Introducción

^{Seligman y Csikszentmihalyi (2000)} han definido la psicología positiva como el estudio científico de las experiencias positivas, de los rasgos individuales positivos que facilitan su desarrollo y de los programas que ayudan a mejorar la calidad de vida de los individuos y previenen o reducen la incidencia de la psicopatología. Todas esas características se contemplan como recursos personales y factores de protección frente al estrés para superar las situaciones de crisis y para ayudar al crecimiento y madurez de la persona.

El estudio del bienestar se aborda desde dos perspectivas distintas, la hedónica y la eudaimónica (^{Ryan y Deci, 2001}). La hedónica entiende el bienestar como la consecución de la felicidad maximizando el placer y disminuyendo el dolor. La eudaimónica propone que el bienestar es la consecución de los potenciales humanos, la realización de la verdadera naturaleza de uno mismo.

Desde un punto de vista empírico, el constructo de bienestar subjetivo (^{Diener, 2000}) deriva de la filosofía hedónica, mientras que el concepto de bienestar psicológico (^{Ryff, 1989}) sería el heredero de la tradición eudaimónica. Ambos conceptos son diferentes, aunque están altamente relacionados.

En el bienestar subjetivo se distinguen tres componentes, la satisfacción con la vida, la frecuencia de afecto positivo y baja frecuencia de afecto negativo. El primero constituye el elemento cognitivo y los otros dos los elementos afectivos. En el bienestar psicológico se han distinguido seis componentes: la autoaceptación, el crecimiento personal, el propósito vital, el mantenimiento de relaciones positivas, el dominio del entorno y la autonomía.

La evidencia de distintos investigadores (^{Compton, Smith, Cornish y Qualls, 1996}; ^{King y Napa, 1998}) indica que el bienestar es mejor concebido como un fenómeno multidimensional que incluye aspectos tanto de la concepción hedónica como eudaimónica. Ahora bien, ^{Keyes y Annas (2009)} concluyeron que no hay muchas personas que estén funcionando bien en la vida pese a que se sientan bien (en torno al 18%), lo que proporciona una razón de peso para el desarrollo de intervenciones empíricamente validadas dirigidas a incrementar la eudaimonía.

Distintos autores han propuesto tres rutas de acceso al bienestar y las han integrado en un marco conceptual común. ^{Peterson, Park, y Seligman (2005)} proponen que la felicidad se puede alcanzar a través de las actividades placenteras, a través del compromiso en la realización de tareas en las que puedan emplearse las fortalezas personales que deriven estados de flujo, o a través de acciones que deriven significado. Las investigaciones realizadas con esta aproximación tripartita demostraron que las tres vías contribuyen al logro del bienestar. Sin embargo, el compromiso y el significado son las que registran contribuciones más altas. La realización de actividades placenteras por sí misma tiene un peso escaso en la explicación del bienestar (^{Peterson et al., 2005}).

En suma, según el modelo de Keyes mencionado, el bienestar eudaimónico contribuye de forma muy importante a disminuir el riesgo de desarrollar enfermedad mental (^{Mjøsund et al., 2015}) cosa que no ocurre en la misma medida con el bienestar hedónico. En el estudio MIDUS (^{Keyes, 2005}) los individuos con alto bienestar hedónico, pero bajo bienestar eudaimónico sufrían casi el doble de enfermedad mental que los individuos florecientes (flourishing), es decir, con alto bienestar tanto hedónico como eudaimónico. Sin embargo, los individuos que tenían alto bienestar eudaimónico y bajo hedónico sufrían la mitad de enfermedad mental que el grupo con el patrón inverso.

También ^{Robitschek y Keyes (2009)} encuentran apoyo a que el incremento de la iniciativa hacia el crecimiento personal puede ser una intervención parsimoniosa para aumentar la salud mental en estudiantes de universidad y puede servir como un factor protector contra el inicio de trastornos mentales, así como también aumentar la calidad de vida de aquellos que están experimentando trastornos mentales mejorando su salud mental.

En la literatura no se han encontrado estudios que expliquen los componentes que intervienen en la recuperación psicopatológica en los pacientes que son derivados a un Hospital de Día. Sin embargo, tenemos la hipótesis de que existe una mejoría de dichos pacientes asociada al nivel de salud mental previo a su ingreso. Por lo tanto, en el presente trabajo se quiere comprobar si realmente se produce esa mejoría y si el nivel de salud mental, que no de enfermedad mental, predice en alguna medida su recuperación.

