INTRODUCCIÓN

La obesidad (OB) infantil se considera un problema alarmante en la salud, ya que de no ser tratada a tiempo, puede generar enfermedades como la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades del aparato locomotor, ansiedad, depresión e incluso moralidad prematura, lo que además desencadena un impacto en la economía de los países, por el gasto anual en el tratamiento de las complicaciones de las enfermedades generadas por la OB y por la pérdida de fuerza laboral en edades cada vez más tempranas¹. Diversa investigación continúa en la búsqueda del entendimiento del incremento del peso en la infancia, ya que a pesar de saber que los principales factores de riesgo para el Sobrepeso (SP) y OB son el consumo de alimentos con alto contenido calórico y la insuficiente actividad física, la literatura reconoce que existen múltiples factores genéticos y ambientales que intervienen para que un niño presente o no SP y OB ⁽².

Durante los primeros 5 años de vida, es cuando se aprenden las conductas de alimentación, preferencias y rechazos a determinados alimentos y la actividad física suficiente ³, las cuales son aprendidas por los hijos a través de la madre, principal modelo y promotor de conductas en el hijo. Sin embargo, también existen características biológicas, genéticas y psicológicas del niño que pueden influir en las decisiones de los padres sobre las conductas de alimentación que promueven, de no ser saludables pueden trascender hasta el SP-OB infantil. Un ejemplo es el temperamento infantil, el cual se ha asociado al rápido incremento de peso en los niños lactantes y preescolares, pues las madres que reportan tener niños con temperamento difícil, refieren que los alimentan frecuentemente para lograr tranquilizarlos, es decir, la característica del hijo favorece a la promoción de conductas no saludables, como la sobrealimentación por parte de la madre ⁴⁾⁽⁵.

El temperamento puede definirse como un rasgo estable y duradero, que tiene bases biológicas, además está vinculado a la dotación genética de cada individuo y determina las respuestas afectivas, de atención y motoras en diferentes situaciones, las manifestaciones de la conducta del temperamento, son modificadas a través del tiempo, debido a la interacción con los padres ⁶⁾⁽⁷. El temperamento constituye diferencias entre dos componentes: la reactividad atencional y la autorregulación.

1) La reactividad se refiere a las características de las reacciones individuales dadas por lo cambios en el ambiente que se reflejan a través de respuestas del sistema somático, emocional, endocrino y nervioso; misma que puede ser: a) negativa, cuando el niño expresa y siente angustia y presenta un comportamiento y aversión atencional o b) positiva, el niño expresa y siente afecto positivo y comportamiento y enfoque atencional.

2) La autorregulación incluye procesos de funcionamiento que modulan la reactividad de la persona como por ejemplo: los patrones atencionales: el enfoque y la evitación ⁸. El desarrollo de la autorregulación resulta del incremento de control sobre el proceso atencional, así como del control inhibitorio sobre la conducta motora. Dos habilidades de autorregulación se han identificado: la regulación emocional y la demora en la recompensa ⁹.

En este sentido, la literatura ha documentado cómo los diferentes tipos de temperamento y sus procesos pueden afectar a que el niño esté consumiendo alimentos que sobrepasan sus necesidades energéticas, lo que tendrá como resultado un incremento en su peso. El temperamento se ha evaluado de diferentes formas, a través de rasgos, los cuales reflejan las respuestas que se dan de la reactividad atencional. En este sentido, un estudio encontró que el rasgo de habilidad para autocalmarse y la no capacidad de atención fueron predictores del exceso de peso en las niñas y niños preescolares respectivamente ¹⁰. Otro estudio, demostró que el temperamento difícil (reactividad negativa) del hijo está asociado con su exceso de peso, problemática que se engrandece cuando la madre alimenta a su hijo frecuentemente como medida para calmarlo ⁽⁵. Otros estudios evalúan la autorregulación, un estudio encontró que niños con bajo control inhibitorio (baja autorregulación) ¹¹ y baja demora en la recompensa ^9-11 tienen menor habilidad de utilizar estrategias para redirigir sus preferencias a los alimentos deseables, lo que se traduce a un incremento de peso a través del tiempo. Sin embargo, existen estudios que refieren que el temperamento infantil no se asocia al incremento de peso en la edad preescolar ¹²⁾⁽¹³.

