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Enfermería Global

versión On-line ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.16 no.48 Murcia oct. 2017  Epub 01-Oct-2017

http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.4.267721 

Originales

Dor pós-operatória em mulheres submetidas à cesariana

Natalia Carvalho Borges1  , Brunna Costa e Silva2  , Charlise Fortunato Pedroso3  , Tuany Cavalcante Silva4  , Brunna Silva Ferreira Tatagiba4  , Lílian Varanda Pereira5 

1Enfermeira. Doutoranda em enfermagem. Universidade Federal de Goiás. Brasil.

2Graduanda em enfermagem. Universidade Federal de Goiás.Brasil.

3Enfermeira. Mestre em enfermagem. Universidade Federal de Goiás. Brasil.

4Enfermeira. Mestranda em enfermagem. Universidade Federal de Goiás. Brasil.

5Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professor Associado da Universidade Federal de Goiás. Brasil.

RESUMO

Objetivo

Estimar a incidência, intensidade e qualidade da dor pós-operatória em mulheres submetidas à cesariana.

Método

Estudo tipo corte transversal. Foram entrevistadas 1062 mulheres submetidas à cesariana nos períodos pré e pós-operatório imediatos. A intensidade e qualidade da dor foram avaliadas por meio da Escala Numérica de Dor (0-10) e Questionário de Dor de McGill. As variáveis foram exploradas por meio de medidas descritivas e a incidência de dor pós-operatória calculada com Intervalo de Confiança de 95%.

Resultados

A incidência de dor foi de 92,7% (IC 95%: 90,9 - 94,2). A média dos escores de intensidade, no momento de pior dor, igual a 6,6 (dp=2,2). Os descritores escolhidos com maior frequência foram “dolorida” (91,6%), “dolorida à palpação” (70,0%) e “latejante” (56,1%).

Conclusões

A dor pós-operatória de elevada intensidade é uma realidade neste grupo, apontando a importância da avaliação da dor para implementação de ações curativas e preventivas que reduzam prejuízos na recuperação das mulheres.

Palavras-chave: Dor; Dor pós-operatória; Cesariana

INTRODUÇÃO

A dor pós-operatória, frequentemente, é do tipo nociceptiva, ou seja, decorrente de lesão em tecidos ou órgãos, cujos estímulos nociceptivos são percebidos como dolorosos1. Quando há lesão direta de nervos, ou mesmo estiramento ou compressão, a dor neuropática também pode estar presente2.

Ainda que a ocorrência de dor pós-operatória seja um evento fisiológico, o alívio inadequado dessa experiência pode significar maiores riscos à saúde das pessoas. Entre os efeitos prejudiciais estão incluídas as alterações neuroendócrinas que envolvem respostas da hipófise e glândulas adrenais, podendo trazer repercussões negativas em diferentes sistemas do organismo, como o cardiovascular, respiratório e gastrintestinal, além de efeitos, sobre o sistema nervoso central3. A dor pós-operatória de elevada intensidade também é fator preditor para a cronificação dessa experiência4)(5)(6.

Neste cenário, atenção adicional deve ser direcionada às cirurgias muito frequentes, como a cesariana, que está no ranking das mais comuns entre mulheres em idade fértil7. Ademais, esse procedimento é realizado em um momento em que ocorrem expressivas mudanças hormonais e emocionais relacionadas à gravidez e chegada do bebê8) que podem exercer influência negativa sobre a dor no pós-operatório, dada a multidimensionalidade dessa experiência9.

Prejuízos adicionais às mulheres submetidas à cesariana incluem o comprometimento da capacidade de cuidar de seus bebês, amamentar de forma eficaz e interagir com o recém nascido no puerpério10. Além disso, pesquisadores apontam que a cesariana representa a principal causa de dor crônica entre as mulheres11.

Estimativas mostram incidência de dor no período pós-operatório imediato de cesariana de 77,4%5 e 100%12, de intensidade elevada13. A percepção da qualidade dessa dor pelas mulheres tem sido pobremente investigada, porém, há evidências de que as palavras mais frequentemente utilizadas para descrevê-la pertençam à dimensão sensitiva-discriminativa da experiência dolorosa12.

Diante do crescente aumento das taxas de cesariana identificado mundialmente e da necessidade de ampliar conhecimentos sobre a ocorrência e características dessa experiência no período pós-operatório imediato, este estudo foi desenvolvido com o objetivo de estimar a incidência, intensidade e qualidade da dor pós-operatória em mulheres submetidas à cesariana.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de análise transversal de dados de estudo longitudinal prospectivo, conduzido em uma instituição de saúde hospitalar de natureza privada, conveniada com o Sistema Único de Saúde (SUS). O hospital é de médio porte, (45 leitos) e realiza, em média, 120 cesarianas eletivas por mês, sendo cerca de 70% desses partos financiados pelo SUS. A instituição está localizada no centro oeste brasileiro, em uma metrópole com aproximadamente 1.412.000 habitantes14.

