INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um fenômeno natural, atual e universal, que resulta da diminuição das taxas de mortalidade e fecundidade¹. De acordo o censo demográfico, existe no Brasil, aproximadamente, 20 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, o que representa pelo menos 10% da população brasileira. As projeções estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS), no período de 1950 a 2025, indicam que o grupo de idosos no país deverá ter aumentado em quinze vezes, enquanto a população total em cinco, desta forma, o Brasil ocupará o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcançando, em 2025, cerca de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade².

O envelhecimento é um processo contínuo e que promove um declínio progressivo das funções fisiológicas, o que diminui a capacidade orgânica, possibilita o desenvolvimento de doenças e culmina com o fim¹. É considerado um processo comum a todos, apesar de variar entre uma pessoa e outra. Este processo é dependente e influenciado por diversos fatores, tais como: físicos, psicológicos, sociais e culturais, que atribuem a cada pessoa características peculiares³.

No entanto, em condições de sobrecarga como, por exemplo, doenças, acidentes e estresse emocional, pode ocasionar uma condição patológica que requeira cuidado, a senilidade. Dois grandes erros devem ser continuamente evitados: o primeiro é considerar que todas as alterações que ocorrem com a pessoa idosa sejam decorrentes de seu envelhecimento natural, e o segundo é tratar o envelhecimento natural como doença⁴.

Apesar de o Brasil estar passando pelo processo de envelhecimento populacional e consequente inversão na pirâmide populacional, a sociedade brasileira ainda não aprendeu a valorizar o idoso. Este já sofre preconceito devido às mudanças decorrentes do envelhecer, situação que é agravada quando o indivíduo é acometido por uma doença estigmatizante e de conotação pejorativa, como a hanseníase⁵, que causa lesões de pele e de nervos periféricos, forma incapacidades e pode trazer limitações a vida desse indivíduo.

A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. Tem capacidade de infectar grande número de pessoas (alta infectividade), apesar de poucas adoecerem (baixa patogenicidade)⁶. É uma doença infectocontagiosa e de período de incubação prolongado. É considerada como relevante problema de saúde na maioria dos estados brasileiros, devido a sua magnitude e a seu poder incapacitante.

A hanseníase manifesta-se por meio de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que podem levar à suspeição diagnóstica da doença. As alterações neurológicas, quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem causar incapacidades físicas que podem evoluir para deformidades⁶, quadro agravado no envelhecimento, que muitas vezes já é acompanhado de outras patologias.

Uma vez diagnosticado, o caso de hanseníase deve ser classificado operacionalmente. Ressalta-se que o diagnóstico da hanseníase é clínico-epidemiológico. A classificação operacional é importante para que possa ser selecionado o esquema de tratamento quimioterápico adequado ao caso. Esta classificação é feita com base nos sinais e sintomas da doença em: 1) Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele e 2) Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele⁷.

Existem também a classificação de Madri, na qual os pacientes são classificados de acordo com o tipo de resposta, com base nas características clínicas e baciloscópicas, dividindo a hanseníase em dois grupos: instáveis - indeterminado e dimorfo - e dois tipos estáveis - tuberculoide e virchowiano⁸.

Em relação à incapacidade causada pela hanseníase, a OMS, em 1961, padronizou um instrumento para avaliá-las, considerando como incapacidade somente as lesões em mãos, pés e olhos, por serem mais severas para as atividades cotidianas e de diagnóstico mais simples. Assim, as lesões incapacitantes dessas regiões anatômicas são graduadas, conforme sua gravidade em: grau 0 - Nenhum problema; grau 1 - Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos, mãos e/ou pés; e grau 2 - Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio, triquíase, opacidade corneana central, acuidade visual menor que 0,1 - ou não conta dedos a 6m de distância; Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; “mão caída”; Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; “pé caído”; contratura do tornozelo⁶. Assim, quanto maior o grau de incapacidade, maior o risco de instalação de deformidades, atuando na perda da capacidade funcional.

