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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus se considera la pandemia del siglo XXI, causando altas tasas de hospitalización y muerte prematura.1) En México la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se ha incrementado del 4.6% al 9.2% del año 2000 al 20122 ocupando actualmente el segundo lugar en mortalidad a nivel nacional en adultos.3
Los hombres con DMT2, en comparación con las mujeres, presentan complicaciones micro y macro vasculares con mayor frecuencia las que se asocian a una baja adherencia al tratamiento, lo que generalmente desemboca en hiperglucemias.4) Diversos estudios reportan que los adultos del sexo masculino diagnosticados con DMT2, afrontan la enfermedad con mayor laxitud que las mujeres, utilizan poco los servicios de salud y no perciben los beneficios del autocuidado.5,6,7 Una posible explicación es que el carácter de los hombres es producto de las circunstancias sociales dominantes; al hombre se le ha enseñado a ser fuerte, a no expresar emociones o temores que lo lleven a comportarse como un ser débil, aseguran no enfermarse y sentirse bien, por lo que no buscan atención médica. A este conjunto de conductas, actitudes y valores se le conoce como “machismo”.8
En México, el “machismo” lleva a los hombres a conductas de riesgo que les conducen a la perdida de salud 9, razón por la que se considera que la masculinidad expresada como “machismo” es un factor que puede limitar las acciones de cuidado a su salud cuando padecen DMT2.10 Si los hombres enferman es la familia, principalmente la esposa, quien desempeña el papel de cuidadora apoyándoles en el cumplimiento del tratamiento médico, el cual implica modificaciones en el estilo de vida.11) Sin embargo, el cuidado familiar es insuficiente para lograr un apego apropiado a las recomendaciones médicas dadas al hombre adulto para controlar su enfermedad; el autocuidado es la conducta por excelencia que llevaría a estos pacientes a manejar el padecimiento crónico con mejores resultados en el control metabólico/glucémico.12
El presente estudio enmarcó el problema del desapego al tratamiento de la DMT2 por adultos del sexo masculino en la Teoría del Déficit de Autocuidado de Orem13, donde la teorista establece que el autocuidado es una función reguladora que los individuos realizan para alcanzar y mantener las condiciones óptimas asociadas con la vida, el funcionamiento y el desarrollo. En el contexto de la Teoría, se entiende que al enfermar, los individuos deben aprender nuevas formas de cuidarse, para lo que necesitan desarrollar capacidades especializadas (CAC) que sustentan y median las acciones de autocuidado (AAC) que les llevan a recuperar la salud o a mantenerla en el mejor estado posible. Tanto las AAC como las CAC están influidas positiva y/o negativamente por factores internos y externos a los individuos a los que la teorista denomina factores condicionantes básicos (FCBs). Estos conceptos se relacionan entre sí (Figura 1).
El propósito global de la investigación que aquí se reporta fue doble: a) Determinar si factores como el machismo, el apoyo familiar, la percepción de salud y autoeficacia se predicen las acciones del autocuidado; y b) Evaluar el rol mediador de la autoeficacia en la predicción de las acciones de autocuidado, en adultos del sexo masculino diagnosticados con DMT2 bajo tratamiento ambulatorio.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño fue descriptivo, transversal, correlacional. La población de interés fueron hombres adultos diagnosticados con DMT2 según criterios de la ADA14); se calculó una muestra de 126 participantes, con nivel de significancia de .05, potencia del 90% y tamaño de efecto de 0.1415. El muestreo fue no probabilístico. El reclutamiento se hizo en 14 Centros de Salud del municipio de Monterrey, Nuevo León. El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética de la FAEN-UANL con registro FAEN-M-1099.
Figura 1 Relación de conceptos de la teoría de autocuidado, conceptos deducidos e indicadores empíricos (variables)
Criterios de Inclusión: Al menos 6 meses de haber sido diagnosticados con DMT2, lo que se verificó con los expedientes en los centros de salud; edad 20-59 años y cohabitar con al menos un familiar, información obtenida a pregunta expresa.