A amostra de conveniência foi constituída por 1062 mulheres, com idade igual ou superior a 14 anos, submetidas à cesariana, conscientes e orientadas no momento da coleta de dados. Foram excluídas aquelas submetidas à cirurgia de emergência, com diagnóstico de doença maligna, instabilidade hemodinâmica persistente, que faziam uso crônico de opioides, estavam em trabalho de parto e com dor de elevada intensidade que as impossibilitasse de responder às perguntas dos observadores, apresentaram impossibilidade de ver, ouvir ou falar, e sofreram intercorrências pós-operatórias, como hemorragia, parada cardiorrespiratória e morte do recém-nascido.

As variáveis investigadas foram a ocorrência, intensidade e qualidade da dor pós-operatória. “Dor pós-operatória” foi considerada como proposto pela Sociedade Americana de Anestesiologia15, ou seja, aquela que se apresenta no paciente cirúrgico após o procedimento, decorrente de lesão de tecidos e manipulação de órgãos e estruturas.

A intensidade da dor foi mensurada por meio de Escala Numérica de Dor (END) de 11 pontos, um instrumento unidimensional, ordinal, que permite a medida da intensidade da dor por meio de números que representam a quantidade de dor sentida (0 (zero) = nenhuma dor; 1, 2, 3 e 4 = dor leve; 5 e 6 = dor moderada; 7, 8 e 9 = dor forte e 10 (dez) = pior dor possível). Uma vez que as pessoas utilizam números desde a infância, a END possui a vantagem de ser familiar aos participantes. Essa escala tem sido amplamente utilizada em hospitais e/ou clínicas para a obtenção de informação rápida, não invasiva e válida sobre a dor aguda ou crônica16

A qualidade da dor pós-operatória foi avaliada por meio da versão curta do Questionário de Dor de McGill (MPQ-SF)17, traduzido e adaptado para o Brasil18, sendo constituído por 15 descritores de dor, dentre os quais onze (11) descrevem a dimensão sensitiva-discriminativa dessa experiência e quatro, a afetiva-motivacional. Os descritores são quantificados por meio de uma escala de quatro pontos, onde 0 = nenhuma, 1 = leve, 2 = moderada e 3 = severa.

As variáveis sociodemográficas como idade, estado civil, escolaridade, trabalho remunerado, situação socioeconômica (avaliada por meio do Critério de Classificação Econômica do Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa19) e as variáveis cirúrgicas e clínicas, como tipo de anestesia, anestésico utilizado e analgesia intraoperatória foram apresentadas apenas para caracterização da amostra.

A coleta de dados foi feita por nove observadores treinados, nos períodos pré e pós-operatório imediatos, após apresentação pessoal, momento em que foram fornecidas informações sobre os objetivos da pesquisa. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou o Termo de Assentimento Esclarecido. As pacientes foram abordadas na enfermaria ou apartamentos em que estavam internadas.

A análise dos dados foi descritiva, com as variáveis categóricas apresentadas por meio de frequência absoluta e relativa. As variáveis quantitativas foram resumidas por meio de média, desvio padrão, mediana, intervalos interquartis (Q1, Q3), mínima e máxima. A estimativa da incidência de dor pós-operatória foi apresentada com intervalo de confiança a 95% (IC:95%). A intensidade da dor pós-operatória foi apresentada em categorias (nenhuma=0, leve=1,2,3 e 4, moderada=5,6, forte=7,8,9, pior possível=10), e os descritores de dor em frequência (%) de escolha.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Goiás, protocolo número 421.825.

RESULTADOS

Das 1062 participantes, prevalecem as mulheres com idade entre 20 e 35 anos, com média de idade de 25,2 anos (dp=5,7), casadas e que concluíram o ensino médio. A maioria recebe salário por trabalho remunerado, pertence à classe socioeconômica C e recebe atendimento pelo SUS (Tabela 1).

Tabela 1 Características socioeconômicas e demográficas de mulheres submetidas à cesariana em Goiânia, GO, Brasil, 2015 

Quanto às características da técnica anestésico-cirúrgica, todas as mulheres foram submetidas à raquianestesia, com administração de bupivacaína pesada 0,5% e morfina intratecal. Pouco mais da metade das mulheres (50,3%) recebeu, no intraoperatório, outro analgésico além do opioide, sendo a administração de analgésico simples a prática mais frequente entre as associações (41,1%). Pequena parte das mulheres realizou esterilização tubária em conjunto com a cesariana (8,9%) (Tabela 2), e a mediana dos minutos de duração da cirurgia foi igual a 30,0 (Q1=30,0; Q3=40,0; MÍN=14; MAX=90).

