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The European journal of psychiatry (edición en español)

versión impresa ISSN 1579-699X

Eur. J. Psychiat. (Ed. esp.) v.18 n.3 Zaragoza jul.-sep. 2004

 

Predictores psicosociales de alexitimia estudiados durante un
período de 12 meses en una población femenina de "no casos"

M. Posse, MD, PhD, MRCPsych
T. Hällström
G. Backenroth-Ohsako

Neurotec Department, Division 
of Psychiatry, Karolinska Institutet, Huddinge 
University Hospital, M-57, S-14186 Stockholm

SWEDEN

 

Palabras clave: Alexitimia, Estudio longitudinal, Bienestar, Ansiedad, Síntomas depresivos, Discapacidad social.


RESUMEN - Se han documentado conclusiones en estudios previos sobre la estabilidad de la alexitimia y su relación con la ansiedad y la depresión, sin distinguir el concepto de estabilidad relativa en cuanto a diferencias individuales del concepto de estabilidad en puntuaciones absolutas. Además, los estudios anteriores no han modelado explícitamente el cambio absoluto en las puntuaciones de alexitimia como una función del cambio absoluto en las puntuaciones de gravedad de los síntomas psicosociales.
En este contexto, nos planteamos evaluar la estabilidad absoluta de la alexitimia durante un período de un año en una población de "no casos". También quisimos estudiar si las variables psicosociales explican cambios en la alexitimia a lo largo del tiempo.
En un estudio de seguimiento a 12 meses, se evaluaron los cambios en el nivel de alexitimia, sentimientos de bienestar, ansiedad somática, síntomas depresivos y discapacidad social en una muestra de trabajadoras de guardería. En el estudio se incluyeron doscientas cincuenta y tres mujeres. Nuestros hallazgos muestran que, aunque se observen cambios absolutos en la alexitimia, también se puede observar un alto grado de estabilidad. Se documentó que los cambios en la alexitimia eran independientes de los cambios en la gravedad de los síntomas y de las características demográficas.
Los resultados parecen indicar que la alexitimia no es simplemente un efecto directo de la gravedad de los síntomas psicosociales o el resultado de una causa común, sino que es, también, responsable del inicio de los síntomas psicosociales.


 

Introducción

La alexitimia se refiere a un trastorno cognitivo-afectivo caracterizado por la dificultad en identificar y describir sentimientos y en elaborar fantasías (Nemiah y Sifneos 1970, Sifneos 1973). El concepto de alexitimia se derivó de observaciones clínicas de pacientes con enfermedades psicosomáticas clásicas (Nemiah y Sifneos 1970, Sifneos 1973). La alexitimia se ha asociado a varios trastornos, incluyendo conductas compulsivas, trastorno de ansiedad y enfermedad somática con o sin síntomas (Gick y Thompson 1997, Zeitlin y Nally 1993). Se ha hipotetizado que estos trastornos resultan de un déficit central de respuesta adecuada a estados emocionales y a ciertas sensaciones viscerales (Parker et al. 1998, Toradello et al. 1995), que da lugar a una activación fisiológica y a un estado subjetivo negativo. Estos estados no son regulados, en cambio, por estrategias psicológicas. Algunas investigaciones señalan que los individuos alexitímicos mantienen pobres relaciones interpersonales (Keltikangas-Jarvinen 1982, Taylor 1994) y algunos hallazgos recientes señalan que una dificultad para expresar emociones, una de las facetas de la alexitimia, se asocia negativamente con la autoestima subjetiva (Yelsma 1995). Los estudios transversales han documentado asociaciones positivas de la alexitimia con el estrés (Jimerson 1994, Fukunishi et al. 1994).

