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Enfermería Global

versión On-line ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.17 no.49 Murcia ene. 2018  Epub 01-Ene-2018

http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.17.1.260491 

Originales

La narrativa como estrategia didáctica para una aproximación al proceso de la muerte

Montserrat Guillaumet1  , Gemma Amorós1  , Adelaida Ramos1  , Beatriz Campillo1  , Mª Antonia Martínez Momblan1 

1Escola Universitària d'Infermeria Sant Pau. Adscrita a la Universitat Autónoma de Barcelona (UAB). Catalunya. España.

RESUMEN

Objetivos

Explorar, a partir de una experiencia didáctica basada en la práctica reflexiva, la narrativa sobre una experiencia personal vivida en torno a la muerte, de estudiantes de 2º curso de Grado en enfermería. Comprender el proceso en torno a la muerte y su transcendencia en la práctica de los cuidados enfermeros.

Métodos

Estudio cualitativo con un enfoque fenomenológico hermenéutico. Los participantes de este estudio fueron estudiantes de “Comunicación terapéutica” de 2º curso de Grado en enfermería, reclutados en el aula, en la 2ª sesión de la asignatura. Su participación fue voluntaria ya que el estudiante pudo elegir entre 4 temas distintos. Los datos fueron colectados a través de escritura reflexiva. Se analizaron los textos mediante análisis de contenido cualitativo semántico.

Resultados

Se identificaron unidades de significado que revelaron la estructura del fenómeno de estudio. Posteriormente, se agruparon en 8 categorías de las que emergieron 6 temas: Impacto de la noticia; Despedida; Evocación; Afrontamiento; Creencias y valores; Crecimiento personal.

Conclusiones

Tomar consciencia de la propia vivencia en torno a la muerte permite precisar aspectos significativos que pueden enriquecer los cuidados profesionales. Reconocer las conductas observadas durante el proceso de duelo contribuye al acompañamiento sensible de las personas en procesos en torno a la muerte. El relato pedagógico, como estrategia didáctica, es útil en la formación enfermera ya que posibilita la comprensión de significados y del impacto ante situaciones complejas. La reflexión sobre las experiencias vividas y el contraste con la literatura permite guiar el proceso del cuidado comprensivo.

Palabras clave Aprendizaje experiencial; Muerte; Estudiantes de enfermería; Práctica reflexiva

INTRODUCCIÓN

La muerte es un fenómeno natural inherente a la condición humana que comparte aspectos biológicos, sociales y culturales, así como psicológicos y emocionales 1. La sociedad occidental la vive con distancia, aún a sabiendas que es un hecho universal, hasta que uno lo afronta en primera persona o se presenta en los círculos afectivos cercanos. Cuando ello ocurre, la experiencia no deja indiferente; se revisa el sentido de la vida, las biografías, los vínculos, o las experiencias vitales; fluyen emociones y sentimientos, se recuperan recuerdos y, en ocasiones se realizan balances y se orientan proyectos.

La biografía de las personas incluye pérdidas y ausencias que, a lo largo de la trayectoria vital, modelan el afrontamiento del fenómeno de la muerte.

Acompañar a las personas que mueren y a su entorno requiere maestría. En el actual contexto regido por la velocidad y por la saturación informativa, se ha perdido el sentido del acompañamiento y no se dominan los instrumentos ni las estrategias para acompañar a morir (2. Proporcionar una intervención de calidad en torno a la persona, en el último tramo de su vida, supone tener habilidades en el cuidado físico, psicológico, social y espiritual (3. Del mismo modo, requiere de un profundo trabajo introspectivo para afrontar la muerte con madurez y reconocer la ocasión como una oportunidad para el crecimiento personal y autoconocimiento, desde la comprensión y aceptación del proceso de final de vida.

En la era de la ingeniería genética y de los viajes interplanetarios, los profesionales sanitarios se sienten incómodos si tienen que hablar con sus pacientes de algo tan común como la muerte 4. Así, el último tramo de la vida, sigue siendo un tabú profesional que se esconde y se evita. Los estudiantes de enfermería llegan a la universidad siendo más o menos conscientes de que tendrán que afrontar en el futuro situaciones emocionales de distinta intensidad 5. El abordaje del cuidado alrededor de la muerte, en el Grado de Enfermería, requiere pensar en estrategias didácticas que aproximen a los estudiantes a la complejidad del fenómeno, a la identificación y gestión de las propias emociones y a una intervención terapéutica adecuada para evitar, en un futuro, actitudes de rechazo, huida o inseguridad 1. Todo ello se convierte en un reto formativo (6.

