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Enfermería Global

versión On-line ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.16 no.45 Murcia ene. 2017  Epub 01-Ene-2017

http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.1.249911 

Revisiones

Autocuidado em Diabetes Mellitus: estudo bibliométrico

Patrícia Simplício Oliveira*  , Marta Miriam Lopes Costa**  , Josefa Danielma Lopes Ferreira*  , Carla Lidiane Jácome Lima*** 

*Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enferma-gem da Universidade Federal da Paraíba. E-mail: p_simplicio@hotmail.com

**Enfermeira. Doutora em Sociologia. Professora titular da Universidade Federal da Paraíba

***Enfermeira. Mestranda bolsista do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba, Brasil.

Resumo

Objetivo

Mapear a produção científica nacional e internacional sobre autocuidado em pessoas com diabetes mellitus.

Método

Trata-se de um estudo bibliométrico, cuja amostra foi constituída por 85 artigos, publicados no período de 2005 a 2015, disponibilizados na Scielo, Lilacs, Medline e Scopus.

Resultados

Os estudos concentram-se nos últimos cinco anos; estão publicados principalmente em periódicos internacionais, com destaque para o The Diabetes Educator Journal. Quanto aos nacionais, 20 (23,4%) trabalhos estão distribuídos em revistas para pesquisa em Enfermagem; 51 (67,1%) autores são enfermeiros e 53 (69,7%) são doutores; 78 (91,8%) estudos são artigos originais, 55 (64,7%) transversais, 60 (80,0%) quantitativos, 37 (43,5%) estão na língua inglesa; 51 (64,6%) foram realizados no ambulatório e 55 (64,7%) com pessoas com DM tipo 2; o instrumento mais utilizado foi o genérico, 26 (34,2%); seguido do Summary of Diabetes Self-care activities, 24 (31,6%); o tema mais abordado foi o efeito da educação no autocuidado, 13 (15,3%); o país com maior número de estudos foi o Brasil, com 33 (39,1%).

Conclusão

As pesquisas sobre autocuidado em DM são lideradas por enfermeiros, com foco principal a educação. Ressalta-se a escassez de estudos analíticos e experimentais, mostrando a necessidade de realização de estudos com este tipo de corte para que as hipóteses que surgiram nos estudos observacionais possam ser testadas e, assim, avançar nas pesquisas, contribuindo na adesão para o autocuidado.

Palavras-chave Diabetes Mellitus; Autocuidado; Bibliometria

Introdução

Atualmente, o diabetes mellitus (DM) é considerado uma das maiores epidemias do século XXI, sendo a principal causa de morte na maioria dos países, com estimativas de acometer 415 milhões de adultos em todo o mundo e de poder atingir 318 milhões que têm intolerância à glicose o que aumenta o risco em desenvolver a doença futuramente -, com projeções de 624 milhões para 2040, em que uma em cada dez pessoas terá DM1.

As crescentes incidência e prevalência do DM podem ser atribuídas ao aumento da expectativa de vida, processo avançado de industrialização e urbanização e mudanças no estilo de vida que proporcionam o aumento do número de pessoas sedentárias e com sobrepeso/obesidade2)(3. Nesse cenário, a referida doença crônica é considerada um dos principais problemas de saúde pública devido à alta morbimortalidade proveniente de suas complicações crônicas, ocasionando gastos elevados dos serviços de saúde para controle e tratamento desses agravos, além da redução da força de trabalho e do impacto biopsicossocial nas pessoas acometidas4)(5.

Associado aos fatores epidemiológicos e fisiopatológicos do DM, essa condição crônica possui tratamento complexo, o que demanda adesão da pessoa acometida - responsável por mais de 95% do tratamento6 - por meio de comportamentos de autocuidado que englobem alimentação saudável, prática de atividade física, monitoramento da glicemia e o uso correto da medicação7)(8.

O autocuidado pode ser definido como a prática da pessoa em desenvolver ações em seu próprio benefício na manutenção da vida, saúde e bem-estar, deixando de ser passivo em relação aos cuidados e diretrizes apontados pelos profissionais de saúde, estando diretamente relacionado com os aspectos sociais, econômicos e culturais em que o sujeito está inserido9.