En un estudio de seguimiento durante un año en pacientes ambulatorios de hospital general psiquiátrico, Salminen et al. (1994) documentaron que la alexitimia era un rasgo estable más que un estado. En otros estudios recientes se han encontrado indicios de que el constructo alexitímico contiene componentes reversibles de estado-reacción. Esto se evidenció en pacientes con trastornos de pánico y/o fobia social, al estudiar dos de las tres facetas del constructo de la alexitimia, en concreto la dificultad para identificar y para expresar sentimientos (Fukunishi et al. 1997). En este último estudio, la disminución en las puntuaciones de alexitimia no se relacionó con una reducción en la depresión. Además, el tercer componente del constructo de la alexitimia, el pensamiento orientado externamente, no se relacionó con los niveles de ansiedad o depresión antes o después del tratamiento. También, aproximadamente un tercio de los pacientes permaneció alexitímico después del tratamiento (Fukunishi et al. 1997).

Objetivos

En este contexto, nos planteamos evaluar la estabilidad absoluta de la alexitimia mediante la comparación de las puntuaciones de alexitimia evaluadas en dos ocasiones en una población de "no casos". También estudiamos hasta qué punto participa la estabilidad relativa de una medida de personalidad (TAS-20 total y sus tres subescalas) en cuanto a características demográficas, gravedad de la depresión, gravedad de la ansiedad y gravedad de la pérdida de bienestar, y grado de discapacidad social.

Métodos

Sujetos

En la primera valoración, se pidió a 423 mujeres trabajadoras del programa de cuidados infantiles de la Comunidad de Huddinge que completaran un cuestionario autoadministrado que incluía el test TAS-20. Sólo recibieron el cuestionario completo los últimos tres centros de trabajo, debido a dificultades técnicas al comienzo del estudio. Sin embargo, estos centros de trabajo no se diferencian en nada del resto, por lo que hemos considerado que nuestra muestra es aleatoria del número total de trabajadoras. De estas 423 empleadas, 323 completaron el cuestionario autoadministrado (tasa de respuesta del 76,4%). En el seguimiento al año se obtuvieron 253 parejas de cuestionarios (tasa de respuesta del 78,3%); en conjunto, más de 800 sujetos completaron el cuestionario entre ambas evaluaciones. La edad media al comienzo del estudio fue de 41,3 años (d.e. 10,2), con un rango entre 18 y 62 años. La muestra se clasificó en ocho grupos ocupacionales: profesoras de educación primaria, terapeutas ocupacionales y profesoras de educación especial (n = 98); enfermeras de guardería (n = 86); cuidadoras de guardería (n = 27); trabajadoras sociales y directoras ejecutivas (n = 14); personal de "catering" (n = 12); personal de limpieza (n = 5); ayudantes de alumnos y profesoras de idiomas (n = 2); y ayudantes personales para niños con necesidades especiales (n = 1). Ocho personas no encajaron en ninguna de las categorías citadas anteriormente.

Doscientos cuarenta y nueve sujetos de un total de 253 (98,4%) completaron la información referente a su formación educativa previa.

Procedimiento

Se rellenó un cuestionario autoadministrado que incluía información básica, factores psicosociales y los siguientes instrumentos:

La alexitimia se evaluó con la escala de 20 ítems de alexitimia de Toronto (20-item Toronto Alexithymia Scale, TAS-20); (Bagby et al. 1994). La TAS-20 contiene tres factores que valoran tres componentes sobresalientes del constructo multifacético de alexitimia: dificultad para identificar sentimientos, dificultad para comunicar sentimientos a otros, y pensamiento orientado externamente. Además, para documentar la estabilidad y replicabilidad de su estructura trifactorial, la TAS-20 ha demostrado una alta consistencia interna, una buena fiabilidad test-retest y buena validez convergente, discriminatoria y concurrente (Bagby et al. 1994, Taylor et al. 1997).

De acuerdo con la definición del constructo de alexitimia, la TAS-20 también se correlaciona negativamente con una medida de fantasía y otras actividades imaginarias, (Taylor et al. 1997). La versión de la TAS-20 utilizada en este estudio ha sido traducida al sueco por Gillberg, Wahlstrom, y Kössler, con el permiso del grupo de Toronto (Rästam et al. 1997). Es un cuestionario autoadministrado que contiene 20 ítems, que son valorados en una escala de 5 puntos, dando lugar a una puntuación total posible entre 20 y 100. Debido a que no teníamos un grupo control, seguimos la recomendación de situar el punto de corte en 56 como indicativo de anormalidad.

