Introducción

El Trastorno de Espectro Autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por déficits en la comunicación social y por la presencia de patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos e intereses (^{American Psychiatric Association, 2013}). Las personas con TEA experimentan síntomas de ansiedad con una frecuencia superior a las personas con desarrollo normotípico o, incluso, a las personas con otros trastornos del neurodesarrollo (^{Uljarević et al., 2016}). Se estima que alrededor del 40-50 % de los niños y adolescentes con TEA sufren un trastorno de ansiedad (^{Kerns et al., 2014}). Dichos síntomas tienen un gran impacto sobre su nivel de desempeño en las actividades de la vida diaria y sobre su calidad de vida (^{Rodgers et al., 2016}), al estar asociados a una mayor severidad en los déficits nucleares del trastorno, a irritabilidad y agresividad y a problemas atencionales (^{Gotham et al., 2013}).

Aunque desde los inicios del estudio del autismo se han descrito síntomas de ansiedad en esta población (^{Kanner, 1943}), durante mucho tiempo no se ha prestado a esta realidad la importancia que se merece debido a lo que se conoce como ensombrecimiento diagnóstico, es decir, atribuir dichos síntomas a la condición del autismo, lo que impide reconocer la existencia de síntomas psicopatológicos comórbidos (^{Neil et al., 2016}). Sin embargo, en los últimos años ha surgido un interés creciente por el estudio de la ansiedad en el autismo, que se ha traducido en numerosos estudios de investigación acerca de su prevalencia, su etiología, su relación con la sintomatología autista y su manifestación (^{Davis III et al., 2014}; ^{Kerns et al., 2017};^{Lecavalier et al., 2014}).

Algunos de estos estudios han puesto de manifiesto, por una parte, que la ansiedad no constituye un rasgo nuclear del fenotipo de los TEA, sino que se trata de un trastorno diferente que con frecuencia coocurre con él (^{Wood y Gadow, 2010}) y, por otra, que en esta población la ansiedad se manifiesta, junto a los síntomas habituales, con otros relacionados con el autismo (^{Kerns et al., 2014}) y amplificados por la ansiedad, tales como un aumento en las dificultades de interacción social (^{Bellini, 2004}, ²⁰⁰⁶; ^{Eussen et al., 2013}), una mayor insistencia en mantener el entorno sin cambios (^{Rodgers et al., 2012}) y miedos específicos relacionados con experiencias sensoriales atípicas (^{Kanner, 1943}; ^{Leyfer et al., 2006}; ^{Mayes et al.,2011}).

La presencia de síntomas atípicos y de formas específicas de ansiedad, junto al solapamiento entre los síntomas de ambos trastornos (comportamientos y pensamientos repetitivos, dificultades comunicativas, dificultades sociales, conductas de evitación) y las dificultades que las personas con TEA presentan en la expresión de sus estados emocionales, hace insuficiente el uso en esta población de las escalas e instrumentos de evaluación que habitualmente se utilizan para captar los síntomas de ansiedad (^{Grondhuis y Aman, 2012}). La aplicación de medidas de ansiedad que no han sido validadas en población con TEA podría conllevar una imprecisión en la estimación de la ansiedad, al no ser capaces de discriminar entre síntomas de ansiedad y síntomas de autismo y al no captar adecuadamente las peculiaridades de los síntomas de ansiedad en los TEA (^{Kerns et al., 2014}).

Un grupo de investigadores de la Universidad de Newcastle (^{Rodgers et al., 2016}) han adaptado una escala de evaluación de síntomas de ansiedad y depresión en niños, la Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; ^{Chorpita et al., 2000}), para su uso en población infantil con TEA, dando lugar a la Escala de Ansiedad para niños con TEA (Anxiety Scale for Chidren with Autism Spectrum Disorder ASC ASD) con dos versiones: autoinforme y versión parental. En dicha adaptación, los autores trataron de incluir tres aspectos específicos de la ansiedad en el autismo: la hipersensibilidad sensorial (^{Green & Ben-Sasson, 2010}; ^{Lidstone et al., 2014}; ^{Wigham et al., 2014}), la intolerancia a la incertidumbre (^{Boulter et al., 2014}; ^{Chamberlain et al., 2013}; ^{Wigham et al., 2014}) y la presencia de fobias específicas (^{Leyfer et al., 2006}; ^{Mattila et al., 2010}).

Método

Resultados

Discusión

Los resultados alcanzados confirman que la versión española de la escala ASC ASD-P posee equivalencia conceptual y semántica con la versión original, reúne adecuadas propiedades psicométricas y conserva la estructura factorial de la versión original.

Los estudios sobre la idoneidad de las escalas de ansiedad infantiles para la detección de ansiedad en niños con TEA (^{Grondhuis y Aman, 2012}; ^{Kerns et al., 2014};^{Lecavalier et al., 2014}) coinciden en la imprecisión que conlleva su utilización, dado que el solapamiento de síntomas entre ambos trastornos provoca la atribución errónea de síntomas, subestimando o sobreestimando, como consecuencia, los síntomas de ansiedad en el autismo (^{Grondhuis y Aman, 2012}; Moskowitz et al., 2017; Zainal et al., 2014). Hasta el momento actual, la ASC ASD es la única escala diseñada específicamente para la evaluación de los síntomas de ansiedad en niños y adolescentes con TEA. Por ello, su adaptación al español reviste una gran importancia, constituyéndose en el único instrumento disponible en lengua española para la detección de síntomas de ansiedad en población con autismo, capaz de captar aspectos específicos que podrían pasar desapercibidos con la utilización de escalas y cuestionarios diseñados para población normotípica, tales como los síntomas de ansiedad relacionados con la hipersensibilidad sensorial y la insistencia en la invarianza.

