INTRODUÇÃO

No contexto hospitalar, a carga de trabalho da enfermagem, entendida como o tempo de assistência de enfermagem, em horas, gasto pelo profissional para o atendimento do paciente, segundo as necessidades de cuidado¹ representa tema de interesse no Brasil, bem como, no cenário mundial ^{(2)(3)(4)(5)(6)(7}. Estudos realizados sobre o assunto tem relevância, principalmente para a gestão de serviços hospitalares, pois o dimensionamento inadequado da equipe de enfermagem traz implicações para os pacientes, profissionais e instituição de saúde ^{(2)(3)(4)(5)(6)(7}. O superdimensionamento de uma equipe pode acarretar custos desnecessários² e, em contrapartida, autores têm demonstrado consequências negativas da carga de trabalho elevada e quantitativo de pessoal reduzido na prestação de cuidado ao paciente ^{(2)(3)(4)(5)(6}_.

Investigações em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) apontam associação entre alta carga de trabalho e aumento da mortalidade ⁽³⁾⁽⁴. A relação inversa entre tempo de hospitalização e quadro de pessoal de enfermagem, bem como, a adequação quantitativa da equipe de enfermagem reduz o período de internação⁵. Além disso, a ocorrência de infecção diminuiu em unidades de internação com quantitativo adequado de pessoal ⁽²⁾⁽⁶.

No Brasil, estudo conduzido em UTIs encontrou maior média de eventos adversos (EA) e incidentes nas alocações inadequadas da equipe de enfermagem, comparativamente às adequadas, em duas unidades (p = 0,004 e p = 0,000)⁷.

Para mensurar a carga de trabalho de enfermagem existem instrumentos capazes de avaliar a condição clínica do paciente, bem como, a quantidade de cuidado demandado ⁽¹⁾⁽⁸. Na atualidade, um dos instrumentos mais utilizados com esta finalidade é o “Nursing Activities Score - NAS” que foi construído para medir carga de trabalho em horas de assistência de enfermagem em UTI¹. Esse instrumento foi validado para a cultura brasileira e é considerado um dos mais abrangentes para mensurar as atividades de enfermagem nas UTIs de pacientes adultos, já que apresenta sensibilidade de aproximadamente 81% para a medida das atividades de enfermagem, superando a abrangência de outros instrumentos desenvolvidos com a mesma finalidade ⁽¹⁾⁽⁸.

Embora o NAS tenha sido originalmente criado para ser usado em UTI, a avaliação de carga de trabalho baseada nas atividades realizadas pela enfermagem, em diferentes contextos assistenciais, possibilita seu uso em outras especialidades clínicas ^(9)(10). Na especialidade de Onco-Hematologia são incipientes os estudos abordando carga de trabalho de enfermagem, independente do instrumento ou método utilizado. Estudo realizado com pacientes onco-hematológicos mostrou média de pontuação do NAS de 37,9%, variando de 37,2% a 44,0% e correlação positiva forte com o grau de dependência (r=0,79), bem como, correlação negativa forte com o Performance Status do paciente (r=-0,75)¹¹.

Em transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), em que os pacientes também apresentam doenças oncológicas e hematológicas malignas, a média da carga de trabalho, mensurada pelo NAS, foi de 69,7% (16,7 horas), o que representa uma demanda de horas de assistência próxima a de terapia intensiva¹².

Em relação à unidade de Onco-Hematologia, o uso de instrumentos que possibilitem a avaliação da carga de trabalho é fundamental. Os pacientes onco-hematológicos, muitas vezes, hospitalizados em unidades de internação, apresentam condições clínicas graves e risco aumentado de óbito. As complicações agudas inerentes ao câncer, as reações de toxicidade da terapia antineoplásica, a ocorrência de neutropenia febril, as múltiplas hemotransfusões e a maior suscetibilidade à infecção, exigem assitência de enfermagem qualificada e em número adequado.