El Índice de Bienestar (Diez) de la OMS (WHO Well-Being Index, Bech et al. 1996), incluye aspectos positivos y negativos del bienestar en una única escala unidimensional. Se ha documentado que la escala de diez ítems constituye un índice válido del bienestar, con adecuadas validez interna y externa, y se deriva de la WHO Well-Being Index de 28 ítems. En este estudio se ha invertido el primer ítem que evalúa depresión, por lo que la escala mide bienestar positivo. Ya que la medida no es específica de enfermedad, puede ser útil como medida de bienestar en estudios sobre cuidados de salud. Se pueden asignar cuatro valores a cada ítem (nunca, ocasionalmente, a menudo, y todo el tiempo). Cuanto mayor es la puntuación, es más evidente la falta de bienestar positivo.

Los síntomas de ansiedad fueron evaluados utilizando la versión abreviada de la escala de Seehan de ansiedad puntuada por el paciente (Seehan 1983). La Parte 1 de esta escala (35 ítems) evalúa las series de síntomas que han tenido lugar regularmente en los seis meses anteriores y mide la gravedad del trastorno de ansiedad. La versión abreviada que utilizamos incluyó los ítems 1-10, 13, 15-17, y 19-21, todos pertenecientes a la Parte 1 de la escala. Ésta incluye síntomas correspondientes a los criterios DSM-IV para ataques de pánico ocurridos regularmente durante los 30 días pasados. Se pueden asignar cinco valores a cada ítem (nada / en absoluto, un poco, moderadamente, notablemente y extremadamente).

Los síntomas depresivos fueron evaluados empleando el Major Depression Inventory (Bech y Wermuth 1998), que se basa en los criterios CIE-10 y del DSM-IV para episodio depresivo mayor (Asociación Americana de Psiquiatría 1994). Se han documentado altos valores de sensibilidad y especificidad del Inventario (Bech, comunicación personal, 2000). El cuestionario consta de 12 ítems. Se añadieron dos ítems extra para evaluar la ideación suicida y el exceso de sueño. Se utilizó una escala de 6 puntos para todos los ítems (desde "todo el tiempo" hasta "en ningún momento").

La discapacidad social se evaluó utilizando una versión modificada del WHO Brief Disability Questionnaire (Sartorius et al. 1993), que es un instrumento autoadministrado de medida de la discapacidad derivado del WHO Dissability Assessment Schedule (Organización Mundial de la Salud 1980) y de la versión abreviada de 36 ítems del Health Survey Disability Items (Stewart et al. 1988, Ware y Sherbourne 1992). El WHO Brief Disability Questionnaire ha sido traducido a los 13 idiomas más importantes del mundo y ha sido fácilmente utilizado por personal de atención primaria con fiabilidad en distintos entornos culturales. En este estudio se excluyó el ítem 1, que evalúa actividades de la vida diaria, de modo que el cuestionario incluyó items sobre el autocuidado y el funcionamiento social y empleó una escala de cuatro puntos (nada en absoluto - completamente) (Tabla II). El bajo rendimiento y el absentismo por enfermedad en el trabajo se puntuaron de manera dicotómica (Sí, No). También se valoró la discapacidad social percibida debida a problemas psicológicos o personales.

Métodos estadísticos

Para estudiar las asociaciones entre las dimensiones de los síntomas y el TAS-20 global, así como los subfactores de la TAS-20, se calcularon los coeficientes de correlación producto-momento de Pearson (Altman et al. 2000).

Para evaluar si los cambios temporales en la alexitimia (estabilidad absoluta) eran estadísticamente significativos, se calcularon los valores t de Student emparejados.

Para evaluar la estabilidad relativa se llevó a cabo un análisis multivariante de regresión lineal, controlando la edad y la educación. El nivel alfa se situó en 0,05.

Resultados

Se reclutaron 253 sujetos para estudiar la estabilidad en el tiempo. Ciento veintinueve mujeres alcanzaron un mayor nivel de educación (educación secundaria o superior), y 115 mujeres tenían un nivel más bajo de educación. Las únicas variables asociadas con niveles más bajos de educación fueron puntuaciones más altas en el TAS-20 total y en los subfactores 2 (dificultad para expresar sentimientos) y 3 (pensamiento orientado externamente).