Além disso, o processo de envelhecimento biológico determina alterações físicas, como perda no equilíbrio, fragilidade óssea, dores articulares, decréscimo da função⁹, bem como alterações sensório-perceptivas. Essas alterações podem levar o idoso a um estado de fragilidade, de dependência e muitas vezes até a perda da autonomia.

Portanto, conclui-se que a hanseníase trata-se de uma doença complexa, onde alterações físicas influenciam, indubitavelmente, aspectos psicológicos, sociais e culturais nesses indivíduos, trazendo consequências a sua qualidade de vida. Sendo esse, um quadro que deve ser recuperado com brevidade, pois o número de idosos vem aumentando exponencialmente no Brasil e a hanseníase constitui-se um sério problema de saúde pública em muitas regiões do país. Diante dessa problemática, objetivou-se avaliar o aspecto físico e as repercussões na qualidade de vida e autonomia de idosos afetados por hanseníase.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem quantitativa, realizado no Centro de Reabilitação em Hanseníase, anexo ao prédio do Centro de Saúde Dr. Genésio Rêgo, e no Hospital Aquiles Lisboa, originalmente chamado “Sanatório Colônia Achilles Lisboa” ou, como era conhecida pela população local, “Colônia do Bonfim”, localizados no Município de São Luís - MA, ambos em primeira e segunda posição, respectivamente, em relação ao atendimento de pessoas afetadas por hanseníase nesse Estado¹⁰.

A coleta de dados foi realizada no período de dezembro de 2012 a junho de 2013. A amostra do estudo compreendeu 60 idosos com diagnóstico de hanseníase. Foi considerada idosa pessoa com idade igual ou superior a 60 anos, com base na definição da Organização Mundial da Saúde¹¹. Foi usado como critério de inclusão: idoso, com diagnóstico clínico de hanseníase e em tratamento ambulatorial, que buscou atendimento nos locais de pesquisa no momento da coleta de dados. E como critério de exclusão: existência de problemas psiquiátricos, neurológicos, audiovisuais e de fala que impedissem a aplicação do questionário. Estes problemas foram identificados a partir dos registros no prontuário.

Para o cálculo da amostra foi utilizado o StatCalc do Programa EpiInfo versão 7 do Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, tendo como base 71 casos de hanseníase em idosos (notificados em 2012 pelas Unidades de Saúde do Município de São Luís), frequência esperada de 18,1%, nível de confiança igual a 95% e um erro mínimo de 5%. Após o cálculo, a amostra ficou definida em um número mínimo de 54 casos.

Inicialmente, os idosos foram identificados no livro de registro de casos novos de hanseníase e a partir destas informações, localizou-se o cartão de aprazamento que contém informações sobre o dia do comparecimento do idoso. Nesse dia e após a consulta de enfermagem, individualmente foram esclarecidos quanto aos objetivos e formas de participação no estudo, e para aqueles que aceitaram participar foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Para coleta de dados, foi utilizada uma Ficha de Identificação do Idoso, contendo as variáveis: sexo, idade, raça, bem como dados clínicos e, posteriormente, foram entregues os questionários World Health Organization Quality of Life - bref (WHOQOL - bref) e World Health Organization Quality of Life - older adults (WHOQOL - OLD), os quais foram preenchidos em um único encontro. Para a aplicação dos questionários, foram obedecidas as instruções do The Whoqol Group¹².

O WHOQOL - bref consta de 26 questões, sendo as duas primeiras referentes ao Índice Geral de Qualidade de Vida (IGQV), e as demais 24 representam cada uma das Facetas, as quais se encontram dentro dos seguintes domínios: Físico, Psicológico, Relações Sociais e Meio Ambiente¹².

O módulo WHOQOL - OLD consiste em 24 questões, atribuídos a seis Facetas: Funcionamento do Sensório, Autonomia, Atividades Passadas, Presentes e Futuras, Participação Social, Morte e Morrer e Intimidade. Cada uma das Facetas possui 4 questões¹³. Esse deve ser utilizado como complemento do WHOQOL -bref e é exclusivo a população idosa.