Formar y educar a estudiantes para un cuidado centrado en la persona, requiere un enfoque humanista a partir de establecer las condiciones necesarias y suficientes para promover su despliegue 7. Ello significa que el docente y el dicente elaboran un proceso personal basado, según Rogers, en tres actitudes principales: la autenticidad, basada en la sinceridad y la congruencia; la aceptación incondicional basada en el aprecio y la consideración positiva y finalmente, la comprensión empática basada en la escucha profunda y activa de los significados que la persona ayudada le atribuye a su relato 7.

Todo ello conduce al establecimiento de la comunicación terapéutica, imprescindible en el trato y en el cuidado de las personas en situaciones próximas a la muerte. Asimismo, conlleva ir más allá de la interpretación reduccionista de lo que le ocurre a un cuerpo y así, considerar los significados que la persona le da a su historia 8. Finalmente, escuchar la narrativa de la persona es cuidar no desde la enfermedad sino desde su experiencia, sus significados y de sus prioridades.

La formación de los estudiantes de enfermería contempla distintos aspectos de gran relevancia, entre ellos, el desarrollo del pensamiento crítico, la capacidad de aprender a aprender, y la aplicabilidad del conocimiento en su futuro profesional. El aprendizaje como proceso de construcción de conocimiento mediante la reflexión y de dar sentido a la experiencia, no sólo se produce en las prácticas clínicas, sino que también se promueve en el aula, a partir del análisis de experiencias vividas.

El aprendizaje experiencial, desarrollado por Kolb, basado en los trabajos de Dewey y Piaget, se relaciona con los distintos aspectos descritos anteriormente 9)(10. Sostiene que es un proceso que permite deducir conceptos y principios a partir de la experiencia, para guiar la conducta en situaciones nuevas. El mismo autor define el aprendizaje como “el proceso mediante el cual se crea conocimiento a través de la transformación de la experiencia“, y lo describe como un recorrido por cuatro etapas sucesivas y cíclicas: 1) la experiencia concreta; 2) la observación reflexiva; 3) la conceptualización y 4) la planificación de acciones futuras (9. Andresen et al11 atribuyeron el uso de experiencias personales significativas como un criterio favorecedor del aprendizaje a través de la vivencia.

La idea nuclear, en el aprendizaje a partir de la experiencia, se apoya en que el conocimiento se consigue a través de las acciones generadas por una experiencia concreta. Para ello, es fundamental un proceso reflexivo, una conceptualización abstracta sobre esta experiencia que permitirá construir conocimiento y, a su vez, habilidades a partir de ella. Estos nuevos conocimientos y habilidades generarán un proceso continuo de creación de nuevos aprendizajes.

Reflexionar desde la propia experiencia es escucharse e identificar los distintos simbolismos que le dan sentido. Para los estudiantes, las cuatro etapas citadas por Kolb, pueden ser un movimiento conductor hacia la consolidación del aprendizaje con la finalidad de poder ofrecer en un futuro un cuidado comprensivo centrado en la persona 12.

En este contexto, el estudio pretende: explorar, a partir de una experiencia didáctica basada en la práctica reflexiva, la narrativa sobre una experiencia personal vivida en torno a la muerte, de estudiantes de 2º curso de Grado en Enfermería; y comprender el proceso entorno a la muerte y su trascendencia en la práctica de los cuidados enfermeros.

MÉTODOS

Estudio cualitativo con un enfoque fenomenológico hermenéutico inspirado en la filosofía de van Manen. Este autor sostiene que esta aproximación se orienta a la descripción e interpretación de las estructuras esenciales de la experiencia vivida, así como al reconocimiento del significado e importancia pedagógica de esta experiencia13. Para ello, propone actividades empíricas (narrativa de una experiencia vivida) y reflexivas (análisis y reflexión temáticos) que aportan una respuesta frente a posibles deficiencias que afectan a la teorización pedagógica en general, otorgando comprensión a fenómenos complejos.

