INTRODUÇÃO

A laparotomia exploratória e a colecistectomia são cirurgias abdominais realizadas acima da região supraumbilical que podem limitar a capacidade inspiratória reduzindo a expansão torácica em 75%, influenciada fortemente pela elevação da cúpula diafragmática e também pela sensação álgica sentida no local da incisão¹.

A presença da dor no pós-operatório de cirurgias abdominais alta limita a movimentação da região abdominal, limitando também o estímulo a realização da tosse e alterando o ciclo respiratório; podendo em alguns casos ocasionar, atelectasia, hipoxemia, e pneumonia²⁾⁽³.

Nas primeiras 24 horas que compreendem o pós-operatório imediato, considerada fase crítica da recuperação cirúrgica, é de fundamental importância o acompanhamento e assistência ao paciente mediante verificação dos sinais vitais até sua estabilização, bem como avaliação cuidadosa dos padrões funcionais, principalmente respiratória, hemodinâmica, termorregulador, recuperação da consciência e dos reflexos protetores, garantindo assim o retorno a homeostase orgânica⁴.

O equilíbrio dos sistemas a partir do 1º dia de pós-operatório reflete positivamente nos demais dias de recuperação pós-cirúrgica⁴⁾⁽⁵. Nesse sentido, o estudo teve como objetivo avaliar e comparar a frequência respiratória e a saturação de oxigênio de pacientes no pós-operatório de laparotomia exploratória e colecistectomia nas primeiras 24 horas após o ato cirúrgico.

MATERIAL E MÉTODOS

A presente pesquisa consiste em um estudo quantitativo, transversal, realizado de novembro de 2014 a abril de 2015, na Clínica Cirúrgica do Hospital Municipal de Imperatriz, local destinado a pacientes que se encontram em período de pré e pós-operatório.

Foram incluídos na pesquisa pacientes de ambos os sexos, com faixa etária de 18 a 59 anos, que se encontravam no período de pós-operatório imediato de cirurgias abdominais alta do tipo laparotomia exploratória ou colecistectomia. Foram excluídos da pesquisa, pacientes com pneumopatias pré-existentes, pacientes com tempo de pós-operatório superior a 24 horas, pacientes em situações clínicas que impossibilitaram responder o questionário como quadro clínico grave, alteração cognitiva ou transtorno mental.

Fizeram parte da amostra todos os 63 pacientes atendidos no período da pesquisa, divididos em dois grupos segundo o tipo de procedimento cirúrgico ao qual foram submetidos. O Grupo I (n.41) foi constituído por pacientes em pós-operatório imediato de laparotomia e o Grupo II (n.22) por pacientes em pós-operatório imediato de colecistectomia.

Inicialmente foi realizado um convite de forma verbal aos pacientes presentes no local do estudo e submetidos às cirurgias de laparotomia exploratória (Grupo I) e colecistectomia (Grupo II). Após o aceite os pacientes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido formalizando a participação na pesquisa assim como preconiza a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

Para coleta dos dados foi utilizado um questionário estruturado contendo dados socioeconômicos, clínicos e cirúrgicos. A mensuração da frequência respiratória (FR) foi realizada com o paciente na posição em que se sentia mais confortável dando prioridade para a verificação na posição sentada, no entanto caso o paciente recusasse, a mesma era realizada com o paciente na posição de decúbito dorsal sendo contabilizadas as incursões respiratórias por minuto (irpm) realizadas pelo paciente, a partir da verificação da movimentação da caixa torácica, e, tendo como parâmetro de eupneia 14 a 20 irpm⁶⁾⁽⁷. Para verificar a saturação periférica de oxigênio (SapO₂) foi utilizado um oxímetro digital da marca More Fitness modelo MF 417, posicionado no dedo indicador de uma das mãos dos pacientes e tendo como parâmetro de normoxemia valores entre 95% a 100%⁸.

Para análise dos dados foi utilizado o programa BioEstat 5.0. Como o quantitativo de pacientes foi diferente em ambos os grupos inicialmente foi aplicado o teste de normalidade teste Shapiro Wilk (k amostras); como as variáveis não apresentaram distribuição normal foi utilizado o teste analítico inferencial Mann-Whitney. Posteriormente foi analisada a correlação entre as duas variáveis nos dois grupos por meio do teste de Spearman.

A pesquisa é parte de um projeto guarda-chuva, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal do Maranhão (CEP-UFMA), com o parecer de número 629.315.

RESULTADOS

No Grupo I a média de idade dos pacientes foi de 32,2 anos, sendo 29 do sexo feminino e 12 do sexo masculino. No Grupo II a média de idade foi de 37,5 anos, onde 20 eram do sexo feminino e 2 do sexo masculino. Observa-se que a maioria dos pacientes desse estudo submetidos a cirurgias abdominais alta são do sexo feminino em ambos os grupos.

