Determinación del perfil de deterioro neuropsicológico

Se establecen tres premisas básicas: (1) la evaluación debe comenzar con una entrevista neuropsicológica y de consumo de drogas; (2) la selección de instrumentos de evaluación debe basarse en evidencias empíricas sobre la pertinencia, fiabilidad y validez de los instrumentos en el contexto específico de las adicciones; (3) la interpretación debe tener en cuenta la significación funcional de los déficits.

La entrevista neuropsicológica suele adoptar una aproximación evolutiva, por lo que las cuestiones referentes al desarrollo infantil y adolescente permiten examinar algunos de los factores que se han asociado al deterioro neuropsicológico en adicciones, tales como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad o los trastornos del espectro disocial. La investigación neurocientífica ha constatado que los trastornos por uso de sustancias se solapan con periodos críticos del neurodesarrollo adolescente, por lo que se deben examinar sistemáticamente los patrones de consumo entre los 13 y los 20 años (^{Paus, Keshavan y Giedd, 2008}). La evaluación debe asimismo recoger información detallada sobre los aspectos académicos, vocacionales y sociales que contribuyen a estimar el funcionamiento cognitivo estándar del individuo, con objeto de poder comparar los posibles déficits con el potencial cognitivo esperable de acuerdo con estos desempeños.

La selección de instrumentos debe estar guiada por criterios objetivos de pertinencia y adecuación psicométrica. En el contexto de la pertinencia deben tenerse en cuenta los perfiles de consumo y severidad. Los policonsumidores con uso de cocaína y/o heroína son usuarios tradicionales de los centros de tratamiento. En esta población, nuestros estudios han demostrado que los instrumentos de evaluación de las funciones ejecutivas y, específicamente, las pruebas de fluidez fonológica (FAS), memoria de trabajo (Letras y Números), inhibición de respuesta (Stroop), flexibilidad (Prueba de Categorías) y planificación (Mapa del Zoo) permiten discriminar adecuadamente entre consumidores de drogas y no-consumidores (^{Fernández-Serrano, Pérez-García, Perales y Verdejo-Gacía, 2010}). Estas pruebas permiten también discriminar entre distintos perfiles de consumidores: los consumidores de cocaína presentan mayores alteraciones en los dominios de inhibición y flexibilidad, mientras que los consumidores de heroína presentan mayores alteraciones relacionadas con la planificación (^{Verdejo-Garcia, Perales y Pérez-García, 2007}; ^{Verdejo-García y Pérez-García, 2007}). En el caso de los consumidores de cannabis, la evaluación neuropsicológica debe incorporar instrumentos de evaluación de la memoria episódica, mejores cuanto más detallada sea su discriminación de patrones de deterioro asociados a los problemas de aprendizaje, codificación, almacenamiento y recuperación de información (^{Solowij et al., 2011}). En caso de existir trastornos psicopatológicos comórbidos, las mencionadas pruebas de memoria episódica, los tests parametrizados de memoria de trabajo (e.g., N-back) y los tests de atención continua e impulsividad motora (e.g., CPTs) pueden contribuir a discriminar el perfil asociado con distintos tipos de trastorno: alteraciones de memoria en los trastornos del espectro psicótico y del estado de ánimo, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, alteraciones de memoria de trabajo en los trastornos del espectro ansioso incluyendo los trastornos de personalidad del Clúster C y alteraciones de atención/inhibición en los trastornos de personalidad del Clúster B (^{Albein-Urios, Martínez-González, Lozano-Rojas y Verdejo-García, 2014}).

La interpretación de los resultados debe ajustarse a significación funcional de los hallazgos. Típicamente en neuropsicología se consideran clínicamente significativas las alteraciones del rendimiento que se ubican entre 1.5 y 2 desviaciones típicas por debajo de la media poblacional. Sin embargo, debe atenderse a las necesidades actuales del usuario. Por ejemplo, una alteración “subclínica” de la memoria de trabajo (e.g., de 1 desviación típica) puede ser clínicamente significativa si el plan terapéutico del paciente se centra en las terapias discursivas tradicionales, como la terapia cognitivo conductual. Asimismo, una alteración “subclínica” de los procesos de inhibición y flexibilidad puede escalar a niveles clínicamente significativos si el usuario planea mantener el consumo de alcohol y/o drogas estimulantes.