La literatura existente reporta que el temperamento es una variable de interés que pudiera ayudar a una mayor comprensión del fenómeno de la obesidad en los pre-escolares, por lo que se considera de importancia realizar una revisión en la que se conjunten aquellos estudios que brinden información teórica y metodológica sobre el temperamento en la edad preescolar y el efecto que tiene en el índice de masa corporal (IMC) del niño, ya que bajo nuestro conocimiento solo se encontró una revisión sistemática que además incluía la variable prácticas de alimentación ¹². Sin embargo, nuestro interés es ver si existe una asociación directa entre el temperamento y el IMC del niño preescolar, independientemente de otras variables moderadoras, por lo que el presente estudio tiene el objetivo de analizar y sintetizar la literatura existente sobre la variable temperamento infantil (es decir, evalúe reactividad atencional, la autorregulación o ambas) y su asociación con el SP-OB del niño en etapa preescolar en donde la variable resultado sea el IMC del niño.

METODOLOGÍA

Esta revisión sistemática usó como guía base la lista de chequeo propuesta por el grupo PRISMA de 27 reactivos ¹⁴. Por lo que este trabajo se identificó como una revisión sistemática, previamente se realizó una revisión de la literatura para poder formular la importancia y el objetivo de esta revisión, mismo que siguió los parámetros propuestos por PICOS (Paciente, intervención, comparación, resultados y diseño de estudio).

Se establecieron los criterios de inclusión: estudios que evaluaran la correlación del temperamento y la obesidad infantil, en donde la variable resultado fuera IMC del niño, niños en edades entre 3 a los 6 años. Los diseños de estudios que se incluyeron fueron descriptivos correlacionales, longitudinales, revisiones sistemáticas o metanálisis y estudios disponibles en idioma inglés y español. Se consideró literatura publicada de no más de 10 años. Posteriormente se seleccionaron las bases de datos electrónicas para realizar la búsqueda: PubMed, EBSCO host (Medline, Health Source, Nursing/Academic edition, Medic Latina, CINAHL), Ovid, Springer link, además del buscador Google académico.

Respecto a la búsqueda, se identificaron las palabras clave de los Descriptores de Ciencias de la Salud DeCs y Mesh: pediatric Obesity, childhood obesity, child obesity, temperament, body mass index. Además de las palabras clave, se utilizaron los operadores boléanos “AND”, “OR” y “NOT” y algunos truncadores.

Cuadro 1 Estrategia de búsqueda 

[ti] denota palabra del título, [tiab] denota la palabra en el titulo o en el resumen y “” encontrar expresiones exactas

Se siguió el siguiente procedimiento para la selección de los estudios: primero se colocaron las palabras clave y los operadores boléanos en las bases de datos seleccionados, de los estudios arrojados, se eliminaron las citas duplicadas, para luego seleccionar aquellos que incluían en el titulo las variables de nuestro interés, posteriormente se evaluó el resumen de los artículos restantes, aquellos artículos que no cumplían con los criterios de inclusión fueron excluidos, se evaluó a texto completo los estudios restantes a través de dos métodos: por apartados y por preguntas de la plantilla CASPe (Critical Apprasisal Skills Programme Español). Por apartados se revisó lo siguiente: el título debía ser claro y correctamente redactado e incluir las variables a investigar; el resumen como mínimo tenía que mostrar el objetivo, métodos, resultados y conclusiones, los cuales debían de ser congruentes y el artículo debía incluir palabras clave.

La introducción debía presentar un adecuado planteamiento del problema, estar con-textualizado y finalizaría con un objetivo, hipótesis o propósito; con respecto a la metodología tendría que tener un diseño que respondiera al objetivo del estudio, la muestra significativa, aleatoriedad, descripción de los instrumentos utilizados y el análisis de datos fuera congruente con el diseño y objetivo del estudio. Los resultados mostraran respuesta a los objetivos y las conclusiones mostraran las limitaciones del estudio. Respecto a la plantilla CASPe se realizaron las preguntas: ¿El resultado se midió de forma precisa con el fin de minimizar posibles sesgos?, ¿Han tenido en cuenta los autores el potencial efecto de los factores de confusión en el diseño y/o análisis del estudio?, ¿Los resultados de este estudio coinciden con otra evidencia disponible?

RESULTADOS

Se encontraron un total de 784 estudios, de los cuales se excluyeron 7 por ser citas duplicadas, de los 777 estudios restantes, solo se seleccionaron 34 estudios por contener en el titulo las variables de interés para esta revisión, se eliminaron 21 por no cumplir con los criterios de inclusión establecidos, por lo que se evaluó a texto completo 13 de los artículos, posteriormente se eliminaron 4 por no cumplir con los criterios de calidad en la metodología y/o análisis de los resultados presentados y finalmente para esta revisión sistematica se incluyeron 9 estudios, se anexa el diagrama prisma (Figura 1).