Tabela 2 Características da analgesia intraoperatória e realização de esterilização tubária em mulheres submetidas à cesariana em Goiânia, GO, Brasil, 2015 

A incidência de dor no pós-operatório imediato foi de 92,7% (IC 95%: 90,9 - 94,2). A média dos escores de intensidade da dor referida no pior momento (dor “mais forte”) foi de 6,6 (dp=2,2) e da dor “mais fraca”, 3,3 (dp=2,0), sendo desencadeada pela movimentação. Destaca-se que apenas 22,5% referiram dor leve ou ausência de dor (Tabela 3).

Tabela 3 Características da dor pós-operatória entre as mulheres submetidas à cesariana em Goiânia, GO, Brasil, 2015 

As palavras mais frequentemente escolhidas pelas mulheres para caracterizar a dor foram: “dolorida” (91,6%), “dolorida à palpação” (70,0%) e “latejante” (56,1%), e aquelas que prevaleceram, após quantificação da intensidade da sensação expressa pelo descritor como severa, foram: “dolorida” (32,6%), “dolorida à palpação” (17,0%) e cansativa-exaustiva (10,9%). Os descritores que indicaram quantidade moderada da sensação expressa foram “dolorida” (38,4%), “dolorida à palpação” (25,9%) e “fisgada” (22,3%).

DISCUSSÕES

O presente estudo evidenciou que a dor pós-operatória ainda é muito frequente após a cesariana. Adicionado a isso, que a minoria delas referiu dor leve, fato clinicamente inaceitável, frente ao avanço ocorrido nos conhecimentos sobre a experiência dolorosa e seu alívio. Semelhantemente, em outros cenários cirúrgicos, estimativas apontaram incidência de dor pós-operatória de 100% nessa população8)(20)(21.

Sabemos que estímulos nociceptivos mecânicos e/ou térmicos geram lesões teciduais durante a cirurgia, resultando em acúmulo de substâncias algogênicas nas terminações nervosas livres. Uma vez sensibilizadas, ocorre a despolarização da membrana neuronal e carreamento da informação dolorosa às estruturas suprassegmentares que processam cognitiva e conscientemente a dor22. Acontece também o processo inflamatório, com liberação de substâncias que promovem uma resposta exagerada aos estímulos dolorosos na região da lesão cirúrgica (hiperalgesia primária) e perilesional (hiperalgesia secundária)23.

No entanto, ainda que a ocorrência de dor pós-operatória seja um evento fisiológico e, portanto, “esperado” no período pós-operatório imediato, o adequado alívio dessa experiência pode ser assegurado mediante o uso de técnicas anestésico-cirúrgicas mais avançadas, disponibilidade de novos fármacos e aplicação de conhecimentos básicos sobre a dor pós-operatória24.

Ademais, o alívio da dor é um direito humano e cabe aos profissionais da saúde compromisso no que se refere ao cumprimento dos princípios éticos que incluem a autonomia dos pacientes sobre seu plano terapêutico; o princípio da beneficência, que foca as condutas antiéticas frente às demandas do paciente com dor; o da não maleficência, que envolve dilemas quanto ao risco-benefício do uso de opioides e aplicação de procedimentos dolorosos desnecessários e o princípio da justiça, que rege a prática assistencial, tratando da distribuição igualitária no acesso ao tratamento da dor25.

Em relação à intensidade da dor pós-operatória, estudo prospectivo, conduzido com 65 mulheres, cujo objetivo foi investigar a relação entre intensidade de dor experimental e dor após o parto cesáreo, avaliada em diversos momentos nas primeiras 48 horas após a cirurgia, por meio da END de 11 pontos, evidenciou que a média dos escores atribuídos à intensidade dessa experiência, 12 horas após o término do procedimento cirúrgico, foi de 6,1820, semelhantemente ao da presente pesquisa, na qual, apesar das mulheres terem recebido analgesia multimodal intra-operatória, a intensidade da dor pós-operatória atingiu níveis clinicamente importantes, similarmente a outros estudos8)(21.

Elevada intensidade de dor pós-operatória após à cesariana também foi encontrada em uma amostra de 60 mulheres investigadas por Sousa et al.12, onde a incidência de dor pós-operatória foi de 100%, com intensidade média de 6,9 (dp=2,1), avaliada por meio da END. Também foi verificado a ocorrência de limitações na capacidade para realizar as atividades de sentar e levantar, o que aponta possível restrição nas atividades relacionadas aos primeiros cuidados com o recém-nascido, incluindo a amamentação.