Os resultados obtidos a partir das variáveis clínicas analisadas (FR e SapO₂) em ambos os grupos estão dispostos em tabelas e gráficos abaixo. Mostrando que independentemente do tipo de cirurgia a qual os pacientes de cada grupo foram submetidos, estas não ocasionaram prejuízo à função respiratória significativa, tanto clinicamente quanto estatisticamente (Tabela 1).

Tabela 1 Análise da frequência respiratória e saturação de oxigênio dos pacientes no pós-operatório de laparotomia exploratória (Grupo I) e colecistectomia (Grupo II). 

Em relação à FR, a análise em 100% da amostra evidenciou valor da mediana de 21 irpm para o Grupo I e de 20,5 irpm para o Grupo II, estando em consonância com os parâmetros estabelecidos na literatura. Quando aplicada a análise estatística a esses dados obteve-se p=0.4, evidenciando que não foram significativas estatisticamente alterações clínicas pertinentes a essa variável no que diz respeito a amostra do Grupo I e a amostra no Grupo II (Tabela 1)

Ao verificar a mediana da FR em 75% da amostra observou-se que a mesma mostrou-se com valores acima do estabelecidos pela literatura, caracterizando taquipneia, tanto no Grupo I (24 irpm) quanto no Grupo II (23 irpm) (Tabela 1).

Quanto aos valores mínimos e máximos da FR, o Grupo I teve valor mínimo de 14 irpm (valor normal) e valor máximo de 40 irpm (taquipneia intensa); já o Grupo II apresentou valor mínimo de 13 irpm (ligeira bradipneia) e o valor máximo de 26 irpm (taquipneia discreta). A partir do gráfico de Box-Plot é possível verificar uma importante diferença no valor máximo de ambos os grupos, onde o Grupo I apresentou pico máximo de 40 irpm chegando a apresentar taquipneia intensa, enquanto o Grupo II apresentou ligeira taquipneia (Figura 1).

Figura 1 Gráfico mostrando o valor mínimo, valor máximo e mediana da frequência respiratória. 

Com relação a SapO₂, o Grupo I apresentou mediana de 95% e no Grupo II mediana de 94.5%, com valor de p=0,8, estando os valores encontrados dentro dos padrões considerados normais e sem resultado estatisticamente significativo de alteração clínica da SapO₂ em ambos os grupos. Os valores de mediana obtidos estão dentro do que preconiza a literatura, e indicam, portanto, que não houve alteração clínica negativa desse parâmetro (Tabela 1).

Quanto aos valores mínimos e máximos da SapO₂, no Grupo I o valor mínimo encontrado foi de 79%, caracterizando hipoxemia, e o valor máximo foi de 99%, valor normoxêmico. No Grupo II, o valor mínimo foi de 90%, valor reduzido quando comparado ao padrão normal, mas que não classifica como hipoxemia; e o valor máximo encontrado foi de 98%, valor normoxêmico. Observa-se então que a alteração mais importante ocorreu no Grupo I com valor mínimo da SapO₂ de acentuada hipoxemia. Já no Grupo II o valor mínimo também esteve abaixo do valor de referência, mas sem repercussão clínica importante como no Grupo I, ambos pouco expressivos estatisticamente (Figura 2).

Figura 2 Gráfico mostrando o valor mínimo, valor máximo, e mediana da saturação de oxigênio._. 

Ao realizar a correlação linear entre a FR e a SapO₂ no Grupo I e no Grupo II foi possível identificar que seus valores apresentam uma proporcionalidade inversa, pois na medida que a FR aumenta evidenciando valores que caracterizam taquipneia a SapO₂ por sua vez diminui evidenciando valores que caracterizam hipoxemia. No entanto, essa correlação se mostrou estatisticamente significativa apenas nos pacientes do Grupo I (p=0,04) (Tabela 2).

Tabela 2 Correlação entre a frequência respiratória de saturação periférica de oxigênio dos pacientes no pós-operatório de laparotomia exploratória (Grupo I) e colecistectomia (Grupo II). 

DISCUSSÃO

A análise em 75% da amostra (Tabela 1) evidenciou alteração presente em ambos os grupos de FR aumentada, caracterizando taquipneia. O aumento da FR promove ciclos respiratórios mais curtos, rápidos e superficiais, e de acordo com sua intensidade pode alterar significativamente a qualidade da respiração⁸.

Embora a FR tenha apresentando-se alterada, a SapO₂ permaneceu com valores em consonância com o que é predito pela literatura. Isso pode ter ocorrido porque a taquipneia presente em ambos os grupos foi discreta, e por estar apenas minimamente aumentada em relação ao valor fisiológico não influenciou negativamente a SapO₂, pois nesse caso, o ciclo respiratório apesar de estar levemente mais rápido que o normal, não aconteceu acentuadamente acelerado e superficial, assim não reduziu exponencialmente o volume corrente e consequentemente não prejudicou a troca gasosa e a perfusão.

Nunes et al⁵, ao avaliar as complicações no período de recuperação anestésica de no pós-operatório, identificou uma média de 16,2 irpm; após 15 minutos a média foi de 16,4 irpm; após 30 minutos a média se manteve, 16,3 irpm; assim como aos 45 e 60 minutos, 16,4 irpm e 16,3 irpm. Apresentando uma estabilização da FR, no pós-operatório imediato, assim como na presente pesquisa.