Figura 1 Diagrama Prisma, utilizado para la selección de los artículos incluidos en la revisión sistemática 

Características de los estudios

De los nueve estudios revisados, siete fueron realizados en Estados Unidos^{5)(9)(10)(11)(15)(16)(17}, uno en Australia¹² y uno en el Reino Unido¹³. Respecto al diseño, tres de los estudios fueron de tipo transversal ^13)(15)(16 y seis eran longitudinales ^{(5)(9)(10)(11)(12)(17}, estos estudios tenían de seguimiento de 2 hasta 10 años.

En cuanto a la muestra, los participantes eran de origen caucásico, afroamericano e hispano, la mayoría de los estudios midieron a las diadas madres e hijo^12,10,5,13,9, otros realizaban las mediciones en ambos padres y en el hijo^15)(16)(17) y uno solo estudio incluyo solo a los niños¹¹. Los estudios utilizaron para la clasificación del IMC del niño, la edad y los percentiles según los parámetros establecidos por el centro de control de enfermedades por sus siglas en inglés CDC ^{5)(9)(10)(11)(12)(15)(16)(17} y solo un estudio realizó la clasificación del IMC según la Child Growth Foundation reference curves disc¹³.

Para la presentación de los hallazgos individuales de los estudios, se realizó una Tabla 1 de resultados.

Tabla 1 Análisis individual de los datos de los estudios seleccionados 

Para la síntesis de los resultados de los estudios seleccionados se tomó la decisión de dividirlos en dos categorías, aquellos que reportaban el temperamento a través de la reactividad/rasgos y autorregulación.

Temperamento (Reactividad/rasgos)

Seis de los estudios evaluaron la reactividad atencional y los rasgos del temperamento. Respecto al sustento teórico de los estudios, tres de ellos utilizaron la definición dada por Rothbard y sus colaboradores, en la cual establecen que el temperamento es un rasgo estable y duradero, que tiene bases biológicas, además está vinculado a la dotación genética de cada individuo y determina las respuestas afectivas, de atención y motoras en diferentes situaciones ^9)(10)(5. Un estudio utilizó la definición propuesta por Sanson (1987) ¹², quien establece tres dimensiones para evaluar el temperamento: la emotividad/afectividad, autorregulación/control de esfuerzo y afecto/ enfoque positivo ⁽¹². Un estudio hace referencia a la definición dada por Buss y Plomin’s (1977), para ellos el temperamento infantil puede clasificarse en cuatro rasgos: timidez, emocionalidad, sociabilidad y actividad ¹³.Un estudio tomo en consideración los criterios establecidos por Sadness quien sugiriere que las dimensiones del temperamento son tres: afectividad negativa, control de esfuerzo y extroversión/insurgencia ¹⁵. Cabe señalar que un estudio reportó a más de un autor como sustento teórico del temperamento, e hizo uso de la definición propuesta por Rothbard, las dimensiones del temperamento propuestas por Thomas y Chess (nivel de actividad, ritmicidad, enfoque/retracción, adaptabilidad, intensidad, estado de ánimo, persistencia/ capacidad de atención, distracción y el umbral de la capacidad de respuesta) y las tipologías utilizadas por Dixon y Smith (2000) Maziade, Caron, Cote y Merette (1990) para finalmente clasificar a los niños como: niño fácil, niño difícil y niño tímido ⁵.

Respecto a los instrumentos de medición utilizados se encuentran: 1) The short temperamente scale ¹², 2) Toddler behavior assessment questionnaire⁹, 3) Colorado child temperament inventory ¹⁰, 4) Infant temperament questionnaire ⁵, 5) The children’s behavior questionnaire (CBQ) ¹⁵ y 6) Temperament survey for childrens ¹³, todos ellos con confiabilidad aceptable.

En cuanto a la relación entre el temperamento y el SP-OB infantil. Dos de los estudios no encontraron una asociación significativa entre los rasgos del temperamento y el IMC del niño ^(12)(13. Un estudio encontró que niños que presentaban el rasgo de la expresión intensa al placer se asoció con el de peso del niño a través del tiempo ⁽⁹. Otro estudio refiere que la no capacidad de atención en los niños fue un predictor para el incremento de peso, pero no en las niñas, pues en ellas la reactividad a los alimentos (aquellas que les disgustaban muchos tipos de comida) y la baja habilidad para autocalmarse fueron los rasgos que se asociaron significativamente con el aumento de peso ¹⁰.

