificats en relació al risc.

Conclusions:

El nou marc conceptual proposat té cabuda dins de la Llei de Prevenció de riscos laborals, i la seva posada en pràctica podria contribuir a millorar la utilitat preventiva de la vigilància de la salut sense necessitat de reformar la legislació.

Paraules clau: Investigació qualitativa; medicina del treball; salut laboral; serveis de salut del treballador; lloc de treball; vigilància en salut pública; assignació de recursos

INTRODUCCIÓ. ANTECEDENTS IESTAT ACTUAL DEL TEMA

La Llei de Prevenció de Riscos Laborals (LPRL) situa a la vigilància de la salut (VS) com un element clau de la prevenció de riscos laborals (PRL) i destaca els seus aspectes socials i ètics, però no aporta una definició precisa ni concreta de forma clara els seus objectius1. Aquest redactat poc precís i una falta de clarificació conceptual han permès diferents interpretations per justificar l’orientació formalista dominant en el nostre sistema preventiu, en detriment d’una veritable cultura preventiva i una VS centrada en els seus autentics objectius. Tot això ha contribuit a que la VS hagi estat víctima, en molts casos, d’un procés de mercantilització2 que en ocasions l’ha deixat reduïda, d’una banda, a una activitat rutinària de realització d’exàmens de salut generalistes (“revisions” o “reconeixements mèdics”) amb un excés de proves inespecífiques, amb poca relació amb els riscos relatius al treball i amb molt escassa repercussió en la millora de les condicions de treball i el sistema de prevenció de l’empresa; i d’altra banda, a l’emissió de “certificats d’aptitud” sistemàtics i amb criteris d’aptitud mal definits per a, suposadament, donar compliment formal a les obligacions empresarials3.

En relació amb el cost-oportunitat, a aquest escàs impacte preventiu s’hi afegeix la sobrecàrrega dels recursos de les empreses, que podria anar en detriment d’activitats de prevenció primària (de reducció o d’eliminació del risc) sobre les quals hauria de pivotar l’activitat preventiva de les empreses4.

Es calcula que cada any es realitzen a Espanya uns 4 milions d’exàmens de salut (ES) amb un cost associat de més de 200 milions d’euros anuals només en despeses directes a les empreses5. Però aquest volum d’ES no assegura que s’estiguin fent aquells exàmens i proves específiques a qui realment correspon5. A més determina l’empobriment de les funcions de la Medicina del Treball fruit de la simplificació reduccionista que equipara Medicina del Treball a VS, i VS a ES o “reconeixements mèdics”, menystenint el gran nombre d’activitats sanitàries que els metges i infermers del treball han de desenvolupar en els serveis de prevenció per als treballadors i empreses als quals presten el seu servei6-8.

La VS ha mostrat, a més, limitacions per al diagnòstic precoç i derivació de casos sospitosos de malaltia professional a les Mútues Col-laboradores amb la Seguretat Social (MCSS), la detecció de treballadors especialment sensibles (TES), i la garantia de no perjudici per al treballador i d’independència professional dels sanitaris de salut laboral5.

Tot això porta a preguntar-se si és imprescindible un canvi legislatiu en relació amb la VS i la seva pràctica.

L’objectiu d’aquest estudi és realitzar una interpretació tècnica de la LPRL i proposar un nou marc conceptual que possibiliti i impulsi la millora de la utilitat preventiva de la VS dins de la normativa actual.

MÈTODES

Metodologia qualitativa. El text d’estudi va ser la LPRL i es van aplicar tècniques qualitatives centrades en l’anàlisi de contingut9,10. L’enfocament per interpretar el significat del contingut del text de la llei va ser dirigit, ja que l’anàlisi va començar amb una “teoria o conclusions d’investigació com a guia per als codis inicials”9.

La Figura 1 (adaptada de Kohlbacher 200611) il-lustra les fases de l’anàlisi:

  1. Anàlisi conceptual inicial.

    En el context de la situació de partida descrita en la introducció, i a partir de la revisió de la normativa espanyola relacionada amb la VS i bibliografia rellevant1,3-6,12, es van identificar els conceptes tècnics que podien suposar una dificultat perquè la VS assoleixi els seus objectius preventius. La codificació va ser realitzada per 2 investigadors de forma independent i després portada a consens.

