Introdução

Atualmente as causas externas representam um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Juntos, acidentes e violências têm aumentado o número de atendimentos nas unidades emergenciais e representam quase sempre a segunda ou terceira causa de mortes¹⁾⁽³. Nesta conjuntura, potencializam-se os gastos públicos com hospitalizações, invalidezes, pensões e aposentadorias precoces⁴.

Tais apontamentos justificam a quantidade crescente de estudos sobre a morbi-mortalidade por causas externas tanto em homens¹, quanto em mulheres². No entanto, apesar de a dor ser consequência inexorável do trauma e causar prejuízos significativos ao indivíduo, ela não vem sendo estudada na mesma proporção⁵.

A dor aguda, definida como experiência sensorial e emocional desagradável causada por lesões tissulares reais ou potenciais, ou descrita em termos de tais lesões, de início súbito ou lento e de qualquer intensidade⁶, constitui sintoma de elevada importância na prática clínica. Em decorrência da subjetividade envolvida em sua experiência e mensuração, pesquisadores tem indicado a necessidade de se criar instrumentos objetivos que uniformizem o processo avaliativo dos pacientes que apresentam doenças, agravos ou lesões com características álgicas⁷.

Estudos atuais^5)(7)(8 apontam que a ausência de padronização nos instrumentos avaliativos, acarreta inconsistência no conhecimento do perfil dos pacientes com dor aguda vítimas de trauma, bem como nos fatores associados à sua ocorrência e manutenção. Por conseguinte, o atendimento a estes indivíduos é desqualificado, pois há subavaliação e subtratamento da dor nas unidades emergenciais, o que aumenta a morbidade e o tempo de internação⁹. Além disso, os principais estudos que têm investigado o nível de dor entre vítimas de trauma, apresentam apenas a prevalência de dor nos momentos de admissão e alta¹⁰ ou os escores médios de dor em escalas numéricas gerais¹¹, isto é, sem considerar a estratificação da análise conforme características importantes como as sócio-demográficas, da lesão e das medidas de alívio da dor implementadas.

Desta forma, este estudo se justifica pelo fato de a avaliação da dor ser relevante no atendimento emergencial à vítima de trauma com queixa álgica, tanto no momento de admissão, quanto de alta da unidade de saúde. Entretanto, por ser um fenômeno subjetivo, que demanda a utilização de instrumentos padronizados, conhecimento científico e tempo, com frequência há dificuldade em sua avaliação e, consequentemente, pouco se conhece sobre o perfil das vítimas de trauma com dor, atendidas nas unidades emergenciais, bem como os fatores associados à ocorrência, manutenção e melhora do quadro álgico⁵. Isto dificulta a sensibilização de profissionais da área da saúde para o planejamento de ações, programas e alocação de recursos materiais e humanos visando à avaliação, tratamento e controle da dor aguda⁸.

Diante do exposto, o presente estudo teve por objetivo verificar os fatores associados ao nível de dor na admissão e na alta em vítimas de trauma atendidas em uma unidade emergencial.

Método

Estudo descritivo de corte transversal, realizado em um pronto atendimento público no Sul do Brasil, que teve como questão de pesquisa: quais os fatores associados ao nível de dor na admissão e na alta, em vítimas de trauma atendidas em uma unidade emergencial? A unidade conta com dois postos de enfermagem, sala de emergência com dois leitos, sala de observação com seis poltronas e três quartos de internação, sendo um feminino, um masculino e outro pediátrico, com três leitos cada.

Participou do estudo uma amostra por conveniência de 92 indivíduos vítimas de trauma que compareceram à unidade no período de coleta de dados e que atenderam aos seguintes critérios: ter 18 anos ou mais; referir dor aguda após trauma físico, independente do fator desencadeador; e ser admitido e receber alta da unidade de saúde no mesmo período (07:00 às 13:00). Foram excluídos os pacientes que estavam intubados, sedados e que não conseguiam responder as questões em decorrência do trauma (08 casos) ou que se negaram a participar do estudo (02 casos).