O autocuidado é considerado um dos principais componentes do complexo tratamento que a pessoa com DM deve assumir, exigindo que ela tenha conhecimento e habilidades para desenvolver os comportamentos de autocuidado que são essenciais para o tratamento e mantêm a qualidade do controle metabólico, reduzindo as morbidades associadas às complicações do DM10)(11.

Nesse sentido, a educação para o autocuidado é recomendada pela Organização Mundial de Saúde por ser uma ferramenta que torna a pessoa com DM protagonista do seu tratamento, permitindo maior adesão ao esquema terapêutico e, assim, prevenção das complicações oriundas desse problema crônico12.

Diante do número crescente de pessoas com DM e da importância do autocuidado na prevenção de suas complicações, com consequente impacto positivo na redução da morbimortalidade, surgiu o seguinte questionamento: Quais os estudos existentes na literatura nacional e internacional sobre o autocuidado em pessoas com Diabetes Mellitus? Desse modo, foi traçado o seguinte objetivo: mapear a produção científica nacional e internacional sobre autocuidado em pessoas com diabetes mellitus.

Material e método

Trata-se de um estudo bibliométrico com abordagem quantitativa. A bibliometria, anteriormente conhecida como bibliografia estatística, tem o objetivo de quantificar os índices de produção científica e de disseminação do conhecimento científico, o que possibilita a análise e a avaliação das fontes que divulgam os trabalhos, da evolução cronológica da produção, da produtividade de autores e de suas afiliações, da propagação das publicações, do crescimento de campo específicos da ciência e do impacto das publicações13)(14.

Para a seleção das publicações que abordavam o autocuidado em pessoas com DM, foram realizadas buscas nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Scopus. A busca dos periódicos nas citadas bases de dados foi realizada utilizando a terminologia em saúde encontrada nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Headings (MeSH), os quais possuem um vocabulário que permite linguagem padrão e unificada para a indexação de estudos e periódicos científicos, possibilitando a pesquisa de temáticas específicas.

Assim, foram identificados os termos "Autocuidado" ou "Self Care" e "Diabetes Mellitus". Foram utilizados os referidos descritores combinados com o operador booleano "and", condicionando sua apresentação no título do trabalho, a fim de refinar os estudos que abordassem apenas a temática selecionada. Desse modo, foi possível identificar 288 publicações.

A coleta de dados ocorreu no período de setembro a novembro de 2015. Para selecionar a amostra foram adotados os seguintes critérios de inclusão: publicações na modalidade de artigo, com texto completo, que abordassem como temática o autocuidado em pessoas com Diabetes Mellitus, publicados no período de 2005 a 2015, disponibilizados nos idiomas português, espanhol e inglês. Foram excluídas publicações como: dissertações, teses e manuais. Assim, foi realizada a exclusão de 112 estudos por não abordarem a temática escolhida; 48 por estarem repetidos nas bases selecionadas; 33 por não disponibilizarem o texto completo; 2 por não pertencerem ao limite temporal selecionado e 9 por serem dissertações e teses. Assim, a amostra do estudo foi composta por 85 artigos que foram organizados e arquivados em pastas e denominados de acordo com a base de dados em que foram localizados.

Para viabilizar a análise das publicações selecionadas, foi utilizado um formulário de coleta de dados elaborado pela pesquisadora, contemplando itens pertinentes ao estudo, como: ano de publicação; periódico e fator de impacto/qualis; país de origem; idioma em que foi publicado; formação profissional, titulação e afiliação dos autores, modalidade de pesquisa; tipo de estudo; abordagem; grupo participante do estudo; temática abordada; instrumento e descritores utilizados. Os dados obtidos foram analisados quantitativamente com auxílio do software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) - versão 20.0, utilizando-se os recursos da estatística descritiva, com distribuição de frequência em número absoluto e relativo.

Quanto aos dados relacionados aos descritores, utilizou-se a metodologia de mapa conceitual para ressaltar sua relação com os eixos temáticos. A abordagem dos mapas conceituais15 permite a organização do conhecimento, o processamento da informação e, consequentemente, favorece a aprendizagem.