  2. Recerca dels conceptes identificats en la LPRL.

    A continuació es va estudiar la LPRL, es van seleccionar els fragments relacionats amb la VS i es va analitzar si els conceptes prèviament identificats estaven inclosos de forma expressa o latent en el text.

  3. Interpretació tècnica dels conceptes en el context de la LPRL i proposta de nou marc conceptual

Figura 1 Resum del procedimene qualitatiu d’anàlisi del contingut des de la teoria inicial fins a l’anàlisi i interpretació finals. 

Aquests conceptes es van analitzar en el context de la llei i es van realitzar interpretations tècniques, però ajustades a normativa per proposar un nou marc conceptual. Aquestes interpretations es van posar a prova amb l’encaix d’exemples de casos portats a l’extrem.

RESULTATS

1. Anàlisi conceptual inicial

Els principals conceptes tècnics identificats que podien suposar una dificultat perquè la VS assoleixi els seus objectius preventius van ser:

1 i 2) una falta de definició clara de (1) vigilància de la salut i de (2) valoració de l’aptitud per treballar (VAPT), sense distinció entre els dos conceptes;

3) confusió reduccionista de VS amb examen de salut (ES);

4) falta d’especificitat;

5) confusió sobre la voluntarietat;

6) emissió de conclusions de vigilància de la salut sistemàtica i gairebé exclusivament en forma de “certificats d’aptitud”;

7) baixa capacitatper detectar TES i 8) no diferenciació entre activitats de cribatge i gestió de casos;

9) limitacions en el diagnòstic precoç i derivació a MCSS de casos sospitosos de malaltia professional;

10) limitacions en la garantia de la independéncia professional i 11) no perjudici al treballador.

2. Presència dels conceptes identificats en la LPRL

La Taula 1 mostra els conceptes presents en la LPRL i els literals de la llei en què se sustenten les interpretacions tècniques d’aquests conceptes. Pels conceptes no recollits explícitament a la LPRL (8 al 10) es fa una interpretació en el context de la Llei i congruent amb l’esperit i finalitat amb que va ser redactada i la mantenen vigent.

Taula 1 Segmentació, correspondència amb els conceptes identificats a l’anàlisi conceptual inicial (conceptes 1 al 11) i interpretació tècnica de la Llei de Prevenció de Riscos Laborals en relació amb aspectes preventius de vigilància de la salut. 

a Nota: el literal de la llei es presenta posat entre cometes i en cursiva.

Abreviatures. VS: Vigilància de la salut. LPRL: Llei de Prevenció de Riscos Laborals. ES: examen de salut. VAPT: Valoració de l’aptitud per treballar. PRL: Prevenció de riscos laborals.

3. Interpretació tècnica de l’encaix dels conceptes en el context de la LPRL i proposta de nou marc conceptual

Per a alguns dels problemes detectats en aquest estudi (conceptes 9 a l’11) la solució és principalment tècnic/científica (generació i aplicació d’evidència científica) o respon a temes ètics; la Taula 2 recull algunes consideracions sobre aquests conceptes.

Taula 2 Aspectes la solució dels quals és principalment tècnic/cientifica o respon a temes ètics. 

Abreviatures. VS: Vigilància de la salut. LPRL: Llei de Prevenció de Riscos Laborals. MCSS: mútues col·laboradores amb la Seguretat Social. OIT: Organització Internacional del Treball. ICOH: International Committee in Occupational Health.

Però per a d’altres (conceptes 1 al 8) la solució depèn de la clarificació conceptual prèvia al consens necessari entre els agents implicats per a la seva implementació. A continuaci s’aprofundeix en la interpretació tècnica dels conceptes 1 al 8 i, al final de l’apartat de resultats, la Taula 3 recull un resum de proposta de nou marc conceptual amb les implications pràctiques que això comporta.

Taula 3 Resum de proposta de nou marc conceptual i implicacions pràctiques que això comporta. 

Abreviatures. VS: Vigilància de la salut. ES: examen de salut. VAPT: Valoració de l’aptitud per treballar. LGSS: Llei General de la Seguretat Social. PRL: Prevenció de riscos laborals.

