ADMINISTRACIÓN - GESTIÓN - CALIDAD

 

Desarrollo de una carta de alta/transferencia en enfermería en los procedimientos quirúrgicos relacionados con accesos vasculares para hemodiálisis

Development of a high/transfer charter for nursing in surgical procedures related to vascular access for hemodialysis

 

 

Lanzas Martin, D.*; Pontífice Sousa, P.**; Rodrigues Batista, P.A. da S.***; Vieira Labisa, G.J.***

*Lcdo. en Enfermería. Servicio de Nefrología. Hospital Profesor Dr. Fernando Fonseca E.P.E.
**Especialista en Enfermería Médico-Quirúrgica. Profesora Adjunta del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Católica Portuguesa.
***Lcda en Enfermería. Profesora Asociada del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Católica Portuguesa.
****Lcdo. en Enfermería. Coordinador del área quirúrgica del Hospital de Santa Cruz. Portugal.

 

 

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RESUMEN

Introducción: En el contexto del curso de Especialización en Enfermería Médico-Quirúrgica de la Universidad Católica Portuguesa, durante un período de prácticas en el quirófano, verificamos que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos relacionados con el acceso vascular para hemodiálisis se realizaban en ambulatorio. De retorno al centro, raramente traen una carta de alta de enfermería que permita dar continuidad a los cuidados iniciados en el quirófano. Los registros transmiten la responsabilidad y la naturaleza de las intervenciones de los enfermeros, por otro lado, facilita la comunicación entre diferentes niveles de salud.
Objetivo: Elaborar una hoja de alta/transferencia de enfermería para este tipo de procedimientos basada en la opinión de los enfermeros de varios niveles de prestación de cuidados en el área de Lisboa.
Material e Método: Fue utilizada la metodología de análisis de contenido. Fueron distribuidos un total de 20 cuestionarios. El método de muestreo fue aleatorio simple.
Resultados: La hoja de alta/transferencia de enfermería fue entendida como elemento de la historia clínica del paciente, garantizando la continuidad de cuidados entre el quirófano y el centro de hemodiálisis. Del análisis de contenido, resultaron tres categorías y nueve subcategorías.
Conclusión: El tipo de cirugía, el acceso vascular, las ocurrencias intraoperatórias o los cuidados de enfermería inherentes son, entre otros, informaciones indispensables en la hoja de alta/transferencia que garantizan la continuidad de cuidados. El reconocimiento de la importancia de los registros de enfermería facilita el diseño e implementación de un instrumento de comunicación en los procedimientos quirúrgicos relacionados con los accesos vasculares para hemodiálisis.

Palabras clave: Registros de enfermería; Hemodiálisis; Quirófano.

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ABSTRACT

Introduction: At the Medical-Surgical Nursing Specialization Course of the Portuguese Catholic University, during a clinical practice in operating room, we saw that the majority of surgical procedures related to vascular access for haemodialysis were performed on an outpatient basis. On return to the centre, rarely do the patients bring a nursing discharge letter to provide continuity of care that began in the operating room. Records transmitted the responsibility and the nature of the interventions of nurses' communication between different levels of health is facilitated.
Aim: To prepare a discharge /nursing transfer sheet for these procedures based on the opinion of the nurses at various levels of care provision in the Lisbon area.
Material and Method: Was used content analysis methodology. 20 questionnaires were distributed. The method was simple random sampling.
Results: The discharge / transfer of nursing sheet was understood as an element of patient's record, ensuring continuity of care between the operating room and haemodialysis centre. Content analysis took in three categories and nine subcategories.
Conclusion: The types of surgery, vascular access, intra-operative occurrences or involved nursing care are, among other things, vital information on the discharge /transfer sheet to ensure continuity of care. The recognition of the importance of nursing records facilitates the design and implementation of a communication tool in surgical procedures related to vascular access for haemodialysis.

Key words: Nursing records; hemodialysis; operating theatres.

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Introducción

En el proceso de adquisición y desarrollo de competencias como enfermero especialista encuadrado en el curso de Especialización en Enfermería Médico-Quirúrgica de la Universidad Católica Portuguesa, me propuse realizar un período de prácticas en el quirófano del Hospital de Santa Cruz en Lisboa. Este hospital se caracteriza por poseer una gran experiencia en la construcción de accesos vasculares para hemodiálisis, cirugía cardíaca y trasplante renal. Durante la prestación de cuidados en el período perioperatório, colaboré con el enfermero orientador en la transferencia del paciente a la unidad de hospitalización, describiendo el procedimiento realizado y los cuidados post-quirúrgicos.