Por otra parte, la escala ASC ASD permite la evaluación desde una perspectiva dimensional, lo que le confiere un valor añadido, ya que, con frecuencia, la ansiedad que experimentan las personas con TEA no cumple los criterios para su diagnóstico desde un enfoque categorial y, sin embargo, amplifica sus dificultades y les conduce a un mayor grado de disfunción. La utilización de la escala ASC ASD permite el acercamiento a los síntomas de ansiedad desde las dimensiones subyacentes, permitiendo una mayor flexibilidad en la comprensión de la ansiedad en las personas con TEA. Los autores de la escala ASC ASD ya señalaron las implicaciones que las dimensiones obtenidas en el análisis factorial tienen sobre el conocimiento de la fenomenología de la ansiedad en los TEA (^{Rodgers et al., 2016}) y que son corroboradas por los resultados obtenidos en la versión española, como veremos a continuación.

En las personas con TEA, los síntomas de ansiedad se agrupan en torno a cuatro dimensiones: ansiedad de ejecución, ansiedad ante la incertidumbre, ansiedad de separación y arousal ansioso.

La ansiedad de ejecución es una forma de ansiedad social, pero mientras el rasgo definitorio de esta última es el miedo a la evaluación negativa, la primera se caracteriza por el miedo a cometer errores en situaciones sociales. El peso factorial que arrojan los ítems relacionados con el miedo al ridículo y con la realización de las tareas escolares pone de relieve que la ansiedad social que las personas con TEA experimentan guarda una mayor relación con el miedo a no comportarse de forma adecuada en las situaciones sociales y académicas que con el miedo a la evaluación social, es decir, a lo que los otros piensen de ellos (^{Rodgers et al., 2016}).

La dimensión arousal ansioso agrupa todos aquellos síntomas fisiológicos indicativos de un alto grado de activación, tales como latidos rápidos del corazón, dificultades para respirar, temblores y mareos.

La ansiedad ante la incertidumbre combina la necesidad de anticipación y de adecuación de los acontecimientos a sus esquemas con la hipersensibilidad sensorial, siendo este último aspecto el que obtiene un mayor peso en el factor. Ello sugiere que la intolerancia a la incertidumbre vinculada a la ansiedad en el autismo es de tipo prospectivo, es decir, con predominancia de las distorsiones cognitivas sobre la vertiente comportamental de parálisis ante la incertidumbre, y es provocada principalmente por la anticipación ansiosa de situaciones novedosas o en las que se puedan ver sometidos a una sobrecarga sensorial, lo que puede desencadenar el desarrollo de fobias a dichas situaciones (Gjevik et al., 2011; ^{Leyfer et al., 2006}; Mukaddes y Fateh, 2010).

La dimensión ansiedad de separación refleja la ansiedad no solo por la separación de las figuras de apego, sino por la posibilidad de que, en su ausencia, no se mantengan sus rutinas. Ya los autores de la escala original sugirieron que, aunque el rasgo central de la ansiedad de separación es “una ansiedad excesiva en relación a la separación del hogar o de aquellas personas a las que el individuo está apegado” (^{American Psychiatric Association, 2013}), en el caso de los sujetos con TEA podría guardar una mayor relación con el papel de mediación que los padres desempeñan en la interacción del niño con el entorno que le rodea, como mediadores que aseguran el mantenimiento de sus rutinas (Gjevik et al., 2011), que con la separación de las figuras de apego (^{Rodgers et al., 2016}). Los resultados obtenidos en la versión española apoyan esta hipótesis.

Por último, queremos señalar que la versión original de la Escala de Ansiedad para niños con TEA (ASC ASD) fue validada solo en personas con TEA AF, es decir, sin discapacidad intelectual asociada. Los autores señalaron la necesidad de que en posteriores investigaciones se estudiara su aplicabilidad a personas con discapacidad intelectual. Por ello, en el estudio de validación de la versión española de la escala ASC ASD se incluyó en la muestra un 39 % de personas con TEA y discapacidad intelectual asociada (TEA BF). La distribución de los resultados en las subescalas de ansiedad ante la incertidumbre, ansiedad de separación y de arousal ansioso fueron similares en población con TEA AF y TEA BF. Sin embargo, los niveles de ansiedad de ejecución fueron muy inferiores en el grupo de TEA BF, siendo la diferencia estadísticamente significativa. Ello podría obedecer a que los ítems que reúne dicho factor hacen referencia a aspectos que no suelen estar presentes en la vida diaria de las personas con discapacidad intelectual, como las tareas escolares y los exámenes, y a que el miedo a la evaluación negativa requiere un mayor nivel cognitivo y un mayor desarrollo de habilidades mentalistas del que las personas con deterioro intelectual presentan. Por lo tanto, consideramos que la subescala de ansiedad de ejecución no es significativa en la evaluación de la ansiedad en sujetos con discapacidad intelectual y, como consecuencia, los resultados globales de la escala podrían subestimar el nivel de ansiedad en esta población.