REVISIONES

 

Assistência de enfermagem em situações de aborto induzido / provocado: uma revisão integrativa da literatura

Cuidados de enfermería en situacionesde aborto inducido / provocado: una revisión integral de la literatura

Nursing care in situations of induced /caused abortion: an integrative literature review

 

 

Pitilin, Érica de Brito*; Banazeski, Ana Claudia**; Bedin, Rafaela** e Gasparin, Vanessa Aparecida**

*Mestre em Enfermagem. Professora Assistente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul - UFFS. Chapecó (SC). E-mail: erica.pitilin@uffs.edu.br
**Enfermeira formada na Universidade Federal da Fronteira Sul - UFFS. Chapecó (SC), Brasil.

 

 

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RESUMO

Objetivo: Identificar na literatura científica sobre a assistência de enfermagem em situações de aborto induzido/provocado.
Método: Revisão integrativa, visando responder a questão "Como se dá a prática de enfermagem em situações de aborto provocado?" Os dados foram coletados em agosto de 2014, sem delimitação temporal ou de idioma, que estivessem na íntegra, nas bases de dados LILACS, BDENF, MEDLINE e SCIELO, a partir dos descritores: "aborto", "aborto provocado" e "cuidados de enfermagem". Ao final do processo da análise dos dados foram selecionadas 13 publicações condensadas na forma de figuras.
Resultados: Percebeu-se que a atuação do enfermeiro é realizada de forma tecnicista, discriminatória, julgatória e burocrática, contradizendo as diretrizes do código de ética da profissão.
Conclusão: A discriminação e os agravos à saúde impostos às mulheres, por razões culturais, legais e religiosas que envolvem a questão do aborto, têm contribuído para a precariedade da assistência.

Palavras chave: aborto; aborto provocado; cuidados de enfermagem.

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RESUMEN

Objetivo: Identificar en la literatura científica sobre los cuidados de enfermería en los casos de aborto inducido / provocado.
Método: Revisión integral destinada a responder a la pregunta "¿Cómo es la práctica de enfermería en situaciones de aborto provocdo?" Los datos fueron recolectados en agosto de 2014, sin límites de tiempo o de idioma, que estiviesen en su totalidad en las bases de datos LILACS, BDENF, MEDLINE y SciELO, a partir de los descriptores: "aborto", "aborto provocado" y "cuidados de enfermería". Al final del proceso de análisis de datos se seleccionaron 13 publicaciones condensadas en forma de figuras.
Resultados: Se observó que el trabajo de las enfermeras se realiza de manera tecnicista, discriminatoria, juzgadora y burocrática, lo que contradice lãs directrices del código de ética de la profesión.
Conclusión: La discriminación y los peligros para la salud impuestos a las mujeres por razones culturales, legales y religiosas que involucran el tema del aborto, han contribuido a la precariedad de la asistencia.

Palabras clave: aborto; aborto provocado; cuidados de enfermería.

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ABSTRACT

Objective: To identify the scientific literature on nursing care in cases of induced abortion /induced.
Method: Integrative review aimed to answer the question "How is the nursing practice in situations of abortion?" The data were collected in August 2014, without time or language boundaries, which were in full in the databases LILACS, BDENf, MEDLINE and SciELO, the descriptors: "abortion", "abortion" and "nursing care". At the end of the process of data analysis 13 publications in condensed form figures were selected.
Results: It was observed that the work of nurses is performed technicality, discriminatory, julgatória and bureaucratic way, contradicting the guidelines of the code of ethics of the profession.
Conclusion: Discrimination and health hazards imposed on women by cultural, legal and religious grounds involving the issue of abortion, have contributed to the weakness of the assistance.

Key words: abortion; induced abortion; nursing care.