Tendo em vista que a inadequação do quadro de pessoal ou o excesso de carga de trabalho podem comprometer a segurança do paciente, que os estudos sobre o tema nesta especialidade são ainda limitados e que o uso de ferramenta, como o NAS, para avaliar a carga de trabalho da enfermagem pode contribuir com a gestão do cuidado, realizou-se a presente investigação. Este estudo teve como objetivo identificar os fatores relacionados à carga de trabalho de enfermagem em uma Unidade de Onco-Hematologia.

MÉTODO

Estudo de coorte prospectivo realizado em uma enfermaria de Onco-Hematologia de um Hospital de Ensino, do interior de São Paulo, Brasil, com atendimento de nível terciário e quaternário.

O referido hospital funciona como referência para o atendimento a pacientes com câncer das Diretorias Regionais de Saúde (DRS) das cidades de Campinas, Piracicaba e São João da Boa Vista, do estado de São Paulo, e de outros estados do Brasil.

A unidade de internação é composta por 18 leitos de quatro especialidades, sendo nove dos leitos de hematologia, cinco de oncologia, três de reumatologia e um de imunologia. A equipe de enfermagem é composta por 11 enfermeiros e 26 técnicos de enfermagem distribuídos nos diferentes turnos de trabalho. As equipes completas da manhã e tarde são compostas pelo mesmo número de funcionários, três enfermeiros e sete técnicos de enfermagem cada, e o turno da noite conta com cinco enfermeiros e 12 técnicos.

A amostra foi composta por todos os pacientes internados por um período mínimo de 24 horas, totalizando 151 pacientes, de agosto a novembro de 2014 (93 dias). As readmissões foram consideradas no estudo.

A coleta de dados foi realizada por meio de dois instrumentos: o NAS para mensurar a carga de trabalho de enfermagem (variável dependente) e uma ficha de perfil demográfico-clínico dos pacientes com as seguintes variáveis independentes: sexo, idade, tempo de internação, diagnóstico médico, tipo de tratamento (clínico, cirúrgico, quimioterapia e/ou radioterapia e paliativo) e condição de saída da Unidade. Na modalidade tratamento clínico foram incluídos pacientes que não se submeteram a nenhuma intervenção cirúrgica e que foram hospitalizados por outras causas, que não quimioterapia e/ou radioterapia.

A aplicação do NAS ocorreu diariamente no período diurno. Os envolvidos na coleta, uma graduanda em enfermagem e alguns enfermeiros da unidade, foram previamente capacitados. Foram considerados os cuidados prestados a cada paciente nas últimas 24 horas, conforme preconizado pelos autores do instrumento¹.

O NAS é um instrumento que se divide em sete grandes categorias, a saber: Atividades Básicas, Suporte Ventilatório, Suporte Cardiovascular, Suporte Renal, Suporte Neurológico, Suporte Metabólico e Intervenções Específicas. Apresenta 23 itens e o escore final pode alcançar uma pontuação máxima de 176,8%¹. Cada ponto do NAS pode ser convertido para 0,24 horas e deste modo teremos a informação de quantas horas de trabalho da equipe de enfermagem foram dedicadas a cada paciente¹³.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Estadual de Campinas, Brasil, com o parecer n° 143.695/2012, com a dispensa da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Durante este trabalho foram respeitados os aspectos éticos contemplados na Resolução 466/12 sobre diretrizes e normas que regulamentam a pesquisa que envolve seres humanos¹⁴.

Análise dos dados

Na análise das características demográfico-clínicas, considerou-se o número de pacientes (n=151) e, nas demais, utilizou-se como unidade amostral o total de internações (n=214).

Com relação à pontuação do NAS, as comparações que envolviam duas ou mais variáveis categóricas foram realizadas por meio do teste de Mann-Whitney ou do teste de Kruskal-Wallis (seguido do pós-teste de Dunn), conforme apropriado. As correlações entre o tempo de internação e a pontuação do NAS, assim como, entre a idade e o NAS foram obtidas por meio do coeficiente de correlação de Spearman.

