REVISIONES

 

Estudos sobre adesão ao tratamento da malária

Estudios sobre adherencia al tratamiento de la malaria

Studies on adherence to malaria treatment

 

 

Almeida Oliveira Reiners, Annelita^*;  Bianchi Bilo, Bruna;  de Souza Azevedo, Rosemeiry Capriata;  Fernandes Fontes, Cor Jesus;  Ferreira, Rita Graziella and Guimarães de Souza, Taísa

^*Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento em Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. E-mail: reiners17@hotmail.com

Rede Malária Mato Grosso - Projeto Malária por Plasmodium vivax: investigação de fatores associados à gravidade e às falhas terapêuticas em áreas endêmicas da Amazônia.Órgão financiador: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq - processo n^o 555652/2009-2/PRONEX- Rede Malária. Artigo elaborado a partir da dissertação Adesão de pacientes ao tratamento da malária em um município endêmico da Amazônia brasileira apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Faculdade de Enfermagem, da Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá-MT, Brasil. 2012

 

 

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RESUMO

Objetivo: Estudo de revisão que analisou as pesquisas sobre adesão ao tratamento da malária produzidas no período 2000-2011.
Métodos: Obteve-se 27 artigos das buscas em várias bases de dados, utilizando a combinação de diversos descritores relacionados à adesão ao tratamento e à malária.
Resultados: A maioria dos estudos foi realizada na África e na América Latina e o tipo de malária mais pesquisado foi o Plasmodium falciparum. Esquema terapêuticos mais usados nas pesquisas foram cloroquina e primaquina, e artemeter-lumefantrina e combinações da sulfadoxina-pirimetamina com outras drogas. As crianças foram os sujeitos mais estudados. Vários métodos para medir a adesão foram empregados. Houve variabilidade nas taxas de prevalência de adesão/não-adesão. Poucos estudos buscaram conhecer os fatores que contribuem para a adesão/não-adesão ao tratamento de drogas antimaláricas.
Conclusão: Existem lacunas a serem preenchidas com a realização de pesquisas que verifiquem a prevalência de adesão ao tratamento da malária nos países latino-americanos.

Palavras chave: malária; terapêutica; adesão ao tratamento.

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RESUMEN

Objetivo: Estudio de revision que analizó la investigación sobre la adherencia al tratamiento de la malaria producida entre 2000-2011.
Métodos: 27 artículos se obtuvieron a partir de la busca en varias bases de datos, utilizando la combinación de diversos descriptores relacionados con la adherencia al tratamiento y a la malaria.
Resultados: La mayoría de los estudios se realizó en África y América Latina y el tipo más investigado de la malaria fue Plasmodium falciparum. Los esquemas terapéuticos más comúnmente utilizados en la investigación fueron la cloroquina y primaquina, y artemeter-lumefantrina y combinaciones de la sulfadoxina-pirimetamina con otras drogas. Los niños fueron las personas más estudiadas. Se emplearon varios métodos para medir la adherencia. Hubo variabilidad en las tasas de prevalencia de adherencia/no adherencia. Pocos estudios han buscado conocer los factores que contribuyen a la adherencia/ no adherencia al tratamiento de medicamentos antipalúdicos.
Conclusión: Existen lagunas a ser completadas con la realización de investigaciones para verificar la prevalencia de la adherencia al tratamiento de la malaria en los países latino-americanos.

Palabras clave: malaria; terapéutica; adhesión al tratamiento.

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ABSTRACT

Objective: Study review that analyzed some research on adherence to treatment of malaria produced during 2000-2011.
Methods: We obtained 27 articles in a search made in several databases, using a combination of several descriptors related to treatment adherence and malaria.
Results: Most studies were conducted in Africa and Latin America and the type of malaria researched was Plasmodium falciparum. Therapeutic regimens commonly used in research were chloroquine and primaquine, and artemether-lumefantrine and sulfadoxine-pyrimethamine combinations with other drugs. The children were the most studied subject. Several methods were used for measuring compliance. There was variability in prevalence rates of adherence / non adherence. Few studies have sought to determine factors that contribute to adherence / nonadherence to antimalarial drugs.
Conclusion: There are gaps that must be filled with research conducted to verify the prevalence of adherence to malaria treatment in Latin American countries.

Key words: Malaria; medication adherence; therapy.

