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Enfermería Global

versión On-line ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.16 no.45 Murcia ene. 2017  Epub 01-Ene-2017

http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.1.234511 

Originales

Classes de anti-hipertensivos e sua combinação entre pessoas com hipertensão arterial sistêmica no sistema público

Silvana Maria Coelho Leite Fava*  , Patrícia Costa dos Santos da Silva**  , Isabela Wilson Paiva Gonçalves***  , Daisy Moreira Gomes****  , Juliana Pereira Machado*****  , Eugenia Velludo Veiga****** 

*Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP). Professora Associado I da Universidade Federal de Alfenas. E-mail: silvanalf2005@yahoo.com.br

**Doutora em Ciências pela EERP-USP. Professora Adjunto da Universidade Federal de Uberlândia

***Aluna de graduação da EERP-USP

****Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal de Alfenas

*****Doutora em Ciências pela EERP-USP. Professora do Centro Universitário Barão de Mauá – Ribeirão Preto

******Doutora em Enfermagem pela EERP-USP. Professora Associado da EERP-USP. Brasil.

RESUMO

Objetivou-se analisar as classes de anti-hipertensivos prescritas e a sua quantidade no consumo diário no tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) no sistema público e verificar a associação entre a quantidade de anti-hipertensivos prescritas e o controle dos níveis pressóricos em dois municípios brasileiros.

Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa, realizado em 2014, com 757 pessoas cadastradas em unidades de estratégia de saúde da família de um município de Minas Gerais e de São Paulo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, CAAE: 02313012.4.0000.5393. Para a coleta de dados foram utilizados instrumentos validados para caracterização da amostra e para o levantamento das medicações anti-hipertensivas utilizadas.

Constatou-se que o tratamento farmacológico ocorre de forma combinada e o consumo diário entre as pessoas foi de mais de um medicamento na última semana em Minas Gerais, 201 (55,8%) em São Paulo 253 (63,7%). Ao verificar a associação entre a quantidade de medicações anti-hipertensivas não foi encontrada associação estatisticamente significante.

Os dados apresentados permitem concluir que as prescrições de anti-hipertensivos para a amostra estudada estão de acordo com as diretrizes preconizadas pelo caderno de atenção básica do Ministério da Saúde.

Palavras chave Hipertensão; Anti-hipertensivos; Atenção Primária à Saúde

Introdução

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) representa um sério problema de saúde pública, sendo considerado um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares e responsável por altas taxas de morbidade1. O controle da pressão arterial (PA) é fundamental para reduzir suas graves complicações e para tal são tomadas medidas farmacológicas e não farmacológicas1.

As medidas não farmacológicas que compreendem mudanças de hábitos de vida são indicadas indiscriminadamente as pessoas com HAS1),(2.

O tratamento farmacológico compreende diversas classes medicamentosas que são prescritas levando-se em consideração as comorbidades associadas, a lesão em órgãos-alvo, idade, história familiar e gestação. Pode ser na forma de monoterapia ou associada3.

O conhecimento sobre as classes de anti-hipertensivos mais prescritas e a sua quantidade no consumo diário para o tratamento da HAS no sistema público são imprescindíveis para redefinição de políticas públicas, para avaliar a eficácia do tratamento e para propor intervenções adequadas as necessidades com vistas a melhoria das condições de vida e saúde das pessoas com HAS4),(5.

A terapia medicamentosa constitui uma preocupação tanto pelas pessoas com HAS assim como para os profissionais de saúde, tendo em vista o uso combinado de anti-hipertensivos e a necessidade das prescrições estarem de acordo com a lista de Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)6. A relevância deste estudo deve-se a análise do tratamento preconizado para a HAS de um município do Estado de São Paulo e do Estado de Minas Gerais, Brasil, em relação ao protocolo estabelecido pelas Diretrizes Brasileiras de HAS e a avaliação das associações dos antihipertensivos prescritos pelo sistema público de saúde brasileiro. Ainda, para subsidiar ações com vistas à melhoria da qualidade de vida de pessoas com HAS. Se expressa por uma análise comparativa entre as prescrições de medicações anti-hipertensivas em pessoas com diagnóstico médico de HAS entre os municípios dos estados de Minas Gerais e de São Paulo e por avaliar as associações dos anti-hipertensivos, conforme os protocolos estabelecidos pelas diretrizes brasileiras de HAS.

Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar as classes de anti-hipertensivos prescritas e a sua quantidade no consumo diário no tratamento da HAS no sistema público e verificar a associação entre a quantidade de anti-hipertensivo prescrita e o controle dos níveis pressóricos em dois municípios brasileiros.