El principal objetivo del estudio que presentamos fue comprobar si el nivel de bienestar o salud mental de los pacientes al ingreso podía predecir la disminución del nivel de psicopatología al alta en un Hospital de Día.

Método

Participantes

Se realizó estudio ex post facto prospectivo en una muestra de 56 pacientes con trastorno mental grave que fueron ingresados en el Hospital de Día de Tudela derivados desde la unidad de agudos del hospital general o desde el centro de salud mental. Se realizó muestreo no probabilístico por conveniencia según el orden de ingreso. Los pacientes participaron de forma voluntaria respondiendo a los instrumentos que medían las variables independientes al ingreso tratando de predecir los resultados al alta.

Fueron entrevistados según ingresaban desde el inicio del estudio y en el día del alta. Finalmente fueron 50 los participantes pues seis fueron excluidos por dificultades cognitivas o idiomáticas. En la figura 1 se pueden ver los datos sociodemográficos de la muestra tanto el número de hombres y de mujeres final, sus diagnósticos, la edad media y la duración del ingreso administrativamente y según los días de asistencia.

Figura 1 Características sociodemográficas, diagnósticos clínicos, motivos de pérdida de muestra y tamaño final de la misma 

El diagnóstico que se consideró fue el que el terapeuta de referencia incluía en el informe de derivación al Hospital de Día.

Instrumentos de evaluación

A continuación, se describen los instrumentos utilizados en el estudio:

• - Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM; ^{Evans et al., 2000}; ^{Feixas et al., 2012}) Medida de autoinforme compuesto de 34 ítems que evalúan el estado del paciente durante los últimos siete días a partir de una serie de dimensiones definidas como Malestar, Síntomas, Disfunción y Riesgo. Los ítems se contestan mediante escalas tipo Likert de 5 puntos, que van de 0 o “nunca” a 4 o “siempre o casi siempre”. A mayor puntuación mayor malestar, más síntomas, peor funcionamiento y más riesgo. Al darles el alta, los pacientes contestaban otra vez el CORE-OM que nos sirvió en el estudio para comprobar la mejoría obtenida durante su ingreso y para controlar al principio el nivel de problemas o patologías con las que ingresa el paciente. El α de Cronbach osciló en todas las escalas y subescalas desde 0.75 hasta 0.90, salvo la subescala riesgo del CORE-OM que fue 0.66 y la subescala dominio del entorno del SPWB que fue de 0.33.

• - Positive and Negative Affect Schedule (PANAS; ^{Sandín et al., 1999}; ^{Watson et al., 1988}) es una escala de 20 ítems que evalúa las dos dimensiones del afecto, la positiva con 10 ítems y la negativa con otros 10 ítems. El afecto positivo refleja el punto hasta el cual una persona se siente entusiasta, activa, alerta, con energía y participación gratificante. El afecto negativo representa una dimensión general de malestar subjetivo y participación desagradable que incluye una variedad de estados emocionales aversivos como disgusto, ira, culpa, miedo y nerviosismo (^{Watson et al. 1988}). Utiliza una escala de respuesta tipo Likert de 5 puntos y a los participantes se les pregunta cómo se sienten normalmente en general, con una puntuación que va de 0 (nada en absoluto) a 4 (totalmente), sumándose el afecto positivo y negativo entre los ítems respectivos. A mayor puntuación mayor afecto positivo o negativo respectivamente y supone la evaluación del aspecto afectivo del bienestar subjetivo. El coeficiente alfa de Cronbach fue de 0.90 para la escala positiva y de 0.84 para la negativa.

• - Satisfaction With Life Scale (SWLS, en su versión española ESV; ^{Cabañero et al., 2004}; ^{Pavot y Diener, 1993}) es una escala de cinco ítems que evalúa la satisfacción de la persona con su vida como un todo y no en aspectos concretos. Los ítems se puntúan con escalas tipo Likert de 7 puntos que van de 0 (totalmente en desacuerdo) a 6 (totalmente de acuerdo). Se obtiene una puntuación global promediando las de los cinco ítems, donde una alta puntuación refleja mayor satisfacción con la vida. Se calculó también una escala global de bienestar subjetivo para llevar a cabo los posteriores análisis con las puntuaciones globales de las distintas variables. El cálculo de esta variable se realizó mediante la suma de afecto positivo de la escala PANAS más la suma de la escala de satisfacción vital (ESV) y restando la puntuación de la subescala de afecto negativo de la escala PANAS siguiendo el procedimiento propuesto por ^{Sheldon y Elliot (1999)}. Se obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0.83.

