INTRODUCCIÓN

Las transformaciones de los procesos sociales, económicos y productivos que acompañan a la globalización y los consiguientes aumentos en la competencia de la asistencia hospitalaria demandan cambios en las organizaciones de salud. Como resultado, estas organizaciones comenzaron a revisar sus modelos de gestión con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios que brindan. Una de las herramientas que se han utilizado en este proceso es la implementación de programas de acreditación hospitalaria¹.

La acreditación es un proceso formal voluntario mediante el cual un organismo reconocido evalúa y reconoce las organizaciones de atención médica que cumplen con los estándares publicados predeterminados aplicables, y busca la mejora continua²⁾⁽³. Los objetivos de la acreditación incluyen la evaluación de la calidad y la seguridad en la asistencia hospitalaria; el desarrollo de una cultura de calidad a través de la participación de profesionales en el proceso, y el logro de reconocimiento externo⁴.

En Brasil, la acreditación se implementó desde los años 80, con base en los estándares de la Joint Commission International (JCI). La implementación del programa de acreditación brasileño tuvo lugar en 1999 y se denominó "Organización Nacional de Acreditación" (ONA, por sus siglas en portugués). Fue conducido por una organización privada sin orden económico e interés colectivo. El objetivo principal es la implementación a nivel nacional de un proceso continuo de mejora de la calidad de la atención de salud, alentando a todos los servicios de salud a alcanzar altos estándares de calidad⁵.

La evaluación de la ONA se realiza considerando los estándares de un modelo para evaluar la calidad basada en Estructura, Proceso y Resultado, y proporciona tres niveles de certificación. Para llegar al primer nivel, el hospital debe cumplir con los criterios de seguridad del paciente en todas las áreas de actividad, incluidos los problemas estructurales y de servicio. El segundo nivel, además de los criterios de seguridad, tiene una gestión integrada, con procesos que se llevan a cabo de forma fluida y con una buena comunicación entre las actividades, la “excelencia en la gestión”. Cabe señalar que certificados de organización o salud son válidos por dos años. En el tercer nivel, el hospital es acreditado con excelencia. El principio de estos Programas de nivel acreditados con excelencia ya alcanzó los niveles 1 y 2 anteriormente, además de los estándares específicos de nivel 3. La institución debe demostrar una cultura organizacional de mejora continua con madurez institucional. Esta certificación es válida por tres años⁵.

En Brasil, ONA y JCI son responsables de la mayoría de los procesos de acreditación en hospitales. Ambos desarrollaron una serie de estándares centrados en los procesos, pero el proceso de la JCI tiene la principal evaluación centrada en los indicadores relacionados con el proceso de atención para los pacientes y la humanización. Tiene como objetivo promover la mejora continua de la atención en las instituciones de salud, a través de estándares internacionales, metas internacionales de seguridad y cuidado del paciente con monitoreo por indicadores. La JCI está representada en Brasil por el Consorcio Brasileño de Acreditación (CBA, por sus siglas en portugués). Actualmente tiene 27 certificaciones de hospitales y ONA es responsable por 230 certificaciones⁶⁾⁽⁷

Desde 2013, los hospitales brasileños también utilizan la herramienta del Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud, actualmente 25 hospitales ya tienen esta certificación⁸.

El desarrollo de los países, su cultura, la educación de los profesionales, y principalmente su concienciación sobre el derecho a recibir cuidado de calidad, están directamente relacionados con el proceso de acreditación⁹. La literatura ha presentado estudios con evidencia del impacto de los programas de acreditación en los servicios de salud¹⁰, y destaca que los profesionales que asumen roles de liderazgo en estos procesos generalmente son gerentes de enfermería¹¹⁾⁽¹².

El personal de enfermería es fundamental para el desarrollo de un programa de calidad en los hospitales, debido a la gran cantidad de profesionales, y su desempeño directo y permanente ayudando a los clientes internos y externos¹³. En este sentido, los procesos de acreditación están influenciados por las acciones de los líderes de enfermería y, al mismo tiempo, tienen implicaciones importantes para el trabajo diario del equipo¹³, específicamente, en la mejora del trabajo en equipo y de la productividad¹⁴.

A pesar del importante crecimiento de los programas de acreditación, saber si estos programas han afectado o no la calidad de los servicios de salud se ha considerado un desafío para las agencias de certificación, los gobiernos, la sociedad y los servicios de salud¹⁰.

