INTRODUÇÃO

Estimativas apontam para um aumento na expectativa de vida; somente no Rio Grande do Sul, considerando as idades de 60 a 100 anos e de acordo com o último Censo realizado em 2010, esse número é de 4.367.282; isso representa cerca de 40% da população do estado¹.

Associado a isto, percebeu-se um aumento no número de internações hospitalares por parte dos idosos e as causas mais frequentes são por doenças do aparelho cardiorrespiratório e digestório; a internação hospitalar aumenta os riscos para uma diminuição da capacidade funcional, muitas vezes irreversíveis - tornando o idoso fragilizado². As quedas e doenças ou agravos crônicos não transmissíveis também aumentam as estatísticas das internações³.

Pessoas idosas passam por internações hospitalares duas vezes mais que adultos entre 20 e 59 anos, correspondendo a 20% das internações³. A região do centro oeste brasileiro é responsável por mais de 15% das hospitalizações de idosos, seguido da região sul, com aproximadamente 11% da população idosa que sofrera internação hospitalar, no período de um ano⁴.

O cuidado com a terapia nutricional ainda não é priorizado; é uma problemática em nível mundial, onde quase não se percebe uma atenção nutricional direcionada na observação - o que demanda tempo por parte da equipe de saúde - da aceitação da dieta pelos pacientes hospitalizados e muito menos em ações que vislumbrem estimular/orientar sobre o aumento do consumo energético durante este período ⁵.

O enfermeiro deve assumir a liderança em equipes multidisciplinares a fim de melhor prestar cuidados nutricionais aos pacientes idosos, permitindo a identificação precoce do motivo da não adesão à dieta hospitalar e promover assim, uma assistência rápida e eficaz⁵. A enfermagem possui um importante papel frente a terapia nutricional do paciente, conforme estudo realizado por Lima⁶, em um hospital universitário de São Paulo - SP, mostrou que a equipe de enfermagem foi responsável por auxiliar na alimentação por via oral de aproximadamente 60% dos pacientes hospitalizados num período de doze meses.

A enfermagem é uma ciência, pautada na legalidade; por isso, é pertinente trazer a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem 0453/2014, onde ratifica que a equipe de enfermagem deve prestar assistência na administração da terapia nutricional, na sua monitorização e na identificação dos pacientes com risco nutricional⁷.

É um cuidado da equipe de enfermagem estar atenta aos padrões alimentares de seus pacientes e possíveis tabus alimentares, bem como identificar quais alimentos lhe são mais agradáveis e os que lhes causam maior repulsa; com isso, deve-se repassar as informações a enfermeira que irá comunicar a nutricionista a fim de chegar a uma dieta específica e agradável ao paciente - respeitando suas possibilidades clínicas e disponibilidade na instituição⁸.

Diante do exposto, tem-se como questão de pesquisa: quais são os fatores que mais dificultam a alimentação por via oral de pacientes idosos hospitalizados? Esta pesquisa tem o objetivo de Identificar os fatores que mais dificultam o processo de se alimentar por via oral em pacientes idosos hospitalizados.

MATERIAL E METODO

Pesquisa quantitativa, do tipo exploratório-descritiva e delineamento transversal. Foram participantes desta pesquisa, 111 idosos internados em um hospital localizado na cidade de Rio Grande, no estado do Rio Grande do Sul, Brasil; a cidade possui 195 mil habitantes cadastrados no último Censo de 2010¹; a instituição onde ocorreu a pesquisa é um complexo hospitalar formado por um hospital geral, um de cardiologia e outro psiquiátrico; o quadro funcional é composto por 178 enfermeiros, 367 técnicos em enfermagem e 33 auxiliares de enfermagem; os turnos de trabalho são de 36 horas semanais.

As coletas ocorreram nas unidades de internação clinica, cirúrgica e mista -clinica mais cirúrgica; estas foram escolhidas de maneira intencional por apresentar usualmente um maior número de idosos internados.

Foram critérios de inclusão: ser pessoa idosa, estar hospitalizado no mínimo há três dias, não possuir restrição médica para se alimentar por via oral, ter condições de entender e responder ao questionário e desejar participar desta pesquisa.

