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INTRODUCCIÓN
La fibromialgia (FM) se trata de una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de dolor crónico generalizado en zonas musculares, tendinosas, articulares y viscerales (Restrepo y Rojas, 2011). Fue reconocida como enfermedad desde 1992 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluyéndose en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) bajo el código M79.04 (World Health Organization, 2010). Se ha calculado que aproximadamente un 2-5% de la población mundial padece FM (Busse et al., 2013). En España existen casi 2 millones de afectados, con un diagnóstico de 120.000 casos por año (Escudero et al., 2010), lo que supone entre el 2 y el 2,7% de la población mayor de 20 años, con una mayor incidencia en mujeres (4,2%) que en hombres (0,2%).
Las personas que padecen FM manifiestan alteraciones a nivel biológico, psicológico y social, que inciden negativamente en su calidad de vida (Palstam, Gard y Mannerkorpi, 2013). Pueden presentan síntomas como fatiga, depresión, ansiedad, rigidez articular, cefalea, sensación de tumefacción en manos, trastornos del sueño, parestesias en extremidades, trastornos de pánico e hipocondría (Goldenberg, 1999; Humphrey et al., 2010). Asimismo, podría conllevar hipersensibilidad en los denominados puntos gatillo o tender points, correspondientes a zonas fisiológicamente más sensibles a la presión, aunque podrían no presentar daño en músculos, ligamentos, tendones o articulaciones, dificultando su diagnóstico (Rodríguez, Orta y Amashta, 2010).
Cuando se interviene con estas personas han de utilizarse protocolos que valoren su naturaleza crónica, la incertidumbre de su evolución o su incidencia social (Rodham, Rance y Blanke, 2010). A lo largo de los años se han empleado procedimientos farmacológicos y no farmacológicos, entre los que se encuentran los basados en el ejercicio físico, los cuales han puesto de manifiesto beneficios como mejoras en el estado del aparato locomotor, en el funcionamiento del sistema cardiovascular, favorecimiento del sueño, mejora de la sensación de fatiga, mejor autoconcepto, así como disminución del dolor, la ansiedad o los síntomas depresivos (Estévez-López et al., 2015; Soriano-Maldonado, 2015).
Cuando se utilizan programas de ejercicio físico en FM, habría que tener en cuenta posibles efectos adversos como dolor, fatiga, rigidez o riesgo de caídas (Aparicio et al., 2015; Goes et al., 2012), así como aquellos que permitan alcanzar los objetivos de tratamiento (Busch, Schachter, Overend, Peloso y Barber, 2008). Entre los programas específicos que han mostrado beneficios en FM se pueden señalar los siguientes: mejoras en la capacidad funcional, disminución del dolor y mejora de la calidad de vida combinando ejercicios en seco y en agua, (Santos, 2013); mejoras en el estado de ánimo con entrenamiento aeróbico (Assis et al., 2006); descenso de depresión y ansiedad, con trabajo aeróbico y trabajo de fuerza (Tomas-Carús et al., 2008); mejoras en capacidad funcional con el uso del método pilates (Altan, Korkmaz, Bingol y Gunay, 2009).
En este contexto pueden recogerse diferentes propuestas de ejercicio, aunque Carbonell-Baeza, Aparicio, Álvarez-Gallardo y Delgado-Fernández (2014), con el objetivo de sentar las bases claves para la prescripción de programas de actividad física en pacientes con FM, tanto realizados en agua como en seco, publica el “Plan para la Promoción de la Actividad Física y la Alimentación Equilibrada (PAFAE). Tras analizar diferentes estudios y valorar una serie de pautas necesarias para implementar ejercicio físico en FM, consideran que hay que tener también en cuenta el concepto de individualización en cuanto al tipo de esfuerzo, la intensidad y la duración (de cada sesión), así como la densidad (relación Trabajo/Descanso o recuperación), la frecuencia del ejercicio y la capacidad física de cada paciente.
En las últimas décadas la danza ha pasado de ser utilizada en ambientes escolares y artísticos, a formar parte también de centros asistenciales y de rehabilitación, empleada en salud mental, medicina y programas de promoción de la salud, (e.g. Reca, 2005). En adultos de edad avanzada, es capaz de mejorar la potencia aeróbica, resistencia muscular, fuerza, flexibilidad del tren inferior, equilibrio y agilidad tanto estáticos como dinámicos y velocidad de la caminada (Keogh, Kilding, Pidgeon, Ashley y Gillis, 2009). También se ha encontrado que, tras un programa de danza aeróbica, desciende el tejido graso subcutáneo y la composición corporal en mujeres jóvenes, (Pantelic, Milanovic, Sporis y Stojanovic-Tosic, 2013). Asimismo, a nivel psicológico y social se han observado asociaciones positivas como la disminución de la depresión y el insomnio, la mejora en la liberación de emociones y en la creatividad, y el aumento de la felicidad y la alegría (Alpert, 2011; Knestaut, Devine y Verlezza, 2010; Pinniger, Thorsteinsson, Brown y McKinley, 2013).
Debido a los efectos positivos de la danza en otras poblaciones, se considera que podrían tener beneficios positivos en pacientes de FM. Por ello, el objetivo de este estudio fue analizar los efectos de un programa de danza española sobre el nivel sintomático, la capacidad funcional, diversas variables psicológicas y la composición corporal en una muestra de mujeres con fibromialgia. Se determinará la existencia de mejoras significativas en las variables analizadas tras la aplicación del programa de danza española propuesto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Participantes
Los participantes del estudio fueron 43 mujeres con fibromialgia (Asociación Afibroma, Málaga, n= 13; Asociación Afinsyfacro, Madrid, n= 25; Asociación Fibrocampiña, Marchena, n= 5), con edades comprendidas entre los 45 y los 70 años, (M = 32.95; DT = 6.59). Se eliminaron 10 participantes por no cumplir alguno de los siguiente criterios: no cumplimentar adecuadamente los cuestionarios o por imposibilidad de realizar actividad física por motivos de salud. Se obtuvo previamente informe positivo del comité ético de experimentación de la Universidad de Málaga, (Nº193, Nº de Registro en CEUMA: 2014-007-H), y el consentimiento informado. Además, durante todo el proceso de investigación se respetaron los principios éticos de la Declaración de Helsinki (World Medical Association, 2013), así como los recogidos en el Manual de la Fibromialgia de la Consejería de Salud (Carballo et al., 2005), en su apartado del ejercicio físico.
Instrumentos
a) Composición corporal. Para analizar esta variable se utilizó un bioimpedianciómetro Tanita BC-601. Con el objetivo de minimizar el margen de error de los resultados obtenidos con la Báscula Tanita BC-601, se tuvieron en cuenta una serie de pautas y recomendaciones propuestas por George, Fisher, y Vehrs (2007): no realizar ejercicios agotadores el día anterior, no alterar significativamente la alimentación el día previo a la prueba, vestir ropa cómoda y controlar la toma de medicamentos que puedan alterar los niveles de agua corporal. El dato de la altura necesaria para analizar la composición corporal se evaluó con un tallímetro convencional.
b) El nivel sintomático, se evaluó a través de la Escala Visual Analógica (EVA) adaptada al español por Lázaro, Bosch, Torrubia y Baños (1994). Se compone de cuatro escalas analógicas visuales, correspondientes a las dimensiones de la calidad de vida (física, psicológica y social), que conforman el núcleo principal de la afectación en la FM. Las respuestas, que pueden puntuar de 1 a 10 se transforman posteriormente en un valor total.
c) Se midió la capacidad funcional, en relación al grado de incapacitación o disfunción que los síntomas del dolor fibromialgico produjeron en la semana previa a la toma de datos, se evaluó mediante el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ, Burckhardt, Clark y Bennett, 1991) validada al español (Monterde, Salvat, Montull, y Fernández, 2004). Se compone de 10 ítems que evalúan diferentes aspectos, relativos a la semana previa a su realización, como la capacidad funcional, lo bien que se sienten, los días de absentismo laboral, percepción del dolor, fatiga, alteraciones del sueño, rigidez, tensión o tristeza. Los ítems pueden valorarse desde 0 (ningún impacto de la enfermedad) a 10 (máximo impacto de la enfermedad). Para obtener el índice global del impacto o afectación, se suman las puntuaciones transformadas de las diez escalas.
d) La inteligencia emocional se evaluó a través de la Escala de Inteligencia Emocional (TMMS, Salovey, Mayer, Goldman, Turvey y Palfai, 1995) en su versión validada al español de 24 items, (TMMS-24, Fernandez-Berrocal, Extremera y Ramos, 2004). La escala original es una escala rasgo que evalúa el metaconocimiento de los estados emocionales mediante 48 items, concretamente, las destrezas con las que podemos ser conscientes de nuestras emociones y de nuestra capacidad para regularlas. A este cuestionario se responde mediante escala tipo Likert de 1 (nada de acuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo). La TMMS-24 contiene tres dimensiones claves de la IE con 8 items cada una de ellas: Percepción emocional, comprensión de sentimientos y regulación emocional. Los análisis de consistencia interna fueron adecuados (Alfa de Cronbach), con valores entre .85 y .90.
e) La ansiedad estado y rasgo se evaluaron a través del Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI, Speilberger, 1983). Consta de 40 ítems y dos factores: ansiedad estado (AE) y ansiedad rasgo (AR). Las puntuaciones en cada uno pueden variar desde 0 a 60 puntos. Se contesta cada item en base a 4 niveles 0, 1, 2 y 3, relativos a la ansiedad estado o la ansiedad rasgo. Los análisis de consistencia interna fueron adecuados (Alfa de Cronbach) (ansiedad estado, α= .80; ansiedad rasgo, α= .75).
f) El autoconcepto se evaluó a través del Cuestionario Autoconcepto Forma-5 (AF5, García y Musitu, 2001), basado en el modelo teórico de Shavelson, Hubner y Stanton (1976). Compuesto por 30 elementos, evalúa las dimensiones académico/laboral, social, familiar y físico. Los participantes pueden responder cada ítem con una valor entre 1 (totalmente en desacuerdo) y 99 (totalmente de acuerdo). Los análisis de consistencia interna fueron adecuados (Alfa de Cronbach), con valores entre .75 y .87.
g) El estado de ánimo se evaluó a través del cuestionario de Perfil de Estados de Ánimo, (POMS, McNair, Lorr y Dorppleman, 1971), en su traducción al castellano (Arce, Adrade y Seoane, 2000). Se trata de una lista compuesta por 65 adjetivos, diseñada inicialmente para el ámbito clínico, se extendió posteriormente a otras áreas. Este instrumento evalúa las dimensiones tensión, depresión, cólera, vigor, fatiga, confusión y amistad. Las respuestas se contestan con una escala entre 0 (nada) y 4 (muchísimo). Los análisis de consistencia interna fueron adecuados (Alfa de Cronbach), con valores entre .74 y .92.
h) La ansiedad psíquica y la ansiedad somática, se evaluaron a través de la Escala de ansiedad de Hamilton (HARS, Hamilton, 1959) validada al español, (Lobo et al, 2002). La escala cuenta con 14 ítems y dos factores, ansiedad psíquica y ansiedad somática. A cada ítem se contesta con una puntuación desde 0 (ausencia del síntoma) y 4 (síntoma muy grave o incapacitante). La puntuación total del instrumento puede oscilar desde 0 (ausencia de ansiedad) a 56 (máximo grado de ansiedad). Los análisis de consistencia interna fueron adecuados (Alfa de Cronbach), (ansiedad psíquica, α= .85; ansiedad somática, α= .86).
i) La depresión se evaluó a través del Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Monck y Erbaugh, 1961). Consta de 21 ítems que miden aspectos cognitivos, afectivos y factores neurovegetativos que tienen que ver con la depresión, proporcionando cada pregunta cuatro opciones de respuesta con una puntuación entre 0 y 3, que representan el estado en el que se ha encontrado en la última semana. Los análisis de consistencia interna fueron adecuados (Alfa de Cronbach), con un valor de .87.
Procedimiento
Se empleó un diseño de tipo intra-sujeto, con medidas pre-post. Para la selección de la muestra se contactó con diferentes asociaciones Afibroma (Málaga), Afinsifacro (Madrid) y Fibrocampiña (Marchena). Se informó mediante correo electrónico del estudio que se iba a realizar y se citó a las personas interesadas para explicarles el procedimiento que se llevaría a cabo.
Se efectuaron dos evaluaciones, en las cuales se analizaron parámetros de condición física y se rellenaron los cuestionarios, que eran autoadministrables. Los investigadores estuvieron presentes para resolver posibles dudas.
En la fase de intervención, los grupos no superaron los 15 participantes para un mayor control y feedback sobre la tarea realizada. La duración fue de 12 sesiones de 60 minutos en un periodo de 6 semanas, estando el programa de actividad basado en coreografías de danza española. La estructura de cada sesión fue: 15 minutos para el calentamiento, 25 minutos para el aprendizaje de nuevas dinámicas y montaje de la coreografía, 15 minutos de vuelta a la calma y 5 minutos dedicados a recibir feedback de las sensaciones experimentadas durante la clase. Además, la actividad física tuvo una intensidad baja, para un menor impacto en los participantes dadas sus características. En ellas los ejercicios implicaban fundamentalmente cualidades como la flexibilidad, la fuerza-resistencia, el equilibrio y la resistencia aeróbica, así como un adecuado control cognitivo para la gestión de las coreografías aprendidas.
Análisis estadístico
Los datos fueron sometidos a análisis descriptivos e inferenciales. Se comprobó, la normalidad de los mismos (Shapiro-Wilk) y el índice de consistencia interna de las diferentes escalas (Alfa de Cronbach). Para analizar las diferencias entre grupos se utilizaron las técnicas de t-student y Wilcoxon. Para el procesamiento estadístico de los datos se ha usado el programa informatizado SPSS en su versión 20.0.
RESULTADOS
Variables físicas
En la tabla 1 se muestran los valores de asimetría, curtosis y prueba de Shapiro-Wilk.
En la tabla 2 se muestran las medias y desviaciones típicas de los factores analizados, así como las diferencias antes y después de la intervención. Los análisis efectuados indicaron que no hubo diferencias en ninguna variables (p > .05).
Variables psicológicas
En la tabla 3 se pueden observar los valores de asimetría, curtosis y prueba de Shapiro-Wilk. Hubo problemas de normalidad para autoconcepto social, autoconcepto familiar y ansiedad psíquica.
Tabla 3 Valores de asimetría, curtosis y prueba de Shapiro-Wilk para las medidas de evaluación sintomáticas, capacidad funcional y variables psicológicas.
En la tabla 4 se muestran las medias y desviaciones típicas de cada uno de los factores analizados, así como las diferencias entre las evaluaciones. Como se pueden apreciar, hubo diferencias significativas en las medidas del POMS tensión-ansiedad (t = 3.52; p < .01), depresión (t = 5.14; p < .001), angustia (t = 3.01; p < .01), fatiga (t = 2.63; p < .05) y confusión (t = 4.52; p < .001), del BDI (t = 3.66; p < .01), así como del HARS ansiedad psíquica (Z = -4.16; p < .001), ansiedad somática (t = 5.08; p < .001) y total (t =4.90; p < .01). Asimismo, hubo valores próximos a la significación en EVA (Z = -1.80; p = .073), FIQ (t = 2.01; p = .054) y del AF5 la dimensión física (t = -1.92; p = .063).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El objetivo del presente estudio fue analizar los efectos de un programa normalizado de danza española sobre el nivel sintomático, la capacidad funcional, diversas variables psicológicas y la composición corporal en una muestra de mujeres con fibromialgia (FM). Los resultados hallados en este trabajo indican que el programa de danza española produjo mejoras en el estado de ánimo, la depresión y el nivel de ansiedad psíquico y somático. Estos datos contribuyen a considerar que la práctica de actividad física, en concreto la danza, podrían ayudar a las personas que padecen fibromialgia a mejorar su calidad de vida.
Los resultados encontrados en estado de ánimo se muestran congruentes con otros estudios que aplicaron programas de intensidad moderada basados en entrenamiento aeróbico (Assis et al., 2006) o fuerza (Häkkinen, Häkkinen, Hannonen y Alen, 2001). Asimismo, la danza es propensa a realizarse en un contexto de diversión y recreación (Gardner, 1991), lo cual sería propicio para influir positivamente en el estado de ánimo (Bernardes, 2011). En esta línea, Autores como Peluso y Andrade (2005) consideran que actividades con características complacientes son más proclives a las mejoras del estado de ánimo que las estrictas y rígidas. Por su parte, los resultados en el parámetro depresión se encuentran en línea con otros trabajos con población con fibromialgia (López-Rodríguez, Castro-Sánchez, Fernández-Martínez, Matarán-Peñarrocha y Rodríguez-Ferrer, 2012; Tomás-Carús et al., 2008).
Los resultados hallados en el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia están en la línea con otros estudios (Kingsley et al., 2005; Nørregaard, Lykkegaard, Mehlsen y Danneskiold-Samsøe, 1997), que no consiguieron resultados significativos tras un programa de baile y otras actividades físicas. Sin embargo, se muestran contrarios a otros que si reflejaron resultados positivos (Carbonell, 2010; Frade, 2011; Mungia, Alegre, Serverto y Legaz, 2007; Pinzón, Angarita y Correa, 2013; Romero, 2012; Santos, 2013). Aunque existe bastante variabilidad en los resultados encontrados, podría sugerirse que la mayor parte de los programas de actividad física que obtienen resultados positivos implementan un programa de mayor duración. Por ello, se propone intervenciones más prolongadas para seguir profundizando en los efectos de la danza sobre estas variables.
Los resultados en ansiedad reflejan mejoras significativas en ansiedad psíquica y somática, lo cual sería congruente con otros con pacientes de fibromialgia (Blázquez, 2015; Sencan et al., 2004). Sin embargo, no se muestran diferencias en ansiedad estado y rasgo, lo cual podría deberse a una mayor sensibilidad del test de Hamilton para evaluar los cambios producidos tras un tratamiento y la evolución del trastorno a lo largo del tiempo (Lobo et al., 2002). Por otro lado, el nivel sintomático evaluado a través de la Escala Visual Analógica muestra cambios próximos a la significación, lo que sugiere que un aumento del tiempo de intervención podría poner de relieve resultados más relevantes. Tampoco se hallaron diferencias significativas en inteligencia emocional o autoconcepto, sin referentes previos que midan estos parámetros en pacientes con FM.
La ausencia de cambios significativos en la composición corporal, podría estar causada por la duración del estudio. Programas de actividad física aplicados a población con FM y otros específicos de danza con población sin FM que registran cambios en estos parámetros, tienen duraciones superiores al presente trabajo (Pantelic et al., 2013; Santos, 2013). Asimismo, la leve intensidad de trabajo podría estar influyendo en la evolución de este parámetro. Sería interesante poder ajustar en futuras líneas de trabajo la intensidad con la que se desarrollan estos ejercicios, para observar si modificaciones en este parámetro podría tener un mayor impacto la composición corporal y en otras medidas evaluadas.
Una de las principales limitaciones del trabajo expuesto es relativa a su duración, lo que pone de relieve la necesidad de contrastar los datos obtenidos futuras intervenciones más prolongadas. Otra limitación reside en que no existen referentes previos en la bibliografía que utilicen la danza española en pacientes con fibromialgia, lo cual limita la capacidad para discutir los resultados y hay que ser cautos a la hora de interpretarlos. Asimismo, en futuros trabajos se debería efectuar un análisis más exhaustivo de la condición física para obtener una perspectiva más completa de los cambios producidos por la actividad física en la muestra de estudio. Entre otras razones, por la relación existente entre la mejora de la condición física y factores como la depresión en personas sanas (Soriano-Maldonado, 2015), y que podrían ayudar a interpretar los resultados obtenidos en pacientes con fibromialgia.
APLICACIONES PRÁCTICAS
Se sugiere que la aplicación de un programa normalizado de danza española en pacientes con fibromialgia podría incidir positivamente sobre aspectos como el estado de ánimo, la depresión y la ansiedad. Además, las mejoras en ansiedad y depresión podrían indicar que los patrones psicológicos son resultado y no causa de la fibromialgia (Arcos-Carmona et al., 2011), al disminuir tras aplicar el programa, a diferencia de otros estudios que hipotetízan que los síntomas ansioso-depresivos serían la causa de la enfermedad (Cuevas-Toro, López-Torrecillas, García-Medina y Díaz-Batanero, 2008).