OBJETIVO

Evaluar el impacto de los programas de acreditación de hospitales desde las perspectivas de los enfermeros.

MÉTODO

Este trabajo fue generado a partir de un proyecto multicéntrico desarrollado por el Grupo de Investigación de Ribeirão Preto de Enfermería de la Universidad de Sao Paulo, que tiene la intención de analizar y comparar los resultados de la aplicación de la Gestión Participativa y de la Acreditación Hospitalaria en los hospitales de Brasil y Canadá desde el punto de vista de los gerentes y equipos de salud.

Es un estudio exploratorio, cuantitativo, descriptivo y llevado a cabo en un hospital privado de atención terciaria general, con 85 camas, ubicado en la ciudad de Ribeirão Preto, estado de São Paulo, Brasil. Este hospital está acreditado con excelencia por ONA desde 2012.

El cuestionario se aplicó a una población compuesta por todas los enfermeros gerentes(29) que trabajaban en el hospital. La elección de esta población está justificada, debido a la participación directa en la conducción de procesos y actividades que mueven la estructura organizacional, la capacidad de integrar el conocimiento técnico y administrativo y también la responsabilidad con los programas de mejorar la calidad.

El criterio de inclusión fue que el enfermero debía trabajar en el hospital durante al menos doce meses y no estar ausente durante la recolección de datos.

La recolección de datos fue de agosto a noviembre de 2013. Se utilizó un cuestionario adaptado de un estudio internacional¹⁴ que evalúa la implementación de la calidad y los resultados en las organizaciones de cuidado de la salud en el contexto de la acreditación. Este cuestionario se eligió porque el estudio anterior mostró fiabilidad y consistencia interna con un Alpha de Cronbach que excedió 0,80 para todas las escalas.

El cuestionario se tradujo al portugués brasileño y se sometió a tres expertos para la evaluación de la validez y del contenido: un profesor en el área de enfermería y gestión de la salud, un enfermero que trabaja en el hospital con experiencia en gestión de calidad y un enfermero gerente.

La versión final del cuestionario consistió en una sección de información sociodemográfica y una sección que incluía 45 preguntas distribuidas en siete escalas: resultados de calidad (5 ítems); utilización de recursos humanos (6 ítems); planificación de calidad estratégica (7 ítems); gestión de calidad (6 ítems); uso de datos relacionados con la satisfacción del paciente (7 ítems); participación del personal (5 ítems) y beneficios de la acreditación (9 ítems). Las respuestas se calificaron en una escala de Likert con cinco valores, que van de uno a cinco, que corresponden respectivamente a totalmente en desacuerdo; en desacuerdo; ni de acuerdo ni en desacuerdo; de acuerdo; y muy de acuerdo. Este cuestionario nos permitió evaluar el nivel de acuerdo entre los participantes con respecto al programa de acreditación, y el puntaje obtenido (1-5 puntos) se evaluó como proporcional al nivel de satisfacción de los encuestados.

Los datos se analizaron usando SPSS 15.0 y un nivel de significancia de 0.05. Se realizó un análisis descriptivo para informar la información sociodemográfica de los encuestados, y los puntajes promedio se calcularon para cada escala en función del número de elementos disponibles. Para los datos sociodemográficos y las respuestas dadas a cada ítem de las siete escalas, usamos números absolutos y su respectivo porcentaje. Presentamos puntajes y derivaciones estándar para las siete escalas en la siguiente sección.

El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, con número de protocolo 248.223/2013.

RESULTADOS

Los 29 encuestados respondieron el cuestionario (100%). La edad predominante era entre 30-45 años (51,7%) y la mayoría de los sujetos eran mujeres (69%). El 41.4% de los participantes había trabajado entre 3-4 años en la institución.

En todas las escalas, el puntaje promedio fue de 3.5 puntos o más, clasificando las mejoras percibidas de los programas de acreditación como satisfactorias para todos los dominios, considerando una escala de 0 a 5 para calcular el promedio. La escala de utilización de recursos humanos, que consiste en preguntas sobre recompensas, reconocimiento, educación y capacitación, tuvo la media más baja (3.5). La escala de Beneficios de la acreditación tuvo la media más alta (4,15) y su valor de desviación estándar fue de 1,04.