A coleta dos dados ocorreu entre os meses de Junho e Julho de 2016, através de um instrumento denominado Escala de Avaliação Alimentar Para o Idoso Hospitalizado. Trata-se de uma escala do tipo Likert de 5 (cinco) pontos, onde seu escore varia de 1 a 5. Para cada resultado do escore é definido a intensidade dos fatores que dificultam a alimentação do idoso.

O instrumento ainda apresenta uma parte inicial destinada a caracterização dos participantes, seguida de 29 questões relacionadas a situações específicas sobre as dificuldades de alimentação encontradas por pessoas idosas hospitalizadas.

Foi realizada uma aplicação piloto em 20 idosos com características semelhantes à população estudada, buscando realizar a validação de conteúdo. O instrumento demonstrou ser de fácil compreensão e preenchimento, não sendo necessária nenhuma adaptação na sua linguagem, tendo sido utilizado um tempo médio de 30 minutos para sua aplicação.

Após a aplicação do instrumento nos participantes do estudo, foram realizados dois testes estatísticos: a análise fatorial exploratória e o alfa de Cronbach. Para análise dos dados foi realizada análise fatorial exploratória e estatística descritiva, sendo utilizado o software estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 20.0. O projeto foi julgado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com parecer número 011/2016 (Comitê de Ética Local). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Em relação à idade dos participantes da amostra, esta variou dos 60 aos 88 anos, com média de 72,56 anos. Pode-se observar, de acordo com a tabela I, que a maior concentração de idade dos idosos encontra-se dos 70 aos 79 anos, com 60 participantes, representando 54,05%.

No que se refere ao sexo não houve diferenças significativas, 50,45% (n=56) dos idosos hospitalizados são masculinos e 49,54% (n=55) são do sexo feminino; quanto a quantidade de dias que os idosos ficaram hospitalizados, este variou de 3 a 40 dias, obtendo uma média de 9,4 dias. Nota-se pela Tabela 1 que no intervalo de 3 a 10 dias, houve as maiores frequências quanto ao período de internação.

Tabela 1 Distribuição dos participantes por idade e distribuição dos dias de internação Rio Grande, RS, Brasil, 2016. 

Sobre a necessidade de auxílio para se alimentar, a maioria dos idosos 70,3% (n=78) dos idosos afirmaram que se alimentam menos durante a hospitalização do que em suas casas; 57,7% (n=64) referiu não necessitar e 42,3% (n=47) referem perda de peso aparente durante este período.

No que se refere às doenças pregressas, as doenças do sistema cardiovascular apresentaram maior frequência 72,07% (n=80), seguidas das doenças endócrinas 51,35% (n=51) e sistema respiratório 36,03% (n=40).

Quanto às doenças que os levaram a internação, a tabela 2 aponta as do sistema respiratório 38,73% (n=43), seguido por neoplasias e as doenças do trato gastrointestinal.

Tabela 2 Motivo das internações - Rio Grande, RS, Brasil, 2016. 

No que se refere aos acompanhantes dos idosos hospitalizados, estes foram classificados conforme o grau de parentesco ou cuidador; assim, a maior frequência é representada por filhos (as) com 63,96% (n=71), seguido do cônjuge 10,81% (n=12).

É de ressaltar que 32,4% (n=36) dos idosos hospitalizados tinham cuidadores como acompanhantes associados aos familiares, intercalando turnos e períodos; outro aspecto é o fato do predomínio do sexo masculino 51,35% (n=57) como familiares cuidadores relativamente ao sexo feminino 48,64% (n=54).

Do ponto de vista descritivo, as análises permitiram identificar os fatores que mais dificultam o processo de se alimentar por via oral em pacientes idosos hospitalizados. Foram identificados e validados quatro construtos, configurando diferentes grupos: Fatores Ambientais, Fatores Alimentares, Fatores Fisiológicos e Fatores de equipe; através da média aritmética - foi operacionalizado individualmente.

Conforme as médias, os fatores que mais dificultam a alimentação por via oral em idosos hospitalizados, são aqueles relacionados aos aspectos ambientais - 2,25, seguido dos fatores alimentares - 1,56, fisiológicos - 1,48 e aqueles relacionados as equipes - 1,39. Foram submetidas à análise fatorial exploratória, as 35 questões do instrumento, a fim de verificar a validade discriminante do mesmo.