Conceptes 1, 3 i 4. Vigilància de la salut, examen de salut, especificitat

La LPRL no defineix la VS ni concreta els seus objectius, però sí que afirma que ha de ser específica, o sigui, en funció dels riscos presents en el lloc de treball. Segons la NTP 959 “la VS ens ajuda a: 1) Identificar els problemes: en les seves dues dimensions, la individual (detecció precoç de les repercussions de les condicions de treball sobre la salut, gestió del cas, identificació dels TES a certs riscos, adaptació de la tasca) i la col·lectiva (diagnòstic de situació i detecció de nous riscos); 2) Planificar l’acció preventiva: establint les prioritats d’actuació i les accions a realitzar; i 3) Evaluar les mesures preventives”13.

La VS, per tant, és un concepte general que engloba diferents activitats i utilitza diferents eines:

- VS col·lectiva: estudi de resultats de la VS individual, estudi de dades d’incapacitat temporal,...

- VS individual:

  • Actuacions sistemàtiques de cribatge (aplicades a treballadors a priori sans) per a detecció de TES o de danys derivats del treball: qüestionaris i/o ES sistemàtics acompanyats o no de proves complementàries...

  • Altres actuacions: gestió de casos concrets incloent TES (redefinint i diferenciant la VS dels esmentats treballadors i el seguiment del seu cas), consultes espontànies, consultes induïdes per l’autovigilància dels treballadors o la seva responsabilitat de comunicar problemes de salut que puguin tenir un impacte en la seguretat,...

La LPRL també afirma que la VS ha d’estar garantida, però això no suposa necessàriament garantir la realització d’ES: és fonamental no confondre la part amb el tot, tal com es va exposar a la introducció.

Tampoc no s’ha d’oblidar que totes les actuacions de VS han de portar implícita la intenció d’adaptar el lloc de treball a la persona per millorar la seva salut i el seu benestar.

Concepte 2. Valoració de l’aptitud per treballar

L’article 25 de la LPRL, quan parla de les característiques dels treballadors a causa de les quals poden posar-se a si mateixos o a tercers en situació de perill, està parlant de la valoració de l’aptitud per treballar (VAPT). Aquesta consistera a avaluar “la capacitat psicofisica de l’individu per realitzar el seu treball sense risc per a la seva pròpia salut o la d’altres”18, o sigui, “determinar si el treballador té alguna característica psicofísica o problema de salut que li faci incapaç de realitzar les funcions essencials del treball amb adaptations raonables i sense posar-se a si mateix ni a altres en risc substancial de lesió o malaltia”19. El concepte de VAPT es pot desglossar en dos aspectes fonamentals: capacitat i risc. És precisament el risc, aquest risc sobreafegit per les característiques psicofísiques del treballador als riscos propis del treball, el que marca l’aspecte preventiu de la VAPT i justifica la seva cabuda dins de la PRL.

Existeixen altres situacions en què es determina l’aptitud per treballar, però que no entrarien en el context de la LPRL:

- aquelles que valoren la capacitat independentment del risc. Ex: incapacitat temporal (metge de familia), determinació de criteris per ser subsidiari d’una prestació per incapacitat permanent per al treball habitual (inspectors mèdics de la Seguretat Social), selecció de personal en el context de la gestió de recursos humans, etc.

- i aquelles que, tot i tenint en compte el risc, estan subjectes a altres normatives diferents de la LPRL i/o vinculades a llicències administratives (armes, conducció, etc.) o d’accés a certs cossos (policies, bombers, etc.).

En ocasions la VS i la VAPT coincideixen circumstancialment en el context de la LPRL, però VS no equival a VAPT ni hi ha d’anar indefectiblement lligada. En el món anglosaxó estan clarament diferenciades (“health surveillance” i “fitness for work evaluation”). Ambdós conceptes tenen perfecta cabuda com a elements diferenciats en la LPRL.

La Figura 2 mostra els components de la VS i com a aquesta s’articula amb la VAPT.

Figura 2 Components de la Vigilància de la salut (VS) i relació amb la valoració de l’aptitud per treballar (VAPT). 

Concepte 5. Voluntarietat

La LPRL estableix inequivocament que la VS, responsabilitat empresarial i dret dels treballadors, ha de ser voluntària, sent les situacions d’obligatorietat una excepció al principi general. Aquesta obligatorietat, en ocasions per imperatiu legal, hauria d’estar justificada buscant l’equilibri entre els drets del mateix treballador i els de l’empresari i tercers, i els beneficis i riscos en general esperats.