El cien por ciento de los participantes estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que El hospital alienta a los enfermeros a mantener registros de problemas de calidad a través de la documentación, que tuvo el mayor porcentaje de acuerdo general (de acuerdo y muy de acuerdo) en el cuestionario. Muestra que la institución está preocupada y adoptó el uso de indicadores para la garantía de calidad; también alienta a los empleados a notificar eventos adversos y planes de estudio, por ejemplo a través de los informes.

Por el contrario, el acuerdo de porcentaje total más bajo (20,7%) fue para el ítem Los enfermeros tienen tiempo suficiente para planificar y probar las mejoras de calidad. Consulte la Tabla 1 para ver los resultados de las respuestas para todas las escalas y elementos de la encuesta.

En relación con la escala de Resultados de Calidad, el 93,1% de los enfermeros estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que durante el último año, el hospital había mostrado mejoras mensurables en la satisfacción del cliente; sin embargo, solo el 55.1% de los enfermeros estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que, el hospital ha demostrado mejoras constantes y mensurables en la calidad de los servicios prestados por los departamentos de apoyo clínico como laboratorio, farmacia y radiología.

Con respecto a la escala de Planificación Estratégica de la Calidad, el porcentaje más alto que estaba de acuerdo (93.1%) fue la participación de los enfermeros en el desarrollo de planes para mejorar la calidad. Sin embargo, el 41.4% estuvo en desacuerdo o muy en desacuerdo y el 37.9% no estuvo de acuerdo ni en desacuerdo en que a los enfermeros se les da el tiempo adecuado para planear y testar las mejoras de la calidad. Sin embargo, el 89.6% estuvo de acuerdo en que los enfermeros cumplen un papel crucial en el establecimiento de prioridades para mejorar la calidad.

La escala sobre la Utilización de los Recursos Humanos mostró la media más baja (3,5), y las opiniones de los enfermeros variaron ampliamente en relación con las recompensas y el reconocimiento. Un total de 41.4% estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo; 24.1% no estuvieron de acuerdo ni en desacuerdo y 34.4% estuvieron en desacuerdo o muy en desacuerdo con la afirmación de que los enfermeros son recompensados y reconocidos (por ejemplo, financieramente y/o de otra manera) por mejorar la calidad. El 75.8% de los participantes estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que el hospital tiene un sistema efectivo para que los enfermeros hagan sugerencias a la gerencia sobre cómo mejorar la calidad. Con respecto a la educación y la capacitación, dentro de la misma escala, el 62.1% estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que los enfermeros reciban educación y capacitación sobre cómo identificar y aprovechar las oportunidades de mejora de la calidad en base a las recomendaciones de las encuestas de acreditación. El 69% estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que los enfermeros reciban educación continua y capacitación en métodos que respalden la mejoría de la calidad.

Con respecto a la escala de Gestión de la Calidad, el 100% de los enfermeros estuvo de acuerdo o muy de acuerdo cuando se les preguntó si el hospital las apoya para mantener registros de problemas de calidad a través de la documentación. Además, el 93.1% estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que el hospital cuenta con políticas efectivas para apoyar la mejora de la calidad de la atención y los servicios. Por el contrario, el 17,2% no estuvo de acuerdo o muy en desacuerdo con que los servicios que proporciona el hospital se prueban exhaustivamente antes de su implementación.

Del total, el 82% de los enfermeros estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que las quejas de los pacientes se estudian para identificar patrones y aprender de ellos para evitar que vuelvan a ocurrir los mismos problemas. Además, el 89,7% también estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que el hospital utiliza datos de pacientes para mejorar los servicios en la escala Uso de Datos Relacionados con la Satisfacción del Paciente.

En relación con la participación del personal, el 96.6% de los participantes estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que el aprendizaje ocurrió como resultado de las recomendaciones hechas para su hospital desde la última encuesta de acreditación. Además, el 93.1% estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que estas recomendaciones fueron una oportunidad para implementar cambios importantes en el hospital y que participaron en los cambios que resultaron de las recomendaciones de acreditación.

De acuerdo con la escala de Beneficios de la acreditación, el 96.6% está de acuerdo o muy de acuerdo en que la acreditación permite mejorar la atención del paciente, y que la acreditación es una herramienta valiosa para que el hospital implemente cambios. Además, el 79.3% estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que la acreditación es un estímulo para la motivación del personal y para fomentar el trabajo en equipo y la colaboración.

