INTRODUÇÃO

No cenário contemporâneo, os modos de adoecer e morrer dos trabalhadores vem se transformando e ganhando maior complexidade, o que se traduz no aumento de doenças como fadiga física e mental e outras expressões de sofrimento relacionadas ao trabalho como o estresse ¹⁾⁽². Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), os impactos negativos também podem incluir doenças psicossomáticas e psicossociais. Estes podem favorecer o aumento de acidentes de trabalho, lesões, baixo desempenho e produtividade ³.

O estresse pode ser entendido como a relação entre a pessoa e o ambiente que é percebida pelo indivíduo como sobrecarga ou esgotamento de seus recursos de enfrentamento, colocando em risco o bem-estar ⁴⁾⁽⁵.

As políticas de atenção à saúde do trabalhador no Brasil são escassas e existem poucas informações sobre adoecimento decorrente do estresse laboral e/ou adoecimento psíquico. A escassez e inconsistência das informações sobre a real situação de saúde dessa população específica dificultam a definição de prioridades para as políticas públicas ⁶⁾⁽⁸.

Modelos têm sido utilizados para avaliar o grau estresse e as respostas orgânicas, a fim de entender seu papel no âmbito psicossocial. Estressores ambientais também têm sido investigados, através do estabelecimento de relações com fatores contidos no ambiente de trabalho que possam influenciar o desempenho profissional ^{9)(10)(11)(12)(13}.

Os pesquisadores Robert Karasek e Töres Theorell apresentaram modelo teórico bidimensional que relacionam as dimensões psicossociais demanda e controle no trabalho ao risco de adoecimento físico e psíquico. Demandas são as pressões de natureza psicológica, tais como tempo e velocidade na realização do trabalho, e os conflitos contraditórios. O termo controle refere-se à tarefa, ou seja, a habilidade ou destreza do trabalhador para cumpri-las, e à oportunidade de participar das decisões no ambiente laboral para realizá-las ¹¹. Soma-se ao modelo o suporte ou apoio social no ambiente laboral, o qual é definido como os níveis de interação social entre os colegas e os chefes no trabalho ¹⁴. O modelo demanda-controle tem sido amplamente aplicado em pesquisas em países das Américas, Europa e Ásia ^15)(16)(17.

A unidade de terapia intensiva (UTI) parece ser um dos mais agressivos, tensos e traumatizantes ambientes do hospital. Esses fatores hostis atingem aos pacientes, e a equipe multiprofissional, principalmente, a de enfermagem a qual convive diariamente com cenas de pronto atendimento, pacientes graves, isolamento e situações de morte, o que qualifica o trabalho hospitalar como penoso. Frente ao exposto, é grande a probabilidade de que esses profissionais estejam submetidos aos variados fatores associados ao estresse, presentes nesse local ¹⁸.

OBJETIVO

Analisar os aspectos referentes ao estresse relacionados a características do trabalho de intensivistas.

Justificativa

A OMS aponta prevalência de 30% de transtornos mentais comuns e de 5 a 10% de transtornos graves entre a população trabalhadora ocupada ¹⁹. O agravamento da situação de estresse causado pelo desgaste contínuo pode levar a consequências de maior impacto para a saúde dos trabalhadores, como a síndrome do esgotamento profissional, ou síndrome de burnout (SB) ^6)(20)(21.

No cenário atual, são percebidos cortes de custos, menor número de trabalhadores, vínculos empregatícios precários e notável desgaste generalizado do trabalhador, o que faz com que o estresse deva ser estudado, sob várias óticas, dentre as quais a epidemiológica. As doenças mentais só perdem para as doenças cardíacas, trazem prejuízos à saúde do trabalhador e conduzem a incapacidade, principalmente em região metropolitanas ²².