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Introdução

O aborto é definido como a interrupção precoce da gravidez, podendo ser espontâneo, induzido ou provocado, seguido pela expulsão do produto gestacional antes da 22^a semana de gestação ou quando o concepto pesa menos de 500 gramas e mede menos de 25 cm.¹ Na maioria dos casos, o aborto provocado é a causa de um aborto inseguro. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o aborto induzido/provocado de forma intencional resulta em um procedimento para finalizar uma gravidez não desejada, geralmente realizada por indivíduos não preparados ou em ambientes desfavoráveis.² Estima-se que 85 milhões das gestações no mundo não são desejadas acarretando em 22 milhões de abortos inseguros, dos quais 98% destes são realizados em países em desenvolvimento.²

No Brasil, o aborto provocado é a 3^a maior causa de morte materna (12,5% do total de óbitos), com estimativa de 529 mil mortes no ano, responsável por cerca de 350 mil internamentos por complicações pós-aborto resultando na 3^a maior causa de procedimentos obstétricos realizados.³ Considerado na atualidade um problema de saúde pública, esse tipo de aborto traz consequências graves para as mulheres, como hemorragia, septicemia, peritonite, traumatismo dos órgãos reprodutivos e abdominais, além de custear gastos que sobrecarregam os sistemas de saúde, principalmente nos países com recursos limitados.³

Neste sentido, a enfermagem desempenha um papel importante nesse cenário devendo prestar uma assistência humanizada, de maneira ética e que atenda as reais necessidades dessas mulheres, respeitando a vida, a dignidade e os direitos da pessoa humana em todo o seu ciclo vital, sem discriminação de qualquer natureza e preservando o sigilo profissional.⁴ Principalmente devido às questões reprodutivas se darem em cenários difíceis, em condições inadequadas, resultante do desemprego e da baixa escolaridade, marcadas por relações de afeto instáveis e conflituosas em ambientes de violência.^5,6

Apesar de uma ampla gama de estudos encontrados atualmente relacionados à temática do aborto na literatura, poucos apontam especificamente como se dá a assistência de enfermagem em situações de aborto induzido/provocado. A busca pela correspondência das ações de enfermagem no contexto do aborto provocado constitui um elemento de um trabalho socialmente relevante podendo fornecer subsídios para a reorganização da assistência nesse contexto. Nesse sentido, questiona-se: "Como se dá a assistência de enfermagem em situação de aborto provocado?".

Dessa forma, este estudo teve por objetivo, identificar na literatura científica como se dá a prática da assistência de enfermagem em situações de aborto provocado, com o intuito de contribuir para a construção de novos conhecimentos sobre a temática capaz de orientar as mudanças na melhoria da assistência prestada na prática clínica.

 

Método

O presente estudo, visando responder a questão norteadora, selecionou como método de pesquisa arevisão integrativa. Dessa maneira, a estruturação do estudo, delimitou-se nas etapas propostas por Mendes, Silveira e Galvão (2008), como a definição da pergunta, estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos, definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados, avaliação dos estudos, interpretação dos resultados e, por fim, a síntese do conhecimento.⁷

A coleta de dados foi realizada por meio da consulta em três bases de dados: Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),Base de Dados Bibliográficos Especializada na Área de Enfermagem do Brasil (BDENF) e Medical LiteratureAnalysisandRetrieval System Online (MEDLINE), além da consulta à uma biblioteca virtual Scientific Electronic Library Online (Scielo).

O levantamento dos estudos ocorre uno período de agosto de 2014. Para selecioná-los, foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) "aborto", "aborto induzido", "cuidados de enfermagem", "aborto provocado", "enfermagem" e "assistência de enfermagem", permitindo que se realizasse uma busca avançada com três descritores ao mesmo tempo, pelos operadores booleanos "[AND]" e "[OR]", da seguinte forma: "aborto or aborto induzido or aborto provocado and enfermagem or cuidados de enfermagem or assistência de enfermagem". Foram incluídos os estudos que responderam a questão norteadora e atenderam aos seguintes critérios: artigos originais de pesquisa, publicados em inglês, português ou espanhol e que estivessem disponíveis na íntegra online e gratuitos.

A busca não teve seu tempo de publicação limitado por se tratar de um desenho de estudo específico, aumentando, assim, sua força de evidência científica. Foram excluídos:publicações repetidas, cartas, editoriais, comentários, resumos de anais, teses, dissertações, trabalhos de conclusão de cursos, livros, cartas ao editor, estudos reflexivos, bem como estudos que não abordassem a temática relevante ao objetivo da revisão.