El estudio se realizó en la Escola Universitària d’Infermeria Sant Pau, de Barcelona (España) entre septiembre y octubre de 2015. Los participantes fueron 26 estudiantes, entre 20-47 años. Los criterios de inclusión fueron: poder relatar una vivencia relacionada con una muerte cercana significativa desde una vertiente íntima y personal; estar matriculado en la asignatura “Comunicación terapéutica”, durante el 3er semestre de carrera, del curso 2015-16. Los participantes fueron reclutados en el aula, en la segunda sesión de la asignatura. La participación fue voluntaria y el estudiante eligió entre 4 temas distintos. Las características más relevantes de los estudiantes fueron:

No haber realizado aún prácticas clínicas.

Aquellos que ya trabajaban en el ámbito sanitario, no tener experiencia ni formación en el manejo de situaciones comunicativas complejas, desde una perspectiva del cuidado enfermero. Su mirada, por lo tanto, era sin argumentación teórica.

La experiencia didáctica consistió en tres fases: 1) narración escrita sobre la experiencia vivida; 2) análisis de contenido cualitativo semántico y 3) sesión temática reflexiva a partir de los resultados obtenidos y de su contrastación con la literatura.

Los datos fueron colectados mediante escritura reflexiva elaborada en el aula y recogida al finalizar la sesión. Tras su análisis, los relatos se retornaron de manera personalizada, por la profesora investigadora.

Los textos se examinaron mediante análisis de contenido cualitativo semántico 14. Se procedió a una “lectura flotante”, que consistió en varias lecturas con el fin de aproximación al contenido y de apuntar hipotéticos temas, a partir de impresiones. A continuación, se identificaron unidades de significado a partir de similitudes de sentido, mediante señalización en el texto, de frases o grupos de palabras con un significado cognitivo. A continuación, se clasificaron en categorías y finalmente en temas 15.

Los miembros del equipo investigador realizaron una revisión por pares para consensuar la clasificación. Cada unidad de significado contenía fragmentos originales que constituían la unidad de análisis, de la que se obtuvieron los aspectos relevantes para el cuidado, en un primer momento de manera inductiva, y de manera deductiva después, contrastando con la literatura (Tabla I).

Tabla I Experiencia en torno a la muerte. Método de análisis 

Los estudiantes fueron informados sobre el objetivo del estudio y la estrategia docente. Se garantizó el anonimato y la confidencialidad de la información. Para ello, se codificaron los escritos con la letra E (estudiante) y un número correlativo según el orden de entrega. Con la finalidad de no identificar los relatos de los chicos, en minoría respecto a las chicas, los resultados fueron presentados en femenino.

RESULTADOS

Considerando el objetivo del estudio, el análisis de los textos permitió identificar las unidades de significado que revelaron la estructura del fenómeno de investigación. Posteriormente, se agruparon en 8 categorías, de las que emergieron 6 temas: Impacto de la noticia; Despedida; Evocación; Afrontamiento; Creencias y valores y, Crecimiento personal.

A continuación se describen los seis temas (títulos, en negrita) emergidos a partir de las categorías (en el texto, en negrita) que, a su vez se construyeron a partir de las unidades de significado.

Impacto de la noticia

La respuesta inicial, producida por el impacto de la noticia de una muerte de una persona significativa, aparece expresada verbalmente a partir, por un lado, de emociones y sentimientos (Tabla II) y, en un segundo lugar, por comportamientos vehiculados por éstos, a través del cuerpo.

Tabla II Tema: Impacto de la noticia 

Así, en un momento inicial, se vislumbra una respuesta defensiva, con la negación de la realidad, incredulidad y bloqueo emocional: […] no quería aceptar su marcha, no podía entenderlo, no quería aceptar la realidad (E6); […] no lo podía creer, él era tan fuerte, tan fuerte que no podía estar pasándole (E4); […] no podía creer lo que me acababan de decir (E1); […] que quedé en shock, no podía reaccionar (E2, E7).

En el mismo escenario, se identifican emociones primarias como la tristeza: […] me sentí muy destrozada por dentro(E7);[…]me sentí vacía (E9,E11);[…]sentía una pena muy grande (E1,E21);[…]aquellos momentos de tristeza (E18).