Deste modo, o estresse e os fatores psicossociais recebem papel de destaque pelas autoridades de saúde e pesquisadores, o que remete ao pensamento do vislumbre desse fenômeno como problema de saúde pública que deve ser estudado sob a abordagem multidisciplinar.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo observacional, descritivo do tipo seccional. A população de estudo foi equipe de enfermagem da Unidade Coronariana (UCO) e UTI de dois hospitais de grande porte da região metropolitana do Rio de Janeiro (RJ). Buscaram-se de forma ativa os afastados, transferidos e os ausentes no setor UTI, bem como os motivos de afastamento, incluindo; portanto, aqueles que estavam fora do setor por até seis meses, após contato telefônico e agendamento para preenchimento do questionário no hospital. Estas medidas foram tomadas a fim de evitar o viés do trabalhador saudável. Os dados foram coletados durante o ano de 2011. Os hospitais foram denominados como hospital universitário (A) e hospital geral (B).

O instrumento utilizado foi questionário autoaplicado estruturado com perguntas abertas e fechadas. Foi utilizada a escala adaptada para o português da versão resumida da Job Stress Scale (JSS), originalmente elaborada em inglês ¹⁵. A versão reduzida foi criada por Töres Theorell, em 1988. Essa versão possui dezessete questões, tipo likert, com cinco itens para avaliar a demanda psicológica no trabalho, seis para avaliar o grau de controle no trabalho e seis para o apoio social ¹⁴⁾⁽¹⁵.

Para a definição dos quadrantes de exposição ao estresse no trabalho, baseado nas dimensões demanda e controle, foi utilizada a mediana encontrada nos escores das duas dimensões ¹¹. No que diz respeito à composição dos grupos do modelo demanda-controle, as variáveis demanda e controle e seus respectivos graus dicotomizados (alto e baixo), foram combinados de forma a construírem os quadrantes do modelo bidimensional, onde: alta exigência (AE)= combinação de alta demanda e baixo controle; trabalho ativo (TA) = combinação de alta demanda e alto controle; baixa exigência (BE)= combinação de baixa demanda e alto controle; e trabalho passivo (TP)= combinação de baixa demanda e baixo controle. O apoio social seguiu o mesmo padrão de escore das anteriores e foi utilizada a mediana como ponto de corte.

O Maslach Burnout Inventory (MBI) foi utilizado para a avaliação da SB, em sua versão adaptada e validada para o português, com profissionais de enfermagem, é composto por 22 questões em escala do tipo likert, com valores de 1 (nunca) até cinco (sempre) os quais avaliam três dimensões: exaustão emocional (EE) 9 afirmativas; despersonificação (DE) 5 afirmativas; e realização pessoal (RP) 8 afirmativas ²³.

O Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) foi utilizado para mensurar transtornos mentais comuns (TMC). Envolve 20 questões, com validação em 1986, ao ser recomendado o ponto de corte em cinco respostas positivas para suspeição entre homens, e sete para mulheres ²⁴. Neste estudo, utilizou-se corte sete, valor considerado em outros estudos com profissionais de enfermagem ²⁵⁾⁽²⁷.

A análise descritiva contou com medidas de tendência central, de dispersão e análise de frequência. Realizou-se a pontuação de cada subescala, de acordo com os padrões supracitados, acrescidos de desvio-padrão. Foi realizada análise bivariada entre as variáveis de exposição (estresse no trabalho) e variáveis sociodemográficas e laborais. Foi considerado para avaliação da significância estatística o valor p ≤ 0,05. Os testes utilizados foram: o qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fisher. Para cada etapa do processo de análise, foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences versão 21 (SPSS®).

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética das instituições, atendendo aos preceitos da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisas que envolvem seres humanos.

RESULTADOS

Descrição das variáveis sociodemográficas e laborais

Participaram do estudo 130 profissionais de enfermagem de dois hospitais federais de grade porte da região metropolitana do RJ. Entre os trabalhadores 58 se declararam pardos, indígenas ou amarelos, classificados como mestiços (44,6%); estavam divididos igualmente em relação ao sexo, 65 homens e 65 mulheres (50%); a média de idade encontrada foi de 35 anos (d.p. = 8,6), com 68 acima (52,3%); no quesito escolaridade, 81 cursaram até o ensino médio (62,3%); quanto ao estado civil, 71 viviam com companheiro (a) (54,6%); 68 não possuíam filhos (as) (52,3%); a renda média per capita foi de 7 salários mínimos, com 53,8% abaixo dessa faixa.