Predicción de los resultados clínicos del tratamiento

Se establecen dos premisas básicas: (1) La selección de instrumentos debe basarse en la validez predictiva y ecológica de los instrumentos; (2) La evaluación se orienta al ajuste entre el perfil neuropsicológico y las opciones de tratamiento.

En el contexto de la predicción de resultados, la entrevista neuropsicológica y la interpretación basada en la significación funcional mantienen su contenido y relevancia, pero la selección de instrumentos se basa en la evidencia científica sobre la capacidad de estos instrumentos para predecir los resultados terapéuticos en el contexto de las adicciones. En este contexto se consideran tres variables de resultado terapéutico: la retención en tratamiento, la adherencia a las pautas terapéuticas y el riesgo de recaída. Nuestros estudios, así como los de otros grupos de investigación internacionales, han demostrado que las habilidades de autorregulación y flexibilidad son claves para la retención y la adherencia al tratamiento (^{Turner, LaRowe, Horner, Herron y Malcolm, 2009}; ^{Verdejo-García et al., 2012}). Por tanto, instrumentos como la Prueba de Categorías, el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin o el Test de Aplicación de Estrategias pueden contribuir a identificar a usuarios que están en riesgo de abandono terapéutico. En el caso de la recaída, múltiples estudios indican que los tests de toma de decisiones (e.g., Iowa Gambling Task) que implican posibles recompensas en un contexto de incertidumbre y riesgo predicen de manera significativa el riesgo de recaer (^{Verdejo-García et al., 2014}). Asimismo, una pobre valoración afectiva de los estímulos reforzadores naturales que podrían competir con las drogas en el contexto de la recuperación también se relaciona significativamente con un mayor riesgo de recaer (^{Lubman et al., 2009}).

En el caso de detectar alteraciones de autorregulación y flexibilidad, la planificación terapéutica debe incorporar: (i) estrategias motivacionales más frecuentes y sistemáticas, y/o (ii) intervenciones orientadas a la compensación de estos déficits. En relación con (ii) estudios preliminares han puesto de manifiesto que las intervenciones basadas en el manejo de contingencias pueden ser especialmente eficaces en estos usuarios (^{Washio et al., 2011}). En el caso de detectar alteraciones significativas de la toma de decisiones y/o la experiencia emocional se hacen necesarias intervenciones específicas que aborden tales déficits. Dos programas de entrenamiento cognitivo han demostrado efectos positivos sobre estas alteraciones. El “Entrenamiento en Manejo de Objetivos” (“Goal Management Training”) incorpora ejercicios de meditación y estimulación del control inhibitorio, la memoria de trabajo y la monitorización con el objetivo de interiorizar una secuencia de acción caracterizada por la formulación de objetivos adaptativos y la comparación continua entre el objetivo original y la secuencia de conducta (^{Levine et al., 2011}). Este entrenamiento ha demostrado mejorar significativamente los procesos de toma de decisiones en policonsumidores de sustancias (^{Alfonso, Caracuel, Delgado-Pastor y Verdejo-García, 2011}). El “Entrenamiento en Modificación de Sesgos Cognitivos” (Cognitive Bias Modification) re-entrena sesgos atencionales asociados con estímulos de consumo, asociando estos estímulos (e.g., imágenes de bebidas alcohólicas) con respuestas motoras de evitación y estímulos competidores (e.g., imágenes de zumos de frutas) con respuestas motoras de acercamiento (^{Wiers, Eberl, Rinck, Becker, Lindenmeyer, 2011}). Dada la conexión funcional entre los sistemas motores y los sistemas emocionales/motivacionales, este entrenamiento ha demostrado ser efectivo para “recodificar” los estímulos de consumo como estímulos aversivos y los estímulos competidores como estímulos apetitivos (^{Wiers et al., 2011}).