Resultados

A amostra do estudo foi constituída por 85 trabalhos sobre autocuidado em Diabetes Mellitus, do quais 19 (22,3%) foram publicados em 2014, 11 (12,9%) em 2010, 9 (10,5%) em 2015 e 8 (9,4%) em 2008, conforme apresenta a Figura 1.

Figura 1 Distribuição da produção científica sobre autocuidado em Diabetes Mellitus de acordo com o ano de publicação. João Pessoa, Paraíba, Brasil, 2005-2015. 

Em relação à distribuição dos periódicos de publicação dos estudos, constatou-se que 50 (58,8%) são internacionais, com destaque para Ciencia y Enfermería e The Diabetes Educator Journal com 3(3,5%) trabalhos, cada. Ressalta-se que das 50 revistas internacionais analisadas, seis são destinadas exclusivamente a publicações sobre Diabetes. Quanto ao Qualis, somente 13 periódicos internacionais apresentaram essa estratificação, sendo: 3 - A1, 2 - A2, 6 - B1, 2 - B2; já o maior fator de impacto foi atribuído ao British Medical Journal, com 13,66, conforme mostra a Tabela I.

Tabela I Distribuição da produção científica acerca do autocuidado em Diabetes Mellitus, de acordo com o periódico, fator de impacto e qualis. João Pessoa, Paraíba, Brasil. 

A Tabela I apresenta ainda que 35 (41,2%) periódicos são nacionais, sendo 5 (5,8%) trabalhos da Acta Paulista de Enfermagem, seguidos de 4 (4,7%) da Revista Brasileira de Enfermagem, 4 (4,7%) da Revista Escola de Enfermagem USP , 4 (4,7%) da Texto & Contexto em Enfermagem e 3 (3,5%) da Revista Latino-americana de Enfermagem. Do total de revistas nacionais, duas são voltadas para a publicação de temas sobre endocrinologia/metabologia - Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia e diabetes/ síndrome metabólica - Diabetology & Metabolic Syndrome. Sendo esta última a com maior fator de impacto entre as nacionais: 2.17. Quanto ao Qualis, foi identificado que das 35, 17 possuem essa estratificação, sendo distribuídas assim: 3 - A1, 4 - A2, 5 - B1, 5 - B2.

O Quadro I mostra que, em relação aos autores,51 (67,1%) são enfermeiros e 53 (69,7%) são doutores. No que se refere às características do estudo, 78 (91,8%) são artigos originais; 55 (64,7%) são estudos do tipo transversal; 60 (80,0%) são quantitativos; 37 (43,5%) estão na língua inglesa e 34 (40,0%) na portuguesa; 51 (64,6%) foram realizados no ambulatório; 55 (64,7%) foram realizados apenas com pessoas com DM2; como instrumento de coleta de dados, o mais utilizado foi o instrumento genérico - 26 (34,2%), seguido do Summary of Diabetes Self-care activities - 24 (31,6%); como tema abordado, 13 (15,3%) abordaram o efeito da educação no autocuidado, 12 (14,1%) as barreiras para o autocuidado e a relação com a qualidade de vida e comportamento.

Quadro I Distribuição da produção científica acerca do autocuidado em Diabetes Mellitus, de acordo com as características dos autores e dos artigos publicados. João Pesoa, Paraíba, Brasil, 2015 

Em relação ao país de localização da instituição de afiliação dos autores, verificou-se que o país com maior número de estudos foio Brasil, com 33 (39,1%) trabalhos sobre autocuidado em DM, sendo destaque a Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo com 14 (16,5%) trabalhos, seguida da Universidade Federal de Minas Gerais com 8 (9,4%) trabalhos, conforme mostra a Tabela II.

Tabela II Distribuição da produção científica acerca do autocuidado em Diabetes Mellitus, de acordo com o país das instituições de afiliação dos autores. João Pessoa, Paraíba, Brasil, 2005 - 2015 

De acordo com a Tabela II, os Estados Unidos também se destacaram em número de estudos sobre a temática, com 16 (19,2%) trabalhos; seguido do México com 7 (8,4%) trabalhos.