Método

Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, transversal, de abordagem quantitativa, realizado em 2014, com 757 pessoas, a partir de uma amostra calculada pelo Open Epi Version 2, cadastradas em unidades de estratégia de saúde da família de um município de Minas Gerais e de São Paulo.

O presente estudo é um recorte do trabalho em rede desenvolvido entre duas universidades públicas de Minas Gerais e de São Paulo intitulado: "Qualidade de vida relacionada à saúde entre hipertensos atendidos em unidades de estratégia de saúde da família".

Para a coleta de dados foram utilizados instrumentos validados para caracterização da amostra que compreende sexo, idade, estado marital, renda mensal familiar, escolaridade, ocupação e uma questão que abordava a medicação em uso e a quantidade de medicamentos consumidos diariamente.

Como critérios de inclusão foram considerados: estar cadastrada na Unidade de Estratégia de Saúde da Família(UESF), ter 18 anos de idade ou mais e possuir o diagnóstico de HAS. E como critérios de exclusão: pessoas que não apresentavam condições para responder as questões, ou que após três visitas não se encontravam no domicílio.

Os dados foram coletados entre março de 2013 e agosto de 2014, por entrevistadores, compreendidos por alunos do oitavo período de enfermagem e enfermeiros, os quais foram treinados pelos pesquisadores responsáveis pelo estudo.

A determinação do valor da pressão arterial (PA) no momento da coleta de dados foi realizada com um aparelho automático da marca OMRON(r) HEM-742, esse aparelho é validado pelos protocolos da Association for the Advancement of Medical Instrumentation e British Hypertesion Society1. Para a medida da PA, utilizaram-se as recomendações das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão1. A PA foi medida três vezes consecutivas para cada pessoa, com intervalo mínimo de um minuto entre as medidas, tomando por referência o braço em que a PA for mais elevada. A média da PA foi obtida considerando-se as duas últimas medidas realizadas em cada pessoa com HAS. Foram consideradas controladas as pessoas com HAS que obtiveram os valores de PA <140/90 mmHg, conforme diretrizes brasileiras e internacionais1), (7), (8) (9.

Para a análise dos dados foi elaborada planilha eletrônica, sendo armazenados com a utilização do programa Excel e os dados coletados foram digitados, em dupla entrada. A seguir, verificou-se a consistência dos campos, retornando-se à entrevista original, quando necessário, para correção. Para a análise estatística, utilizou-se o software SPSS (Statistical Pachage for the Social Sciences) versão 15.0. Em todas as análises, considerou-se um nível de significância de 5%. Para avaliar a associação entre a quantidade de medicamentos utilizada e os níveis pressóricos foi realizado o teste de Mann-Whitney. A escolha do teste foi baseada na análise pelo teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade da variável, com o fim de se utilizar testes paramétricos ou não-paramétricos. Dessa forma, optou-se por utilizar teste não-paramétricos pelo fato da amostra não apresentar distribuição normal segundo o teste de normalidade.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP), CAAE: 02313012.4.0000.5393. Aos participantes da pesquisa foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo garantido o anonimato e o direito de desistência em qualquer fase da mesma.

Resultados

O presente estudo mostrou o predomínio do sexo feminino, com 486 (64,2%) mulheres e 271 (35,8%) homens. Quanto à faixa etária, seis (0,8%) encontravam-se entre 19 a 29 anos; 12 (1,6%), entre 30 a 39 anos; 68 (8,9%), entre 40 a 49 anos; 161 (21,3%), entre 50 a 59 anos e 510 (67,4%) com idade igual e acima de 60 anos. Referente ao estado marital, 70 (9,2%) solteiros; 446 (58,9%) casados; 64 (8,5%) separados e 177 (23,4) viúvos.

Em relação à renda mensal familiar; 53 (7,0%), com renda menor que um salário mínimo; 327 (43,2%) de um a dois salários mínimos; e as demais pessoas apresentavam rendas superior a dois salários mínimos e 57 (7,5%) não souberam informar.

Quanto à escolaridade; declaram-se analfabetas 76 (10,0%) pessoas; 463 (61,2%) com ensino fundamental incompleto; 97(12,8%) com ensino fundamental completo; 29 (3,8%) com ensino médio incompleto; 59(7,8%) com ensino médio completo e 33 (4,4%) com ensino superior completo. Referentemente à ocupação; 344(45,4%), possuíam atividade remunerada e 413 (54,6%), não possuíam atividade remunerada.