Con la adopción del paciente renal como tema central de mi proyecto de estudios, traté de dirigir las intervenciones para el abordaje de este tipo de pacientes. En colaboración con los restantes autores, a través de la observación participante, se verifica que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos relacionados con la construcción y el mantenimiento del acceso vascular para hemodiálisis se realizaban bajo anestesia local o mediante bloqueo del plexo braquial. A pocos pacientes el anestesiólogo instituía una anestesia general para cirugía de acceso vascular. La mayoría de las cirugías fueron en ambulatorio con un breve período postoperatorio, recibiendo el alta después de unas horas. Desde mi experiencia como enfermero de hemodiálisis, es habitual en estos pacientes el regreso al centro llevando una carta de alta médica con el tipo de intervención y la fecha de retirada de los puntos. En muy raras ocasiones traen una carta de alta/transferencia de enfermería que permita a estas dar continuidad a los cuidados de enfermería iniciados en el quirófano con la construcción o la revisión de acceso vascular.

De esta forma, identifiqué la necesidad de diseñar e implementar una hoja de alta/transferencia en enfermería en el quirófano que garantice la comunicación entre los enfermeros implicados en el cuidado del paciente renal y asegure la continuidad de cuidados.

La Enfermedad Renal Crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza por la lesión progresiva e irreversible del tejido renal debido a la existencia de procesos patológicos⁽¹⁾. El riñón se torna incapaz de mantener la homeostasis del organismo, existiendo la retención de sustancias toxicas, producto del metabolismo celular, y sobrecarga hídrica. Todavía, ocurren alteraciones en la función reguladora y endocrina del riñón⁽²⁾ De acuerdo con García y Griñó⁽³⁾, las modalidades de diálisis constituyen actualmente las opciones terapéuticas para el tratamiento de la ERC avanzada, puesto que permiten la supervivencia y vida activa de las personas que la padecen. Para los autores, este tipo de tratamiento apenas sustituye parcialmente la función excretora y reguladora, siendo el trasplante renal la única alternativa que restituye todas las funciones del riñón incluyendo la endocrina.

Según datos del Gabinete de Registro de la Sociedad Portuguesa de Nefrología⁽⁴⁾, el total de pacientes con terapéutica sustitutiva de la función renal en 2009 asciende a 16011 personas, de las cuales 2548 la iniciaron durante ese año. Los avances en el área científica y técnica aplicados a la medicina, permiten ofrecer al paciente ERC, un tratamiento dialítico seguro y con una alta tolerancia. Las diversas modalidades de diálisis ofrecidas, facilitan la adecuación de la técnica a las necesidades de cada individuo. Salvo raras excepciones, no existe limitación para la inclusión de un paciente en una modalidad de diálisis⁽⁵⁾.

La hemodiálisis, la hemodiafiltración y la diálisis peritoneal, constituyen las principales modalidades de diálisis. La tabla 1, retrata la realidad portuguesa en 2009 (datos tomados de la Sociedad Portuguesa de Nefrología). Por ser la hemodiálisis la más utilizada (y para facilitar la lectura), éste término hace referencia a las dos primeras.

 

El Acceso Vascular para Hemodiálisis

En la hemodiálisis, una bomba mecánica controlada electrónicamente, impulsa continuamente la sangre a través de un circuito extracorporeo a través del dializador. El éxito de la hemodiálisis depende casi en exclusivo de un acceso vascular que permita un flujo de sangre adecuado⁽⁶⁾. Para Thomas (2005, p.187)⁽⁶⁾, el acceso vascular puede clasificarse en dos categorías:

• El acceso percutáneo, incluyendo todo los tipos de catéteres centrales, pudiendo ser temporales o permanentes.

• Las fistulas (FAV) y los injertos arteriovenosos.

Al ser la hemodiálisis un tratamiento, normalmente, prolongado en el tiempo, Besarab e Raja⁽⁷⁾, afirman que el acceso vascular debe reunir una serie de características especificas: una alta durabilidad con una baja tasa de complicaciones y permitir un flujo de sangre adecuado. Es decir, el acceso vascular debe alcanzar flujos entre los 200 y los 600-800 ml/min, con la posibilidad de insertar dos agujas de calibre 16G ó 15G como mínimo tres veces por semana y sin grandes complicaciones durante el tiempo de utilización (que puede oscilar entre meses y años). Para los autores⁽⁷⁾, la FAV autóloga, constituye el acceso vascular más seguro y de mayor duración. Sin embargo, cuando la red vascular del paciente no permite la construcción de una FAV, el cirujano puede decidir implantar un injerto. Según Thomas⁽⁶⁾ y Besarab e Raja⁽⁷⁾, la mayoría de los injertos son de origen sintético, siento el Politetrafluoroetileno (PTFE) el más ampliamente utilizado, por ofrecer un rendimiento superior cuando comparado con otros tipos de injertos.