Para alcançar os objetivos delineados no estudo, foi analisado o Domínio Físico do instrumento WHOQOL - bref, constituído pelas seguintes Facetas: “Dor e desconforto”, “Energia e fadiga”, “Sono e repouso”, “Mobilidade”, “Atividades da vida cotidiana”, “Dependência de medicamentos ou de tratamentos” e “Capacidade de Trabalho”, bem como as Facetas: “Funcionamento Sensorial” e “Autonomia”, do instrumento WHOQOL - OLD.

A análise dos dados de identificação foi realizada no programa EpiInfo, versão 7 do CDC de Atlanta. Tratando-se de estatística descritiva, os resultados foram analisados em números absolutos e percentagem.

As respostas por Faceta do WHOQOL - bref e WHOQOL - OLD são obtidas por uma escala do tipo Likert com cinco pontos (1 a 5). Esses extremos representam 0% e 100%, respectivamente. Para a análise das respostas na escala de Likert, ocorre a distribuição da frequência, onde 1 e 2 representam uma avaliação negativa sinalizando insatisfação (0 a 40%), 3 um postura intermediária ou neutra (41% a 60%), 4 e 5 uma avaliação positiva, indicando satisfação (61% a 100%). Pesquisadores pautaram-se em construir ferramentas, a partir do software Microsoft Excel, que foram utilizadas nessa pesquisa para a realização do cálculo dos escores e estatística descritiva do WHOQOL - bref e do WHOQOL - OLD¹⁴.

O estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA), sob o título “Qualidade de vida de idosos portadores de hanseníase”, pelo parecer nº 135.873. Após a aprovação do CEP, a Secretaria Estadual de Saúde (SES) de São Luís - MA, autorizou a pesquisa nos locais de coleta de dados.

Foram levadas em consideração as observâncias éticas contempladas na Resolução nº466/12, que regulamenta a pesquisa em seres humanos no País, ressaltando-se a garantia de sigilo da identidade dos participantes da pesquisa e a ausência de qualquer ônus para o entrevistado. A pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização.

RESULTADOS

Os resultados apontaram que entre os 60 idosos afetados por hanseníase que participaram do estudo, 53,3% tinha idade entre 60 a 69 anos, os quais representaram o maior percentual estudado, seguido por 35,0% de idosos entre 70 a 79 anos, 10,0% entre 80 a 89 anos e apenas um idoso com idade acima de 90 anos (1,6%). Dentre eles, encontrou-se uma maior frequência do sexo masculino (58,3%) em relação ao feminino (41,6%). A maioria se considerou de raça/cor parda (66,6%), porém a branca (26,6%) e negra (6,6%) também estiveram presentes.

No que concerne à classificação operacional, observou-se uma quase totalidade na frequência de multibacilares (95,0%) em relação à paucibacilares (5,0%). Além disso, observou-se a prevalência da forma Dimorfa (60,0%) e Virchowiana (25,0%), nenhum idoso obteve a forma Indeterminada e apenas 3,3% apresentaram a forma Tuberculóide, essas consideradas as formas iniciais da doença.

Em relação às incapacidades causadas pela hanseníase, observou-se que o grau 1 se mostrou prevalente (45,0%), seguido do grau 0 (28,0%) e grau 2 (17,0%). Houve maior frequência do esquema terapêutico de poliquimioterapia/multibacilar (PQT/MB) com 12 doses (93,0%) em relação ao de poliquimioterapia/paucibacilar (PQT/PB) com 6 doses (5,0%), considerando que a maioria dos idosos desse estudo foram classificados como multibacilares, sendo observado somente um idoso fazendo uso do esquema alternativo (2,0%).

A análise do Domínio Físico de qualidade de vida do WHOQOL - bref indicou escore médio de qualidade de vida de 55,6%, representando uma postura “neutra ou intermediaria”. Quando os idosos foram avaliados sobre o quanto a dor física e desconforto os impediam de fazer o que precisavam, obteve-se um nível de satisfação da maioria deles (43,3%), embora a insatisfação tenha sido referida por um alto número de idosos (31,6%). Ao serem questionados se possuíam energia suficiente para as atividades diárias, a maioria demostrou satisfação (43,3%), no entanto, também houve insatisfação (21,6%) e um grande percentual com uma postura neutra (35,0%). Quando avaliado o sono, a maioria demonstrou satisfação (60,0%), porém há quem esteja insatisfeito (23,3%) com seu sono.