O grupo distribuiu-se em 80 (61,5%) trabalhadores no hospital A e 50 (38,5%) no hospital B; quanto à categoria profissional, 37 (28,5%) enfermeiros, 62 (47,7%) técnicos e 31 (23,8%) auxiliares de enfermagem; 78 (60,0%) desempenhavam suas atividades na UTI e 52 (40,0%) na unidade coronariana (UCO); a maioria possuía um vínculo empregatício (60,8%), faziam parte do quadro permanente da instituição (71,5%), trabalhavam em turno misto (55,4%) (profissionais que trabalhavam em turnos. variando entre noturno e diurno sem horário fixo); a média de tempo no setor aferida foi de 5 anos (d.p. = 5,5), com 92 (70,8%) profissionais abaixo dessa média; quanto ao tempo na profissão, a média foi de 12 anos (d.p. = 8,4), com 70 (53,8%) funcionários com tempo inferior a essa faixa; a carga horária semanal média encontrada foi de 51 horas (d.p.= 19,3), e os sujeitos ficaram alocados igualmente acima e abaixo desse valor.

Análise dos aspectos psicossociais relacionados às variáveis sociodemográficas e laborais

A maioria dos trabalhadores (106= 81,5%) referiu não pensar no trabalho durante as folgas. Sobre o estresse auto-referido, 93 profissionais (71,5%) relataram o estrato de médio estresse. A dimensão demanda apresentou mediana de 10 (d.p.=2,28), onde encontravam-se no estrato inferior 71 (54,6%) profissionais. A dimensão controle com mediana de 12 (d.p.=1,92), apresentou 72 indivíduos acima deste patamar (55,4%). O apoio social com mediana 11 (d.p.=3,52), concentrou 69 profissionais (53,1%) abaixo dessa medida. Quanto aos quadrantes do modelo demanda-controle: 40 trabalhadores (30,8%) encontravam-se em AE; 32 em TA (24,6%); 27 em TP (20,8%); e 31 em BE (23,8%) (Figura 1).

Figura 1 Porcentagens das categorias de estresse de trabalhadores de enfermagem intensivistas, RJ- 2014/N=130. 

Foi observado que entre aqueles com até 35 anos, 25 (78,1%) estavam em TA, enquanto que a população acima da média de idade, 18 (66,7%) estavam em TP (p=0,001). Aqueles que estudaram até o ensino médio 30 (75%) encontravam-se em AE, enquanto que aqueles de maior escolaridade estavam em BE 19 (61,3%) (p=0,010). Quanto à renda familiar, foi percebido que aqueles com os menores salários 24 (75%) apresentavam TA, e entre os que detinham os maiores salários 23 (57,5%) alocaram-se em AE (p=0,032) (Tabela 1).

Os profissionais apresentaram trabalho de AE no hospital universitário 26 (81,3%), e de BE no hospital geral 21 (67,7%) (p=0,0001). Quanto ao tempo no setor, pode-se constatar TA 29 (90,6%) entre aqueles que trabalhavam até a média de 5 anos, e trabalho de BE 14 (45,2%) entre aqueles acima dessa média, (p=0,017). No que tange ao tempo na profissão, verificou-se TA entre aqueles nos dez primeiros anos de carreira 24 (75%), e entre o grupo com mais tempo de carreira foi observado TP 14 (55,6%) (p=0,033) (Tabela 1).

A prevalência de SB foi de 55,3% (72), sendo que 29 casos (72,5%) estavam em AE, seguido de 20 (64,5%) em BE (p= 0,006). Foi verificado alto apoio em TA com 20 trabalhadores (62,5%), e baixo apoio em BE com 22 (71%) (p=0,027). Quanto à suspeição de TMC, foi observada a prevalência de 27,7% (36 suspeitos), sem diferença estatística quanto às categorias de estresse (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Este estudo descreve os aspectos psicossociais e fatores associados, desse modo, podem-se vislumbrar os aspectos sociodemográficos e do trabalho como se comportam entre a população de trabalhadores, destacando desfechos como transtornos mentais, síndrome de burnout e alta exigência no trabalho. Fatores estes que se relacionam a consequências danosas à saúde do trabalhador e qualidade do cuidado prestado.