DISCUSIÓN

Los servicios de enfermería enfrentan desafíos para satisfacer las demandas de los clientes internos y externos a fin de lograr la excelencia en la calidad en el cuidado en el ámbito hospitalario. Los líderes de enfermería están en posiciones privilegiadas para cambiar el estado de calidad de los servicios de salud debido a su capacidad profesional para realizar actividades de gestión, actividades de cuidado de enfermería y prácticas educativas continuas. La educación especializada puede informar los criterios de calidad y, consecuentemente, el personal estará mejor capacitado para implementar nuevas estrategias de calidad en el cuidado de la salud, como la acreditación. En los servicios más calificados, los enfermeros pueden desarrollar programas innovadores centrados en nuevos conceptos de estructura, con el objetivo de lograr una mejor calidad a través de las mejores prácticas en el cuidado de la salud¹⁵⁾⁽¹⁶.

De acuerdo con los enfermeros entrevistados en un estudio¹³, los aspectos negativos de la acreditación estuvieron relacionados con la falta de reconocimiento y apreciación dados los desafíos impuestos durante este proceso; demandas desiguales para profesionales de enfermería en comparación con profesionales de otras categorías; poca participación del equipo multidisciplinario y la inexistencia de cohesión entre los profesionales; y la implementación de la acreditación como algo impuesto por la alta gerencia, sin despertar primero la conciencia de los profesionales. El mismo estudio resaltó los siguientes aspectos positivos: orgullo y satisfacción al ser también responsable del reconocimiento del hospital en la sociedad; posibilidad de madurez profesional; seguridad en el lugar de trabajo, establecida a través de rutinas, estandarización y organización del servicio con recursos materiales, técnicos y humanos más calificados y disponibles; clima organizacional favorable para el aprendizaje profesional a través del intercambio de experiencias y la posibilidad de mejores oportunidades en el mercado laboral.

Los enfermeros desempeñan un papel fundamental en el proceso de acreditación, ya que participan activamente en la toma de decisiones, la estrategia y las operaciones. En la toma de decisiones, los enfermeros contribuyen a determinar las pautas y las condiciones favorables para que el servicio de enfermería logre los estándares de calidad. Con respecto a la estrategia, preparan al equipo de enfermería para lograr el objetivo de la acreditación. En las operaciones, los enfermeros pueden mejorar el proceso de acreditación supervisando al personal de enfermería de manera sistemática y como parte del equipo de autoevaluación de las unidades en la etapa de acreditación pre-hospitalaria. En este contexto, las acciones del equipo de enfermería involucran actividades dirigidas a las dimensiones de cuidado, gestión, enseñanza e investigación¹⁴.

Las mejoras en la calidad resultantes de la acreditación se reflejarán principalmente en la atención prestada a los pacientes, que se realiza no solo por los miembros del personal de enfermería, sino también por un equipo multidisciplinario. Incluir otras categorías profesionales en el proceso de acreditación puede agregar diversidad de perspectivas, prácticas y métodos, con la provisión de un cuidado de la salud más completo y calificado como resultado¹³.

Los enfermeros son considerados los profesionales más idóneos para liderar los procesos de mejora de la calidad en las instituciones de salud, debido a su proximidad con los usuarios, el compromiso institucional y su papel como facilitadores en el equipo multidisciplinario de salud, lo que permite el liderazgo¹⁷.

Por lo tanto, el desarrollo del liderazgo debe ser enfatizado durante el proceso educativo profesional de los enfermeros. En un estudio reciente, realizado en 14 hospitales acreditados por ONA y Joint Commission International (JCI), en São Paulo, se descubrió que el liderazgo es la competencia más importante y recurrente en gerentes de enfermería en la visión de sus gerentes¹⁷. Sin embargo, durante la educación de enfermería, muy a menudo los aspectos técnicos son más valorados que los gerenciales. Sin embargo, la práctica profesional requiere el aprendizaje de los aspectos de gestión, por ejemplo, cuando se requiere que los enfermeros tomen decisiones que puedan afectar la calidad institucional y el resultado.

Un aspecto muy interesante sobre la remuneración profesional fue identificado e incluido en la escala de Utilización de Recursos Humanos, ya que asocia el salario con la evaluación del desempeño de los profesionales individualmente o en grupos. Esto agrega valor a la práctica profesional y contribuye al compromiso profesional para proporcionar asistencia cualificada.