En casi todos los análisis, tanto las puntuaciones totales TAS-20 como sus tres subfactores y las variables relativas a los síntomas se relacionaron entre sí y a lo largo del período estudiado (Tabla I). Se detectó que sólo el subfactor 3, pensamiento externamente orientado, no estaba relacionado (p > 0,05) con todas las variables psicosociales en el seguimiento y con los sentimientos de bienestar y síntomas depresivos en la evaluación inicial. Los resultados indican que los coeficientes del test-retest para el TAS-20 global y sus tres subfactores, así como aquéllos para depresión, ansiedad, y sentimientos de bienestar, fueron generalmente similares. Sin embargo, la correlación test-retest para la discapacidad social fue sólamente la mitad que para otras variables, aunque aún así fue altamente significativa.

La Tabla II presenta los resultados relativos al cambio de puntuación para las medidas de alexitimia y para las variables de los síntomas. Las puntuaciones totales en la TAS-20 y en sus subfactores 2 (dificultad para expresar sentimientos) y 3 (pensamiento orientado externamente) cambiaron significativamente, así como las puntuaciones sobre falta de sentimientos de bienestar. Las puntuaciones en el subfactor 1 de la TAS-20 (dificultad para identificar sentimientos), así como las puntuaciones en ansiedad, discapacidad social y síntomas depresivos permanecieron sin cambios.

Debido a que las medidas de la alexitimia y dos de sus tres subfactores (dificultad para identificar sentimientos y dificultad para expresar sentimientos) se relacionaron con las medidas de todas las variables de los síntomas, tanto en el seguimiento como en la evaluación inicial, examinamos hasta qué punto la estabilidad relativa de la alexitimia medida con la TAS-20, tanto global como sus tres subfactores, podrían estar relacionadas con las características demográficas y diferencias relativas en las variables de los síntomas, falta de sentimientos de bienestar, gravedad de la ansiedad, gravedad de la depresión, y el grado de discapacidad social en los sujetos en alguno o ambos períodos de tiempo.

La Tabla III muestra que el cambio en las puntuaciones TAS-20 en el seguimiento pueden derivarse de las puntuaciones iniciales TAS-20, independientemente de la gravedad de los síntomas psicosociales y de las características demográficas. Se llevaron a cabo también análisis similares en los tres subfactores TAS-20, que documentaron resultados similares a los obtenidos para la TAS-20 total (datos no mostrados). El único indicio de dependencia fue una asociación débil entre las puntuaciones TAS-20 y sus tres subfactores con la variable discapacidad social en el seguimiento, pero no en la evaluación inicial (0,05 y 0,01, respectivamente).

Discusión

En estudios anteriores (Posse y Hällström 1998, Posse y Hällström 1999), encontramos que la alexitimia, en una población mixta en busca de consejo médico, se asociaba a una edad más avanzada, género masculino, bajo nivel educativo, y unos rasgos de personalidad caracterizados por la suspicacia y la distancia, así como por la depresión no detectada. La elección de una población de profesionales enteramente femenina pareció permitirnos estudiar la alexitimia sin el impacto de algunos de los elementos de confusión presentados en el estudio en atención primaria, tales como el género y la enfermedad médica.

La presente investigación se llevó a cabo en una población de "no casos" en edad laboral. Se obtuvo una tasa de respuesta alta y, debido a que el cuestionario incluía escalas de síntomas psiquiátricos, un índice de bienestar, y una medida del funcionamiento social, refleja un amplio espectro del funcionamiento mental. Sin embargo, sólo se utilizaron escalas autoadministradas, sin una entrevista diagnóstica asociada, excluyendo así un elemento de valoración clínica.

Metodológicamente este estudio mostró una discrepancia en la evaluación de la ansiedad, ya que sólo cinco de los 19 ítems que evaluaban ansiedad fueron indicativos de componentes psíquicos de ansiedad; por lo tanto, la asociación entre ansiedad y síntomas depresivos en el estudio parece reflejar, principalmente, una asociación con la ansiedad somática. Los ítems perdidos de la TAS-20 parecieron no haber tenido ningún impacto en el resultado general.