La tristeza, a su vez, se expresa con distinta intensidad; así, se observa la impotencia: […] nunca me sentí con tanta impotencia (E8, E10, E26); el abandono: […] me sentí abandonada (E15); la soledad: […] como de soledad, a pesar de estar rodeada de tanta gente (E13); […] me sentí sola (E11, E18) o la depresión: […] como una especie de depresión (E5).

La segunda emoción primaria expresada, en los momentos iniciales de conocer la noticia, es el enfado, expresado con distinta intensidad: […] sentía ira, rabia (E12); […] entré en cólera (E19); […] me sentía furiosa y enfadada (E24).

El miedo, como tercera emoción primaria se expresa también con distinta fuerza: […] tengo miedo de volver a sufrir (E10). […] estaba tan angustiada (E9, E15).

Finalmente aparece la alegría, manifestada en términos de liberación: […] sentí alegría, después de lo que había sufrido (E25); sentí una mezcla de tristeza y liberación porque había dejado de sufrir ella y la familia (E17).

Algunos estudiantes desvelan cómo, en el transcurso del tiempo, los sentimientos se transformaron, se percibieron combinados o aparecieron de nuevo. Así, se identifica la culpa, relacionada con la tristeza: […] me siento culpable de no haberlo acompañado durante sus últimos días (E10); y la frustración, la rabia y los auto reproches, relacionados con el enfado: recuerdo mi pena que ahora se ha convertido en rabia, impotencia y frustración (E24); […] hoy me arrepiento de no haber ido más de visita (E15); Todavía tengo la espina clavada por no haber llorado en el momento, cuando me lo dijeron (E20).

El impacto de la noticia generó comportamientos vehiculados como expresión emocional a través del cuerpo (Tabla III). En este sentido, se distinguen distintas manifestaciones focalizadas en el cuerpo: […] me sentó como una bofetada (E8); […] chillaba, lloraba mientras golpeaba el marco de la puerta (E18); […] solo verle la cara, ya pensé que algo había pasado (E2); […] no podía dejar de llorar (E5, E9); […] llegué con las piernas temblorosas (E1).

Tabla III Tema: Impacto de la noticia 

Despedida

Dar el último adiós es uno de los aspectos que los estudiantes vivenciaron como toma de consciencia de la pérdida. Sus narrativas muestran cómo los rituales de despedida les aproximaron a dicha conexión: […] le dí un beso y le dije:”siempre estarás conmigo” (E18); no quería morir sola y fuimos a cumplir su deseo (E23); le tomé la mano fuertemente y le acerqué su foto favorita (E17).

El no poder despedirse entraña expresiones de dolor: […] hace un año y hoy aun, me duele no haber estado allí y no poder despedirme de ella (E6).

Así, se perciben sentimientos polarizados en esta categoría. Mientras quienes pudieron despedirse sintieron tranquilidad, satisfacción, agradecimiento o calma, los que no pudieron hacerlo, expresaron culpa, frustración o dolor.

Evocación

La experiencia de un proceso de muerte indujo a los estudiantes a la reflexión, a través de la evocación de distintos aspectos, alguno de ellos reiterativo, como la concreción en la cronología de los hechos, recordados en distintos formatos: […] sucedió hace 3 años (E6); […] 17 de octubre de 1986. Recuerdo cuando recibí una llamada telefónica con un mensaje inesperado de que ella había muerto (E9); […] eran las 00:30h del 8 de febrero (E22); […] fue entre Navidad y Reyes (E3).

Otro de los aspectos rememorativos significativos, descritos en las narrativas, es la revisión de las vivencias compartidas con la persona fallecida: […] saber que no podrás compartir más momentos ni vivencias con él, que no podrás ni hacer una cosa tan sencilla como ir a comprar el pan (E2); todos aquellos momentos en los cuales había contestado mal, con palabras feas, chillándole (E8).

También aflora el recuerdo de aspectos concretos del difunto: […] ya han pasado casi seis meses y siempre lo recuerdo levantando la cabeza en alto, como un soldado (E1); […] hoy aun admiro su fuerza en los últimos momentos de la vida, y lo recuerdo feliz, como él era (E22).