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Introdução

A malária é uma das doenças mais incidentes no mundo, sendo reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (WHO) como um problema de saúde pública que atinge cerca de 90 países.⁽¹⁾ A doença é ainda considerada importante causa de morbimortalidade em crianças e adultos, especialmente em países tropicais e em desenvolvimento. Em 2009, 225 milhões de pessoas contraíram malária no mundo, com 781 mil evoluindo para o óbito naquele ano.⁽²⁾

No Brasil, aproximadamente 99,9% dos casos de malária concentram-se na região da Amazônia Legal composta pelos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Mato Grosso, Tocantins e parte do Maranhão⁽³⁾ e ações voltadas para prevenção, controle e tratamento da doença são preconizadas pelo Ministério da Saúde.

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado é parte fundamental do programa de controle da malária e é disponibilizado gratuitamente pelo MS em todo o território brasileiro. Os esquemas terapêuticos atualmente recomendados compreendem períodos curtos que vão de 7 a 14 dias.

Embora a eficácia terapêutica dos antimaláricos já esteja comprovada, falhas de tratamento ainda são freqüentes e um dos motivos é a baixa adesão ao tratamento.⁽⁴⁾ As conseqüências da não-adesão ao tratamento da malária incluem desenvolvimento de resistência às drogas antimaláricas, permanência das pessoas como fonte de transmissão, controle inadequado da doença e aumento dos custos em saúde. O impacto dessas conseqüências é grande na vida das pessoas, famílias e sociedade ^{(5-6-7-8-9-10)} e comprometem as ações dos serviços / profissionais de saúde e governo no sentido de combater e controlar a doença.

Pesquisas sobre adesão a diversos tipos de tratamento têm sido realizadas e publicadas no mundo todo, entretanto, embora muitos autores realizem estudos sobre terapêutica antimalárica, pouco se sabe sobre as investigações relacionadas à adesão ao tratamento da malária.

Neste sentido, este estudo teve como propósito realizar uma revisão crítica das pesquisas sobre adesão ao tratamento da malária produzidas no período de 2000 a 2011.

 

Métodos

Trata-se de uma revisão narrativa realizada nas bases de dados LILACS, MEDLINE, ISI WEB OF KNOWLEDGE, EBSCO e SCOPUS. Utilizou-se os seguintes descritores e estratégia de busca: (adult[mesh] or adult[tiab] or elderly[mesh] or elderly[tiab] or aging[mesh] or aging[tiab] or old people[mesh] or old people[tiab] or child[mesh] or child[tiab]) AND (malaria[mesh] or malaria[tiab]) AND (medication adherence[mesh] or medication adherence[tiab] or patient dropouts[mesh] or patient dropouts[tiab] or patient compliance[mesh] or patient compliance[tiab] or treatment refusal[mesh] or treatment refusal[tiab] or therapeutics[mesh] or therapeutics[tiab] or health education[mesh] or health education[tiab] or population education[mesh] or population education[tiab]).

Definiram-se como critérios de inclusão para a leitura dos artigos: ser artigo publicado em periódicos no período 2000 a 2011 e ter a adesão ao tratamento da malária como foco. E como critérios de exclusão estudos que tratavam somente de medidas de eficácia terapêutica, de adesão ao tratamento profilático, e de avaliação de intervenções. Inicialmente foram encontrados 2159 textos, pela leitura dos títulos excluídos 1951. Dos 208 restantes, 166 textos foram excluídos pela leitura dos resumos e 16 descartados pela leitura na íntegra. Ao final restaram 27 artigos a serem analisados.

Utilizou-se para a organização e análise das referências, um roteiro no qual selecionamos os seguintes itens: área de publicação, ano de publicação, objetivo do estudo, tipo de pesquisa, local do estudo, população investigada, tipo de malária, esquema terapêutico, medida da adesão, definição de adesão, prevalência da adesão e fatores que contribuíram para a adesão e a não-adesão ao tratamento.

A análise dos resultados foi realizada com base nos estudos sobre adesão ao tratamento.

 

Resultados

A distribuição dos 27 artigos desta revisão mostra que, no período compreendido entre os anos 2000-2011, a maioria deles foi publicada em periódicos da área médica nos anos 2011 (2), 2010 (7), 2009 (6), 2004 (4). Além disso, a maior parte dos estudos de adesão ao tratamento da malária foi realizada na África (16) e a menor na Ásia (5). Na América Latina foram realizados seis estudos, sendo três desenvolvidos no Brasil, dois no Peru e um no Equador (Figura 1).