Los resultados de este estudio, sin embargo, difieren de alguna manera de los documentados en un estudio reciente, donde se encontró que la alexitimia estaba directamente influída por la ansiedad (rasgo y estado), pero no por la depresión (Berthoz et al. 1999). En dicho estudio, en población exclusivamente femenina, la depresión se asoció sólo con factores de sentimiento ("feeling") de la TAS. No obstante, en aquel estudio se utilizó la TAS-26 en lugar de la TAS-20.

Los hallazgos mostrados en el presente estudio sugieren también la importancia de examinar tanto los subfactores como la alexitimia total, ya que confirman los resultados de otros estudios (Fukunishi et al 1997, Taylor et al. 1984), que indican que el subfactor 3 (pensamiento orientado externamente) generalmente no se relaciona con los síntomas psicosociales. En nuestro estudio, sólo una pequeña proporción de la varianza en las puntuaciones del subfactor 3 se relacionó con la gravedad de los síntomas psicosociales.

Ningún estudio previo ha analizado explícitamente modelos relativos a los cambios absolutos en las puntuaciones de alexitimia como una función de cambio absoluto en las puntuaciones de gravedad de los síntomas psicosociales. En el presente estudio, hemos tenido en cuenta esto y nuestros hallazgos muestran que, aunque se puedan observar cambios absolutos en la alexitimia, también se puede observar un alto grado de estabilidad relativa. Los resultados muestran que la alexitimia no es simplemente un efecto directo de la gravedad de los síntomas psicosociales o el resultado de una causa común, sino que también es responsable del inicio de los síntomas psicosociales. Otros estudios pueden corroborar estos resultados. Por ejemplo, se ha encontrado que la isquemia subclínica se asocia independientemente al subfactor 3 TAS-20, pensamiento orientado externamente, en una población mixta (Torosian et al.1997). Los resultados del presente estudio también muestran que la estabilidad relativa de las puntuaciones del TAS-20 y sus subfactores fueron independientes de la edad y también de la educación. Los resultados confirman que puede observarse en el tiempo un grado de estabilidad relativa de alexitimia medida con la TAS-20, lo que concuerda con otros estudios (Salminen et al. 1994, Wise et al. 1995).

Entonces ¿se debe considerar la alexitimia como una reacción de estado en las mujeres y más como un rasgo en los hombres? Se ha descubierto un restablecimiento de los factores de sentimientos ("feeling") (subfactores 1 y 2) de la TAS-20 en población femenina después del tratamiento, lo que podría apoyar la afirmación anterior (Jimerson 1994). Los factores de "feeling" TAS-20 también se asociaron a la mayoría de los cambios en las puntuaciones de la alexitimia, en conexión con un cambio en los niveles de depresión en varios estudios (Fukunishi et al. 1997, Haviland et al. 1988, 1991). En nuestro estudio, el TAS-20 ttoal y sus subfactores mostraron un alto grado de estabilidad relativa en esta población enteramente femenina.

Se necesitan estudios futuros para evaluar si la percepción de la autoestima, la presencia de apoyo social y el estrés psicosocial son causa o efecto de las dificultades en experimentar y expresar emociones y/o de un estilo cognitivo.

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer las contribuciones del Dr. C-E. Hakänson, MD, Chief Medical Officer, y B. Tärnell, Occupational Health Nurse, sin quienes este estudio no habría sido posible. Se reconoce con agradecimiento la ayuda de B. Areskoug, Prof. L.R. Bergman, y PhD. Steven Lawoko por su consejo sobre los aspectos estadísticos y sobre los cálculos, así como la ayuda con el manejo de datos, proporcionada por K. Olsson.

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Dirección para correspondencia:
Margareta Posse
Consultant Psychiatrist
Psychiatry Dept
West Middlesex University Hospital
Twickenham Road
Isleworth TW7 6AF
E-mail: Margareta.Posse@neurotec.ki.se
UNITED KINGDOM

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