No presente estudo, embora não fosse objetivo investigar prejuízos nas atividades cotidianas das mulheres devido à dor pós-operatória, evidências apontaram maior frequência de dor ao movimento, corroborando os achados de Sousa et al.12. Além disso, a intensidade dessa dor foi maior que quatro (4) na END (0-10), nível considerado inaceitável26, alertando para os prejuízos potenciais na realização de atividades cotidianas.

Prejuízo adicional está no fato do inadequado alívio da dor de elevada intensidade no período pós-operatório imediato constituir-se em um dos preditores mais fortes de cronificação da dor pós-operatória entre mulheres submetidas à cesariana5)(6.

Quando questionadas sobre as palavras que caracterizavam a dor pós-operatória, os descritores escolhidos com maior frequência foram: “dolorida”, “dolorida à palpação” e “latejante”, pertencentes ao agrupamento sensitivo da dor do Questionário de Dor de McGill-SF. Sousa et al.12 também evidenciaram que as palavras escolhidas com maior frequência pelas mulheres submetidas à cesariana pertenciam ao grupo sensitivo - “que prende” (62,5%); “que repuxa” (60%) e “cólica” (57,5%).

Estudos que investigaram a qualidade da dor em pacientes submetidos a outros tipos de cirurgias, utilizando a forma longa27 e a reduzida28 do Questionário de Dor de McGill, verificaram que a dor pós-operatória é descrita, predominantemente, por descritores sensitivos.

A palavra “dolorida”, semelhantemente aos nossos achados, foi encontrada entre as mais utilizadas para descrever a dor pós-operatória antes do emprego de técnicas analgésicas e trinta minutos após essa aplicação, em amostra de 40 pacientes submetidos a diferentes intervenções cirúrgicas17.

McDonald e Weiskopf28 apontam que a maior frequência de palavras da dimensão sensitiva ao descrever a dor pós-operatória pode ser justificada, em parte, pela desproporcionalidade na quantidade de palavras em cada agrupamento do questionário.

Contudo, também pudemos notar a presença de descritores da dimensão afetiva durante a caracterização da dor, sinalizando a presença de aspectos relacionados à tensão, medo e respostas neurovegetativas envolvidos na experiência dolorosa29.

Estes achados apontam a importância da avaliação multidimensional da experiência dolorosa. A abordagem biopsicossocial da dor é necessária uma vez que o procedimento cirúrgico é frequentemente percebido como um momento muito difícil para o paciente e seus familiares. Nesse cenário, o enfermeiro tem papel fundamental no monitoramento perioperatório da dor, com vistas ao diagnostico, planejamento, implementação e avaliação de processos e resultados, com o objetivo de alcançar a pronta recuperação dos pacientes e a redução do sofrimento. Para isso, é necessário conhecer a subjetividade do outro e compreendê-lo em sua multidimensionalidade.

Ainda não se sabe, claramente, o motivo pelo qual alta frequência de pacientes ainda referem dor de elevada intensidade no período pós-operatório, mas credita-se que a causa seja multifatorial, incluindo escassez de avaliação e documentação da dor, ausência de protocolos específicos para manejo da dor pós-operatória, deficiência na gestão dos programas de educação em dor para profissionais de saúde, uso reduzido de técnicas analgésicas eficazes e baixa adesão às diretrizes disponíveis sobre manejo da dor30.

CONCLUSÕES

Os resultados deste estudo evidenciaram que a dor pós-operatória é uma experiência altamente frequente entre mulheres submetidas à cesariana e se manifesta com intensidade clinicamente inaceitável, ou seja, que pode trazer prejuízos ao binômio mãe-filho no período pós-operatório imediato.

A dimensão da dor expressa pelos descritores utilizados com maior frequência na descrição da dor após a cesárea é a sensitiva-discriminativa, no entanto, outros descritores, da dimensão afetivo-motivacional também foram escolhidos, apontando a muldimensionalidade da experiência dolorosa, o que alerta para a importância da abordagem biopsicosocial na escolha da terapêutica analgésica e cuidados preventivos no perioperatório.

Essas evidências nos fazem refletir sobre a insuficiência das ações no alívio da dor pós-operatória, fato que aponta a necessidade urgente de remodelagem na forma como os profissioanais da equipe de saúde vêm realizando o manejo da dor no cenário cirúrgico, contribuindo na escolha, manutenção ou substituição da terapêutica analgésica e implementação de cuidados com vistas à prevenção da ocorrência desse tipo de dor e, consequentemente, dos prejuízos associados ao subtratamento dessa experiência.

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Recebido: 13 de Setembro de 2016; Aceito: 06 de Novembro de 2016

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