Quanto à sua capacidade de locomoção, a maioria dos idosos se mostrou satisfeito (53,3%), porém algumas divergiram, respondendo de forma neutra (23,3%) ou insatisfeita (23,3%) com a mobilidade. A respeito da capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia, a maioria dos idosos se encontrava satisfeito (63,3%), entretanto, alguns demonstraram uma postura neutra (20,0%) e até mesmo insatisfeita (16,6%). Em se tratando de capacidade para o trabalho, predominaram entre os idosos os que se consideravam satisfeitos (50,0%) com essa capacidade, no entanto, houve também bastante insatisfeitos (33,3%).

Em relação à necessidade de algum tratamento médico que o idoso deva fazer para levar a vida diária, grande parte referiu que precisa bastante, o que os deixa num estado de insatisfação (56,6%) com relação a essa dimensão de sua vida, atingindo o maior índice de insatisfação no Domínio Físico (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição das respostas dos idosos afetados por hanseníase, segundo as Facetas do Domínio Físico do WHOQOL - bref. São Luís - MA, 2013 

A análise da Faceta Funcionamento Sensorial, do instrumento WHOQOL - OLD, demonstrou escore médio de 58,8%, o que demostra uma postura neutra ou intermediária em relação a esse parâmetro. Os resultados demonstraram que a maioria dos idosos possuía também uma postura neutra (35,5%) com relação às perdas dos sentidos (por exemplo, audição, visão, paladar, olfato, tato) afetarem a sua vida diária, com um número considerável de idosos insatisfeitos (33,3%).

Porém muitos referiram satisfação com a capacidade de participar em atividades (43,3%) e na interação com pessoas (46,6%), embora não se pode deixar de lado o nível de insatisfação observado nessas duas variáveis (28,3% e 23,3%, respectivamente). No entanto, no último item, no qual os idosos avaliam o funcionamento dos seus sentidos, a maioria demonstrou satisfação (56,6%) (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição das respostas dos idosos afetados por hanseníase, segundo as questões da Faceta Funcionamento Sensorial do WHOQOL - OLD. São Luís - MA, 2013 

Na avaliação da Faceta Autonomia, identificou-se escore médio de 53,8%. As duas primeiras questões investigaram o quanto o idoso tinha liberdade para tomar suas próprias decisões e o quanto as pessoas ao seu redor respeitavam essa liberdade, sendo observado que a maioria mostrou-se satisfeito, com 53,3% e 55,0%, respectivamente.

Em relação até que ponto os idosos achavam que controlavam o seu futuro, a maioria respondeu que controlava mais ou menos, apresentando assim, uma postura neutra (48,3%) nesse parâmetro de suas vidas. Assim também, quando questionados se fazem tudo o que gostariam de fazer, a maioria referiu insatisfação (38,3%) (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição das respostas dos idosos afetados por hanseníase, segundo as questões da Faceta Autonomia do WHOQOL - OLD. São Luís - MA, 2013 

DISCUSSÃO

Sabe-se que a hanseníase manifesta-se, além de lesões na pele, através de lesões nos nervos periféricos⁷. Essas lesões são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos, as quais causam dor. Tal acometimento manifesta-se através de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. Há ainda as Reações Hansênicas tipo 1 e 2, que podem ocorrer durante e/ou após a cura do doente, e que entre os sinais e sintomas, inclui-se a dor. A dor, considerada como o quinto sinal vital, interferiu na qualidade de vida em 31,6% dos idosos afetados por hanseníase. Percentual maior foi encontrado em estudo sobre a qualidade de vida de pacientes com estados reacionais da hanseníase, o qual observou que a dor impediu “bastante” e “extremamente” a maioria dos pacientes (50%) de realizar suas atividades habituais¹⁵.