Afrontamiento

En relación a este tema, los relatos desvelan aspectos relacionados con la gestión personal, a partir de la introspección. Se desvela una respuesta adaptativa individual frente al afrontamiento de la pérdida; así se percibe aislamiento: […] no quería saber nada de nadie y pasé casi un mes encerrada en casa (E1); y duelo complicado y aceptación: […] no pude hacer un proceso de duelo adecuado. Hasta hace poco, no pude gestionarlo y ahora me emociono, pero es distinto, no tengo aquel pesar que tenía y que no me dejaba afrontar la muerte como un proceso natural de la vida (E2); Saber que no podrás compartir más momentos; cambio de prioridades: […] desde aquel día cambié. Al principio no comía, no dormía, no me cuidaba. Desapareció mi sonrisa y maduré de golpe. No tuve tiempo de ser adolescente (E7).

Creencias y valores

Los relatos transmiten trascendencia a través de expresiones que muestran creencias sostenidas en la esperanza, a través de una conexión espiritual con el fallecido: Sé que él está bien (E12); […] Dios decidió llevársela a su lado (E18); Sé que siempre estará conmigo protegiéndome (E6); […] después de tantos años, sigo soñando con él y en todos los sueños le pido perdón (E8).

Crecimiento personal

Finalmente, algunas narraciones aluden a propósitos de cambio y proyectos futuros, tras vivir la experiencia de una muerte significativa: […] A partir de aquel momento cambié mi manera de actuar con mi familia (E14); El hecho de estudiar enfermería surgió de esta vivencia (E16, E4); […] valoro realmente las cosas importantes de la vida (E5).

En la Tabla I, se muestra la relación entre los temas obtenidos y los autores con los que fueron contrastados en la tercera fase de la experiencia didáctica con los estudiantes.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio evidencian que los estudiantes, frente a una experiencia en torno a una muerte, especialmente sentida al irrumpir en su círculo cercano, transitan por un proceso de duelo con gran fluctuación emocional 16)(17)(18)(19. Los distintos estados anímicos mutan como la misma vida y cada persona transita de manera particular y no predecible 2, desde el impacto inicial de la pérdida hasta la adaptación a ella 20. En el ámbito profesional, la identificación de los acontecimientos sentidos permite a la enfermera comprender la vivencia. Su intervención se basa en el respeto a la intimidad, facilitar la expresión emocional y a su vez respetar los silencios, aceptar los cambios de humor y alentar la expresión de la pérdida 20).

La emotividad puede acompañarse de manifestaciones corporales como las lágrimas, el lenguaje gestual, abrazos, agitación, expresiones de cólera o percepciones de cambios corporales, que complementan la intensidad del sentimiento 2)(18)(20. La expresividad corporal acontece porque va más allá de las palabras 2. Los cuidados humanistas incluyen la presencia, la compasión, así como la maestría en la comunicación no verbal: el lenguaje gestual, la mirada, el tacto o los movimientos corporales durante el acompañamiento 2)(18)(21.

La despedida juega un papel esencial en la pérdida de un ser querido. Es un acto simbólico de gestos y palabras que ritualiza el traspaso universal 2. Permite sellar una relación, una etapa y a su vez tomar plena consciencia de una separación. Es un acto doloroso y a su vez complaciente que se relaciona estrechamente con el universo simbólico de valores y creencias, con significados socioculturales y con trayectorias personales 20).

El cuidado comprensivo permite dar espacio para el ritual de la despedida, acomodar y proporcionar confort, respetar las expresiones simbólicas sin juzgar, ofrecer intimidad y pericia en el arte de la comunicación terapéutica 18 adaptar el entorno para una experiencia íntima y única 22.