 

Nos estudos revisados, o tipo de malária mais pesquisado foi o Plasmodium falciparum. Já os medicamentos foram variados e combinados de formas e dosagens diversas. Alguns estudos utilizaram esquemas de cloroquina + primaquina para infecções por P. vivax. Nos casos de malária por P. falciparum, houve o uso do artemeter + lumefantrina e combinações da sulfadoxina + pirimetamina com outras drogas.

A Figura 2 mostra que, o principal objetivo dos estudos encontrados foi verificar a adesão ao tratamento. Em algumas pesquisas os autores tiveram o propósito de investigar os fatores que contribuíram para adesão/não-adesão, sendo que em 3 delas, esse era o objetivo exclusivo. As crianças foram os sujeitos mais investigados (25 estudos) e seus cuidadores aparecem também como população de interesse em 9 deles.

 

A fim de medir a adesão/não-adesão dos pacientes ao tratamento, os autores utilizaram métodos diversos: auto-relato, contagem de medicamentos, monitorização eletrônica, mensuração da concentração das drogas no sangue e na urina, e dados obtidos dos prontuários dos pacientes. Na Figura 2, é possível perceber que a maioria os autores usaram mais de um procedimento para medir a adesão dos pacientes ao tratamento da malária, sendo que o auto-relato esteve presente em todos os estudos, exceto nos que não tinham como objetivo verificar a adesão.

A definição operacional mais adotada pelos pesquisadores dos estudos revisados levava em consideração como a adesão era medida, ou seja, se o pesquisador pretendia medi-la por meio do auto-relato sendo considerado que a mesma aderiu se esta declarasse ter seguido o tratamento completo. Em algumas pesquisas, a definição se relacionava também ao seguimento completo do tratamento confirmado pela contagem de medicamentos. Em 5 estudos, os autores não apresentaram a definição de adesão que adotaram porque não era o objetivo deles verificar a adesão. Em 2 estudos, embora o propósito dos autores fosse verificar a adesão, não a definiram explicitamente (Figura 2).

Em relação à prevalência da adesão ao tratamento da malária, evidenciamos que houve bastante variabilidade nos resultados. Considerando os diferentes métodos, esquemas terapêuticos e tipos de população estudada, a prevalência de adesão nas crianças variou de 37,7 a 96,3%. Em adultos e crianças, a variabilidade foi de 48,3 a 97,4%.

A Figura 3 mostra que, dentre os fatores contribuintes para a adesão ao tratamento que estão relacionados ao paciente, destacam-se o maior conhecimento da doença e a gravidade dos sintomas. Entre os relacionados aos serviços de saúde evidenciam-se a dose supervisionada e a dispensação exata do número de pílulas. O uso de figuras pictóricas na embalagem dos antimaláricos foi o fator relacionado aos medicamentos que mais contribuiu para a adesão. Por fim, as boas orientações dos profissionais de saúde em relação aos medicamentos e seus efeitos foi o fator apontado nos resultados como colaborador na adesão ao tratamento.

 

 

Igualmente, na Figura 3 observa-se que nos estudos analisados, dentre os fatores contribuintes para a não-adesão ao tratamento, em relação ao paciente, o esquecimento e a melhora dos sintomas foram os que mais apareceram nos resultados. Quanto aos fatores relacionados aos serviços de saúde, a dificuldade de acesso foi o mais apontado nas pesquisas. Em relação aos medicamentos, os efeitos colaterais dos antimaláricos foram os maiores contribuintes da não-adesão ao tratamento. Por fim, a falta de orientações e/ou orientações incorretas sobre os fármacos realizadas pelo profissional de saúde destacou-se como fator colaborador da não-adesão dos pacientes à terapêutica antimalárica.

 

Discussão

Neste estudo, a ampla revisão da literatura desenvolvida em bases de dados referenciais da área da saúde permitiu que os resultados apresentados trouxessem mais conhecimento sobre a temática estudada. Embora ele se proponha somente a descrever as pesquisas sobre adesão ao tratamento da malária produzidas no período de 2000 a 2011, sua importância está no fato de que, até o momento, pesquisas realizadas com este propósito não terem sido encontradas.