Os dados foram coletados de segunda a sexta-feira no período das 07:00 às 13:00 horas, nos meses de outubro e novembro de 2013, por meio de entrevistas estruturadas, nas quais os pesquisadores seguiram um roteiro de perguntas previamente estabelecido. Tais entrevistas foram realizadas em local privativo na própria unidade emergencial, logo após o atendimento médico inicial e a implementação de cuidados e administração de medicamento pela equipe de enfermagem. Foi utilizado um questionário semiestruturado, cujas questões norteadoras se centravam em gerar informações relativas ao perfil sócio-demográfico do sujeito, ao evento traumático e ao tratamento instituído. Também foram coletadas nos prontuários informações referentes aos fármacos analgésicos prescritos e procedimentos não farmacológicos para o alívio da dor instituídos (compressão local, imobilização e frigoterapia). Os pacientes foram reavaliados no momento da alta médica para o domicílio no que se refere à intensidade da dor.

Para a avaliação da intensidade e localização da dor, foi aplicada respectivamente a escala numérica de dor (END), a qual varia de zero (ausência de dor) a 10 pontos (dor severa/pior dor possível) e o diagrama corporal (desenho do corpo humano, no qual o paciente indicava o local da dor).

Os dados coletados foram compilados no programa computacional Microsoft Office Excel 2010^(r) e posteriormente transferidos para o programa estatístico IBM SPSS 20^(r), no qual foram realizados os testes estatísticos que auxiliaram a análise dos dados. As pontuações referentes ao nível de dor na admissão e na alta do serviço emergencial foram submetidas aos testes de Kolmogorov-Smirnov e de Shapiro Wilk, verificando-se que os dados da variável nível de dor não apresentavam uma distribuição normal, nem mesmo, estratificando-se as pontuações pelas variáveis independentes de estudo (sócio-demográficas, da lesão e da analgesia). Deste modo, foram adotados os testes não paramétricos de Mann Whitney, para duas amostras independentes (variáveis dicotômicas), e o de Kruskal Wallis para múltiplas amostras independentes (variáveis politômicas). Considerou-se o valor de p < 0,05 como nível de significância estatística.

O estudo foi desenvolvido em consonância com as diretrizes disciplinadas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e seu projeto aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (CAAE: 20517513.3.0000.0104). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias.

Resultados

A maioria dos indivíduos estudados era do sexo feminino, com idade entre 18 e 49 anos, de cor da pele não branca, sem companheiro e com escolaridade maior que oito anos. Em relação ao nível de dor no momento da admissão no serviço de saúde, verificou-se que a mediana foi significativamente maior nos indivíduos com idade entre 18 e 49 anos. Ao passo que, no momento da alta, as medianas do nível de dor foram significativamente mais elevadas entre os indivíduos do sexo masculino, de cor da pele não branca e com companheiro (Tabela I).

No que se refere às características da lesão das vítimas de trauma, conforme evidenciado na (Tabela II), o corte e os membros inferiores corresponderam, respectivamente, ao tipo e ao local de lesão mais frequentemente observados, sendo que o acidente doméstico foi o desencadeador do trauma referido pela maioria dos indivíduos.

Houve diferença estatística entre as medianas de dor tanto no momento da admissão, quanto da alta dos pacientes em relação aos diferentes tipos de lesão. Encontrou-se que as queimaduras apresentaram a mediana de dor mais elevada no momento da admissão (Md=09), enquanto as perfurações a mediana mais baixa (Md=05). No momento da alta, novamente as queimaduras apresentaram a mediana mais elevada (Md=05), enquanto as escoriações apresentaram mediana de dor igual a zero. Vale ressaltar que todos os pacientes apresentaram queimaduras leves e de primeiro e segundo grau concomitantemente.