Definiu-se como método de extração a análise de componentes principais, aplicando-se a rotação ortogonal Varimax que discrimina a pertinência das variáveis aos componentes identificados. Quatro constructos foram formados, obedecendo-se dois critérios: o grau de associação entre as variáveis, encontrado através das cargas fatoriais, e o seu grau de subjetividade. A figura 1 ilustra a definição conceitual dos construtos obtidos.

Figura 1 Definição conceitual dos construtos obtidos 

Para tornar os constructos mais claros, definiu-se como ponto de corte cargas fatoriais superiores a ,500. Foram eliminadas 05 questões por valor abaixo de ,500 e 1 questão por apresentar baixa correlação com os demais itens de seu grupo. A Tabela 3 demonstra o resultado da analise fatorial exploratória com as respectivas médias e desvios padrão por constructo.

Tabela 3 Resultado da análise fatorial com as respectivas médias e desvios padrão por constructo. 

Destacam-se 9 questões que apresentaram maiores cargas fatoriais, acima de ,800. As questões q22: Sabor da refeição e q21: Tipo de alimentação fornecida, ambas pertencentes dos Fatores Alimentares, segundo grupo com maior média em frequência (1,56) e carga fatorial (,792).

As questões q03: Falta de prótese dentária em ambiente hospitalar, q18: Sensibilidade olfativa - redução/alterada, q07: Engasgo durante ou após se alimentar e q27: Depressão, pertencem aos Fatores Fisiológicos - fator que apresentou terceira maior média em frequência (1,48) e menor média de carga fatorial (,752) entre os grupos.

As questões q33: falta de compreensão/paciência equipe de enfermagem, q34: falta de compreensão/paciência equipe de nutrição e q32: adequação alimentar por parte da equipe de nutrição; ambos pertencem ao mesmo construto: fatores de equipe, grupo que apresentou maior média de carga fatorial e menor média de frequências por grupo.

A questão q12: odor do ambiente, foi a que obteve maior média, seguida da q09: dor relacionada a doença; a primeira faz parte do grupo fatores ambientais, que apresentou maior média (2,25), ou seja, é o fator que contem as situações que mais dificultam a alimentação por via oral nos pacientes hospitalizados e a segunda aos fatores fisiológicos.

A terceira maior média ficou com a q10: estresse fisiológico (relacionado a fatores ambientais) e a q27: Depressão, onde a primeira faz parte dos fatores ambientais e a segunda aos fatores fisiológicos. A questão que apresentou menor intensidade, q23: Consistência da refeição (liquida, pastosa ou sólida), pertence aos fatores alimentares.

O alfa de Cronbach do instrumento foi 0,76, variando entre 0,74 e 0,78 nos quatro constructos. A variância total explicada pelo instrumento validado foi de 74,91%. A medida de adequação da amostra obtida (KMO) foi de ,582 - mostrando-se apropriado.

As variáveis do questionário tiveram valor de comunalidade adequado, todas com valores acima de 0.5. Nenhum item precisou ser retirado da avaliação por esse motivo. A porcentagem da variância de cada variável explicada é maior que 50% em todos os casos.

DISCUSSÕES

Os fatores ambientais representam o fator que mais dificulta a alimentação de idosos hospitalizados e destacam-se os itens q12. Odor do ambiente e o q15. Náuseas/vômitos - não patológicos. Nesta perspectiva, é valido lembrar sobre a importância da teoria ambientalista de Nightingale¹⁰, como um eixo central na enfermagem. Florence foi enfática ao identificar e destacar o papel do ambiente e sua influência na saúde dos indivíduos, construindo estratégias ambientais a serem implementadas com base nos elementos físicos que afetam a saúde.

Corroborando com os resultados, temos Majid¹¹⁾ trazendo o ambiente hospitalar como influência direta na redução do apetite, principalmente no que se refere a odores provenientes de excreções do tipo diarreia - causa náuseas e até impossibilita a alimentação dentro do hospital.