O crescente número de publicações sobre adesão ao tratamento da malária, nos últimos onze anos, reflete a preocupação que os estudiosos têm tido com esse problema, principalmente os profissionais da área médica que lidam diretamente com a prescrição do tratamento.

O fato de a maior parte dos estudos ter sido desenvolvida no continente africano se justifica por ser esta região na qual se concentram mais casos de malária no mundo. Estima-se que 91% dos casos, em 2010, foram na África, seguido pelo Sudeste Asiático (6%) e regiões do Mediterrâneo Oriental (3%).⁽¹¹⁾

Por outro lado, apesar de a malária atingir um grande número de pessoas na América Latina, esta revisão mostrou que existem pesquisas publicadas sobre o tema adesão ao tratamento da doença sendo imprescindível o desenvolvimento de pesquisas pertinentes ao conhecimento sobre a adesão/não-adesão ao tratamento da malária nos países latino-americanos, pois informações sobre o fenômeno possibilitam saber em que medida há sucesso no controle da doença ocasionando o desenvolvimento de ações de combate ao problema de modo adequado e eficaz.

O maior número de estudos sobre a malária falciparum se justifica pelo fato de que a maioria foi realizada na África e Ásia, onde a ocorrência da doença se dá principalmente por esse tipo.

A existência de muitos estudos envolvendo crianças e seus cuidadores explica-se por tratar-se de uma população de risco, com baixa imunidade. De acordo com a WHO, 86% dos óbitos por malária no mundo foram de crianças com menos de cinco anos de idade, principalmente na África. ⁽¹¹⁾

O propósito da medida da adesão não é meramente certificar se existe ou não adesão do paciente ao tratamento, mas também verificar a efetividade do regime terapêutico no combate e controle da doença e a ocorrência ou não de eventos adversos com o advento da não-adesão.

Critério único para medir a adesão ao tratamento não existe. A literatura refere diversos métodos de medida da adesão: auto-relato, concentração das drogas na urina e no sangue, contagem dos medicamentos, monitorização eletrônica da droga (MEMS) ou associação dos mesmos. Cada um possui sua peculiaridade, vantagens e desvantagens. A escolha do método a ser utilizado depende essencialmente do objetivo da pesquisa e dos recursos disponíveis⁽¹²⁾ O uso de métodos combinados de medida da adesão nas pesquisas garante maior confiabilidade aos resultados, uma vez que as desvantagens de uns são supridas pelas vantagens do outro.

O fato de o auto-relato ter sido o mais adotado pelos pesquisadores se explica por ele ser um método simples, fácil e de baixo custo, muito utilizado na prática clínica. Porém, pode resultar em uma distorção da realidade, pois a entrevista pode constranger o paciente, tornando a informação inconsistente. Além disso, o paciente tende a dizer ao profissional o que ele quer ouvir, geralmente superestimando o seguimento do regime terapêutico. Entretanto, no caso das pesquisas de adesão ao tratamento, pode produzir bons indicadores desde que os questionamentos sejam conduzidos de modo não coercitivo e que se garanta total sigilo e respeito aos pacientes.⁽¹³⁾

Além do auto-relato, a contagem dos medicamentos foi outro método indireto utilizado nos estudos. Esse método tem a vantagem de ser objetivo, de fácil aplicação e de permitir a comparação do estado clínico do paciente com a quantidade de medicamento retirada do blister/envelope. Entretanto, isso não garante que o medicamento foi realmente tomado.^(7,14) Essa também é a desvantagem do método que usa a monitorização eletrônica da droga (MEMS), além do seu alto custo.

O único método direto utilizado nos estudos foi à concentração das drogas na urina e no sangue. Esse possui como vantagem possibilitar uma leitura fidedigna da presença do antimalárico no organismo da pessoa, porém se constitui em método invasivo, caro e que leva tempo para ser aplicado. Além disso, há necessidade de controle rigoroso da metabolização e da excreção do fármaco e isso não garante a adesão devido à diferença de excreção de cada droga antimalárica.^(14,15)

Em estudos de adesão ao tratamento, é indicado que os pesquisadores determinem a definição de adesão que irão adotar. O fato de que na maioria dos estudos analisados os autores colocaram uma definição operacional da adesão ao tratamento, permite que os resultados possam ser comparados e que reflitam a adesão/não-adesão que se pretende estudar. Como a adesão ao tratamento é um comportamento do ser humano, carregado de subjetividade, exige que os pesquisadores fiquem atentos, pois correm o risco de os resultados sofrerem vieses, caso os procedimentos metodológicos não sejam cuidadosamente estabelecidos e seguidos.