Apesar de na avaliação do desencadeador da lesão não ter sido evidenciada diferença estatisticamente mensurável, pode-se observar que os acidentes de trânsito apresentaram as maiores medianas de dor tanto na admissão, quanto na alta do paciente (Md=08 e Md=03, respectivamente). Em relação ao local da lesão também não foram evidenciadas diferenças estatísticas, porém os sítios anatômicos com medianas de dor na admissão mais elevadas foram: abdome (Md=09), membros superiores e cabeça/pescoço (Md=08 cada) e no momento da alta: membros superiores e inferiores (Md=03 cada) (Tabela II).

No concernente às medidas de analgesia, a grande maioria das vítimas de trauma inquiridas, apresentou prescrição medicamentosa para o alívio da dor (95,7%), recebeu a medicação por via intramuscular (IM) ou subcutânea (SC) de administração (76,1%) e obteve melhora do quadro álgico após 30 minutos da administração do fármaco (59,8%).

Observou-se que o nível de dor na admissão e na alta daqueles que receberam prescrição medicamentosa e que obtiveram melhora da dor após 30 minutos da administração da farmacoterapia, foi significativamente maior. Para aqueles que receberam a medicação por via endovenosa (EV) o nível de dor também foi significativamente maior no momento da alta da unidade de saúde (Tabela III).

A maior parte dos entrevistados (70,7%) foi submetida a alguma medida não farmacológica para alívio da dor (compressão local, imobilização e frigoterapia), sendo que destes, a maioria apresentou diminuição da dor após 30 minutos do início da técnica, porém sem diferenças estatísticas entre os grupos (Tabela III).

Discussão

De acordo com a análise dos dados evidenciou-se que, nos pacientes vítimas de trauma o nível de dor mais elevado esteve associado a características sócio-demográficas, tanto no momento da admissão (idade mais jovem), quanto no momento da alta (sexo masculino, cor da pele não branca e presença de companheiro). Investigações realizadas em diferentes partes do país evidenciaram perfil semelhante, entre aqueles vitimados pelo trauma grave, com predominância de indivíduos do sexo masculino, adultos jovens e cor da pele parda/negra^1),(4.

Desta forma, há que se considerar o fato de a maior parte dos traumas graves, relacionados às violências e aos acidentes de trânsito e trabalho, ocorrer nos indivíduos com as características supracitadas, o que desencadeia processos dolorosos mais intensos. Assim, os profissionais de saúde, durante o atendimento às vítimas de trauma nas unidades emergenciais, devem buscar correlacionar o perfil sócio-demográfico, o desencadeador do trauma e o nível de dor do indivíduo, isto porque a assistência pautada nas evidências clínicas e no perfil do paciente humaniza, qualifica e aumenta a resolutividade do cuidado.

No que tange à percepção da dor pelas vítimas de trauma, mais precisamente no momento da alta da unidade emergencial, cabe ressaltar a diferença significativa observada entre os sexos. A literatura internacional aponta que existe associação entre o sexo e o limiar de dor ou tolerância à mesma. Em revisão sistemática com meta-análise, realizada junto a estudos publicados entre 1950 e 2011, os autores evidenciaram a influência do sexo sobre a percepção e manifestação do nível da dor, mas principalmente, sugeriram relação com os fatores sociais e culturais de gênero¹².

Investigação realizada na Inglaterra e Líbia, que comparou homens e mulheres submetidos a testes de estímulo à dor, mostrou que os homens apresentavam maior tolerância e na escala numérica da dor usavam níveis mais baixos para manifestar a intensidade da dor que sentiam¹³, o que destoa dos resultados do presente estudo. Provavelmente isto ocorre porque países europeus conservadores ou de religião predominantemente islâmica tem uma visão cultural da figura masculina como forte, provedora e que dificilmente pode demonstrar seus sentimentos, inclusive a dor. Além do mais, o fato de os homens se envolverem em ocorrências traumáticas mais violentas e de maior impacto fisiológico fazem com que nos estudos com vítimas de trauma, eles se queixem mais que as mulheres da dor aguda¹⁴.