No que tange ao tempo de diagnóstico de HAS, segundo autorrelato, o tempo médio de 212 (28%) das pessoas foi de seis a dez anos. No momento da coleta de dados, 200 (50,4%) pessoas em Minas Gerais estavam com a pressão arterial fora dos padrões de normalidade e 202 (56,1%) pessoas em São Paulo (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição das pessoas com hipertensão arterial sistêmica (n=757) segundo a variável classificação da pressão arterial. Brasil, 2014. 

Variáveis São Paulo Minas Gerais TOTAL
Classificação da pressão arterial n % n % n %
Ótima 44 12,2 39 9,8 83 11
Normal 55 15,3 70 17,6 125 16,5
Limítrofe 59 16,4 88 22,2 147 19,4
Hipertensão estágio 1, 2 e 3 202 56,1 200 50,4 402 53,1
TOTAL 360 100 397 100 757 100

Verificou-se que o tratamento farmacológico ocorre de forma combinada e o consumo diário entre as pessoas foi de mais de um medicamento na última semana em Minas Gerais, 201 (55,8%) em São Paulo 253 (63,7%) (Tabela 2).

.

Tabela 2 Distribuição das pessoas com hipertensão arterial sistêmica (n=757) segundo a variável quantidade de medicamentos anti-hipertensivos em uso diário na última semana. Brasil, 2014. 

Variáveis São Paulo Minas Gerais TOTAL
Quantidade de medicamentos anti-hipertensivos utilizados* n % n % n %
Um 159 44,2 144 36,3 303 40,0
Dois 102 28,3 175 44,1 277 36,6
Três ou mais 99 27,5 78 19,6 177 23,4
TOTAL 360 100 397 100 757 100

*Apenas as pessoas com hipertensão arterial sistêmica que faziam uso de medicamentos diários e houve mais de uma resposta por participante.

A Tabela 3 mostra a associação entre a quantidade de medicamentos anti-hipertensivos utilizados e a classificação da pressão arterial, segundo a distribuição das pessoas com hipertensão arterial sistêmica, por meio do teste estatístico Man-Whitney verificou-se que não há uma associação estatisticamente significante entre estas variáveis (p=0,615).

Tabela 3 Associação entre a quantidade de medicamentos anti-hipertensivos utilizados e a classificação da pressão arterial segundo a distribuição das pessoas com hipertensão arterial sistêmica (n=757). Brasil, 2014. 

VARIÁVEIS MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS UTILIZADOS TOTAL
Classificação da PA São Paulo Nenhum Um Dois ou mais
n % n % n % n %
Ótima 15 9,4 15 14,7 14 14,1 44 12,2
Normal 22 13,8 18 17,6 15 15,2 55 15,3
Limítrofe 28 17,6 15 14,7 16 16,2 59 16,4
Hipertensão estágio 1, 2 e 3 94 59,1 54 52,9 54 54,5 202 56,1
TOTAL 159 100 102 100 99 100 360 100
Classificação da PA Minas Gerais Nenhum Um Dois ou mais TOTAL
n % n % n % n %
Ótima 12 8,3 18 10,3 9 11,5 39 9,8
Normal 24 16,7 33 18,9 13 16,7 70 17,6
Limítrofe 31 21,5 36 20,6 21 26,9 88 22,2
Hipertensão estágio 1, 2 e 3 77 53,5 88 50,3 35 44,9 200 50,4
TOTAL 144 100 175 100 78 100 397 100

*Teste de Man-Whitney p=0,615

Constatou-se no município de Minas Gerais predomínio da associação entre a classe dos diuréticos tiazídicos e dos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), seguida pelos diuréticos tiazídicos e antagonistas da angiotensina II enquanto em São Paulo o predomínio foi da associação entre diuréticos tiazídicos e antagonistas da angiotensina I como mostra a Tabela 4.

Tabela 4 Distribuição das pessoas com hipertensão arterial sistêmica (n=757) segundo a variável classe de anti-hipertensivos em uso diário na última semana. Brasil, 2014. 