El reconocimiento y la recompensa son factores importantes para determinar la influencia de la satisfacción, el rendimiento y las limitaciones de los enfermeros¹⁸. Es importante analizar el poder de los enfermeros individualmente y de la enfermería como categoría profesional. La razón es que al observar los efectos de los programas de calificación en los profesionales, numerosos estudios destacan los efectos negativos de la acreditación para los enfermeros, como el estrés y la hipertensión arterial¹⁹⁾⁽²⁰, corroborando con otro estudio que informa que el proceso de obtención la acreditación se consideró una experiencia estresante que precisó mucho tiempo y una gran inversión de recursos²¹.

Un estudio realizado con 28 enfermeros de cuidados críticos, de siete hospitales en Taiwán, mostró que la mayoría de ellos cree que la acreditación tuvo un fuerte impacto en el comportamiento gerencial de los hospitales, lo que influyó en su situación laboral. Tres conceptos surgieron de los hallazgos de este estudio: demandas continuamente cambiantes de preparaciones, estrategias de afrontamiento organizacional y causas de estrés para los enfermeros. Todos los enfermeros informaron que su carga de trabajo se volvió demasiado alta durante la acreditación hospitalaria²⁰.

En relación con la escala Gestión de la calidad, observamos que el hospital anima a los enfermeros a mantener registros de los problemas de calidad a través de la documentación. El registro de enfermería es una de las formas de demostrar el trabajo realizado por el personal de enfermería, y también es un indicador importante de la calidad del cuidado de enfermería. Los informes incorrectos, especialmente la falta de periodicidad y la continuidad de su ejecución, impiden cualquier tipo de evaluación y acreditación, por lo que es imposible desarrollar indicadores y ejecutar procesos judiciales e investigaciones que puedan proteger legalmente al profesional y las instituciones²².

La disposición de un hospital para obtener la acreditación es una señal de que esta institución está comprometida con la calidad de la atención médica, ya que para lograr este objetivo es necesario realizar varios cambios y mejoras. Los estándares y protocolos están establecidos y deben ser cumplidos por todos los profesionales involucrados en el proceso.

Con la implementación de la acreditación, todos los procesos desarrollados por el personal de enfermería se estandarizaron, lo que es muy beneficioso para los profesionales, ya que se adquiere y se debe cumplir un estándar de calidad, además de ser monitoreado junto con otros profesionales del equipo de atención médica.

La implementación de la acreditación requiere formación continua, lo que a su vez impacta en las mejoras en la atención de enfermería. Estas son percibidas por los clientes, que notan los cambios que se realizan con respecto a la calidad de la atención que se les brinda. Todo esto es importante para que el proceso de mejora sea continuo y efectivo en la reducción de errores y que los pacientes tengan un servicio de calidad más allá de lo que esperan.

CONCLUSIÓN

La mayoría de los enfermeros encuestados coincidieron en que el proceso de acreditación trajo mejoras a la institución, lo que demuestra el compromiso del hospital con la calidad, especialmente sobre la planificación estratégica de calidad, gestión de calidad, uso de datos relacionados con la satisfacción del paciente, participación del personal y beneficios de la acreditación. Sin embargo, los participantes informaron de la necesidad de mejoras en relación con las estrategias de reconocimiento y recompensas. También identificaron la importancia de tener más tiempo para dedicar a las actividades de acreditación.

Los enfermeros encuestados demostraron su participación en el proceso de acreditación del hospital y la comprensión del concepto. En esta perspectiva, el reconocimiento de la importancia y la necesidad de programas de gestión de calidad son aspectos centrales para las continuas mejoras requeridas por la acreditación hospitalaria.

Los enfermeros desempeñan un papel importante en el proceso de evaluación y pueden, junto con el equipo de atención médica, brindar atención de calidad y un conocimiento profundo, teniendo en cuenta los criterios y estándares propuestos para la acreditación. Por lo tanto, es importante que las estrategias para evaluar la calidad se aborden en cursos de enfermería.

Las limitaciones del estudio están relacionadas con la muestra cuantitativa, que era pequeña. A pesar de que los enfermeros fueron elegidos intencionalmente, los otros profesionales que integran el equipo de enfermería en Brasil podrían haber sido incluidos. Los estudios con un mayor número de participantes y otros profesionales del equipo de enfermería proporcionarán resultados más representativos para el fenómeno estudiado