Una interpretació descontextualitzada de la Llei General de la Seguretat Social20 (article 243) entra en col·lisió amb aquest principi de voluntarietat, però es tracta de normativa de seguretat social, no de PRL, pel que l’objectiu que persegueix no és preventiu ni està basat en criteris tècnics actualitzats ni en l’evidència científica.

En el context de la prevenció de riscos laborals que ens ocupa, l’obligatorietat s’hauria de determinar exclusivament en funció del risc per al mateix treballador o tercers: aquest risc és precisament el que marca el seu aspecte preventiu. Aquests riscos són bidireccionals: del treball cap al treballador (detecció de danys derivats del treball), i del treballador cap al treball (VAPT). El difícil és delimitar quin nivell de risc és suficient per justificar que la VS pugui ser obligatòria.

Per a això caldria que:

  1. Avaluar la magnitud del risc: el nivell de risc que hauria de desencadenar que la VS passés a ser obligatòria és l’existència d’un “risc substancial”, entès com un perill real, un risc significatiu de dany per a la salut o la seguretat que no és especulatiu o remot21,22, i que en el cas de risc per a tercers, és de tal gravetat que se situa per sobre del dret a la llibertat individual13.

    En aquest sentit seria necessari avançar, mitjançant la investigació, en metodologies que permetin la seva estimació i un acostament el més objectiu possible per fugir d’especulacions infundades. Donoghue23, en un intent d’aproximació teòric, suggereix utilitzar el risc de lesions mortals en les ocupacions de més risc com a limit de risc per a un mateix ja que, encara que és un nivell de risc que la majoria de persones opta per no acceptar, la societat sí que el considera acceptable per a aquells que estan disposats a assumir-ho; el nivell de risc que un treballador imposa a tercers ha de ser considerablement menor, suggerint com a limit, per exemple, una desena part de la mitjana de risc de mort per accident de trànsit.

    Aquesta obligatorietat s’hauria d’establir cas a cas: en el moment de l’avaluació de riscos hauria de quedar delimitat si els riscos associats a un lloc de treball concret són substancials o no, tenint en compte possibles adaptacions per reduir-los, així com la possibilitat que hi hagi treballadors amb una especial sensibilitat en relació amb aquests factors de risc. Només en el cas que el risc associat a una determinada tasca continuï sent substancial, malgrat la introducció d’adaptacions raonables, s’indicarà aquesta tasca com subjecta a VS obligatòria i figurarà com a mesura preventiva en la mateixa avaluació de riscos,

  2. assegurar-se que es compta amb instruments de VS adequats, vàlids i basats en l’evidència científica per a la detecció24 (en cas contrari no tindria sentit l’obligatorietat),

  3. i a partir d’ells determinar i delimitar quins elements concrets de VS són obligatoris (per exemple un qüestionari, una prova complementària determinada més un qüestionari, un ES ...

A més, el treballador ha de ser informat de forma rigorosa dels beneficis i riscos de la seva participació, i les conseqüències de la seva acceptació o de la seva negativa (decisió informada i responsable).

Concepte 6. Comunicació de résultats de la VS

La LPRL no indica que les actuacions de VS, siguin o no ES, hagin de generar necessàriament un “certificat d’aptitud”, sinó que ho planteja com una opció. De fet afirma que les conclusions de la VS han d’anar encaminades a permetre que l’empresa pugui “desenvolupar correctament les seves funcions en matèria preventiva”1 per la qual cosa és molt raonable, des d’una perspectiva de PRL, que la comunicació de resultats sigui preferiblement en forma de recomanacions preventives derivades de les troballes de la VS.

Més encara, el fet que siguin seguits sistemàticament d’un “certificat d’aptitud” per treballar5 a més de mancar de sentit preventiu, paradoxalment, podria acabar sent perjudicial per als treballadors3. Qualsevol decisió sobre l’aptitud és de gran transcendència ja que incideix, no només sobre les responsabilitats empresarials en matèria de PRL, sinó també sobre el dret del treballador a treballar22. Per tot això:

  1. L’informe d’aptitud s’hauria de restringir als casos en els quals la VS sigui obligatòria per l’existència d’un risc substancial per a la pròpia seguretat i salut del treballador o de tercers. Els criteris d’aptitud han de ser clars, preestablerts i ben fonamentats per evitar el risc de decisions arbitràries o discrecionals. Quan l’empresa inicia una activitat concreta que pugui comportar un risc substancial, s’ha de determinar en quines situacions aquest risc, tenint en compte les característiques dels treballadors incloent les de potencials especialment sensibles, podria ser tan elevat que ho fes inadmissible per al mateix treballador o tercers. Si no hi ha manera raonable de disminuir aquest risc fins a un nivell acceptable (actuant bé sobre el treballador, bé sobre el lloc de treball), l’ùnica opció seria la proposta d’exclusió parcial del treballador (“apte amb restriccions o amb condicions”) o d’exclusió total (“no aptitud”).