Assim, há que se reconhecer as especificidades relacionadas à sensação e causa da dor, às características do trauma e às questões culturais, o que remete ao profissional a necessidade de avaliar de maneira adequada, particular e individual caso a caso, de modo a não tomar como regra a tolerância masculina à dor, uma vez que os desencadeadores dos traumas e as próprias lesões podem ser mais graves e intensos neles.

Outra característica que merece destaque é o estado civil. Estudo realizado com pacientes que vivenciavam dores crônicas observou maior prevalência de casos entre os casados¹⁵. Por sua vez, não foram encontradas pesquisas realizadas junto a pacientes traumatizados com dor aguda que enfatizassem a situação conjugal. Em tratando-se do delineamento do perfil dos atendimentos emergenciais às vítimas do trauma e da atenção particularizada ao paciente com dor aguda, mostra-se essencial que os profissionais de saúde considerem o contexto social destes indivíduos, e nele, o estado civil. Basta ver que esta variável frequentemente está atrelada à idade mais elevada, a qual por sua vez, predispõe experiências dolorosas desencadeadas, amiúde, por acidentes ocupacionais, tendo em vista a necessidade de trabalhar para prover a manutenção do lar e do bem estar da família.

Em relação ao tipo de lesão evidenciou-se que as queimaduras apresentaram a mediana de dor mais elevada no momento da admissão (Md=09) e no momento da alta do paciente da unidade de saúde (Md=05). De fato, queimaduras são lesões agudas intensamente doloridas¹⁶. Estudos de revisão da literatura apontaram que a dor no paciente queimado, frequentemente está associada à própria lesão, a ansiedade e a realização de procedimentos dolorosos, o que torna a experiência ainda mais traumática para quem a vivencia¹⁶⁾⁽¹⁷. Portanto, a dor aguda por queimadura precisa ser valorizada durante a avaliação e as intervenções clínicas realizadas pelos profissionais de saúde.

Entretanto, percebe-se na prática que em muitos casos a dor nos pacientes queimados pode ser subestimada pelos profissionais de saúde, pois ainda não existe consenso científico sobre o tema e nem métodos efetivos de avaliação da dor para tais pacientes. Deste modo, o manejo da dor, que é essencial para a recuperação do indivíduo, deve levar em consideração a individualidade do mesmo e os fatores que desencadearam a lesão¹⁷.

Na presente investigação apesar de não ter sido encontrada diferença estatisticamente significativa entre os desencadeadores do trauma, pode-se observar, tanto na admissão, quanto na alta, que o nível de dor foi maior naqueles envolvidos em acidentes de trânsito. Pesquisadores da Turquia, Israel e Estados Unidos têm relacionado populações jovens às consequências graves dos eventos no trânsito. Apontam o uso de álcool e drogas, a velocidade excessiva, os comportamentos de risco e a desobediência às leis de trânsito como feitos inerentes aos jovens em geral^3)(18)(19. Deste modo, se apresenta como mandatório a avaliação criteriosa do paciente vítima de acidente automobilístico com relação à dor aguda, assim como a identificação, o registro e a análise de dados que apontem fatores associados à ocorrência do trauma e ao nível de dor decorrente.

Vale destacar, no entanto, o resultado de um estudo realizado no Sul do Brasil, o qual demonstrou que os motociclistas que foram a óbito em decorrência de traumas eram aqueles com mais de 40 anos, trazendo novas indicações sobre motociclistas vítimas de trauma grave²⁰. Logo, os profissionais da saúde devem avaliar de maneira criteriosa a dor aguda não apenas entre os mais jovens, mas também entre os mais velhos, já que estes estão envolvidos em acidentes automobilísticos relacionados aos traumas graves. Assim, na atual conjuntura contemporânea, todas as idades merecem atenção das políticas públicas preventivas de acidentes, bem como cuidados especiais dentro das unidades emergenciais, no que tange à dor aguda.