Variáveis sociodemográficas e laborais

O grupo de trabalhadores apresentou proporções iguais em relação ao sexo, embora os estudos apontem maior população feminina na enfermagem intensivista ²⁸⁾⁽²⁹. O setor em questão do HU mostrou maior frequência do gênero masculino com destaque para a UCO, diferentemente do HG em que o gênero feminino se fez mais frequente. A concentração tipicamente feminina vem dando lugar a presença crescente de homens neste setor ³⁰⁾⁽³¹.

Maior parte dos trabalhadores estudou até o ensino médio, o que se relacionou com a renda per capta abaixo da média e o número de técnicos de enfermagem, seguida de profissionais de nível superior. Existem especificidades e demandas singulares por parte do cuidado de enfermagem intensivo, o número de profissionais de nível superior (enfermeiros) é mais expressivo, pois há mais necessidades de assistência de maior complexidade. A insuficiência de trabalhadores intensivistas tem se destacado no sistema de saúde norte-americano, isso mostra que a elevação das demandas não foram acompanhadas pelo incremento de recursos físicos, tecnológicos e humanos ³². O mesmo não pode ser afirmado quanto ao sistema brasileiro, por falta de registros sobre as condições de trabalho nas UTIs por parte das entidades responsáveis, entretanto estudos apontam esse déficit ³³⁾⁽³⁴.

A população revela-se dedicada à instituição, uma vez que apresentaram somente um vínculo empregatício, e são do quadro permanente. A maior frequência de trabalhadores em turno misto pode ser explicada pelos plantões extras, coberturas de faltas e absenteísmo. Nessa dinâmica, pode-se vislumbrar que o grupo é formado por jovens, recentes na profissão e no setor, com carga horária acima de 51h semanais. Deve-se ressaltar que essa carga horária está relacionada possivelmente aos plantões extras, e cobertura de horários de profissionais que se ausentam.

Análise dos aspectos psicossociais

A percepção de estresse teve relação com a dimensão controle no trabalho, a qual foi aferida como alta entre o grupo. Essa constatação refletiu-se nas categorias de estresse onde BE e TA foram a segunda e terceira mais frequentes, respectivamente. A atividade de liderança e planejamento na equipe é comum no processo de trabalho em UTI, uma vez que aqueles com maior escolaridade encontravam-se em BE, quando comparados aos de menor escolaridade em AE, aspectos relacionados ao controle no trabalho. Além disso, a percepção de atividades manuais além das de liderança e de planejamento é marcante nesse ambiente.

Os profissionais apresentaram trabalho de AE no hospital universitário, e de BE no hospital geral. Devido ao HU ter que lidar com atividades de ensino, pesquisa e extensão, a equipe acaba envolvida nessa dinâmica que, de certa forma, pode incrementar a demanda de trabalho, no atendimento a estudantes na UTI. Pode ser fator de estresse as atividades desenvolvidas que exigem alto grau de responsabilidade e qualificação, somando-se ao desgaste físico, emocional e tensões contínuas, o que sobrecarrega os profissionais mais experientes na UTI ³⁵. Há de se lembrar que a maioria da população acima da média de idade estava em TP, que é o segundo estrado de maior risco para doenças psíquicas. Situações de demanda e controle baixos combinados criam um cenário pouco motivador, e podem conduzir a perda gradativa de habilidades ¹¹⁾⁽³⁶. Esses dados e fatos somados a alta carga psíquica no ambiente descrito, além da demanda emocional diante do processo eminente de morte tornam o ambiente em questão fonte de atividades extenuantes para o profissional de enfermagem.

O crescimento dos procedimentos de difícil execução e invasivos na medicina requer treinamento e capacitação constante da equipe para o domínio de novas tecnologias, cada vez mais complexas e mais presentes. As atualizações demandam cada vez mais o esforço dos profissionais para seu aprimoramento, constituindo-se como outra carga no processo de trabalho. Nesse contexto, corre-se o risco do ser tecnológico se sobressair ao profissional humano tão necessário nesse ambiente. Essa dinâmica tecnológica pode desgastar o estabelecimento de vínculos necessários para o cuidado ao paciente crítico e atenção a seus familiares, bem como abrir espaço para a despersonificação, uma das principais características da SB ³⁷. Contudo, o trabalhador, mesmo sob riscos psicossociais constantes, deve lembrar-se da relação humana, ou seja, um grande desafio ³⁵.