Em relação às palavras-chave, que estão apresentadas em ordem alfabética, evidencia-se que os descritores predominantes nos estudos analisados foram Diabetes Mellitus, encontrado em 59 trabalhos,seguido de Autocuidado, citado em 57 trabalhos, conforme está apresentado no Quadro II.

Quadro II Palavras-chave encontradas nos trabalhos acerca autocuidado em Diabetes Mellitus. João Pessoa, Paraíba, Brasil, 2005 - 2015. 

De acordo com o Quadro II, verificou-se ainda a prevalência dos descritores: Diabetes tipo 2, 32 trabalhos; Enfermagem, 26 trabalhos; Educação em saúde, 16 trabalhos; Educação, 11 trabalhos.

Mediante a análise dos descritores e após agrupar os termos semelhantes, foi possível construir um mapa conceitual, evidenciando grupos temáticos relacionados ao autocuidado em Diabetes Mellitus, como mostra a Figura 2.

Figura 2 Mapa conceitual elaborado a partir dos descritores das publicações acerca do autocuidado em Diabetes Mellitus. João Pessoa, Paraíba, Brasil, 2005 - 2015 

De acordo com a Figura 2, possível detectar que os grupos temáticos emergentes dos descritores das publicações são: fatores dependentes, fatores relacionados e fatores que influenciam o autocuidado em DM e os benefícios que proporcionam à saúde.

Discussão

O estudo permitiu identificar que a maioria das publicações é recente, pois concentram-se nos últimos cinco anos. O que pode ser explicado pela tradução e adaptação de instrumentos específicos para a avaliação do autocuidado em DM a partir do ano de 2010, como também pelo maior interesse dos pesquisadores em explorarem a referida temática, pela evidência de ser um fator primordial no controle do DM e, assim, na redução da morbimortalidade atribuída a essa condição crônica7.

Em relação aos periódicos de publicação, houve o predomínio dos internacionais, voltados, principalmente, para temáticas variadas. Contudo, dentre os periódicos voltados para estudos sobre DM, destaca-se o The Diabetes Educator Journal, revista oficial da Associação Americana de Educadores em Diabetes (American Association of Diabetes Educators), revisada por pares, com publicações a cada dois meses sobre aspectos da educação do paciente e do profissional, servindo como referência para a gestão do DM16.

Quanto ao Qualis, observa-se número reduzido de revistas internacionais com essa classificação, visto que Qualis é uma estratificação utilizada pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Capes para medir a qualidade da produção científica dos programas de pós-graduação do Brasil, de acordo com os periódicos utilizados por esses programas para divulgação da sua produção17.

No que se refere ao fator de impacto - calculado mediante o número de citações em artigos publicados em dois anos, dividido pelo número total de artigos publicados pelo mesmo periódico considerando o citado intervalo de tempo18) , o British Medical Journal, destinado a publicações dos mais variados temas e voltado principalmente para o público médico, possui o maior fator de impacto e, consequente, maior repercussão científica.

Em relação aos periódicos nacionais, a revista com maior número de publicações foi a Acta Paulista de Enfermagem a qual pertence à Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de Enfermagem e tem como objetivo divulgar resultados do avanço das práticas de enfermagem em seus diversos âmbitos19.

As demais revistas que apresentaram maior quantitativo de trabalhos, também são voltadas para a pesquisa em Enfermagem, o que confirma a consolidação da enfermagem no campo da pesquisa como produtora de conhecimentos, consequência das mudanças nos currículos que passaram a priorizar a formação crítico-reflexiva, como também a constituição de grupos de pesquisa e o fortalecimento dos Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu. Ressalta-se ainda que organismos estatais como a Capes e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq contribuem para o incentivo à crescente produção, divulgação e troca de novos conhecimentos, tornando o Brasil liderança latino-americana na pesquisa em Enfermagem20.Evidencia-se também que, dentre as revistas nacionais, apenas a Diabetology & Metabolic Syndrome apresenta fator de impacto significativo. Isso pode ser justificado pela ausência da maioria dos periódicos nacionais no Science Citation Index (SCI)18, índice que possibilita identificar a frequência de citação de artigos; como também pela exigência das revistas nacionais para conter nas referências dos manuscritos periódicos internacionais, juntamente com a preferência de pesquisadores por citar os estudos de fora do Brasil21.