• - Scales of Psychological Well-Being (SPWB, en su versión española EBP; ^{Díaz et al., 2006}; ^{Ryff, 1989}) es un instrumento de autoinforme de 29 ítems con escalas de respuesta tipo Likert de 7 puntos que van de 0 (totalmente en desacuerdo) a 6 (totalmente de acuerdo). Está basada en seis dimensiones: autoaceptación, relaciones positivas con otros, autonomía, dominio del entorno, propósito en la vida y crecimiento personal. En nuestro estudio obtuvimos una puntuación por cada escala y la total promediando los ítems correspondientes. A mayor puntuación en las diferentes subescalas mejor funcionamiento psicológico positivo, mejor bienestar psicológico. Obtuvimos los siguientes coeficientes de fiabilidad alfa de Cronbach: 0.77 para autoaceptación, 0.67 para relaciones positivas con otros, 0.72 para autonomía, 0.33 para dominio del entorno, 0.84 para crecimiento personal y 0.73 para propósito en la vida. Para la escala total se obtuvo un coeficiente alfa de 0.88.

En la Figura 2 se pueden observar los cuatro instrumentos utilizados al ingreso y al alta, con sus correspondientes subescalas. Se muestra como el Bienestar subjetivo es la suma del Afecto positivo más la Satisfacción Vital restando el Afecto Negativo. El Bienestar psicológico comprende la escala global y las subescalas de la Escala de bienestar psicológico (EBP).

Figura 2 Instrumentos utilizados, conceptos de bienestar subjetivo y psicológico y pasos para el análisis de regresión múltiple. 

Resultados

Ni la edad ni los días de ingreso presentaban ninguna correlación estadísticamente significativa con ninguna de las variables utilizadas en el estudio, por lo que no se tuvo en cuenta en los análisis posteriores.

No se encontró ninguna significación estadística en el orden de presentación de las escalas ni en el sexo al ser tomadas como variables independientes.

Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en puntuación del CORE-OM entre ingreso y alta, constatándose una notable disminución de la psicopatología. Al alta presentaban menos malestar, síntomas, disfunción y riesgo de auto o heteroagresión, con tamaños del efecto importantes, como se puede apreciar en las distintas etas parciales al cuadrado η² _p): .36 / .59 / .34 / .36 y .85, respectivamente.

Discusión

Los resultados mostraron que los pacientes disminuyeron significativamente su malestar, sus síntomas, su disfunción, su riesgo de auto o heteroagresión y su puntuación total del CORE-OM. Sin embargo, es de destacar que el número de días de ingreso no tuvo ninguna correlación significativa con ninguna de las variables de mejoría al alta (subescalas y puntuación total del CORE-OM) aunque sí tuvo una correlación significativa con todas esas variables al ingreso menos con la de malestar. El número de días de ingreso dependería más de la impresión clínica de su psicopatología (menos de su malestar expresado) que con cómo evoluciona, evaluado con pruebas más objetivas. Está claro que a los pacientes se les da el alta cuando han mejorado, pero esa mejoría no está relacionada con el número de días de ingreso. Todo ello puede introducir una reflexión sobre el uso de medidas cuantificables en la evolución del paciente a lo largo del tratamiento, además de utilizar las impresiones clínicas de los terapeutas, y podría apoyar, por tanto, el uso de escalas como el CORE-OM en la medición rutinaria de la evolución de los pacientes.

En los distintos análisis de regresión lineal llevados a cabo con las subescalas de las dos dimensiones del bienestar introducidas separadamente, controlando el efecto de la puntuación de la variable dependiente al ingreso, los resultados han mostrado que prácticamente ninguna subescala de ambas dimensiones por sí misma predecía parte significativa de las distintas variables de resultado medidas con el CORE-OM.