Estudos ressaltam em relação à respiração que é comum algum nível de limitação na ventilação pulmonar em cirurgias de laparotomias e colecistectomias considerando-se fatores inerentes ao ato cirúrgico como quadro álgico, disfunção diafragmática, extensão da incisão e a proximidade com o aparelho respiratório, tempo de cirurgia e tipo de anestesia, que podem resultar em distúrbios respiratórios restritivos⁹⁾⁽¹⁰.

No entanto, se o mesmo não ocorre de forma significativa e a FR permanece normal, estável ou sem alterações destoantes, significa que houve controle e adaptação orgânica eficaz da ventilação pulmonar. Associado a estas variáveis pode-se afirmar que a terapêutica adotada no pós-operatório, a terapia medicamentosa e os cuidados gerais demonstram-se eficazes na estabilidade, controle e retorno da homeostase.

A esse respeito, a terapêutica ao paciente cirúrgico no pós-operatório para equilíbrio dos sistemas orgânicos e prevenção de complicações consiste principalmente no controle da dor mediante administração de analgésicos para promover conforto e menor dificuldade para respirar, prevenção de infecção a partir da antibioticoprofilaxia, utilização de técnica asséptica na troca de curativo e em procedimentos invasivos, mensuração periódica dos sinais vitais e avaliação da respiração e demais sistemas para detecção precoce de alterações, avaliação das condições de hidratação e balanço hídrico, avaliação do sítio cirúrgico e dos dispositivos de drenagem, posicionamento no leito com cabeceira elevada entre 15º a 30º, exceto quando contraindicado, proporcionando conforto e expansão pulmonar, mudança de decúbito periódica para prevenir acúmulo de secreções e atelectasia, bem como incentivo a respiração profunda ou ensino e realização de exercícios respiratórios para recrutamento alveolar e melhora na ventilação/perfusão⁴⁾⁽¹¹.

No que se refere a SapO₂, os resultados de medianas do Grupo I e Grupo II obtidos evidenciaram valores em consonância com o que é predito normal pela literatura. A FR e a SapO₂, apresentam uma correlação, onde uma ventilação pulmonar adequada, promove suprimento de O₂ alveolar necessário para hematose e para garantir níveis satisfatórios de SapO₂⁸.

Quanto mais distante da condição de eupneia estiver a FR como nos casos isolados em que essa se mostrou acentuadamente aumentada e caracterizando taquipneia intensa; menores serão os valores da SapO₂, mostrando-se em valores hipoxêmicos (Tabela 2). Exceto os valores isolados de extremos acima ou abaixo do valor de referência, em ambos os grupos houve significativa normalidade conjunta desses dois parâmetros. Em geral, a FR próxima à condição de eupneia pode ter influenciado o resultado de SapO₂ normoxêmica.

A influência da frequência respiratória sobre gases sanguíneos em indivíduos no 1º, 2º e 3º dia de pós-operatório de laparotomia exploratória de urgência, apresentam variações pouco expressivas para a FR nos 3 primeiros dias de PO com médias que se mantem acima de 20 irpm, porém não ultrapassa 30 irpm, sendo considerada taquipneia leve, a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) altera-se mas de forma minimamente reduzida, e a pressão parcial de oxigênio (PaO₂) mantem-se¹².

Não foi objetivo do estudo, avaliar o paciente no 1º, 2º e 3º dia de recuperação pós-cirúrgica, e a mensuração dos níveis dos gases sanguíneos por gasometria arterial, contudo, ressalta-se com base nos resultados do estudo acima citado que a frequência respiratória tem influência sobre a concentração de CO₂ e O₂ no sangue, e quanto mais estiver alterada e mais próxima do valor fisiológico, menores serão as alterações na saturação desses gases.

Assim, os achados dessa pesquisa permitiram constatar que nas primeiras 24 horas de pós-operatório, o trabalho respiratório dos indivíduos tanto do Grupo I quanto do Grupo II aconteceu a priori sem comprometimento importante, perfazendo um padrão respiratório considerado normal a discretamente alterado. Houve na amostra de ambos os grupos importante normalidade nos parâmetros das variáveis analisadas, e assim possibilitando uma adequada ventilação pulmonar e troca gasosa. E, portanto, os procedimentos cirúrgicos laparotomia exploratória e colecistectomia em si, não promoveram alteração funcional significativa da respiração desses indivíduos.

Como limitação do estudo, ressalta-se não ter sido possível avaliar todos os parâmetros referentes ao padrão respiratório devido não dispor de aparelhos de espirometria que possibilitariam mensurar capacidades e volumes pulmonares. Bem como o não acompanhamento dos pacientes em todo o pós-operatório, coletando somente dados nas primeiras 24 horas de PO, tendo em vista que no decorrer dos demais dias de recuperação o paciente pode vir a desenvolver alterações respiratórias.