Quanto à autoria dos trabalhos, constatou-se o predomínio de enfermeiros como autores. Um dos requisitos para que o paciente realize práticas de autocuidado é o conhecimento em relação ao seu processo saúde-doença, necessitando de educação para que possa desenvolver habilidades e, assim, cuidar de si, evidenciando a educação como indispensável para que a pessoa se empodere da capacidade de autocuidado, justificando a educação como foco temático entre os estudos analisados. Embora a literatura22 recomende que a educação para o autocuidado seja realizada por equipe interprofissional, os enfermeiros, por possuírem em sua formação competências e habilidades para atuarem como educadores, destacam-se nessa atuação. (2,23.

Destaca-se ainda que houve predomínio de enfermeiros com a titulação de doutor, reflexo do crescimento dos programas de pós-graduação em Enfermagem que apresentam como objetivo o desenvolvimento de lideranças globais que viabilizem a produção de conhecimento e a evolução da profissão. No Brasil, do ano de 1983 até 2012 foram titulados 2.049 doutores em Enfermagem com perspectivas de aumento desse número nos próximos anos, em consequência da meta estabelecida pelo Plano Nacional de Pós-Graduação 2011-2020 de dobrar o número de 1,4 doutores/1000 habitantes no Brasil até 202024.

Em relação às características dos estudos, a prevalência de trabalhos originais demonstra que há interesse dos pesquisadores em divulgar resultados inéditos que contribuam para o avanço do conhecimento e da melhoria da prática profissional25.

Os estudos transversais também mostraram-se predominantes. Este tipo de delineamento se caracteriza por uma única medida das variáveis de interesse, não havendo seguimento nem controle na fase de desenho das variáveis preditoras, que junto às variáveis respostas são medidas simultaneamente26. São indicados para pesquisas que objetivam a identificação dos aspectos relativos à etiologia da doença, principalmente no que se refere aos fatores de risco de doenças de início lento e de evolução crônica, como o DM27. Esse tipo de estudo, geralmente, é utilizado para descrever o estado de saúde de uma determinada população e guiar o planejamento de ações em saúde, em que os seus resultados servem de subsídios para realização de estudos analíticos e experimentais, os quais se mostraram escassos para essa temática.

O domínio de estudos publicados na língua inglesa explica-se por ser o idioma universal da comunicação científica e, assim, adotado majoritariamente pelos periódicos indexados nas principais bases de dados. O português também mostrou-se predominante entre os idiomas, o que está associado ao crescimento da produção científica no Brasil e à decisão dos editores que optam pela publicação em inglês e português, a fim de proporcionar amplo acesso ao conhecimento científico25.

Grande parte dos estudos ocorreu em ambulatórios, os quais são constituídos de serviços especializados com tecnologia intermediária, ofertando serviços médicos especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, atendimento de urgência e emergência. Nesse contexto, existem, na maioria dos ambulatórios, serviços destinados exclusivamente ao cuidado de pessoas com DM, por meio de equipe multiprofissional, o que viabiliza a realização de pesquisas com esse respectivo público28.

Em relação ao grupo participante, pessoas com DM tipo 2 (DM2) são as mais estudadas. O DM2 surge quando a produção de insulina é insuficiente e/ou há resistência a sua ação na manutenção dos níveis de glicemia. É responsável por 90 a 95% dos casos de DM em adultos, comestimativas de 4% de aumento de novos casos até 2030, em decorrência do crescimento de pessoas com sobrepeso/obesidade e sedentarismo29. O DM2 tem início insidioso e, embora possa ocorrer em qualquer idade, há predominância após os 40 anos, o que dificulta a adesão às práticas de autocuidado pela influência de comportamentos deletérios à saúde já arraigados30.