VARIÁVEIS São Paulo Minas Gerais
N n
Monoterapia
Antagonista da angiotensina II 26 33
Betabloqueadores 13 27
Bloqueadores de canais de cálcio 13 9
Diuréticos tiazídicos 14 11
IECA 61 41
Associação de dois anti-hipertensivos
Antagonistas da angiotensina II + diuréticos tiazidicos 25 36
Antagonistas da angiotensina II + Betabloqueadores 3 19
Betabloqueadores + Diuréticos tiazidicos 4 21
Betabloqueadores +IECA 17 14
Diuréticos tiazidicos +IECA 15 42
Associação de três anti-hipertensivos
Betabloqueadores+Antagonistas da angiotensina II+diuréticos tiazidicos 8 5
Betabloqueadores + diuréticos tiazidicos+IECA 6 6
Diutéticos tiazidicos+Bloqueadores de canais de cálcio+IECA 8 3
Associação de quatro anti-hipertensivos
Betabloqueadores+Antagonistas da angiotensina II+Diuréticos tiazidicos+Bloqueadores de canais de cálcio 1 3
Bloqueadores +Antagonistas da angiontensina II+Diuréticos Tiazidicos+Diuréticos tiazidicos 1 1
Betabloqueadores +Diuréticos de alça+Diuréticos tiazidicos+Poupadores de potássio 3 1
Betabloqueadores+Diuréticos tiazidicos+Bloqueadores de canais de cálcio+IECA 3 1
Diuréticos de alça+Diuréticos tiazidicos+Poupadores de potássio+IECA 1 1

*Apenas as pessoas com hipertensão arterial sistêmica que fazem uso de medicamento diários e houve mais de uma resposta por participante.

Discussão

Os dados do presente estudo permitiram a análise das classes dos medicamentos anti-hipertensivos prescritos às pessoas com HAS cadastradas em duas unidades de estratégia de saúde da família, dos municípios dos estados de Minas Gerais e de São Paulo, possibilitando verificar as associações dos anti-hipertensivos, a comparação do padrão de prescrição da classe farmacológica entre as unidades de estratégia de saúde da família e se estas estão em consonância com os protocolos das VI Diretrizes Brasileiras de hipertensão e a associação com os níveis pressóricos.Entretanto, tais dados podem não retratar a totalidade dos medicamentos utilizados pelas pessoas com HAS, uma vez que não se considera a automedicação e outros medicamentos utilizados para o tratamento de comorbidades associadas.

No que tange à idade e ao sexo das pessoas com HAS da amostra estudada, os dados apontam para um predomínio das mulheres nas duas unidades de estratégia de saúde da família e com idade acima de 59 anos. Os dados deste estudo corroboram com os dados de pesquisas nacionais e internacionais, que compararam as mulheres aos homens da mesma idade, sendo consideradas mais vulneráveis às alterações do estado de saúde, tais como quedas, múltiplas doenças, obesidade, dependências diversas e, consequentemente, ao uso de múltiplos medicamentos, podendo ocasionar interações medicamentosas e a auto-medicação4. Assim, é importante o conhecimento sobre as classes de anti-hipertensivos utilizadas, bem como o acompanhamento e as orientações a essas pessoas sobre os riscos e possíveis associações redundantes.

Além disso, as pessoas com idade acima de 59 anos, normalmente necessitam de duas ou mais medicações para um controle pressórico adequado, podendo um diurético tiazídico fazer parte desse esquema na maioria dos casos 3),(4.

Quanto ao estado marital, os resultados do presente estudo evidenciam predomínio de pessoas com HAS casadas ou que moram com companheiro, tanto no município do Estado de Minas Gerais quanto no de São Paulo. A presença de um companheiro pode promover a adesão ao tratamento medicamentoso, auxiliando assim o controle dos níveis pressóricos. A literatura afirma que os profissionais de saúde devem estimular a participação do cônjuge ou companheiro no apoio ao cuidado desse familiar no tratamento da HAS e, assim, favorecer maior adesão ao tratamento e consequente controle da doença10.

Na presente investigação encontrou-se o predomínio de pessoas com baixa renda mensal familiar e baixa escolaridade. Entre as pesquisas brasileiras em pessoas com HAS, encontrou-se nível de escolaridade e status socioeconômico semelhante aos resultados apresentados neste estudo11),(12. A relação entre status socioeconômico e a HAS tem sido objeto de inúmeras revisões. No entanto, o impacto do status socioeconômico sobre a HAS tem registrado resultados conflitantes entre os diversos estudos13. Estudo recente concluiu que as limitações socioeconômicas estão associadas com o aumento da PA, e esta associação é particularmente evidente no nível de escolaridade. É importante identificar e monitorar a HAS entre os grupos vulneráveis, em diferentes países e sociedades, a fim de reduzir o risco de complicações13. Por tratar-se de pessoas com condição crônica e de baixo status socioeconômico a análise dos medicamentos prescritos com a lista de medicamentos distribuídos gratuitamente, torna-se fundamental para o acesso ao tratamento e consequentemente a adesão ao tratamento.