Para estudar as relações entre a variável pontuação do NAS (dependente) e o conjunto de variáveis independentes (demográfico-clínicas) foram construídos modelos de regressão linear, nos quais foi aplicado o critério Stepwise de seleção de variáveis e a transformação Box-Cox na variável dependente. Utilizou-se o software estatístico SAS versão 9.4 e para todas as análises considerou-se um nível de significância igual a 5%.

RESULTADOS

A maioria dos pacientes era do sexo masculino (54,3%), a média de idade foi de 52 anos (DP 15,0) e a média de permanência na unidade de 7,9 dias (DP 8,8), com variação de um a 50 dias. Quanto aos diagnósticos médicos, nas internações, houve predomínio das neoplasias de trato-gastrointestinal (n=90; 42,4%). As demais morbidades dividiram-se em: grupo de diversas doenças neoplásicas (n=33; 15,6%), grupo de doenças não neoplásicas (n=24; 11,3%), linfomas (n=22; 10,4%), doenças reumatológicas (n=22; 10,4%), e leucemias (n=21; 9,9%).

O tratamento predominante foi quimioterapia/radioterapia (n=115; 54,2%), seguido por clínico (n=69; 32,5%), cirúrgico (n=16; 7,5%) e paliativo (n=12; 5,6%). Durante o estudo, 15 pacientes evoluíram para óbito (9,9%). Os resultados referentes à carga de trabalho de enfermagem são apresentados na Tabela 1.

Conforme a Tabela 2, pacientes com doenças oncológicas e hematológicas malignas demandaram maior carga de trabalho de enfermagem quando comparados aos pacientes com doenças não neoplásicas (p=0,0034). Pacientes que morreram durante a hospitalização apresentaram média de NAS superior à apresentada pelos sobreviventes (p<0,0001).

Tabela 2 Pontuação média do Nursing Activities Score segundo variáveis demográfico-clínicas dos pacientes internados em unidade de onco-hematologia. Campinas, Estado de São Paulo, Brasil, 2014. 

*variável com missing

**p-valor obtido por meio do teste de Mann-Whitney

*** p-valor obtido por meio de Kruskal-Wallis

As pontuações médias do NAS quando comparadas aos tipos de tratamentos propostos apresentaram diferença estatística significante (p=0,0460), a qual não permanece após a realização do pós-teste de Dunn, em que os tipos de tratamentos foram comparados dois a dois.

Não houve correlação entre a pontuação do NAS e o tempo de internação (p=0,2145), bem como, entre a pontuação do NAS e a idade dos pacientes (p=0,8359).

As variáveis independentes, diagnóstico médico e condição de saída, foram as que permaneceram no modelo de regressão final e, em conjunto, resultaram em um R² de 0,26, conforme mostra a Tabela 3.

Tabela 3 Fatores associados à carga de trabalho de enfermagem resultantes dos modelos de regressão linear. Campinas, Estado de São Paulo, Brasil, 2014. 

*Variáveis independentes: diagnóstico categorizado, tratamento proposto, condição de saída e tempo de internação; **Classificado em doenças oncológicas e hematológicas malignas versus outras doenças não neoplásicas

Em relação ao grupo de pacientes que evoluiu a óbito, 53,3% era do sexo feminino, com média de idade de 52,7 anos (DP 16,6), 80,0% apresentava doenças oncológicas ou hematológicas malignas, 26,7% estava em tratamento paliativo e 26,7% em quimio e/ou radioterapia.Acrescenta-se que, dentre os pacientes que morreram, 26,7% utilizou oxigenoterapia (cateter ou tubo endotraqueal) e/ou drogas vasoativas (DVA).