Neste estudo, observou-se também a existência de 21,6% dos idosos insatisfeitos com a energia para o seu dia-a-dia, ou seja, encontravam-se fatigados. Ao contrário da energia, a fadiga é conceituada como “estado autorreconhecido no qual o indivíduo apresenta sensação sustentada e avassaladora de exaustão e redução da capacidade de esforço físico e mental”. É diferente de cansaço, que é um “estado temporário, transitório, causado por falta de sono, nutrição imprópria, estilo de vida sedentária, etc”¹⁶. Essa falta de energia é um sintoma causado por inúmeras situações, doenças, tratamentos, etc, como a hanseníase.

Houve ainda 23,3% de insatisfação com o sono. Em estudo com idosos da comunidade realizado, 49,9% da população estudada queixou-se de um ou mais sintomas de insônia¹⁷. As alterações no padrão do sono associadas ao envelhecimento podem corresponder a perturbações do sono ou a prejuízos de sua qualidade. Dentre elas, ressaltam-se: redução quantitativa dos estágios de sono profundo; redução do limiar para o despertar devido aos ruídos, associado ao aumento quantitativo do sono superficial; maior latência para o início do sono; aumento dos cochilos durante o dia; redução da duração total do sono noturno; maior número de transições de um estágio para outro e para a vigília; maior frequência de distúrbios respiratórios durante o sono¹⁸.

Salienta-se ainda o grande percentual de idosos com grau 1 e 2 de incapacidade física nesse estudo (45% e 17,0%, respectivamente), e que a maioria deles apresentaram as formas clínicas Dimorfa (60,0%) e Virchowiana (25,0%), as quais são as mais avançadas, extremamente contagiosas e com grande potencial incapacitante. Esses fatores podem estar contribuindo para o comprometimento em sua capacidade de locomoção, haja vista que 23,3% dos idosos estavam insatisfeitos com a mobilidade.

Em se tratando de atividades do dia-a-dia, observou-se que apenas 16,6% dos idosos afetados por hanseníase encontram-se insatisfeitos com o desempenho das atividades cotidianas, porém o índice de insatisfação aumenta para 33,3% quando se trata de capacidade para o trabalho. Pesquisadores relatam que 50% de pacientes em estado reacional da hanseníase é insatisfeito com a capacidade para o trabalho, sendo a hanseníase ainda responsável por diminuir a força de trabalho e aumentar o isolamento da vida social e participação da comunidade, devido ao seu potencial incapacitante, mantendo vivo o estigma da doença e comprometendo a qualidade de vida¹⁵.

No que tange ao uso de medicamentos, os idosos representam, possivelmente, o grupo etário mais medicalizado na sociedade¹⁹. Nesse estudo, a poliquimioterapia (PQT) para o tratamento da hanseníase foi citada, assim como, medicações para supressão de quadros reacionais, hipertensão, diabetes, artrite, etc. Por isso, a dependência de medicamentos ou de tratamentos foi citada por 56,6% entre os idosos afetados por hanseníase. É válido salientar que qualquer medicação pode apresentar efeitos colaterais. As utilizadas na PQT e no tratamento dos estados reacionais também podem provocar esses efeitos, que podem ser cutâneos, gastrointestinais, hepáticos, hemolíticos, etc. ⁷

Os escores de qualidade de vida do Domínio físico apresentou escore média de 55,6%, divergindo de estudo realizado em Taiwan, com idosos de hanseníase de residência comunitária, que revelou média de 60,01 aumentando para 69,35 após intervenção com atividade física²⁰.

É relevante destacar que a alteração no funcionamento sensorial também foi relatada como motivo de insatisfação. A depender do grau de incapacidade, pode haver uma diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos, mãos e/ou pés, até quadros graves como opacidade corneana, reabsorção, mão e pé caído, etc. Em estudo com 107 pacientes portadores de hanseníase observou que pacientes com maior grau de incapacidade causado pela doença tinham maior comprometimento no nível de qualidade de vida; e que a incapacidade era ainda diretamente proporcional ao preconceito sofrido, sendo maior quanto maior for o grau de acometimento²¹. Isso tudo pode ter levado um número considerável de idosos a admitirem que as perdas em seus sentidos afetaram a sua vida diária (33,3%), bem como sua capacidade de participar em atividades (28,3%) e na interação com outras pessoas (23,3%).