Quanto aos itens q10. Estresse fisiológico (relacionado a fatores ambientais), q29. Excesso de pessoas/movimentação no ambiente, q30. Excesso de barulhos/sons no ambiente hospitalar; este último além de afetar a audição, interfere no bem estar físico e emocional, diminuindo o apetite. Equipamentos como monitores cardíacos, aspiradores de secreções, ventiladores mecânicos, celulares, circulação de pessoas, além de passos, vozes/conversas dos profissionais e visitantes, foram as principais causas de ruídos hospitalares, aumentando os níveis de estresse¹².

Os fatores ambientais findam com o q11. Falta de mobília adequada - mesa auxiliar, como uma das situações que dificultam a alimentação dos idosos e contribuindo para isso, Barela¹³⁾ traz sobre a importância elementar de uma mesa móvel para refeição em um quarto hospitalar voltado para idosos - por ser móvel não atrapalha na segurança do ambiente e oferece maio segurança durante a alimentação.

Em relação aos fatores alimentares, apresentados como o segundo fator de maior intensidade nesta pesquisa, destaca-se o sabor da comida como um dos aspectos para que a ingestão seja adequada e o momento da refeição seja satisfatório; a apresentação da refeição e a variedade contribuem negativamente para a ingestão da dieta, além de outros, como a textura, a falta de sabor e a consistência da comida⁵. Além disso, a própria internação hospitalar representa uma ruptura no cotidiano do idoso, no que se refere aos hábitos e rotinas alimentares, uma vez que um novo hábito alimentar é imposto, podendo gerar insatisfação e consequente negação¹².

Os fatores fisiológicos obtiveram terceira maior frequencia, apresentando uma média de 1,48 - e está composto pelos ítens (em ordem decrescente conforme a média): q09 - dor relacionada a doença, q27 - depressão, q13 - uso de medicamento/ação do medicamento, q14 - a própria patologia, q03 - falta de prótese dentária em ambiente hospitalar, q06 - dor/cansaço durante o ato de mastigar, q07 - engasgo durante ou após se alimentar, q20 - disfagia, q05 - dificuldade em mastigar algum alimento,q17 - sensibilidade gustativa (redução/alterada), q19 - inapetência prévia, q08 - tosse durante ou após se alimentar, q16 - náuseas/vômitos - patológico e q18 - sensibilidade olfativa (redução/alterada).

O ítem q09 - dor relacionada a doença obteve a maior média entre todos os fatores - 1,203. Assim, temos que a dor é uma situação que mais dificulta a alimentação por via oral em idosos hospitalizados; tal resultado vai ao encontro de Nascimento¹⁴⁾ quando refere que a dor influencia negativamente na evolução clínica do paciente, aumentando o riscos para alterações cardiovasculares, imunológicas, trombolíticas, sociais, psicológicas e pode levar à inapetência.

Já o ítem q27 - depressão, aparece como o segundo item com maior frequência - 1,000 dentro dos fatores fisiológicos o que é perfeitamente explicável, uma vez que a depressão no idoso é comum, recorrente e muitas vezes subdiagnosticada, o que leva a um mal tratamento ou a falta dele. Cerca de 15% dos idosos apresentam depressão e este número é maior quando o idoso se encontra hospitalizado. A depressão está associada ao estado nutricional, pois atua no sistema neural - responsável pela fome. Assim, o idoso depressivo tende a desnutrição ou a obesidade¹⁴.

Ainda dentro dos fatores fisiológicos, segue com maior frequência (,993) o ítem q13. Uso de medicamento/ação do medicamento,ou seja, as medicações em uso no hospital alteraram o apetite do paciente; um estudo realizado por Hayashi¹⁵ mostrou a importância de fazer um acompanhamento diário quanto aos niveis séricos de determinados eletrólitos, uma vez que muito fármacos de uso hospitar - como os antihipertensivos - fazem uma interação medicamentosa severa no idoso, levando - o à falta de apetite.

O quarto ítem com maior frequência nos fatores fisiológicos - q14. A própria patologia, com média de 0,934 e a q16. nauseas e vomitos - patológicos, apontam que as dificuldades em se alimentar provem da patologia que os fizeram hospitalizar ou dos efeitos adversos dos fármacos precritos. Corroborando com estes resultados, a presente pesquisa mostrou que as doenças do sistema respiratório e os cânceres estão como os principais motivos de internação. Com isso, torna-se pertinente trazer Tavares¹⁶ e seus resultados referentes a uma pesquisa realizada em uma clínica oncológica no estado da Bahia -BA; a amostra composta por 20 idosos hospitalizados apontou que 40% deles apresentavam dificuldade em se alimentar em função da doença - seja por alguma alteração na anatomia ou relacionado aos efeitos dos fármacos oncológicos.