  2. En el cas de la VS voluntària es pressuposa que el risc no és substancial, per la qual cosa no se n’hauria de derivar mai una no aptitud; i com que la “no aptitud” no és una possibilitat, no té cap sentit tampoc la determinació d´”aptitud”. El que sí que s’ha de valorar sempre durant la VS voluntària, com en qualsevol altra actuació de VS, és la possibilitat d’adaptacions per millorar l’encaix entre el treballador i el seu lloc de treball, i proposar-les amb el consentiment del treballador: no s’ha d’oblidar que l’objectiu principal de la medicina del treball, i de l’activitat preventiva en general, és “l’adaptació del lloc de treball a la persona i de cada persona al seu lloc de treball”4.

La Figura 3 proposa una guia per a la presa de decisions en relació amb l’obligatorietat de la VS i l’emissió d’informes d’aptitud i recomanacions a l’empresa.

Figura 3 Diagrama de decisions en relació amb l’obligatorietat de la vigilància de la salut i l’emissió d’informes d’aptitud i recomanacions a l’empresa. 

Concepte 7. Treballadors especialment sensibles

Encara que esmentat en la LPRL, no s’hi dóna una definició clara i precisa de TES.

Perquè un treballador pugui ser considerat especialment sensible ha de presentar unes “característiques personals de tipus físic, mental o sensorial que ho facin especialment vulnerable als factors de risc laboral, o els riscos propis del qual puguin veure’s agreujats per l’acompliment del seu treball”13 i que siguin conegudes o que puguin ser raonablement perceptibles. No s’ha de confondre TES amb treballador amb discapacitat: un TES no té perqué ser discapacitat, i “el mer fet de tenir reconeguda una discapacitat no pressuposa que el treballador sigui especialment sensible als factors de risc presents en el seu lloc de treball actual, ni que requereixi d’unes restriccions o adaptacions determinades en el seu lloc de treball. Una altra situació seria la necessària adaptació del lloc de treball per problemes d’accessibilitat al mateix, que no d’especial vulnerabilitat”13.

Per a tots i cada un dels riscos detectats en l’avaluació de riscos de l’empresa, caldria valorar si el nivell de risc podria elevar-se fins a ser considerat substancial en cas d’exposar-se a ell una persona especialment sensible, tenint en compte la severitat dels efectes de la potencial especial sensibilitat, la seva prevalenza i l’existència d’instruments perquè pugui ser raonablement detectada. Una vegada fet això, mitjançant la VS es pot identificar aquells treballadors les característiques personals dels quals puguin tenir incidència en temes de seguretat crítica o que els facin especialment vulnerables a les exposicions laborals. Aquest risc addicional pot ser llavors controlat mitjançant adaptacions, sense oblidar l’especial protecció que la llei garanteix als TES.

Per això és tan important lligar el concepte de TES a l’avaluació de riscos ja que la identificació precoç d’aquests treballadors no es pot fer d’una forma genèrica (per exemple basada en diagnòstics que afegeixen a més un alt risc de discriminació) sinó exclusivament en relació amb uns riscos concrets. Tot això hauria de figurar en la propia avaluació com una mesura preventiva.

Concepte 8. Vigilància de la salut: distinció entre detecció (o cribatge) i maneig de casos

Aspecte no contemplat a la LPRL.