La construcción de la FAV o la implantación del injerto deben realizarse en un ambiente quirúrgico. En el primero, el cirujano anastomosa deliberadamente una arteria a una vena adyacente. Como consecuencia, la sangre arterial es desviada forzosamente para la vena y circula en dirección retrógrada. Ocurre un espesamiento y dilatación de la pared de la vena secundaria al alto flujo y a la presión. Una vez establecido el proceso, se pueden alcanzar flujos de sangre entre los 800 y los 1000ml/min⁽⁶⁾. La FAV radiocefálica en la región de la muñeca y la FAV braquio-cefálica en la región de la flexión del codo, son los dos tipos más frecuentemente realizados⁽⁷⁾. En relación al injerto, la anastomosis se realiza de la misma forma que en la FAV y pueden tener una configuración rectilínea o en asa, dependiendo de las características especificas de cada paciente⁽⁷⁾.

En relación a las complicaciones de los accesos vasculares supra citados, Besarab e Raja⁽⁷⁾, exponen que son la causa más frecuente de hospitalización. Las complicaciones que pueden necesitar de cirugía pueden ser: la estenosis, la trombosis, la isquemia o el edema de la extremidad del acceso y, por último, el pseudoaneurisma.

La importancia del registro de enfermería para la continuidad de cuidados

Los cuidados de enfermería deben garantizar altos niveles de responsabilidad y competencia, independientemente del profesional y del contexto donde sean realizados, contribuyendo para la continuidad y evitando su fragmentación⁽⁸⁾. Esta afirmación va de encuentro a lo expuesto en el Artículo 4^o de la Carta de los Derechos de los Pacientes Internados⁽⁹⁾, donde se enuncia que el paciente tiene derecho a la continuidad de cuidados.

Los registros de enfermería transmiten la responsabilidad y la naturaleza de las intervenciones de los enfermeros y, simultáneamente, revelan capacidad de análisis, decisión, acción y valoración en diferentes situaciones, o sea, los registros se relacionan con un dominio de conocimientos científicos y técnicos⁽¹⁰⁾. Por otro lado, facilita el acceso al trabajo desarrollado por otros intervinientes implicados en el cuidado del paciente y su familia, por lo que los registros deben ser claros, precisos y concisos⁽¹¹⁾. La línea 2^da del Artículo XIII de la Ley de Bases de la Salud Portuguesa⁽¹²⁾, decreta: "debe ser promovida la intensa articulación entre los varios niveles de cuidados de salud, reservando la intervención de los mas diferenciados para las situaciones de ellas carecidas y garantizando permanentemente la circulación recíproca y confidencial de la información clínica relevante sobre los pacientes". Es decir, para garantizar la articulación eficaz y evitar la fragmentación de los cuidados de enfermería, deben existir instrumentos que faciliten la comunicación.

En la opinión de Moita [et al.]⁽¹⁰⁾, la promoción de la continuidad de cuidados representa la oportunidad para disminuir el esfuerzo personal, social y económico para el paciente, su familia y la sociedad en la prevención de complicaciones y la disminución de la incidencia de internamientos. La articulación de los diferentes equipos de salud implica la formalización de circuitos de información recurriendo a un lenguaje común, inherente a la práctica de enfermería. Es en este sentido, donde la carta de alta/transferencia de enfermería representa el medio de comunicación entre el enfermero del quirófano con los diferentes niveles de cuidados de salud y contribuye para mejorar la planificación y la continuidad de los mismos. En otras palabras, promueve la articulación entre los cuidados de salud hospitalarios y los centros de hemodiálisis, garantizando la reciprocidad y la confidencialidad de la información clínica relevante.

En opinión de Sierra [et al.]⁽¹³⁾, reconocen la utilidad de la hoja de alta/transferencia de enfermería como elemento fortalecedor de la coordinación entre servicios y como instrumento propulsor de la autonomía y del reconocimiento social y profesional.