Ainda sobre o item q14, as doenças respiratórias dificultam a alimentação dos idosos hospitalizados. Abbott¹⁷ realizaram um estudo na Grã Bretanha - UK, com 70 pessoas - comparando crianças e idosos quanto a efeitos indesejaveis durante crises de doenças respiratórias. Em ambos, a falta de apetite relacionadas a dispnéia foram frequentes entre os participantes - de maneira simplista, a dispnéia dificulta e ou impede a alimentação pois causa medo e desconforto ao paciente.

A q03. falta de prótese dentária em ambiente hospitalar, reforçam que as principais alterações bucais presentes nos idosos são a cárie, as doenças periodontais, as abrasões, lesões, o câncer bucal e a perda de dentes ou o edentulismo. Destaca-se que a ausência parcial ou total de dentes, próteses inadequadas prejudicam a qualidade da nutrição uma vez que ao não conseguirem mais cortar e mastigar os alimentos de maneira adequada, acabam optando por alimentos de fácil ingestão, muitas vezes, menos nutritivos¹⁸.

Já os ítens q06. dor/cansaço durante o ato de mastigar, q07. engasgo durante ou após se alimentar, q20. disfagia, q05. dificuldade em mastigar algum alimento e q08. tosse durante ou após a mastigação, que se apresentam em ordem decrescente na frequencia, são explicados por Almeida¹⁸, uma vez que nos idosos há um deficit na motricidade orofacial - os movimentos da mandíbula ficam limitados causando disfagia orofaringea, dificuldade na mastigação e consequente engasgo. Algumas sequelas causadas por doenças neurológicas - como a doença de Parkinson - causam disfagia em 80% dos casos e associado a má formação do bolo alimentar, tendem a causar tosse e engasgos durante ou após a ingesta de alimentos¹⁹.

O item q17. sensibilidade gustativa (redução/alterada) é justificada pela diminuição do tônus e força da língua bem como da musculatura mastigatória, afetando os botões gustativos - alterando o paladar¹⁹. Outro fator que interfere na alteração gustativa é a xerostomia - diminuição na secreção de saliva - que pode ser causada por uma desidratação, alguns tipos de medicações como os barbitúricos, radioterapia na região da cabeça e pescoço, sequelas neurológicas e algumas patologias como a diabetes mellitus²⁰.

A q19 - Inapetência prévia, é ratificada por Berriel²⁰, pois nos idosos há alteração das funções corporais, fisiológicas, psicológicas que reduzem a capacidade de adaptação ao meio ambiente e também do estado nutricional, uma vez que o metabolismo se torna mais lento, o que diminui as necessidades calóricas - levando a inapetência.

Tem-se ainda o item q18. sensibilidade olfativa (redução/alterada); a alteração do olfato pode levar à diminuição da ingesta de alimentos, perturbando as escolhas alimentares que muitas vezes possuem baixo valor nutricional²⁰.

Os fatores relacionados à equipe, formados por quatro questões: q32. Adequação alimentar por parte da equipe de nutrição, q31. Falta de auxílio para se alimentar (familiar/acompanhante), q33. Falta de compreensão/paciência por parte da equipe de enfermagem e q34. Falta de compreensão/paciência por parte da equipe de nutrição. As duas últimas evidenciam o pouco reconhecimento da população idosa sobre a importância dessas equipes na sua alimentação e nutrição. Não parece existir uma integração entre o cuidado nutricional e as rotinas de diagnóstico e terapêutica realizadas pelas equipes de saúde, o que pode indicar também a falta de entendimento e comprometimento dos profissionais, principalmente os da enfermagem¹⁹.