Quan un treballador ja té una patologia o “estat biològic” coneguts, bé perquè ho ha comunicat o bé perquè se l’ha detectat, no s’està ja en el proces de cribatge o detecció precoç sinó de gestió de casos concrets. En ocasions aquests casos concrets consisteixen en el que la llei denomina “treballadors especialment sensibles”, subjectes a especial protecció. Mitjançant la gestió d’aquests casos es tractaria d’evitar el desenvolupament, empitjorament o repetició de danys a la salut a causa del treball, mentre s’afavoreix l’ajustament i permanència en el seu lloc de treball. Una vegada detectat un cas, es podran aplicar per a la seva gestió tècniques de VS o de VAPT adaptades al seu cas concret. La VS continuarà també (i especialment) per a aquests treballadors, però és possible que de forma diferent de la que es venia fent, per exemple perquè s’utilitzin eines específiques o s’augmenti la periodicitat.

DISCUSSIÓ

La definició i separació dels conceptes de VS i VAPT i els seus objectius, delimitant l’obligatorietat i l’emissió justificada d’informes d’aptitud en relació amb el concepte de risc substancial ha permès la proposta d’un nou marc conceptual que pot ajudar a racionalitzar una VS marcada actualment per la realització massiva d’ES inespecífics.

La realització indiscriminada d’examens de salut inespecífics i injustificats per proveir d’un “llistat d’aptituds” amb el qual donar un aparent compliment a les obligacions empresarials determina la baixa utilitat preventiva de la vigilància de la salut en el nostre entorn3,25. La prescripció legal que la VS ha d’estar garantida1, juntament amb l’equiparació d’aquesta a ES ha pogut contribuir a una desnaturalització de la VS en el nostre entorn. La dilució de la VAPT dins d’una VS generalment inespecífica i els ES realitzats de forma gairebé exclusiva i rutinaria, han impedit identificar clarament els llocs de treball que haurien d’estar subjectes a VS obligatòria i/o amb determinació específica de la VAPT per tal de protegir la seguretat i salut dels mateixos treballadors i tercers. Això ha allunyat tant la VS com la VAPT dels seus objectius comuns de millorar el sistema preventiu, aconseguint, de fet, l’efecte contrari3,25.

La poca utilitat preventiva dels ES rutinaris concorda amb la millor evidència científica disponible, on la realització d’ES indiscriminats està en qüestió en diversos entorns, tant a nivell poblacional26 com a nivell laboral27-29.

Altres autors coincideixen amb la nostra interpretació de limitar l’obligatorietat i l’emissió d’informes d’aptitud. McGregor30 descriu que l’objectiu del seu programa de cribatge (que inclou detecció de danys derivats del treball i VAPT en una companyia aèria), és estrictament preventiu i basat exclusivament en el risc, i per tant el seu plantejament és detectar danys a la salut, identificar TES i adaptar el lloc de treball a la persona: en aquells llocs on el risc no és substancial no es pot valorar l’aptitud, ja que la “no aptitud” no tindria sentit. Segons Pachman31 els exàmens mèdics només es justifiquen quan el treball implica treballar en entorns especialment perillosos, requereix un alt nivell de capacitat física, és requerit per legislació específica de PRL, o quan afecta a la seguretat d’altres treballadors o del públic. També a Italia i Bèlgica hi ha opinions i iniciatives en aquest sentit32,33 i a França han legislat recentment per a una “modernització de la Medicina del Treball” (34.

Entre les fortaleses de l’estudi cal esmentar que, donat el caràcter emergent del tema i la intenció de generar noves interpretacions, es va fer servir una metodologia qualitativa amb tècniques d’anàlisi del contingut, ja que aquesta és una “tècnica d’investigació destinada a formular, a partir de certes dades, inferències reproduïbles i vàlides que puguin aplicar-se al seu context” (35.

A favor de la confirmabilitat o neutralitat dels investigadors aniria el fet que per a aquest estudi no existeix finançament ni conflicte d’interessos, ni cap posicionament de partida que no sigui el d’intentar contribuir a la millora de la VS i la PRL. En relació amb la credibilitat i la confiabilitat, les interpretations es van realitzar separadament (amb una concordança inicial del 90%) i seguidament es van consensuar, es mostren els literals de la LPRL en què se sustenten les interpretations, i aquestes es van aplicar a casos hipotètics i portats a l’extrem. Però, malgrat això i de què el fil del raonament seguit ha intentat sempre que els resultats siguin reproduïbles, com en qualsevol estudi qualitatiu s’ha de tenir en compte la influència del mateix investigador, i no es pot descartar la possibilitat d’interpretacions alternatives.