DISCUSSÃO

Os pacientes com doenças oncológicas/hematológicas malignas e os pacientes com outras doenças não neoplásicas, da unidade de internação investigada, demandaram em média, respectivamente, 11,7 horas e 10,7 horas de trabalho de enfermagem. Segundo a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), do Brasil, número 293/2004, a partir de 9,4 horas de trabalho de enfermagem, a assistência de enfermagem requerida equivale a de uma unidade de cuidados semi-intensivos¹⁵. Deste modo, a unidade onco-hematológica investigada apresentou complexidade superior à esperada para uma unidade de internação, onde, em geral, os pacientes requerem cuidados mínimos (3,8 horas) ou cuidados intermediários (5,6 horas)¹⁵.

As médias mensais do NAS, variaram de 44,9% (10,8 horas) a 49,8% (12,0 horas) (p=0,1186). Tais dados reforçam a afirmação de que a carga de trabalho verificada, na unidade de internação estudada, não foi um dado isolado. Em todos os meses em que a aplicação do NAS foi realizada, os pacientes desta unidade de onco-hematologia demandaram cuidados semi-intensivos.

A média do NAS para pacientes com doenças oncológicas e hematológicas malignas foi de 48,7% (11,7 horas), valor inferior ao mensurado em outro estudo brasileiro realizado no mesmo hospital, em unidade de TCTH. Nesse estudo, o grupo de transplantes autólogos apresentou NAS de 67,3% e o grupo de alogênicos um NAS de 72,4%. Apesar de da semelhança dos estudos em relação ao perfil da amostra (sexo e idade), o paciente de TCTH apresenta particularidades, como a aplasia medular ou complicações decorrentes do enxerto, que tornam seu status clínico complexo e dinâmico, havendo necessidade frequente de assistência intensiva¹².

Considerando a média do NAS por diagnóstico médico, pode-se afirmar que no caso de pacientes portadores de doenças oncológicas e hematológicas malignas (em comparação com não malignas) houve maior demanda de cuidado (p= 0,0034). O uso de quimioterápicos, no grupo de pacientes com neoplasias pode ser um fator contribuinte para a maior carga de trabalho de enfermagem. Quimioterápicos de uso parenteral e oral integram a lista de medicamentos potencialmente perigosos (MPP). Estes medicamentos apresentam risco aumentado para causar danos graves aos pacientes, em situações de ocorrência de falha do processo de medicação¹⁶.

Os MPP, ou medicamentos de alta vigilância (MAV), exigem cuidados e vigilância diferenciados visando à segurança do paciente. Em relação à administração de quimioterápicos, recomenda-se a dupla-checagem pré-instalação, a monitorização frequente do sítio de punção venosa, bem como, monitorização de sinais e sintomas decorrentes da toxicidade, dentre outros cuidados específicos, a depender do medicamento em questão, aspectos que podem ter influenciado na carga de trabalho. Este achado foi corroborado por pesquisa¹⁷⁾ realizada em ambulatório de Oncologia em que foram necessárias 3,3 horas da equipe de enfermagem para administração de quimioterapia. Destas, mais da metade, 51,5% (1,7 horas) foram relativas ao cuidado direto da administração do medicamento e avaliação do paciente.

Pacientes com doenças neoplásicas são submetidos à hemoterapia, o que requer tempo da equipe de enfermagem. O controle frequente dos dados vitais, dos sinais e sintomas, em decorrência do risco para a ocorrência de EA, impactam diretamente na carga de trabalho, contemplada, sobretudo, pelo item 1 - “Monitorização e Controles” do NAS¹².

A presença de sintomas físicos e psicológicos em pacientes com câncer, decorrentes da doença ou do tratamento, que incluem diminuição da sensibilidade e/ou formigamento em mãos e pés, falta de energia, nervosismo e dificuldade para dormir¹⁸⁾ podem contribuir com a maior demanda de cuidados de enfermagem.