Os mais jovens estavam em TA, como também aqueles que trabalhavam até a média de 5 anos. O trabalho de BE concentrou aqueles acima dessa média. Com isso, constata-se que os jovens são os mais demandados em seus postos de trabalho, sob supervisão dos funcionários antigos experientes. É o que refletem os dados quanto ao tempo na profissão, onde se observou TA entre aqueles nos dez primeiros anos de carreira, quando comparados àqueles com mais tempo que se encontravam em TP. Logo, percebe-se que os profissionais mais antigos estão em BE ou TP, e os mais jovens em TA ou AE. A aprendizagem e o crescimento são previstos quando são altos o controle e a demanda psicológica, mas não de forma excessiva ¹¹⁾⁽³⁶.

No que diz respeito à suspeição de SB, a maioria dos funcionários estava em AE e também em BE. Tal constatação mostra que o risco para doenças psíquicas é corroborado pelo modelo demanda-controle, confirmado em pesquisa com médicos intensivistas, onde foi encontrada associação entre SB, observada na situação de alta exigência do modelo demanda-controle ³⁸.

Foi verificado alto apoio entre trabalhadores em TA e baixo apoio entre grupo de funcionários em BE. Resultados similares foram encontrados em pesquisa com a equipe de enfermagem de hospital público em Salvador, Bahia, para trabalhadores em TA, com apoio social (68,5%) ²⁵. Estudos com população similar apontam associação estatística entre o baixo apoio social e o quadrante AE, diferente do encontrado neste estudo ²⁵⁾⁽³⁹.

O apoio social é importante elemento na manutenção da saúde. Construído através das relações sociais no ambiente de trabalho, é um fator de grande relevância no processo saúde-doença dos trabalhadores, podendo tanto partir de origem das próprias instituições de trabalho como da própria relação entre os trabalhadores. Níveis baixos de apoio podem associar-se a manifestações deletérias e efeitos negativos à saúde ¹¹⁾⁽³⁶. Alguns estudos evidenciaram que a falta de apoio no ambiente laboral torna o trabalhador mais propenso a distúrbios cardiovasculares, ao estresse, à exaustão física e emocional ⁴⁰⁾⁽⁴¹.

Os mecanismos pelos quais o apoio social no ambiente laboral pode afetar a saúde, bem-estar e qualidade de vida são diversos. Seja atenuante dos efeitos deletérios dos estressores psicossociais do trabalho, como também potencializador do desenvolvimento de novas habilidades ou comportamentos ⁴¹. Além disso, o apoio social pode moderar a tensão e outros efeitos adversos à saúde, diminuindo a sua potência ou aumentar as estratégias de enfrentamento ³⁶.

Dessa forma percebe-se que quando existente, o apoio social se torna amenizador das demandas negativas do estresse laboral e pode contribuir para que o trabalhador estabeleça mecanismos de resiliência eficientes perante dificuldades comuns do cotidiano de trabalho.

Quanto à suspeição de TMC, foi observada prevalência entre quase um terço dos profissionais da insituição. Em pesquisa com equipe de enfermagem em terapia intensiva, o trabalho de Silva e cols. apresentou 21,3% de prevalência ²⁶. Observa-se alguma compatibilidade dos resultados com o estudo em questão. Estudo com trabalhadores de enfermagem de hospital universitário evidenciaram 18,7%, de suspeição, respectivamente ⁴². Corrobora-se dessa forma para a evidenciação da existência do problema de saúde em questão entre esses trabalhadores. O grupo de AE apresentou maior prevalência entre os trabalhadores, assim como neste estudo (40,0%). As reações mais adversas de tensão ocorrem quando as demandas psicológicas do trabalho são altas e há baixa tomada de decisão do trabalhado ¹¹⁾⁽³⁶.