En conclusió l’anàlisi realitzada en aquest estudi ha permès una interpretació tècnica de la Llei de Prevenció de Riscos Laborals i la proposta d’un nou marc conceptual que inclou la definició de vigilància de la salut i valoració de l’aptitud per treballar (deslligant ambdós conceptes i aclarint els seus objectius), la clara delimitació de l’obligatorietat, i l’emissió justificada d’informes d’aptitud en funció de l’existència d’un risc substancial. La seva posada en práctica podria contribuir a racionalitzar el nostre sistema de vigilància de la salut millorant la seva utilitat preventiva sense necessitat de recórrer a una reforma de la Llei de PRL.

REFERENCIAS

1. Ley de Prevención de Riesgos Laborales. L. N.° 31/1995 (8 Nov 1995). [ Links ]

2. Libro blanco de la vigilancia de la salud para la prevención de riesgos laborales [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003 [citado 24 de julio de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.msc.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/portadaLibro Blanco.pdfLinks ]

3. Rodríguez-Jareño M, Molinero E, de Montserrat J, Vallès A, Aymerich M. Calidad y adecuación técnica a la normativa de los exámenes de vigilancia de la salud de la población trabajadora en relación con su finalidad preventiva. Arch Prev Riesgos Labor. 2016;19(3):146-65. [ Links ]

4. Organización Internacional del Trabajo. Principios directivos técnicos y éticos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores. Ginebra: OIT; 1998. [ Links ]

5. Rodríguez-Jareño MC, Molinero E, de Montserrat J, Vallès A, Aymerich M. Do workers' health surveillance examinations fulfil their occupational preventive objective?. Analysis of the medical practice of occupational physicians in Catalonia. IJOMEH. En prensa. [ Links ]

6. Criterios básicos sobre la organización de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los servicios de prevención. Real Decreto 843/2011 de 17 de junio. Boletín Oficial del Estado, no 158, (4-7-2011). [ Links ]

7. Las competencias profesionales de los médicos del trabajo [Internet]. Barcelona: UPF-CYCLOPS; 2003 [citado 23 de septiembre de 2015]. Recuperado a partir de: https://www.upf.edu/documents/3797935/3815881/competencias03.pdf/dac18260-f07d-4691-81d4-6f858a4ddc05Links ]

8. Grupo de trabajo Enfermería del trabajo de la SCSMT. Las competencias profesionales de la enfermería del trabajo. Arch Prev Riesgos Labor. 2006;9:89-93. [ Links ]

9. Hsieh H, Shannon S. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res [Internet]. 2005;15:1277-88. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16204405Links ]

10. Graneheim U, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today [Internet]. 2004;24(2):105-12. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14769454Links ]

11. Kohlbacher F. The Use of Qualitative Content Analysis in Case Study Research. Forum Qual Sozialforsch / Forum Qual Soc Res. 2006;7(1). [ Links ]

12. Reglamento de los Servicios de Prevención. RD 39/1997 (17 Ene 1997). [ Links ]

13. Solé MD, Solórzano M, Piqué T. Nota técnica de prevención 959: La vigilancia de la salud en la normativa de prevención de riesgos laborales. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo [Internet]. [citado 8 de octubre de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/NTP/NTP/Ficheros/926a937/959w.pdfLinks ]

14. Rantanen J, Fedotov IA, Saux M. Servicios de salud en el trabajo. Enciclopedia de seguridad y salud en el trabajo [Internet]. 4.a ed. Organización Internacional del Trabajo; [citado 24 de julio de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem.1f1a3bc79ab34c578c2e8884060961ca/?vgnextoid=a981ceffc39a5110VgnVCM100000dc0ca8c0RCRD&vgnextchannel=1d19bf04b6a03110VgnVCM100000dc0ca8c0RCRDLinks ]

15. International Code of Ethics for occupational health professionals [Internet]. 3.a ed. Rome: International Commission on Occupational Health; 2014 [citado 14 de noviembre de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.icohweb.org/site/multimedia/code_of_ethics/code-of-ethics-en.pdfLinks ]

16. Americans with Disabilities Act (ADA), 1992 [Internet]. Recuperado a partir de: https://www.ada.gov/Links ]

17. Disability Discrimination Act 1995 [Internet]. Statute Law Database. Recuperado a partir de: http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1995/50/contentsLinks ]

18. Cox R, Edwards F, Palmer K. Fitness for work. The medical aspects. 3.a ed. Oxford: Oxford Medical Publications; 2000. [ Links ]