Primeiramente, a pesquisa iniciou-se por descritores nas bases de dados selecionadas resultando em 36 referências. Devido à limitação de estudos encontrados, optou-se também pela busca por palavras. Assim, por meio dos descritores e palavras citados a cima, foram encontradas 906 publicações (Figura 1).

 

 

Entretanto, foram excluídas 72 publicações por serem repetidas e 449 por não apresentarem resumo disponível online, restando para posterior análise 385 artigos.Para a análise do material coletado, dois revisores independentes leram criticamente os títulos e os resumos das publicações identificadas e, em caso de dúvida ou discordância, um terceiro revisor foi solicitado a emitir parecer sobre a inclusão ou não do estudo. O grau de concordância entre os revisores foi estabelecido pela medida Kappae o índice alcançado foi de 0,883.⁸ Dos 385 artigos, apenas 53 atenderam os objetivos propostos pela temática. Destes, 14 foram excluídos por não estarem disponíveis na íntegra de maneira gratuita e 03 por se adequarem aos critérios de exclusão, o que resultou em 36 artigos.

A avaliação desses artigos deu-se pela leitura e releitura na íntegra dos materiais selecionados com avaliação crítica e sistematização dos dados. Após esta análise, apenas 13 artigos responderam à questão norteadora e compuseram o corpus final do estudo (Figura 2).

 

 

Ressalta-se que, a partir da estratégia de busca de estudos pelas referências dos artigos selecionados, nenhum ensaio clínico foi encontrado, justificando em partes a escolha do método de revisão integrativa. Assim, para a avaliação da qualidade metodológica que considera a produção do conhecimento científico na enfermagem, em pesquisas desenvolvidas na abordagem qualitativa, utilizou-se os sistemas de classificação de evidências descritos por Melnyk&Fineout-Overholt.⁹

 

Resultados

Para a caracterização dos estudos selecionados, cada artigo recebeu um código denominado pela letra A (artigo) seguido do número apresentado pela ordem da seleção (Figura 3). A síntese da classificação da amostra dos estudos segundo ano, região, nível de evidência, abordagem do estudo e cenário do estudo encontra-se na Figura 4.

 

 

 

A maioria dos artigos selecionados foram realizados no país (61,6%), com predominância de pesquisas de abordagem qualitativa (69,2%) e em 50% deles trazem a percepção dos profissionais frente a assistência ofertada as mulheres em situação de aborto provocado.Destaca-se a região Nordeste (30,7%) como maior evidência para a publicação dos estudos, seguida das regiões Sul (15,3%) e Sudeste (7,6%).O cenário evidente quanto às publicações dos estudos foram as maternidades públicas (38,4%), com destaque para os anos de 2006, 2012 e 2013. (Figura 4).

Para a análise dos dados, os mesmos foram estratificados de acordo com as unidades de interesse para o estudo. Tais unidades foram padronizadas e agrupadas conforme a similitude das ideias centrais apresentadas: como a assistência é ofertada, como ela deveria ser ofertada, o motivo da prática do aborto e o estado emocional das mulheres pós aborto (Figura 5). Foi possível observar que quando se procurou pelo motivo da prática do aborto, apenas três artigos (23%), trouxeram possíveis causas do ato. Devido à natureza da metodologia encontrada nos estudos da amostra, não foi possível a análise estatítistica dos resultados encontrados.