Otro de los estudios encontró asociación entre el tipo de temperamento del niño y el aumento en el IMC, pero solo cuando estaba presente la variable sensibilidad de la madre, se encontró que existía un alto IMC cuando el niño era tímido o difícil y tenía una madre insensible ⁵. Finalmente uno de los estudios demostró que el temperamento del hijo en conjunto con otras variables (etnia, género del hijo e IMC parental, educación parental, edad parental y edad del hijo, afecto de la madre y el estilo indulgente de alimentación) predijeron el IMC del hijo en un 12% ¹⁵.

Temperamento (Autorregulación)

Cuatro de los estudios midieron el componente de autorregulación, respecto al sustento teórico que estos estudios utilizaron fue el concepto de Rothbard, quien define a la autorregulación como un proceso que se basa en la atención, el enfoque y la evitación e inhibición, que en conjunto buscan inhibir la reactividad. Además, refiere que existen habilidades de autorregulación: la regulación emocional y la demora de gratificación. La regulación emocional, puede tener como resultado la reactividad o regulación emocional, la reactividad emocional se refiere a la angustia, queja, agitación, llanto y rabietas. La regulación emocional es el uso eficaz de diversas estrategias, por ejemplo, la distracción ^{9)(11)(16)(17}.

El control atencional para la demora de gratificación se asocia a dos funciones cognitivas: atención sostenida y control inhibitorio. La atención sostenida, se refiere a la capacidad del niño de mantener su atención en estímulos específicos y el control inhibitorio es la habilidad de restringir las respuestas prepotentes que pueden ser inapropiadas en determinada situación ^{9)(11)(16)(17}. Dos estudios midieron el concepto de autorregulación alimentaria, la cual se basa en el uso de señales internas para decidir la cantidad a consumir en base a las necesidades energéticas, las cuales son diferentes en cada individuo ¹⁰⁾⁽¹⁶.

Las mediciones de la autorregulación utilizadas fueron en base a observaciones realizadas en espacios controlados/laboratorios, por ejemplo, dos de los estudios midieron la regulación emocional a través de dos procedimientos: 1) se colocó en una caja cerrada un juguete preferido del niño y se le pidió que esperara por lo menos dos minutos y 2) se colocó al niño en una silla alta, sin ningún juguete por cinco minutos²⁾⁽⁷, a través de estos procedimientos, el observador medía el tiempo y las reacciones del niño ante estas situaciones. Respecto al control atencional y la demora de gratificación, fue medido a través de dos procedimientos: 1) sensibilidad de recompensa: se midió del tiempo que tardó el niño en acercarse y abrir una caja envuelta de forma atractiva, la cual se le dijo que era un regalo para él, 2) la atención sostenida: se colocó un video de cinco minutos y se midió el tiempo que el niño pasó viendo este video, sin perder la atención ⁹⁾⁽¹¹.

Otro estudio utilizo distintos procedimientos, para la medición de la autorregulación en el niño, el entrevistador les mostró a los niños un “juguete objetivo” que era muy atractivo y permitió que los niños lo tocaran y jugaran con él, antes de que comenzara el "juego de espera". Una vez que los niños tuvieron la oportunidad de jugar con el juguete el entrevistador les dijo a los niños que él o ella se iban a salir para hacer un trabajo en otra habitación. Pero les dijeron a los niños que no se les permitía tocar el juguete objetivo hasta que el entrevistador volviera, mientras tanto podrían jugar con otro de los juguetes que estaban disponibles en la habitación; los niños se quedaban solos con el juguete blanco por 150 segundos ¹⁷.

En ese mismo estudio, se midió el retraso en la gratificación a través del siguiente procedimiento, se les mostro a los niños 3 alimentos: dulces M & M, galletas de animalitos y pretzels. Una vez que los niños identificaron su alimento preferido, pequeños y grandes montones de la comida eran colocados en una mesa delante de ellos. Se les dijo a los niños que podrían tener el pequeño montón de alimentos en cualquier momento que quisieran, siempre y cuando fuera después de que el entrevistador saliera de la habitación y ellos hicieran sonar una campana para el entrevistador volviera antes y así los niños pudieran comer de la pequeña pila. Si el niño quería quedarse con el montón grande de comida, ellos tenían que esperar hasta que el entrevistador regresara por el mismo, sin que ellos tocaran la campana ¹⁷.