19. Nethercott J. Fitness to work with skin disease and the Americans with Disabilities Act of 1990. Occup Med (Chic Ill). 1994;9:11-8. [ Links ]

20. Texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social. Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre. Boletín Oficial del Estado, n° 261,(31-10-2015). [ Links ]

21. Serra C, Boix P, de Montserrat J, Purtí E, Rodríguez-Jareño MC, Plana M, et al. Decálogo de la valoración de la aptitud para trabajar. Diez principios básicos para su realización en el ámbito de la medicina del trabajo. Arch Prev Riesgos Labor. 2007;10(2):93-7. [ Links ]

22. Serra C, Rodriguez-Jareño MC, Delclos GL, Plana M, Gómez López LI, Benavides FG. Criteria and methods used for the assessment of fitness for work: a systematic review. Occup Env Med. 2007;64:304-12. [ Links ]

23. Donoghue A. The calculation of accident risks in fitness for work assessments: diseases that can cause sudden incapacity. Occup Med. 2001;51:266-71. [ Links ]

24. Wilson JMG, Jungner G. Principios y métodos del examen colectivo para identificar enfermedades [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1969 [citado 7 de octubre de 2014]. Recuperado a partir de: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41505/1/WHO_PHP_34_spa.pdfLinks ]

25. Rodriguez Jareño MC. Vigilancia de la salud de los trabajadores en el contexto de la prevención de riesgos laborales. Calidad y utilidad preventiva de los exámenes de salud. [tesis en Internet]. Universitat de Girona; 2016 [citado 19 de febrero de 2017]. Recuperado a partir de: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/396181/tmrj1de1.pdf?sequence=8Links ]

26. Holland W. Periodic health examination: A brief history and critical assessment. Eurohealth (Lond) [Internet]. 2009 [citado 3 de octubre de 2014];15(4):16-20. Recuperado a partir de: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/83990/Eurohealth15_4.pdfLinks ]

27. Mahmud N, Schonstein E, Schaafsma F, Lehtola MM, Fassier JB, Reneman MF, et al. Pre-employment examinations for preventing occupational injury and disease in workers. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2010 [citado 24 de julio de 2013];(12). Recuperado a partir de: http://www.thecochranelibrary.comLinks ]

28. Bachet D. Des pratiques professionnelles sous tension. L'examen clinique des salariés en médecine du travail. Actes Rech Sci Soc. 2011;188:54-69. [ Links ]

29. Minguijón Pablo J, Laguna Hernández M, Espluga Trenc J. Situación de la vigilancia de la salud de los trabajadores en Aragón [Internet]. Zaragoza: Consejo Aragonés de Seguridad y Salud Laboral; 2007 [citado 7 de octubre de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Departamentos/SaludConsumo/Profesionales/13_SaludPublica/INFORME_FINAL_VIGILANCIA_SALUD_TRABAJADORES_ARAGON.pdfLinks ]

30. McGregor A. Fitness standards in airline staff. Occup Med (Chic Ill). 2003;53:5-9. [ Links ]

31. Pachman J. Evidence base for pre-employment medical screening. Bull World Health Organ. 2009;87:529-34. [ Links ]

32. Association Professionnelle Belge des Médecins du Travail. Enquête menée auprès des médecins belges du travail septembre 2009 [Internet]. Brussels: Service Public Fédéral. Emploi, Travail et Concertation sociale; 2012 [citado 24 de julio de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.emploi.belgique.be/moduleDefault.aspx?id=29502Links ]

33. Magnavita N. Il vestito nuovo dell'imperatore [The emperor's new clothes]. Med Lav [Internet]. Mattioli; 2014 [citado 19 de febrero de 2017]; 105(1):74-6. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24552096. [ Links ]

34. Décret n° 2016-1908 du 27 décembre 2016 relatif à la modernisation de la médecine du travail [Internet]. Legifrance. JORF 2016. Recuperado a partir de: https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=AD717B827B7155B7324DFBBAE3234218.tpdila19v_3?cidTexte=JORFTEXT000033723789&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=J0RFC0NT000033717803Links ]

35. Krippendorff K. Metodología de análisis de contenido: teoría y práctica. Barcelona: Ediciones Paidós; 1990. [ Links ]

Received: December 22, 2016; Accepted: March 14, 2017

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons