INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas se relacionan con el grado de dependencia y capacidad modificada del Adulto Mayor (AM), aumentando en gravedad y prevalencia durante la hospitalización (^{Ehlenbach WJ et al., 2015}). Las alteraciones psico-sociales y merma de capacidad funcional que le siguen son importantes predictores de mortalidad a corto plazo (^{Sánchez et al., 2018}). Además, el círculo vicioso enfermedad-hospitalización-dependencia afecta de forma directa a familiares y entorno social, siendo la hiperfrecuenciación hospitalaria, multimorbilidad y dependencia importantes problemas sociosanitarios, con alto coste económico y afectivo.

Por otro lado, la entrada progresiva o repentina del AM en un estado de dependencia, requiere la presencia de un cuidador/a, que a su vez precisa de un rápida formación y adaptación del estilo de vida personal para atender de forma efectiva y correcta. La consecuencia es ausencia de tiempo libre, estrés y ansiedad (^{Moral-Fernández et al., 2018}; ^{Moreno Cámara et al., 2016}), con sobrecarga percibida que se acompaña del acelerado deterioro del sistema inmunitario, disminución de la actividad física, soledad, peor salud y depresión (^{Bennett et al., 2013}; ^{Kovaleva et al., 2018}).

Entendiendo que esta sobrecarga asistencial está relacionada con el grado de dependencia y estado emocional del AM asistido, e incluso en ocasiones del cuidador, se evidencia la necesidad de intervenciones que disminuyan el nivel de dependencia de las personas cuidadas como forma de reducir el estrés y mejorar el bienestar de sus cuidadores (^{Rote et al., 2015}; ^{Soto-Rubio et al., 2018}). En este contexto, el ejercicio físico regular ha demostrado su papel como solución no farmacológica, capaz de atenuar los cambios relacionados con la edad en la capacidad fisiológica, funcional y psicológica, ayudando a mantener la independencia, tanto en sanos como enfermos, sin importar el grado de fragilidad en estos últimos (^{Akerman et al., 2015}; ^{Silva et al., 2017}; ^{Stein et al., 2014}; ^{Vidán, 2018}). Se podría esperar, pues, que la aplicación de un programa de entrenamiento repercutiera tanto sobre la mejora de la capacidad funcional y la salud del AM cuidado, como sobre la percepción de sobrecarga de su cuidador, hipótesis central de este estudio.

Dado que los programas de entrenamiento multicomponente han demostrado mejoras en la prevención de la dependencia y el mantenimiento de la función física en la población de AM sujeta a seguimiento domiciliario (^{Blasco-Lafarga et al., 2019}), el presente estudio tiene como objetivo determinar si la aplicación de un programa de entrenamiento periodizado mejora el nivel de independencia de los pacientes ancianos crónicos-pluripatológicos y paliativos (ACP-P) (^{Ollero Baturone et al., 2011}) de una Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) (a); y si esta mejora repercute en la reducción de sobrecarga de sus cuidadores (b). Igualmente se analiza el grado de asociación entre ambas variables y sus cambios a lo largo del programa (c).

MATERIAL Y MÉTODOS

Participantes

Se incluyeron en el estudio: pacientes ACP-P con prescripción médica para la práctica de ejercicio físico, mayores de 70 años, con disponibilidad para su seguimiento domiciliario. Se excluyó a los que no cumplían estos requisitos o que seguían un programa de actividad física o de rehabilitación antes del ingreso hospitalario o de forma paralela o presentaban deterioro cognitivo moderado o grave. Esto último, debido al carácter cognitivo de la doble tarea en la que se basa el programa de ejercicio utilizado, que requiere un mínimo de comprensión, fundamentalmente en la etapa de entrenamiento autónomo.

Como se muestra en la Figura 1, tras una fase de cribado en la que participaron 69 sujetos, 17 ACP-P ingresados en una Unidad de Corta Estancia y dados de alta a la UHD del Hospital General de Alicante (España) completaron 26 semanas de intervención, junto a sus cuidadores. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Valencia y por el del Hospital General Universitario de Alicante, y todos los pacientes y representantes legales consintieron por escrito a participar en el mismo.

Figura 1.  Diagrama de flujo. En la entrevista inicial se descartan pacientes que no responden SF_36 y MMSE 

RESULTADOS

Se incluyeron 67 pacientes, de los que se analizaron finalmente 17 (25,3 %) (figura 1). La edad media fue de 82,6 años (DE 5,6) -52,9% mujeres-.

Tanto las pruebas fisiológicas cómo funcionales muestran que nos encontramos ante AM dependientes, con baja salud y condición física (Tabla 1). Tinetti, Berg, TUG y 4,5MGS evidencian alto riesgo de desequilibrio, caídas y fragilidad (^{Bohannon, 2006}). Por otro lado, la tensión arterial y los datos antropométricos a partir de los cuales se extrae un BMI de 29,3, informan del estado de hipertensión y obesidad de estos pacientes, lo cual requiere de adaptaciones y controles específicos durante el entrenamiento.

Tabla 1. Caracterización de la muestra de los sujetos que finalizan la intervención (n=17). Descriptivos media y desviación estándar. 

Al considerar la influencia del programa EFAM-UV^H© sobre el IB, se encontró una tendencia a la mejora cercana a la significación (Friedman p=0,056), y más concretamente, una mejora significativa tras las dos fases del programa con entrenamiento supervisado en al menos una sesión (EV_pre vs EV₁: p=0,037 y EV_pre vs EV₂: p=0,045), con un tamaño del efecto que aumentó con el entrenamiento (d=0,31 y 0,36 respectivamente). En la fase autónoma, en la que se mantuvo la prescripción del ejercicio, ya sin supervisión, IB empeoró ligeramente (EV₂ a EV_post, d=-0,058) aunque no de forma significativa. El factor edad agrupada reflejó que los pacientes más jóvenes fueron más susceptibles a mejorar tras el entrenamiento dirigido (d=0,68), pasando de dependencia severa a moderada, nivel que ya se mantuvo hasta el final de la intervención. Fue sólo una tendencia, pero su EV_post aún reflejaba mejoras con relación al inicio del programa (EV_pre vs EV_post: p=0,058, d=0,56) (tabla 2).

Tabla 2.  Prueba de Friedman (K muestras relacionadas) para el grado de dependencia (IB). Prueba de Friedman y Wilcoxon (muestras relacionadas) para el Índice de Barthel considerando el factor edad. 

Volviendo al grupo completo (figura 2) la prueba de signos confirma que al finalizar la fase supervisada-dos sesiones dirigidas a la semana-, 8 pacientes mejoraron, 8 se mantuvieron igual y sólo 1 empeoró (EV_pre vs EV₁: p=0,039). Y como balance final, 8 pacientes aumentaron su independencia, 6 se mantuvieron igual y 3 se volvieron más dependientes (p<0.05) tras unas semanas de autonomía total.

Figura 2.  Prueba de signos para el Índice de Barthel Categorizado. Ev.: evaluación *Significación p<0,05 

En cuanto a los cambios en la sobrecarga del cuidador (Tabla 3), el programa de entrenamiento afectó de forma positiva a la variable ZARIT (F=3,535; SCIII: 639,346; gl=1,961; p=0,046; η²=0,228; 1-β=0,595) con un tamaño del efecto grande (d=0,71). La sobrecarga disminuyó con la presencia de entrenador (EV_pre a EV₁; p=0,010), y aumentó al cesar la supervisión, aunque finalizada la intervención aún estaba ligeramente por debajo del nivel inicial. La influencia de los factores edad agrupada y nivel de deambulación se hizo patente (ZARIT_edad F=2,937; SCIII: 531,225; gl=1,961; p=0,074; η²=0,197; 1-β=0,513; ZARIT_{deambulación} F=1,838; SCIII:332,315; gl=1,961 p=0,182; η²=0,133; 1-β=0,341). Destacar que el grupo de cuidadores que más redujo su sobrecarga coincidió con el de los ACP-P que habían mejorado más en independencia, especialmente en EV_pre vs EV₁ (ZARIT, p=0,002 entre los 70-79 años, y p=0,014 para los sujetos con dificultades para la marcha).

Tabla 3.  ANOVA para la sobrecarga del cuidador (ZARIT) sin y con las interacciones de deambulación y edad. Valores de la media y desviación estándar. 

En cuanto a la relación entre el nivel de independencia del ACP-P y la sobrecarga de su cuidador, inicialmente no se encontró la esperada asociación al considerar aisladamente las 4 evaluaciones (EV_pre p=0,789; EV₁ p=0,508; EV₂ p=0,895 y EV_post p=0,694), ni al controlar los factores edad y deambulación. Sin embargo, al analizar la relación entre los cambios en ambas variables como consecuencia del programa, se comprobó como en la fase con supervisión en la que ambas variables mejoraron, la rho de Spearman mostró una correlación negativa y significativa entre sus deltas (r=-0.596, p=0.015), con un valor de R² que confirma el tamaño mediano en esta asociación. De nuevo, cuando se redujo o desapareció la supervisión en pro de la autonomía, despareció la relación significativa entre variables (Pearson, r=-0.335, p=0.222), y el valor de la R² se redujo por debajo de 0.1 (Figura 3).

Figura 3.  Gráfico de dispersión para los deltas del nivel de independencia (Índice de Barthel) y la sobrecarga del cuidador (Test Zarit), considerando por separado las dos fases de la intervención (entrenamiento supervisado y entrenamiento autónomo). 

DISCUSIÓN

La carga asistencial del cuidador, definida como las necesidades multifactoriales derivadas de la sobrecarga sentida al hacerse cargo de los AM (^{Lotte et al., 2018}), se encuentra directamente relacionada con el tipo de enfermedad sufrida y con el estado físico-funcional y cognitivo, tanto del adulto asistido como del cuidador (^{Elizabeth et al., 2012}; ^{Rajasekaran et al., 2016}). Sabemos que en investigaciones anteriores ya se observó que la mayor dependencia funcional y cognitiva de los sujetos se relaciona con una mayor sobrecarga del cuidador (^{Tooth et al., 2005}).

Aunque partíamos de esta hipótesis, en nuestra investigación no se observó la esperada relación negativa entre la sobrecarga del cuidador y el nivel de independencia, al menos de forma significativa. A pesar de ello, el entrenamiento multicomponente, adaptado al ámbito hospitalario, individualizado y supervisado por profesionales especializados, mejoró la independencia de los pacientes ACP-P, lo que a su vez se acompañó de una reducción significativa en la sobrecarga de sus cuidadores. Ambas mejoras fueron patentes en la fase en la que el entrenamiento estaba más supervisado (dos sesiones supervisadas y una autónoma semanalmente), reduciéndose a una tendencia o incluso desapareciendo cuando el ejercicio pasó a ser realizado sin supervisión. Este hallazgo confirma la necesidad de supervisión directa para asegurar que el entrenamiento sea realmente efectivo. La presencia del técnico implica instrucciones más claras, asistencia en la movilidad, seguridad, motivación añadida, mayor sociabilidad y ruptura de la monotonía, lo que explica que tanto la fidelización como las mejoras bajen en su ausencia (^{Lacroix et al., 2017}).

Por otro lado, ambas variables mostraron ser dependientes de la edad y del nivel funcional de los ACP-P, confirmando la necesidad de introducir cuanto antes la práctica regular de ejercicio en estos pacientes, y que los ACP-P con problemas de deambulación y sus cuidadores se benefician especialmente de estos programas supervisados (^{Bouaziz et al., 2016}; ^{Vidán, 2018}). Aunque no se encontró la esperada asociación negativa entre dependencia del paciente y sobrecarga de su cuidador, los cambios -mejoras- tras el entrenamiento en ambas variables sí se asociaron de forma moderada, y sólo en la fase supervisada. Un estudio reciente ya señala esta relación directa entre práctica de ejercicio, mejora de la calidad de vida y disminución de la sobrecarga de los cuidadores en pacientes de nefrología (^{García et al., 2016}). Nuestro estudio confirma esta asociación y sus beneficios en ACP-P de la UHD, a pesar de un estado de fragilidad y deterioro funcional inicial propios de la alta dependencia (^{van Het Bolscher Niehuis et al., 2016}).

Por último, remarcar que , a pesar de que diferentes intervenciones han demostrado que 6 meses de entrenamiento son suficientes para producir mejoras, aún sin llegar a un consenso sobre cuál es la duración y tipo de programa más aconsejado (^{Carmen et al., 2015}), debemos conseguir la implantación de intervenciones duraderas en el tiempo para evitar que las mejoras alcanzadas desaparezcan (^{Esain et al., 2019}). También se debe anticipar la introducción de estos programas para potenciar al máximo sus beneficios, porqué bajos estados de salud y funcionalidad limitan en parte sus mejoras. Además, como ya han demostrado diferentes estudios , se debería incluir a los propios cuidadores en los programas de ejercicio físico, debido al efecto positivo de éste sobre su salud y calidad de vida, con repercusión tanto sobre su alivio profesional como sobre un mejor cuidado del mayor, pudiendo complementarse con terapia psicosocial (^{Madruga Vicente et al., 2009}; ^{Panzeri et al., 2019}).

Futuros estudios deberán analizar la eficacia de potenciar la educación y los hábitos de nuestros ACP-P para que sean capaces de realizar ejercicio por sí mismos y de forma autónoma, o si por contra, en este tipo de pacientes, sobre todo en los de mayor edad, la supervisión es necesaria para garantizar el efecto sobre independencia y sobrecarga del cuidador. En cualquier caso, parece que se hace visible la necesidad de introducir la educación en el ejercicio, la mejora en la preparación de los cuidadores con el objetivo de que estos aprendan y sean capaces de gestionar mejor los cuidados, presión y carga a la que se encuentran sometidos, así como la presencia de especialistas en el entrenamiento que ayuden tanto a pacientes UHD como a sus familiares y cuidadores a mantener unos niveles mínimos de práctica de ejercicio en cantidad y calidad.

En resumen, el programa de entrenamiento dirigido y supervisado provoca una reducción del nivel de dependencia, que aumenta cuando los pacientes vuelven a quedar solos en la fase de autonomía, aunque siempre por debajo de la encontrada al inicio del programa. La mejora en el nivel de independencia se relaciona con una disminución de la sobrecarga del cuidador, evidenciando la necesidad de programas de entrenamiento tempranos, dirigidos y supervisados por profesionales.

LIMITACIONES

Se descarto la inclusión de un grupo control tras la revisión de trabajos con características semejantes al nuestro y por acuerdo mutuo con el personal sanitario responsable. El grupo control aleatorio se creó únicamente con el objetivo de comparar el seguimiento hospitalario, ingresos y visitas a urgencias (resultados no utilizados en este trabajo). Dada la inexistencia de un grupo control, los resultados del presente estudio deben interpretarse con cautela.

APLICACIONES PRÁCTICAS

De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, se evidencia la necesidad de introducir programas de entrenamiento dirigidos a los pacientes mayores ingresados en las unidades de hospitalización a domicilio de forma temprana. Estos programas, implementados por equipos multidisciplinares, pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de los adultos mayores, así como su independencia, con un beneficio indirecto muy esperanzador sobre la reducción la sobrecarga sufrida por sus cuidadores. Se sugiere también incluir a los propios cuidadores en los programas, bajo el prisma de estrategias de salud integrales.

Todos estos beneficios (aumento de la independencia, disminución de la sobrecarga, mejora del estado psicológico, etc.), pueden derivar en una disminución de los costes sociosanitarios, pues tal y como se expuso a lo largo del trabajo, el alto grado de dependencia y sobrecarga, conlleva un mayor deterioro de la salud tanto de pacientes como de cuidadores, con el consecuente aumento de costes y gastos sanitarios y personales tanto para el estado como para los familiares de los pacientes.