A maioria dos participantes do presente estudo apresentava a PA fora dos parâmetros de referência no momento da coleta de dados, mesmo com o uso de dois medicamentos. A monoterapia em aproximadamente 2/3 dos casos não foi efetiva para atingir redução dos níveis pressóricos, e o que demonstra as evidências científicas1. Assim questiona-se a efetivamente do tratamento prescrito ou a adesão da pessoa com HAS à terapêutica recomendada.

Em relação aos diuréticos tiazídicos constatou-se que foi a classe mais prescrita em associação com os antagonistas da angiotensina II na UESF de São Paulo e em Minas Gerais também foi a primeira classe mais prescrita, entretanto em associação com a classe IECA. Os resultados do presente estudo vão ao encontro com os resultados de uma recente metanálise que investigou o uso das principais classes farmacológicas de anti-hipertensivos na redução da PA e sua eficácia na redução dos desfechos cardiovasculares. Os autores deste estudo concluíram que a diminuição da PA por meio de diuréticos foi acompanhada por reduções significativas de acidente vascular cerebral e grandes eventos cardiovasculares14. Um estudo nacional que teve como objetivo avaliar as prescrições medicamentosas, encontrou como uma das classes mais usadas no sistema cardiovascular aquelas que atuam sobre o sistema renina-angiotensina (14,8%)15. As pessoas com HAS beneficiam com o uso dessa classe medicamentosa que é disponibilizada pelo sistema público, conforme previsto no RENAME e está de acordo com os protocolos estabelecidos pelas diretrizes.

No presente estudo a classe dos betabloqueadores ficou em terceiro lugar no Estado de Minas Gerais e em quarto lugar no Estado de São Paulo. Em estudo nacional constatou-se que os betabloqueadores constituíram a terceira classe de anti-hipertensivo mais prescrita16.

Já os bloqueadores de canais de cálcio apresentam a mesma frequência que os betabloqueadores em São Paulo e encontra-se em quinto lugar em Minas Gerais. Estudo realizado em quatro UESFs do município de Marília também encontrou resultado semelhante ao do presente estudo, tendo os bloqueadores dos canais de cálcio como a classe de anti-hipertensivos menos prescrita e não houve diferença estatística significante entre estas unidades4.

Entre a classe de anti-hipertensivo, os vasodilatadores diretos, constituem a classe farmacológica menos prescrita tanto na UESF de Minas Gerais como de São Paulo. Os resultados do presente estudo corroboram com a literatura que aponta inúmeras reações adversas relacionadas a esta classe tais como, retenção hídrica e taquicardia reflexa4. Assim, mesmo que sejam disponibilizados pela rede básica de saúde, sua utilização em pessoas com HAS, especialmente entre idosos, fica prejudicada pela diminuição dos processos metabólicos, tornando-os mais vulneráveis ao aparecimento de reações adversas.

Em relação a quantidade de medicamentos anti-hipertensivos e os níveis pressóricos não foi encontrada uma associação estatisticamente significante. Os resultados do presente estudo divergem de um estudo realizado no Estado de São Paulo, que mostrou que as pessoas em monoterapia medicamentosa ou sem nenhum tratamento medicamentoso prescrito para controle da HAS apresentaram maior incidência de níveis pressóricos superior a 130/80 mmHg, quando comparado as pessoas que utilizaram dois ou mais medicamentos anti-hipertensivos16.

Aponta-se como limitação do estudo, o fato de não se analisar a dosagem dos anti-hipertensivos nem as comorbidades associadas presentes nas pessoas com HAS participantes deste estudo.

Conclusão

Diante dos resultados apresentados, conclui-se que o tratamento farmacológico da HAS ocorre predominantemente em monoterapia no município de São Paulo e de forma associada no município de Minas Gerais. A classe de anti-hipertensivo mais prescrita em São Paulo foi IECA enquanto em Minas Gerais foi a associação do IECA com diuréticos tiazídicos.

A quantidade de medicamentos prescrita e os níveis pressóricos não revelaram associação estatisticamente significante.

Constatou-se que as prescrições de anti-hipertensivos para a amostra estudada estão de acordo com as diretrizes preconizadas pelo caderno de atenção básica do Ministério da Saúde, uma vez que os anti-hipertensivos consumidos pelos usuários do sistema público constituem uma associação reconhecida como eficaz e não houve associação redundante entre as classes de anti-hipertensivos prescritas. Ressalta-se ainda que as medicações prescritas estão contempladas na lista do RENAME o que constitui um dos fatores favoráveis para a adesão ao tratamento.

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Recebido: 29 de Julho de 2015; Aceito: 25 de Setembro de 2015

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