En relación a su contenido, Navarro, Haro y Orgiler⁽¹⁴⁾, defienden este documento como una forma eficaz de recopilar información suficiente, actualizada, clara y precisa de los cuidados prestados. Facilita a otros profesionales de enfermería la posibilidad de asumir, sin dificultad, la responsabilidad del cuidado del paciente y sea un elemento coadyuvante en la revaluación de las necesidades de cuidados de enfermería. El registro en la hoja de alta/transferencia de enfermería garantiza la continuidad de cuidados, evita la incidencia de errores de medicación y constituye un documento legal que proporciona una percepción global del estado del paciente⁽¹³⁾. Sin embargo, la información contenida, debe respetar un lenguaje que evite errores de interpretación, omitiendo el uso de abreviaturas de uso no reconocido. Según Olmo, Casas y Mejías⁽¹⁵⁾, el uso de un lenguaje no reconocido puede ser interpretado de forma diferente por el enfermero y puede limitar la calidad del registro como instrumento de comunicación.

El Colegio de Enfermería Portugués⁽¹⁶⁾ determina que los registros de enfermería representan: "...el conjunto de informaciones escritas, producidas por el enfermero, en las cuales se compila las informaciones resultantes del diagnóstico de las necesidades de cuidados de enfermería, del proceso de toma de decisión e implementación por el enfermero de prescripciones de otros profesionales y toda la restante información necesaria para la continuidad de cuidados".

Durante la experiencia quirúrgica y anestésica del paciente sometido a procedimientos relacionados con el acceso vascular para hemodiálisis, se atribuye al enfermero perioperatório la responsabilidad de garantizar la continuidad de cuidados, mediante la elaboración de un registro fiel y preciso de los cuidados administrados en el periodo perioperatorio. Considerando la carta de alta como un documento dinámico que implica reciprocidad, el enfermero perioperatorio, debe facilitar un contacto para garantizar que toda la información fue transmitida de forma eficaz reduciendo el riesgo de fragmentación de los cuidados.

 

Objetivo

Elaborar una hoja de alta/transferencia de enfermería para los procedimientos quirúrgicos relacionados con la construcción y mantenimiento de los accesos vasculares para hemodiálisis basada en la opinión de los enfermeros de varios niveles de prestación de cuidados en el área de Lisboa. Fue seleccionado un quirófano, dos servicios de hemodiálisis hospitalarios y un centro periférico de hemodiálisis.

 

Material y método

El estudio discurrió entre octubre y noviembre de 2010. Fue utilizada la metodología de análisis de contenido de Laurence Bardin⁽¹⁷⁾. Fue creado un cuestionario con cinco preguntas cerradas y una tabla de ítems. Después de su validación por el enfermero orientador, la tutora y una enfermera, fueron eliminadas tres cuestiones y la tabla fue substituida por una pregunta abierta. Fue solicitada la autorización por escrito al enfermero supervisor de los servicios participantes. De los 80 enfermeros que componían el universo, fueron excluidos aquellos con menos de tres años de experiencia profesional en el área de diálisis y quirófano. Después de obtener el consentimiento libre y clarificado de todos los participantes, fueron distribuidos los cuestionarios la segunda quincena de octubre de 2010. La muestra estaba compuesta por 60 participantes. El método de selección de la muestra fue aleatorio simple, siendo distribuidos un total de 20 cuestionarios. La tasa de respuesta fue del 85%.

 

Resultados

Variables demográficas

De los 17 cuestionarios recibidos, el 59% del género femenino. La media de edad de los participantes se sitúa en los 41,1 ± 7,4 años. En relación a la experiencia profesional, el gráfico 1 muestra que el 41% de los encuestados afirma tener entre 19 y 24 años de ejercicio profesional como enfermero. La media é de 18,4 ± 6,6 años.

 

Por área de ejercicio profesional, la media para el quirófano es 9 ± 4,0 anos, para los servicios de hemodiálisis hospitalarios es 13,3 ± 8,5 años y por último, para el centro periférico de hemodiálisis es 14,6 ± 5,0 años.

Análisis de contenido

Para la cuestión: ¿Entiende la hoja de alta/transferencia en enfermería como elemento necesario en la historia clínica del paciente? La totalidad de la muestra respondió afirmativamente.

Para la cuestión: ¿Considera que la hoja de alta/transferencia en enfermería garantiza la continuidad de cuidados entre el quirófano y los centros de hemodiálisis? 82,4% de la muestra respondió afirmativamente.

Categorías y subcategorías

En la última pregunta del cuestionario, se pretende que el encuestado identifique una serie de ítems que considera indispensable en una hoja de transferencia de enfermería en el paciente sometido a procedimientos quirúrgicos relacionados con accesos vasculares para hemodiálisis.