Para avaliara adesãoàs práticas de autocuidado das pessoas com DM, os pesquisadores estão utilizando com maior frequência instrumentos genéricos e o Summary of Diabetes Self-care activities, o qual foi desenvolvido para avaliar as atividades de autocuidado dos diabéticos no que se refere à alimentação (geral e específica), atividade física, uso da medicação, monitorização da glicemia, cuidado com os pés e o tabagismo. Ressalta-se que o uso de instrumentos específicos, confiáveis e válidos é primordial para constatar a adesão ao autocuidado em DM, o que permitirá aos profissionais planejarem as ações em saúde de acordo com as reais necessidades dos seus pacientes31. Vale salientar que o maior número de estudos com abordagem quantitativa é resultado da utilização desses instrumentos que procuram quantificar a adesãoaos comportamentos de autocuidado.

No que diz respeito à instituição de afiliação dos autores, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP), Brasil, destacou-se em número de trabalhos. A EERP-USP é uma instituição de prestígio no campo da pesquisa em Enfermagem no Brasil, com reconhecimento mundial; é designada como Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para o desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, além de contar com o Centro de Apoio à Pesquisa que fornece suporte técnico e científico aos pesquisadores da referida instituição32.

Ressalta-se ainda que a EERP-USP possui grupos de pesquisas destinados exclusivamente ao estudo do DM, que juntamente com os Programas de Pós-Graduação em Enfermagem incentivam o progressocientífico, oferecendo à comunidade e aos serviços de saúde a troca de conhecimentos com o intuito de melhorar a realidade social e impulsionar o desenvolvimento profissional21.

A partir da análise dos descritores e da elaboração do mapa conceitual, foi possível uma visão geral dos artigos analisados em que os grupos temáticos evidenciaram os fatores dependentes, os relacionados e os que influenciam o autocuidado em DM, como também os benefícios que proporcionam para a saúde.

Dentre esses fatores, destaca-se a importância da alfabetização em saúde que pode ser compreendida como a capacidade de um indivíduo obter, processar e compreender as informações necessárias para tomar decisões em relação a sua condição de saúde e, assim, influenciar na adesão a comportamentos de autocuidado33.

Uma vez quea complexidade que envolve o tratamento do DM e a responsabilidade da pessoa acometida na sua gestão, exige dos diabéticos mudanças no estilo de vida com adesão ao tratamento farmacológico, ao plano alimentar e à atividade física. Para isso, o paciente com DM precisa conhecer os aspectos que envolvem a sua doença e o que é necessário para prevenir suas complicações, além de ter compreensão ao que pode ser barreira para o autocuidado e tomar decisões positivas frente ao tratamento10.

Conclusão

O estudo bibliométrico das produções acerca do autocuidado em DM dos últimos dez anos evidenciou que essa temática está sendo cada vez mais abordada pelos pesquisadores, com aumento das pesquisas nos últimos cinco anos. Contudo, constatou-se que não há quantitativo substancial de artigos em um único periódico, tanto internacional quanto nacional, mostrando a ausência de números temáticos, embora existam periódicos internacionais e nacionais destinados exclusivamente para publicações sobre o DM.

Os periódicos internacionais mostraram-se predominantes, com número pequeno de revistas destinadas especificamente à publicação acerca do DM, assim como os nacionais. Contudo, as revistas brasileiras que se destacaram são voltadas à pesquisa em Enfermagem, confirmando os enfermeiros como líderes nos estudos que envolvem o autocuidado em DM.

Esses dois fatores: crescimento das pesquisas nos últimos cinco anos e os enfermeiros como principais autores são influenciados pela tradução e adaptação de instrumentos específicos de adesão ao autocuidado para a língua portuguesa, viabilizando a realização de estudos que servem de norteadores para a educação dos diabéticos para o autocuidado.

A análise bibliométrica também permitiu identificar que a tendência de trabalhos sobre o autocuidado se concentra em artigos originais, de corte transversal e abordagem quantitativa. No entanto, a escassez de estudos analíticos e experimentais mostra a necessidade de realização de estudos com este tipo de corte para que as hipóteses que surgiram nos estudos observacionais possam ser testadas e, assim, avançar nas pesquisas, contribuindo na adesão para o autocuidado.

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Recebido: 23 de Agosto de 2015; Aceito: 18 de Setembro de 2015

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