Observou-se para a AE, a suspeição para burnout na maior parte dos trabalhadores e em quase a metade para TMC. Constata-se a maior prevalência da SB entre os intensivistas, quando comparado a profissionais de saúde coletiva. A alta frequência de problemas de saúde decorrentes dos altos níveis de estresse, e sua associação com TMC e SB, entre os profissionais de saúde de diversas áreas, denotam a necessidade de estratégias de intervenção no cotidiano desses trabalhadores, e mais investigações sobre as dimensões e seus fatores determinantes ⁴³.

Sendo assim, se observa uma soma de fatores psicossociais que relacionados ao estresse no trabalho, de forma sinérgica, contribuem para doenças mentais entre os profissionais intensivistas ³⁶⁾⁽⁴⁴. A que se acrescentarem outros fatores, porém a existência de associação entre esses fatores e o desenvolvimento de doença é clara.

Vale acrescentar que os problemas de saúde mental em um aspecto geral não podem ser observados de forma isolada, uma vez que se sobrepõe e se constituem como questão de saúde pública, portanto, de importância para as coletividades.

Os distúrbios mentais, assim como sintomas depressivos não aparecem mais como problemas isolados e intrapsíquicos, mas como dramas coletivos ²⁾⁽⁴⁵. Um exemplo que pode ser citado e que comprova este fato é a criação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) a qual tem como objetivo articular ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde dos trabalhadores, estas são observadas como ações ainda aquém do desejado, na área de saúde mental do trabalhador ¹.

A instituição da Renast, em 2002, pressupõe um modelo integrado de intervenção e a articulação de dispositivos, equipamentos e serviços da rede do SUS, mesmo diante desses recursos, percebe-se a deficiência no papel da rede na identificação e prevenção do estresse e doenças psíquicas, através dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) estaduais e regionais. O agravante é que o sofrimento psíquico aparece de forma secundária, por vezes subnotificado, além da dificuldade em se estabelecer nexo do trabalho com distúrbio mental, seja por parte dos sindicatos, pelos próprios trabalhadores, ou por parte dos profissionais de saúde ²⁾⁽²².

Trata-se, portanto de uma realidade presente, contudo pouco analisada e muitas vezes negligenciada pelos empregadores, entidades e serviços e o próprio trabalhador que ainda permanece alheio ao problema em questão, não sabendo ao certo quais as reais consequências que o trabalho estressante pode trazer para sua saúde mental. Trata-se de uma questão complexa, crescente e ainda pouco analisada.

CONCLUSÃO

O estudo constatou que a maioria dos trabalhadores encontrava-se em AE, com baixo apoio social, e aqueles em TA apresentaram escores mais elevados nessa dimensão. A prevalência de SB foi expressiva, e a maioria dos casos se concentrou em AE - categoria de maior risco. Quanto à suspeição de TMC, a prevalência aferida foi média.

A organização do trabalho em UTI favorece ao estresse considerado danoso à saúde e como consequência a ocorrência de transtornos mentais e SB, sendo problema de grande magnitude para os profissionais e suas famílias, a família dos pacientes, os usuários do serviço de saúde e as próprias instituições hospitalares. Tal dinâmica danosa envolve questões amplas como aspectos políticos setoriais, questões institucionais e econômicas.

Os trabalhadores atuantes em UTIs estão expostos a ambientes com tensão, sentimentos conflituosos e óbitos constantes. Portanto, é de extrema relevância as discussões sobre qualidade de vida no trabalho, bem como análise aprofundada dos fatores envolvidos no estresse laboral e suas possíveis consequências como o TMC e SB.

O caminho inicial é escutar quais são as necessidades do trabalhador para que sejam minimizados os agentes causadores de estresse e promoção da resiliência. A partir disso, devem ser buscadas decisões conjuntas interdisciplinares, no sentido de oferecer maior apoio social e diminuir o desgaste causado pelos fatores conhecidos no ambiente laboral como maléficos, portanto fortalecendo os princípios da saúde do trabalhador. Uma abordagem do tema de forma multidisciplinar atende aos preceitos da Renast, favorece a vigilância em saúde do trabalhador, os Cerests, e fornece subsídios para o atendimento em rede ao trabalhador. A saúde mental mostra-se como elemento-chave no ambiente de trabalho hospitalar e necessita de maior atenção pelas equipes e autoridades.