Cuando en los análisis de regresión se utilizaron las escalas globales de bienestar subjetivo y bienestar psicológico los resultados fueron muy llamativos. En todas las variables dependientes, excepto en riesgo al alta, la escala global de bienestar psicológico resultaba muy significativa a la hora de explicar los resultados del tratamiento al alta pero la escala global de bienestar subjetivo no hacía una aportación significativa. Una primera gran conclusión de todo esto es que la felicidad eudaimónica que presenta el paciente en su vida al ingreso en Hospital de Día, independientemente de la enfermedad mental que padezca, predice parte significativa de la recuperación mediante tratamiento en Hospital de Día, excepto en el riesgo de auto o heteroagresión tomado por separado, cosa que no sucede con la felicidad hedónica del paciente al ingreso.

Es llamativo que las subescalas de bienestar psicológico tomadas individualmente no expliquen los resultados al alta y sí lo haga la puntuación global de esa escala. Esto podría ser debido a que en la escala subyace una puntuación global de felicidad eudaimónica, sin compartimentalizar, y que ese factor común a las seis subescalas es el que se pone en marcha para afrontar la situación de crisis personal por la que atraviesan la mayoría de los pacientes al ingreso en el Hospital de Día al estar en una situación psicopatológica aguda o subaguda. La estructura factorial de bienestar psicológico propuesta por ^{van Dierendonck (2004)} añade a la estructura original propuesta por ^{Ryff y Keyes (1995)}, un factor de segundo orden llamado precisamente bienestar psicológico, que es el que subyacería bajo la puntuación global de la escala y que podría dar cuenta de los resultados obtenidos. ^{Díaz et al. (2006)} confirmaron la estructura factorial propuesta por van Dierendonck en la adaptación española de las escalas de bienestar psicológico de Ryff, encontrando también un factor general de segundo orden además de la estructura de seis dimensiones propuestas por Ryff. Parecería pues que el “todo” del bienestar psicológico es algo más que la “suma” de sus partes.

Otro resultado que reclama nuestra atención es el hecho de que sólo el bienestar psicológico y no el bienestar subjetivo es el que explica parte significativa de los resultados al alta, una vez controlado el efecto de las mismas variables al ingreso. Este resultado puede ser coherente con algunos planteamientos teóricos bien establecidos desde la psiquiatría y la psicología clínica. Por ejemplo, mediante la escala de evaluación de la actividad global (EEAG) en el eje V del Diagnosticand Statistical Manual Of Mental Disorders (^{American Psychiatric Association. y American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV., 2000}) se pretende un acercamiento a la evaluación de la salud mental como una variable continua con la que se codifican las distintas medidas de salud mental en un código de diez puntos. El bienestar hedónico, pese a que se considera parte importante de la salud mental, no es considerado un síntoma esencial para tener un alto nivel de salud mental según esta escala. En cambio, un alto nivel de salud mental requiere que los individuos informen de altos niveles en la mayoría de medidas de bienestar eudaimónico (^{Keyes, 2005}). Pasar de un estado de moderada salud mental a uno de florecimiento mediante el aumento del nivel de bienestar eudaimónico reduce drásticamente el riesgo de desarrollar una enfermedad en el futuro, lo que no parece ocurrir en la misma medida si lo que aumenta sólo es el bienestar hedónico. La diferencia entre un estado de florecimiento y uno de moderada salud mental está principalmente en el mejor funcionamiento en la vida a favor del primero, en el mayor nivel de bienestar psicológico. Por tanto, los hallazgos sugieren la existencia de una influencia entre estados de salud mental y trastornos mentales. En particular el estado languideciente (languishing) podría suponer una predisposición para, y el estado floreciente un factor protector contra, el inicio y la recurrencia de enfermedad mental. Por lo tanto, el estado languideciente podría actuar como una diátesis que es activada por estresores que ponen a los individuos en el camino de la enfermedad mental (^{Keyes, 2005}).

La investigación sobre la resiliencia ha mostrado que la salud mental depende de la capacidad de un individuo para manejar mentalmente, transformar y encontrar sentido a los estresores y desafíos de la vida, algo inmerso en el núcleo mismo de la felicidad eudaimónica (^{Ryff y Singer, 2003}).

Importantes teorías sobre la etiología y el tratamiento de la depresión, por ejemplo, se han centrado en los procesos cognitivo conductuales (^{Hollon, Thase y Markowitz, 2002}). Esto es, las enfermedades mentales tal como la depresión resultan de un pensamiento distorsionado, de determinados patrones de conducta o de incapacidad para formar y mantener apegos interpersonales positivos. Años de investigación sobre la indefensión aprendida han mostrado consistentemente que las percepciones de la desesperanza de uno y la incapacidad para cambiar situaciones negativas conducen a malestar y depresión, mientras que enmarcar esas situaciones en términos de metas está asociado con altos niveles de bienestar (^{Emmons, 2003}).