El proceso en torno a la muerte genera evocación; recordar es un deber, ya que sin recuerdo, no hay identidad 2. Se evocan objetos, fechas, experiencias compartidas, palabras, hechos; todo ello adquiere un significado particular. La memoria permite reconstruir lo que se ha vivido; proporciona orden estructural ordenando y reteniendo lo vivido 17. El recuerdo conecta con la pérdida y acompaña el proceso adaptativo; conduce a la revisión vital, a la reflexión y también a fortalecer el afrontamiento. Éste, a su vez, puede ser dificultoso cuando se niega la muerte a nivel social, incluidos los profesionales sanitarios, que requieren un doble esfuerzo en la atención a las personas próximas a la muerte 21

La enfermera competente que identifica las manifestaciones observadas y que se muestra sensible a la experiencia vital de quienes acompaña puede proporcionar más elementos para mejorar la calidad de vida a través del cuidado holístico 19)(20. Saber acompañar es no dejar solo al que no desea estar solo, situarse y respetar el ritmo del otro, compartir silencios así como tener un buen dominio de la capacidad expresiva y receptiva y una correcta gestión emocional 2. Estar presente no consiste solo en estar con otro, sino en estar en el otro, ello contribuye a que la presencia física trascienda a presencia emocional 2; una presencia que acompañe y tranquilice, y que no sea, como ocurre a veces, una invasión del otro 22.

La sucesión de etapas en el tiempo, entraña introspección y trascendencia. Las creencias, religiosas o espirituales, orientan y sostienen el trance 17)(19. Permiten buscar de nuevo un sentido para seguir el curso vital 2. La enfermera respeta la singularidad de cada persona y comprende su marco de referencia a partir de la manera en el que entiende la vida 20. El cuidado de personas en proceso de duelo genera en la propia enfermera el confrontar su mirada del mundo, su finitud y sus creencias y valores 20; una circunstancia similar a la experimentada por los estudiantes durante la experiencia didáctica presentada.

En este sentido, Smith, sostiene que para asegurar el aprendizaje no basta la experiencia, sino que ésta ha de ir acompañada de un proceso de reflexión personal en el que se construye significado a partir de la vivencia 23.

Una experiencia abrumadora, como la relatada, no deja indiferente. Con el tiempo, se producen cambios en los factores relacionados con la realización personal 20. Surgen proyectos y propósitos a raíz de la introspección y del balance de la biografía personal.

Comprender los fenómenos vinculados al duelo permite proporcionar cuidados a las personas que transitan cualquier etapa del proceso, con un enfoque humanista. Cuidar con una visión de amplio espectro significa comprender y respetar las respuestas dispersas, y a veces dispares, que presentan las personas atendidas; en este sentido, la intervención enfermera se dirige a cubrir las necesidades específicas de las personas en cada etapa facilitando el tránsito por el duelo, desde el respeto a la autonomía 22. El relato pedagógico permite sensibilizar a los estudiantes de la importancia de la comunicación terapéutica y del enfoque integral centrado en la persona, al ilustrar la complejidad de los cuidados 24.

La introspección analítica, a partir de la discusión y de la confrontación con la literatura, aporta al estudiante la toma de conciencia y la sensibilidad hacia el cuidado en escenarios complejos. Estos procesos cognitivos se producen gracias a que la pedagogía narrativa pone en el centro el pensamiento colectivo, el diálogo para la interpretación de las experiencias desde múltiples perspectivas en la práctica enfermera, con la finalidad de descubrir nuevos significados, llegar a consensos y conclusiones 25. La narrativa, como el aprendizaje afectivo, puede mejorar la adquisición y aplicación que facilita el desarrollo de significado compartido entre los estudiantes y, por tanto puede aumentar la competencia del conocimiento y de la praxis 24.

CONCLUSIÓN

Tomar consciencia de la propia vivencia durante un proceso entorno a la muerte, permite identificar aspectos significativos durante la experiencia de pérdida que pueden enriquecer el escenario de cuidado profesional.

Reconocer las conductas observadas frente al impacto de la noticia de una pérdida, valorar la relevancia de una despedida, considerar las expresiones de afrontamiento en las distintas fases del proceso, comprender los relatos a partir de la evocación de unos hechos, respetar las creencias y valores frente a una pérdida e identificar expresiones que denotan transformación y crecimiento personal, sostiene el acompañamiento sensible de las personas en procesos entorno a la muerte.

La implementación del relato pedagógico es útil en la formación enfermera ya que posibilita la comprensión de significados y del impacto ante situaciones complejas y transiciones personales. La reflexión sobre las experiencias y el contraste con los expertos, permite guiar el proceso del cuidado comprensivo.

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Recibido: 06 de Junio de 2016; Aprobado: 30 de Agosto de 2016

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