Nesse sentido, a discussão a respeito da autonomia do idoso é pertinente, visto ser muito frequente observar que, na vigência de situações de dependência, a autonomia da pessoa idosa tende a não ser considerada. Neste estudo, no entanto, muitos afirmaram ser capazes de tomar suas próprias decisões (53,3%) e que as pessoas ao seu redor respeitam a sua liberdade (55,0%). É válido ressaltar que a maioria dos idosos dessa pesquisa tem entre 60 a 69 anos (53,3%), alguns ainda não aposentados, o que os leva a ocupar-se de alguma forma e sentirem-se mais independentes.

Apesar disso, os escores de qualidade de vida na faceta autonomia (53,8%) e funcionamento sensorial (58,8%), obtidos no grupo de idosos afetados por hanseníase, foram menores quando comparados aos valores em outro estudo realizado com idosos cadastrados em uma Unidade de Atenção Básica, participantes de um grupo de promoção da saúde, que apresentaram escore médio de 58,4% na faceta autonomia e 70,0% na faceta funcionamento sensorial²².

Essa condição é reforçada com o grande percentual de idosos insatisfeitos com o que gostaria de fazer e não fazem (38,3%), o que pode ser consequência da dependência de qualquer natureza - física, financeira, meios de transporte, etc., ou por simples perda da autonomia trazida pelo envelhecimento. É entendido que, a capacidade de tomar decisões e a de autogoverno pode ser comprometida por doenças físicas e mentais ou por restrições econômicas e educacionais⁴.

A dependência é uma das situações que mais amedronta os idosos, afetando negativamente sua qualidade de vida por trazer consequências a sua autonomia como ser humano. Em estudo com idosos institucionalizados, sequelados por hanseníase, os autores verificaram que os idosos se sentem estigmatizados com relação à hanseníase, mas principalmente em relação ao seu envelhecimento. Dessa forma, pode-se inferir que essa condição afetaria a sua qualidade de vida⁵.

Estudos avaliativos sobre a qualidade de vida em idosos em diversas condições clínicas e, principalmente, frente à hanseníase são importantes para subsidiar ações educativas voltadas para otimizar a sua qualidade de vida e mudança da sua percepção ao envelhecimento. Entretanto, ainda há fragilidade na aplicação dos estudos para direcionar intervenções.

CONCLUSÃO

Observou-se que os idosos passando pelo processo de envelhecer e afetados por hanseníase, nesse estudo, foram acometidos drasticamente pelas formas clínicas mais incapacitantes da hanseníase - Dimorfa e Virchowiana -, e com graus mais severos de incapacidades físicas - grau 1 e 2. Isso tudo aliado ao processo de senescência e/ou senilidade, pode ter contribuído negativamente sobre os aspectos físicos desses idosos.

É notório também, problemas com dor/desconforto, fadiga e sono/repouso, o que atua inclusive na incapacidade de alguns para se locomoverem, ou mesmo realizar atividades diárias e, principalmente, no trabalho, assim como problemas relacionados à dependência de medicamentos/tratamentos.

Um considerável número de idosos sofreu interferência na sua vida diária, na capacidade de realizar atividades e interagir com pessoas, possivelmente devido às perdas sensoriais. Essa análise torna-se essencial para entender o porquê a maioria dos idosos, mesmo tendo liberdade para tomar decisões e ser respeitado por tomá-las, afirmou não realizar tudo o que desejavam. Parece ser erroneamente aceitável que, uma vez que ele não é parcial ou totalmente capaz de executar uma ação (em termos físicos), também não é capaz de decidir sobre a mesma, o que se traduz em falta de autonomia e pode levar a uma diminuição em sua qualidade de vida.