 

 

Discussão

Como se assinalou na introdução, a temática do aborto provocado/induzido é relevante nas discussões no âmbito da saúde da mulher na produção científica acadêmica na atualidade. É um tema que vem se tornando um problema de saúde pública que merece destaque devido ao alto índice de mortes decorrentes das complicações da prática da interrupção da gravidez de maneira clandestina com frequência escolhida entre as mulheres brasileiras. ²²

Pode-se perceber que as publicações no Brasil referentes à assistência no processo de aborto provocado começaram a surgir a partir do ano de2006, o que sugere um novo olhar à saúde da mulher a partir da introdução da temática na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), instituída pelo Ministério da Saúde (MS) em 2004, com um dos objetivos de garantir os direitos humanos das mulheres e a redução da morbimortalidade por causas previníveis e evitáveis. ²³

No que se refere às ações de enfermagem identificadas na amostra nas situações de aborto provocado/induzido, percebeu-se a prevalência de uma assistência tecnicista, baseada nas necessidades físicas apresentadas pelas mulheres,^5,10-14 seguida de uma assistência discriminatória, julgatória e burocrática.^7-9,12,21 A recusa por parte dos profissionais em prestar o atendimento ao cliente pode ser vista em dois estudos. ^19-20 Diante do exposto, podemos inferir que a assistência prestada não está sendo pautada no olhar holístico a essas mulheres, e sim baseada apenas no físico refutando o atendimento individualizado e reforçando a falta de informação ou de acompanhamento.

Ainda assim, foi possível observar que em alguns estudos o atendimento prestado pelo enfermeiro não contemplava as reais necessidades das mulheres que praticaram o aborto resultando em alguns casos em agressão verbal.^5,11-14 Apenas em um estudo a educação em saúde durante a internação foi elencada na perspectiva de prevenção de abortos recorrentes .¹⁸ O momento da internação deve ser propício para a realização de atividades que envolvam orientações e aconselhamentos a fim de fortalecer o planejamento familiar e a prevenção de novas práticas abortivas.²⁴ Além disso, é preciso respeitar a opção da mulher pelo aborto oportunizando nesse momento a escuta dos motivos que a levaram em optar por essa prática.²⁵

Vale ressaltar que o código de ética do profissional de enfermagem enfatiza que a assistência deve ser prestada livre de qualquer discriminação, exercida com dignidade, competência e responsabilidade, sob nenhuma forma de violência exercendo-a de maneira que satisfaçam as necessidades de saúde de forma integral preservando a autonomia das pessoas. ⁴ Ademais, a Constituição Federal preza há mais de 20 anos por uma assistência à saúde universal e integral em todos os níveis de atenção livre de preconceitos e privilégios.²⁶ Apenas em um estudo o foco da assistência foi a paciente praticante do aborto e não o fato em si.¹⁸

Outra questão importante abordada nos estudos da amostra foi como a assistência deveria ser realizada, livre de julgamentos pessoais e dialéticos, humanizada e que atenda as reais necessidades físicas, emocionais e afetivas dessas mulheres. ^5,10,14 a atenção humanizada em situações de aborto, independentemente de ser provocado ou espontâneo, deve seguir os princípios fundamentais da bioética como a autonomia (permitir que a mulher decida sobre as questões relacionadas ao seu corpo), beneficência (fazer o bem), não - maleficência (evitar o máximo possívelde danos) e a justiça (ser imparcial evitando que suas opiniões interfiram no atendimento).¹ É dever de todo o profissional de saúde prezar pela garantia desses direitos seja qual for a situação.

Além disso, alguns artigos da amostra reafirmam essa viabilidade durante a assistência e complementam que esta deveria vir acompanhada de um atendimento social e psicológico.^11,14 Após o aborto, é de grande importância para a mulher, além de ser um direito, receber uma atenção psicossocial integrada à uma prática multidisciplinar ao estado emocional da mesma se assim ela desejar. Pode ser incluído no roteiro de conversa destes profissionais a maternidade, o desejo de ser ou não mãe, sexualidade, o relacionamento com o parceiro, a verbalização dos sentimentos, a compreensão dos significados do aborto e os motivos que levaram ao surgimento da interrupção de uma gravidez indesejada. ³

Um ponto relevante apontado apenas no estudo de Carneiro, Iriart e Menezes é que as instituições deveriam ser reorganizadas quanto às internações de mulheres que sofreram ou provocaram o aborto, a fim de separá-las de puérperas, na tentativa de reduzira lembrança da perda do filho e do desejo de ser mãe.¹³