Por último, quedaría por comprender por qué el bienestar psicológico no ha sido capaz de predecir parte significativa de la varianza del riesgo de auto o heteroagresión. Ello nos hace pensar que la variable riesgo aparece como mucho más “volátil”, más impredecible que el resto de las variables que mide el CORE-OM, en el sentido de ser más impulsiva, menos estable, menos dependiente del estado psicológico general. Paradójicamente, el riesgo de suicidio es mayor cuando el individuo comienza a avanzar hacia su recuperación y no cuando se encuentra más hundido emocionalmente (^{Sarason, 1990}). En este mismo sentido es de destacar que ni la puntuación de riesgo al ingreso, ni la de riesgo al alta tuvieron una correlación significativa con la subescala de afecto positivo de la escala PANAS, lo que sí ocurrió con el resto de las subescalas y puntuación total del CORE, tanto al ingreso como al alta. La conducta suicida es un acto propio de una crisis, ocasionada por un problema agudo (^{Sarason, 1990}) y no parece estar relacionada con procesos psicopatológicos más prolongados en el tiempo como suele ser el caso de la mayoría de los pacientes que ingresan en el Hospital de Día.

Los resultados apoyarían la utilidad de la intervención psicoterapéutica desde la perspectiva de la psicología positiva, dirigida a incrementar el bienestar psicológico como estrategia para la mejoría psicopatológica del paciente (^{Schrank et al., 2016}). No se trata sólo de reducir las emociones negativas, de reducir la ansiedad, la depresión, sino de aumentar las emociones positivas y, sobre todo, el funcionamiento psicológico como forma de contrarrestar la psicopatología y/o hacerla más llevadera para el paciente, objetivo que en muchos casos se persigue (^{Boardman y Doraiswamy, 2015}). Junto a ellos parece necesaria una evaluación continua de la evolución terapéutica de los pacientes, mientras están ingresados en este servicio, que vaya más allá de la impresión subjetiva de los clínicos.

El presente estudio tiene ciertas limitaciones que merecen mencionarse. En primer lugar, el tamaño de la muestra es pequeño y convendría en el futuro proseguir investigando las claves del progreso terapéutico en este tipo de servicios con muestras más amplias y distinguiendo a los pacientes en función del diagnóstico. Así mismo, hay algunas variables que convendría controlar en estudios futuros como la diversidad del tratamiento farmacológico, el diverso número de sesiones de psicoterapia individuales, incluso la intensidad de la participación de los familiares en el tratamiento. El ideal en futuros estudios sería contar con un grupo control para que nos permitiera comprobar relaciones de causalidad entre las distintas variables, aunque en un servicio de estas características se nos antoja muy difícil contar con un grupo control pues los pacientes ingresan en función de sus necesidades y no se puede configurar una lista de espera o algo parecido. Sí parecería viable realizar comparaciones entre distintos servicios de las mismas características empleando técnicas psicoterapéuticas distintas, incluyendo en uno de ellos una estrategia psicoterapéutica general que contenga intervenciones concretas desde la psicología positiva y que busquen la mejora del bienestar psicológico.

A pesar de las limitaciones, creemos que la aportación más relevante del presente estudio es haber abierto una primera aproximación al estudio del bienestar en población clínica y de la posibilidad de considerar la perspectiva de la psicología positiva para la intervención.

A modo de conclusiones podemos decir que: (a) se redujo la psicopatología de forma notable de los pacientes durante su estancia en el Hospital de Día, (b) el alta del Hospital de Día parece basarse más en la impresión clínica subjetiva que en medidas objetivas, siendo necesarias una mayor utilización de estas últimas, (c) la conducta suicida parece ocasionada más por un problema agudo y menos por procesos psicopatológicos prolongados en el tiempo, (d) las psicoterapias existentes deberían promocionar el bienestar psicológico además de tratar la enfermedad mental y (e) parecen útiles las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a incrementar el bienestar psicológico como estrategia para la prevención de los trastornos mentales que pueden llevar a la derivación a los Hospitales de Día.