No momento da admissão, mesmo sem diferença estatística, observou-se que os locais anatômicos que apresentaram mediana de dor mais elevada foram abdome e membros superiores, enquanto que na alta foram os membros superiores e inferiores. Para uma adequada assistência ao paciente vítima de trauma é essencial além da mensuração da dor, a avaliação de sua localização, uma vez que isto permite a identificação de traumas internos em órgãos adjacentes. Especificamente em relação aos membros, se faz importante detalhar a localização da dor, já que ela pode proceder de estruturadas anatômicas como articulação, osso, músculo, tendão e ligamentos, o que, dependendo do local acometido, modifica a conduta clínica dos profissionais de saúde¹³.

Em relação às medidas de analgesia, pode-se evidenciar que a grande maioria das vítimas de trauma recebeu medicação para o alívio da dor, principalmente por via de administração intramuscular ou subcutânea, sendo que a mediana de dor na alta, nestes casos, foi significativamente mais baixa quando comparada com os indivíduos que receberam medicação por via endovenosa. Esta aparente contradição se dá pelo fato de que a medicação administrada por via endovenosa produz efeito quase imediato e foi descrita como significativamente associada ao alívio mais rápido da dor em outra pesquisa²¹. Contudo, por via subcutânea, administra-se anestésico para a realização de suturas e isso por si só já diminui a dor local. Vale ressaltar ainda que os pacientes que receberam medicação por via endovenosa já possuíam níveis de dor mais elevados no momento da admissão, o que pode ter interferido no fato de também apresentarem no momento da alta.

Os pacientes que relataram melhora do quadro álgico após 30 minutos da administração da farmacoterapia possuíam medianas de dor mais elevadas, tanto na admissão quanto na alta. Talvez, isto decorra do fato de a maior parte das medicações terem sido administradas por via intramuscular ou subcutânea, as quais apresentam maior tempo de absorção e, por conseguinte, para ação.

Contudo, para além de se considerar o tempo necessário para alívio da dor após a administração de medicação analgésica, se faz imperioso ponderar os resultados de um estudo realizado com mais de mil usuários do pronto-socorro de um hospital de grande porte localizado nos Estado Unidos, o qual demonstrou que o diagnóstico de desconforto álgico por parte dos profissionais, levava apro ximadamente 55 minutos para ser estabelecido. Acrescido a isto, decorriam quase 60 minutos para que ocorresse a prescrição médica de analgésico e a sua administração pela equipe de enfermagem²².

Tal constatação aponta para a necessidade de se elaborar ações urgentes que busquem resolver este nó-crítico da assistência, relacio nada ao longo tempo para o controle da dor nas unidades emergenciais. Isto porque, a unidade emergencial é o setor hospitalar que acolhe indivíduos recém-vitimados por diversos tipos de lesão traumática que são, em muitos casos, classificados como urgências. Esta classificação se dá, não somente em decorrência da gravidade geral do trauma, mas também pelo elevado nível de dor apresentado no momento do acolhimento e da admissão no setor.

Desta forma, o controle da dor deve ser encarado como uma prioridade no âmbito da prestação de cuidados de saúde. O seu alívio pode ser compreendido como um direito humano básico e, portanto, extrapola a questão clínica e vai ao encontro da questão ética que envolve os profissionais de saúde²¹. Além da terapia medicamentosa, usada de forma isolada ou em combinação com outras medidas terapêuticas, é fundamental, para o controle da dor, a aplicação de medidas não-farmacológicas, como, por exemplo, as intervenções cognitivo-comportamentais e os agentes físicos⁵.