Dos estudios midieron el control inhibitorio a través de la subescala control de esfuerzo del cuestionario de la conducta del niño por sus siglas en inglés CBQ, la cual mostró una confiabilidad aceptable. En cuanto a la relación entre del componente del temperamento autorregulación y SP-OB infantil, se reportó que la reactividad emocional, menor tiempo de la sensibilidad a la recompensa y menor tiempo en la atención sostenida fueron predictores de un mayor IMC en el niño a través del tiempo⁹⁾⁽¹¹. Otro de los estudios encontró una asociación entre baja autorregulación alimentaria y el alto IMC del niño ¹⁶. Un estudio reportó que los niños con baja autorregulación y baja demora en la gratificación presentaban mayor ganancia en el IMC a través del tiempo que los que mostraban alta autorregulación y alta demora en la gratificación ¹⁷.

DISCUSIÓN

Los estudios encontrados suponen que el temperamento infantil es una variable que pareciera tener una asociación con la obesidad infantil, ya que de los nueve estudios revisados siete establecen que estas variables están relacionadas, sin embargo dos de estos estudios indican que el temperamento y la presencia de características parentales y socioeconómicas predicen con mayor exactitud el IMC del preescolar. Situación que podría ser porque el temperamento del niño y su ambiente afectan las conductas alimentarias y en consecuencia su peso.

En este sentido, es importante señalar que la alimentación es un proceso biopsicosocial en el que se involucran mecanismos homeostáticos, sistemas de recompensa neural, motor, sensorial y la capacidad socioemocional ¹⁸. Al ser el temperamento un modulador de los procesos de actividad, emocionalidad y sociabilidad podría generar que un niño con temperamento difícil lograra tener mayor predisposición a conductas de alimentación no saludables, esta situación puede ser potencializada si además los padres principales cuidadores de los prescolares les proporcionan un ambiente cultural, social y económico no promotor de conductas saludables (sedentarismo, acceso limitado a alimentos saludables), estilos indulgentes⁽ en la alimentación¹⁵, entre otros, lo que finalmente resulta en el incremento de peso en la niñez temprana. Por lo tanto al ser la OB un problema multicausal y complejo es necesario considerar los factores individuales, sociales y ambientales con la finalidad de dar una mayor explicación a este problema de salud¹.

En el caso de aquellos que encontraron resultados contradictorios, sería importante considerar los instrumentos de medición utilizados, en el que se tome en cuenta el constructo que quieren medir, la confiabilidad y validez de los instrumentos en las poblaciones a estudiar. Un estudio reporta una revisión en la que sintetiza la literatura referente a temperamento e incluye: el concepto de temperamento según diferentes autores, la etapa del niño e instrumento de medición recomendado. Al tomar en cuenta criterios específicos, podría favorecer a presentar resultados auténticos y estandarizados de la población preescolar ⁽¹⁹.

La literatura revisada refiere que el componente del temperamento autorregulación muestra una asociación con el incremento de IMC en los niños preescolares, específicamente las habilidades de autorregulación: regulación emocional y la demora a la gratificación. Esta situación puede darse debido a que recientes investigaciones que se encuentran alrededor del estudio de la conducta alimentaria refieren que los procesos complejos de regulación de la energía y la regulación de recompensa, podrían revelar esas diferencias individuales en la regulación energética, preferencias en el sabor y el comportamiento de búsqueda de recompensa relacionado con la comida ⁽¹⁸. Dentro de las limitaciones en esta revisión se encuentran que no se pudieron realizar comparaciones entre los resultados y cierre de conclusiones de los mismos, pues cada uno de los autores decidieron utilizar diferentes instrumentos o procedimientos para medir el temperamento, además que fueron pocos los artículos que incluían a población hispana, por lo que, podrían haber sido omitidos datos correspondientes a esta población.

CONCLUSIÓN

La literatura existente es aún insuficiente para establecer la relación entre el temperamento y el incremento del IMC en el niño preescolar, lo que imposibilita, ser concluyente, ya que aún algunos de los estudios muestran información contradictoria, se recomienda que se continúe realizando investigación, pero que se establezcan criterios semejantes para la medición del temperamento, en los que se incluyan la diferencias entre la reactividad atencional y la autorregulación. Además se sugiere continuar con el estudio del temperamento con variables parentales como los estilos de alimentación y características psicológicas como la sensibilidad, pues parece ser que al interactuar en conjunto incrementan el poder predictivo del IMC en el preescolar. Finalmente, solo se puede concluir que este estudio es una oportunidad de ampliar y difundir el conocimiento sobre el temperamento y el incremento del IMC en el niño preescolar, mismo que pareciera tener un impacto significativo y prometedor en la explicación de conductas de alimentación precursoras de la obesidad infantil.