Um estudo realizado por Ramsay¹², na Grã Bretanha - UK, com 240 pacientes hospitalizados em unidades de terapia intensiva, mostrou que a maioria dos pacientes necessitavam de algum auxilio para se alimentar e não obtinham ajuda, visto que o pensamento dos pacientes era o de não incomodar o pessoal da enfermagem pois estavam ocupados demais para ajudá-los fisicamente no ato de comer ou entregar suplementos prescritos.

Pela representação social do papel da enfermagem, é comum os idosos não atribuírem os cuidados da alimentação a essa profissão. Normalmente, em uma unidade hospitalar, os cuidados alimentares são compreendidos pelos pacientes, como uma atribuição exclusiva da equipe de nutrição, o que foi uma limitação ao estudo, pois não foi possível identificar se os idosos atribuem o cuidado com a alimentação somente a equipe de nutrição ou se a enfermagem também foi considerada nesse aspecto⁴.

Em contra partida, ainda sobre o estudo de Ramsay¹², a equipe de nutrição foi amplamente elogiada, pois as alterações solicitadas quanto aos gostos alimentares sempre foram atendidos. Isso denota mais uma vez o pouco conhecimento acerca do trabalho de ambas equipes - enfermagem e nutrição - e a alimentação dos pacientes.

CONCLUSÕES

Os fatores ambientais obtiveram maior intensidade na pesquisa, sendo os responsáveis pelos fatores que mais dificultam o processo de se alimentar por via oral em pacientes idosos hospitalizados, mais precisamente os itens q10, q29 e q15, ou seja, estresse fisiológico relacionado ao ambiente, excesso de pessoas/movimentação no ambiente e náuseas e vômitos - não patológico, consecutivamente. Os cuidados com o ambiente em que se encontra o paciente - a enfermaria, tornou-se um eixo central na enfermagem. Florence Nightingale desde os primórdios destacava o papel do ambiente, como grande influenciador de saúde.

Assim, temos então o ambiente hospitalar como influência direta na redução do apetite, especialmente quando há presença de odores desagradáveis que causam desconforto gástrico desnecessários aos pacientes. O idoso hospitalizado pode estar fragilizado neste momento, e todo cuidado torna-se necessário para lhe garantir o bem estar; a enfermagem deve estar atenta à enfermaria aonde se encontram seus pacientes e as áreas adjacentes, aproveitando os momentos em que presta a assistência, seja durante a consulta ou procedimentos, para observar ao seu redor e tentar minimizar os efeitos que um ambiente desagradável proporciona ao seu paciente.

Um olhar atento para a prescrição médica onde normalmente existe antieméticos prescritos; estes podem minimizar as náuseas antes das refeições. Buscar o serviço de higienização para uma inspeção melhor no que se refere à limpeza e dependendo da situação, torna-se pertinente trocar o paciente de enfermaria. Realizar uma conversa com os familiares e cuidadores, os alertando sobre os horários de visita, a fim de evitar excesso de pessoas dentro dos quartos; lembrando-os que durante o período do dia, são muitos profissionais que circulam e se não houver um cuidado, o ambiente torna-se agitado.

Quanto aos demais fatores, é valido observar a dor; esta provoca alterações negativas na evolução clínica, incluindo a inapetência, que pode ser um gerador de novas complicações ou acentuar as já existentes, como a desnutrição e consequente prolongamento da hospitalização. A depressão se mostrou como um importante gerador de inapetência, uma vez que ela atua no sistema nervoso neural responsável pela fome. Ela é comum no idoso, porém não é normal - é patológica, e esse pré julgamento leva a um falso diagnóstico ou até mesmo a falta dele.

Contudo, cabe destacar ainda que a função de avaliar alimentação e dieta dos pacientes faz parte da assistência de enfermagem; avaliar de forma sistemática a aceitação alimentar dos idosos, auxiliando-os quando necessário, aproveitando o momento para praticar o olhar clínico e crítico - observando suas preferências e dificuldades, repassando para a equipe de nutrição as particularidades.

Este estudo apresentou como limitação sua realização em somente um hospital, em uma única região do país. Destaca-se ainda que existe uma incompreensão do papel da enfermagem no contexto da alimentação dos idosos internados, evidenciada pelas respostas mediante aplicação do instrumento. Torna-se fundamental resgatar o papel do cuidado de enfermagem na alimentação, em especial para a população idosa.