Entre os motivos da prática do aborto foi possível identificar a dificuldade financeira, violência, situação conjugal, nível de escolaridade, idade materna, número de filhos, gravidez indesejada, falha e/ou uso inadequado do método contraceptivo (por falta de conhecimento ou acesso a eles) e condições sociais e econômicas desfavoráveis. Nota-se que parte dos motivos que levaram à pratica do aborto estão relacionadas aos fatores próprios da mulher. No entanto, a falha na assistência à saúde, no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, também contribuiu e contribuipara essa prática, ressaltando a importânciada execução e o desenvolvimento de ações voltadas ao planejamento familiar nos serviços de saúde. ²⁷ A prática do aborto inseguro, na maioria das vezes, é uma ocorrência de um ou mais desses fatores associados de modo que um motivo acaba por influenciar o outro. ²⁸

Quanto ao estado emocional das mulheres praticantes do aborto, percebeu-se uma alternância de sentimentos entre o medo, a culpa, o arrependimento, o estigma social e a censura, seja ela familiar ou por parte dos profissionais desaúde.^5,11,16 Há uma dialética entre a ilegalidade da prática, a legalidade sobre a decisão e direito sobre o seu próprio corpo, seguidos de um sentimento de punição da própria mulher.A sensação de alívio e a amenização da culpa pelo apoio do parceiro foram os sentimentos positivos evidenciados.^5,13 Não há um consenso na literatura quanto às consequências psicológicas pós-aborto, podendo ser considerado um trauma emocional, como também uma experiência de crescimento e maturação associados com sentimentos positivos e negativos. ²⁹

Contudo, é necessário que o profissional de enfermagem atue de forma a aconselhar e orientar essas pacientes, com o intuito de minimizar a discriminação através da humanização entre as relações sociais e a assistência profissional. Além disso, faz-se necessário entender o contexto que a mulher está inserida diante de sua decisão quanto à prática abortiva. Cabe ao enfermeiro, como norteador da assistência prestada tanto no âmbito da atenção básica quanto no ambiente hospitalar, chamar pra si a responsabilidade de uma atenção livre de pré-conceitos estabelecidos que possam influenciar na qualidade da assistência prestada. Deve-se sustentar, entre outras práticas, a elaboração do luto por essas mulheres na tentativa de educá-las construtivamente para a prevenção de um novo evento.

 

Considerações finais

A atuação do enfermeiro em situações de aborto induzido/provocado em sua maioria é realizada de forma tecnicista, sem a criação de um vínculo afetivo com a paciente, contradizendo as diretrizes do código de ética da profissão. Observa-se que há uma dificuldade dos profissionais aderirem uma prática não julgatória no cotidiano de suas atividades, oscilando entre o que é correto e o que se pratica, decorrentes de valores éticos, morais, culturais e religiosos de cada um, o que tem contribuído para a precariedade da assistência. Além disso, é preciso um enfoque sistemático para o desenvolvimento de ações na prática assistencial que visam como resultado final a promoção da saúde das mulheres e seus direitos reprodutivos.

Contudo, acredita-se que este estudo possa contribuir para uma reflexão da prática assistencial do enfermeiro existente na literatura científica. Vale ressaltar que para a construção desse estudo foram respeitadas as dimensões éticas e as ideias centrais de cada um dos autores com enfoque na qualidade da assistência prestada e não sobre a legalidade ou não da prática do aborto. Ademais, foram incluídos apenas os artigos disponíveis de maneira gratuita via internet, tendo em vista que algum trabalho importante para a temática pode não ter sido considerado, configura-se como a limitação deste estudo.

Os níveis de evidência identificados para a avaliação da qualidade metodológica da amostra dos artigos encontrados foram fracos, ou seja, apontam lacunas na produção do conhecimento científico da área da enfermagem. Nessa perspectiva, sugere-se que novas investigações de fortes evidências ou até mesmo evidências científicas, como os ensaios clínicos, por exemplo, sejam realizados no âmbito dessa problemática a fim de provocarem maiores discussões à cerca do assunto.

 

 

Recebido: 11 de junho de 2015;
Aceito: 16 de outubro de 2015

 

 

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