A variabilidade nos resultados de prevalência da adesão ao tratamento da malária encontrada nos estudos revisados pode ser explicada pelo fato de as pesquisas terem sido realizadas em regiões e populações diferentes e com esquemas diversos. Estudos que utilizaram o esquema cloroquina + primaquina, por exemplo, apresentaram taxas de prevalência que variaram entre 62,2% e 76, 2%, enquanto que as taxas dos que utilizaram o esquema artemeter + lumefantrina variaram entre 59,1% e 97,3%.

A análise dos fatores contribuintes para a adesão e a não-adesão ao tratamento da malária evidencia a necessidade de maiores investimentos em capacitação dos profissionais/agentes de saúde e melhora no acesso aos serviços. Pelos resultados acredita-se que educação em saúde, capacitação dos profissionais de saúde e garantia de acesso a medicamentos e serviços de saúde promovem a adesão ao tratamento da malária.

 

Conclusão

Esta revisão identificou uma grande quantidade de publicações sobre malária, mas somente 27 estudos foram incluídos. Isso se deve principalmente ao fato de que apenas esses tiveram como foco principal a adesão ao tratamento dos antimaláricos.

Os resultados mostraram que a maioria dos estudos foi publicada em periódicos da área médica e realizada na África e na América Latina. O tipo de malária mais pesquisado foi o Plasmodium falciparum e os esquemas terapêuticos cloroquina + primaquina; artemeter + lumefantrina e combinações da sulfadoxina-pirimetamina com outras drogas. O principal objetivo das pesquisas foi verificar a adesão ao tratamento.

Poucos estudos buscaram conhecer os fatores que contribuem para a adesão/não-adesão ao tratamento de drogas antimaláricas. As crianças foram os sujeitos mais estudados. Os autores utilizaram mais de um método para medir a adesão e o auto-relato esteve presente em quase todos os estudos. A definição de adesão esteve relacionada ao seguimento completo do tratamento confirmado pela contagem de medicamentos.

Os resultados revelaram muita variabilidade nas taxas de prevalência de adesão / não-adesão. Dentre os fatores contribuintes para a adesão ao tratamento destacaram-se maior conhecimento da doença, gravidade dos sintomas, dose supervisionada, gratuidade dos fármacos, uso de figuras pictóricas na embalagem dos antimaláricos, e boas orientações dos profissionais de saúde em relação aos medicamentos e seus efeitos. Em relação à não-adesão ao tratamento, destacaram-se os fatores esquecimento, melhora dos sintomas, dificuldade de acesso, efeitos colaterais dos antimaláricos, falta de orientações e/ou orientações incorretas sobre os fármacos realizadas pelo profissional de saúde.

O estudo sistematizado das pesquisas permitiu conhecer o estado atual das publicações realizadas sobre a adesão ao tratamento da malária e constatar que existem lacunas a serem preenchidas com a realização de futuras pesquisas. Sugerimos que estudos sejam realizados no sentido de verificar a prevalência de adesão ao tratamento da malária nos países latino-americanos, considerando que são poucos os até então realizados. Pesquisas com esse propósito contribuirão para o conhecimento da magnitude do problema da não-adesão ao tratamento da malária nesses países, principalmente se os autores se preocuparem em desenvolvê-las com desenhos metodológicos semelhantes.

Da mesma forma, são necessárias pesquisas que não apenas identifiquem os fatores contribuintes da adesão/não-adesão quantitativamente, mas que ampliem o conhecimento desses fatores por meio de abordagens qualitativas. Estudos desenvolvidos por meio de perspectiva quantitativa são fundamentais e contribuem muito para o crescimento do conhecimento sobre a adesão aos tratamentos. Entretanto, a abordagem qualitativa pode complementar esses estudos na medida em que possibilitam a compreensão do fenômeno da adesão na perspectiva dos sujeitos, valorizando suas experiências e significações.

 

Referências

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