Na presente investigação a maior parte dos entrevistados (70,7%) foi submetida a alguma medida não farmacológica de alívio da dor (compressão local, imobilização e frigoterapia), diferentemente de estudo realizado na Holanda com 1.407 pessoas atendidas em serviços de emergência, em que cerca de 25,0% delas recebeu medidas não-farmacológicas¹¹. Considerando-se que a maioria dos indivíduos que recebeu medidas não farmacológicas de alívio da dor também apresentou diminuição da dor após 30 minutos do início da técnica, ressalta-se que a adoção de medidas não farmacológicas pode aumentar as chances de sucesso no controle da dor aguda em pacientes vítimas de trauma e se constitui em uma possibilidade de intervenção que pode ser prescrita e implementada, não apenas pelo profissional médico, mas também pelo enfermeiro.

Por fim destaca-se que um estudo holandês sobre o manejo da dor aponta que, de forma geral, inexistem protocolos ou diretrizes baseados em evidências e que abordem questões como eficácia e segurança dos fármacos e procedimentos utilizados para o controle da dor entre pacientes vítimas de trauma, independentemente da etapa da cadeia de cuidados de emergência em que o indivíduo se encontre⁹. Embora o presente estudo tenha focalizado a investigação sobre pacientes atendidos em pronto atendimento fixo, salienta-se que, já no atendimento pré-hospitalar móvel, a dor constitui a principal queixa de pacientes vítimas de trauma, o que requer dos profissionais de saúde atenção qualificada já a partir desta etapa de cuidados.

Após a investigação de riscos à integridade vital do paciente vítima de trauma por meio da avaliação inicial (quadro clínico e neurológico), o manejo da dor deve ser uma prioridade, visto a existência de uma variedade de situações que contribuem para a instalação do quadro álgico. É primordial que a equipe de saúde conheça os efeitos danosos da permanência da dor, como o sofrimento, alterações neurovegetativas e a restrição à mobilidade física provocada, e que assuma a responsabilidade pelo seu controle e/ou pelo menos seu alívio⁵.

Conclusão

Os resultados do presente estudo permitiram evidenciar que estiveram significativamente associadas ao nível de dor mais elevado no momento da admissão a idade mais jovem (18 a 49 anos), as lesões do tipo queimadura, a necessidade de prescrição medicamentosa e o tempo superior a 30 minutos para melhora do quadro álgico com a farmacoterapia. Já no momento da alta para o domicílio esteve significativamente associado ao nível de dor mais elevado: sexo masculino, cor de pele não branca, presença de companheiro, lesões do tipo queimadura, prescrição medicamentosa analgésica, administração por via endovenosa e tempo de melhora com a farmacoterapia superior a 30 minutos.

Apesar destes achados, que podem direcionar a prática assistencial nas unidades emergenciais ao se considerar tais características durante a avaliação e o manejo da dor aguda em indivíduos vítimas de trauma, há que se considerar que o estudo possui limitações metodológicas. Uma delas é o fato de a amostra ter sido constituída por conveniência, o que circunscreve os resultados a população avaliada. A outra se relaciona ao fato de a coleta de dados ter ocorrido de segunda a sexta-feira durante o período matutino, isto fez com que não participassem do estudo pessoas envolvidas em violência, as quais ocorrem com maior frequência nos finais de semana, em período noturno e associadas ao abuso de álcool e outras drogas. Assim, não se avaliou os fatores associados ao nível de dor aguda em indivíduos envolvidos em violências.

Frente aos resultados arrolados e as limitações do presente estudo, salienta-se que a identificação do nível de dor do paciente vitimado pelo trauma constitui-se etapa indispensável e fundamental para a identificação de lesões, a estabilização do quadro geral do paciente e a oferta de conforto ao mesmo. Desse modo, aponta-se para a necessidade de novas investigações que focalizem o manejo da dor desde o atendimento pré-hospitalar (seja ele móvel ou fixo), e que contribuam para a sistematização do cuidado ao paciente traumatizado com dor, por meio, por exemplo, da instituição de protocolos ou algoritmos de mensuração e tratamento da dor; do registro sistemático dos níveis aferidos e das medidas implementadas; e da identificação de fatores associados às diferenças nestes níveis.