Después de la descomposición de la cuestión propuesta, resultaron tres categorías y nueve subcategorías. La tabla 2 las sintetiza.

 

En la categoría "Momento quirúrgico" (tabla 3), los participantes consideraban la cirugía realizada, el tipo de acceso vascular, las ocurrencias intraoperatorias, los intervinientes y los signos vitales como las informaciones más relevantes.

En la categoría "Medicación" (Tabla 4), surgen dos subcategorías relacionadas, la administración de antibioterapia y la anticoagulación. Los enfermeros encuestados consideran importante la necesidad de conocer si se le puede administrar heparina o no en el próximo tratamiento con diálisis.

 

La última categoría, se relaciona directamente con el "Acceso Vascular" (Tabla 5). Los encuestados reconocen como muy importante la presencia de un dibujo del acceso vascular construido, las indicaciones especificas para la punción así como los cuidados de enfermería inherentes.

 

Discusión

Los resultados obtenidos defienden la carta de alta/transferencia en enfermería como un elemento de la historia clínica del paciente. Su finalidad es garantizar altos niveles de comunicación y asegurar la continuidad de cuidados entre el quirófano, la unidad de hospitalización, el servicio de hemodiálisis hospitalario o un centro periférico. El análisis de contenido revela la opinión de los enfermeros encuestados en lo que respecta a su contenido. Los elementos más frecuentemente relatados se relacionan con el tipo de cirugía realizada, el tipo de acceso vascular, el dibujo explicativo del mismo y la fecha de retirada de los puntos de sutura. En menor frecuencia, pero igualmente indispensables, tienen que ver con las ocurrencias intraoperatorias, la posibilidad de administración de anticoagulante en la próxima sesión de hemodiálisis o el tipo de cirugía realizada en la revisión del acceso vascular.

Con los resultados obtenidos, fue elaborada una hoja de hoja de alta/transferencia en enfermería en los procedimientos quirúrgicos relacionados con los accesos vasculares para hemodiálisis y un protocolo de actuación que facilita su cumplimentación. (Ver Anexo.) El instrumento fue organizado en soporte informático, tipo formulario, que puede ser incluida en el proceso electrónico del paciente como parte del registro de enfermería o puede ser enviada vía email para el destino.

 

En relación al contenido, la presencia de campos con opciones preestablecidas y pocos espacios de escrita libre, disminuye la posibilidad de utilización de terminología no reconocida que pueda empobrecer la calidad del registro. Desde el punto de vista legal, el instrumento representa un documento que acompaña el proceso clínico del paciente⁽¹⁵⁾ y sirve de herramienta de evaluación de la calidad de los cuidados prestados⁽¹⁰⁾. De ahí, la importancia de utilizar un lenguaje uniformizado por todos los profesionales.

El próximo paso planeado fue validar el modelo de alta en los contextos, siendo el principal objetivo la implementación del mismo. Como refiere Navarro, Orgiler y Haro⁽¹⁸⁾ citando varios autores, la utilidad del documento debe ser evaluada por los profesionales que la utilizan. Las alteraciones sugeridas por cuatro enfermeros del quirófano con experiencia en accesos vasculares fueron adicionadas para una mejor adaptación a esta realidad. El protocolo también fue adaptado para acompañar la hoja de alta.

 

Conclusión

Con la implementación del documento adjunto en el anexo se pretende destacar la importancia de los registros de enfermería y dar respuesta a una necesidad del servicio. El tipo de cirugía realizada, el tipo de acceso vascular, las ocurrencias intraoperatorias, el esquema del acceso vascular o los cuidados de enfermería inherentes representan información indispensable que garantiza la continuidad de cuidados. El reconocimiento de la importancia de los registros de enfermería en este tipo de procedimiento, facilita su implementación. Además, posibilita una mejor articulación entre los varios niveles de cuidados al paciente renal, la oportunidad de mejorar la comunicación entre los enfermeros y evaluar la calidad de los cuidados de enfermería prestados de una forma más organizada evitando errores de interpretación.

La principal limitación encontrada en la realización de este trabajo, se relaciona con la representatividad de los resultados, únicamente aplicables a la muestra estudiada. Resalta la heterogeneidad del grupo con 29.4% representante del quirófano. Otra limitación que nos pareció importante resaltar fue la dificultad en evaluar la eficacia de la hoja después de su implementación, debido, en grande parte, a la finalización del periodo de prácticas.

 

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