Quanto ao tipo de tratamento (clínico, cirúrgico, quimio e/ou radioterapia e paliativo) não houve diferença estatisticamente significativa, o que corrobora com o dado de que todos os pacientes, apesar de apresentarem particularidades quanto ao tratamento, demandaram assistência de enfermagem semi-intensiva.

Entretanto, ainda que não tenha sido evidenciada diferença estatisticamente significante, pacientes com cuidados paliativos necessitaram de um maior número de horas de cuidado de enfermagem (14,5h), o que, na prática clínica, pode apresentar relevância. Neste estudo, pacientes em cuidados paliativos apresentaram curativos extensos e complexos, os quais, por vezes, exigiam a troca mais de uma vez ao dia. Soma-se a isto, que pacientes em estágios avançados da doença, com frequência, apresentam dor, o que exige constante avaliação, medicação e execução de medidas de conforto, cuidados que podem elevar a pontuação dos seguintes itens do NAS: “Monitorização e Controles”, “Procedimentos de Higiene” e “Mobilização e Posicionamento”.

Outro estudo corrobora esta informação ao indicar o manejo da dor como uma das principais intervenções de enfermagem em um ambulatório de oncologia, precedida apenas pela consulta de enfermagem e manejo da quimioterapia¹⁹.

Além da demanda de trabalho mensurada em horas e que refletem, em geral, a dependência do paciente, há um fator subjetivo quando se trata do cuidado com pacientes paliativos. Profissionais de enfermagem consideram que cuidar de pacientes paliativos gera desgaste emocional, pois são inúmeras as situações de sofrimento e morte²⁰.

Os pacientes que não sobreviveram tiveram uma maior pontuação de NAS. Esse achado está em consonância com outros estudos ^(12)(21 e pode ser explicado pelo fato de que mais de ¼ dos pacientes evoluíram com necessidade de suporte ventilatório e/ou cardiovascular, ou seja, necessitaram de procedimentos especializados, gerando acréscimo nas demandas de cuidados de enfermagem. Outro fato que torna a carga de trabalho mais elevada no caso de óbito, pode ser atribuída à necessidade de suporte aos familiares e realização de protocolos da instituição.

Pela análise de regressão é possível dizer que pacientes com doenças neoplásicas, bem como aqueles que morreram durante a internação, influenciaram o aumento da carga de trabalho de enfermagem na unidade de Onco-Hematologia. Estas variáveis foram responsáveis, por 26% da variabilidade do NAS, ou seja, por pouco mais de um quarto da variação na carga de trabalho de enfermagem.

Sob o ponto de vista da gestão, as informações sobre o tempo de cuidado, podem ser confrontadas com as condições de recursos humanos, bem como, com indicadores de qualidade do cuidado, como incidência de úlcera por pressão e de quedas, a fim de alcançar uma adequação do quadro de pessoal e, consequente, garantir a segurança dos pacientes e profissionais de enfermagem²².

Como limitações, a presente pesquisa não contemplou dados sobre comorbidades e não utilizou um índice de gravidade, que poderia auxiliar a discussão sobre demanda de cuidados pelos pacientes. Entretanto, este trabalho contribui com a enfermagem onco-hematológica, tendo em vista a escassez de estudos, que relacionam atividades específicas da área com demandas de assistência de enfermagem, bem como, porque o hospital estudado é referência no tratamento de pacientes desta especialidade.

CONCLUSÃO

Os pacientes com doenças oncológicas/hematológicas malignas demandaram maior carga de trabalho em relação aos pacientes com outras doenças não neoplásicas (média de NAS de 48,7% versus 44,6%; p=0,0034).

Pacientes com doenças neoplásicas (p=0,0030), bem como, aqueles que morreram durante a hospitalização (p<0,0001), influenciaram o aumento da carga de trabalho de enfermagem (R²=0,26). Esta unidade de onco-hematologia assemelha-se a uma unidade de assistência semi-intensiva, dado que oferece subsídios ao enfermeiro para planejar recursos humanos nesta especialidade.