El reclutamiento de participantes se realizó en dos formas: a) de los asistentes a consulta programada para control de DMT2 en cada centro de salud, se abordaron en la sala de espera antes de que fueran llamados a pasar con su médico; b) se realizaron visitas domiciliarias a pacientes cuyos datos estaban disponibles en los registros del Centro de Salud. En el primer contacto con los participantes se les explicó el estudio y en qué consistiría su participación si aceptaban ser parte del estudio; en caso positivo se les leía el consentimiento informado pidiéndoles firmar y el familiar que le acompañaba firmaba como testigo. Si tenía tiempo en ese primer encuentro se aplicaban los cuestionarios y practicaba la somatometría. Si no tenía tiempo se establecía una cita en el mismo centro de salud para somatometría y en su domicilio para el llenado de instrumentos. El levantamiento de datos se realizó de febrero a mayo de 2014.
Mediciones
Las mediciones consistieron en aplicación de instrumentos de lápiz y papel (Tabla 1) y en toma de peso y talla con las cuales se calculó el IMC con la fórmula de Quetelet; se midió además las presión arterial siguiendo procedimiento estandarizado.16 En la cédula de datos sociodemográficos se registró información sobre edad de los participantes, educación, número de familiares viviendo bajo el mismo techo, años con diabetes, presión arterial e IMC.
Tabla 1 Descripción de instrumentos de medición para variables de estudio.
| Instrumento | Variable que mide | No y tipo de reactivos/escala de respuesta | Especificaciones | Confiabilidad-Puntajes e interpretación |
|---|---|---|---|---|
| Resumen de Actividades de Autocuidado de Diabetes (SDSCA)18 | Acciones de Autocuidado | 14 reactivos Escala 0-7 | Mide frecuencia de actividades los 7 días previos a la entrevista | Alfa de Cronbach 0.78 Puntuación 0-98 Las puntuaciones más altas indican mayor autocuidado. |
| Escala de autoeficacia en el manejo de la DMT219 | Autoeficacia en DMT2 | 20 Reactivos Escala tipo Likert 1-5 | Evalúa las habilidades para cumplir con la alimentación, el auto-monitoreo de glucosa, revisión de los pies, el ejercicio físico y el peso, y el tratamiento médico. | Alfa de Cronbach 0.91 Puntuación 20-100 Las puntuaciones más altas indican mayor autoeficacia. |
| La lista de conductas de la familia ante la diabetes II20 | Apoyo y no apoyo familiar en la DMT2 | 16 reactivos Escala de tipo Likert 1-5 | Evalúa las percepciones de los comportamientos de apoyo y no apoyo en la diabetes sobre la dieta, auto-monitoreo de glucosa, la toma de medicamentos y el ejercicio. | Alfa de Cronbach 0.89 Promedio 1-5 Las sub-escalas se evalúan por separado. En la de apoyo, el promedio más alto indica mayor apoyo familiar. En la de no apoyo, ell promedio más alto indica no apoyo familiar. |
| Cuestionario de salud general SF12v221 | Percepción del estado de salud | 12 reactivos Escala tipo Likert 1-3 (Si me limita mucho-No me limita nada) y 1-5 (Siempre-Nunca). | Evalúa ocho dominios: Funcionamiento físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, papel emocional y salud mental | Alfa de Cronbach 0.90 Puntuaciones 0-100 A mayor puntuación mejor percepción del estado de salud. |
| Inventario de conformidad de normas masculinas22 | Machismo | 22 reactivos Escala tipo Likert 0-3 Totalmente en desacuerdo-totalmente de acuerdo | Mide 11 dimensiones: Dominio, control emocional, homofobia, mujeriego, poder sobre las mujeres, búsqueda de status, toma de riesgos, independencia, violencia, ganar y primacía del trabajo. | Alfa de Cronbach 0.69 Puntuación 0-66 A mayor puntuación mayor machismo |
Análisis estadístico
Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 17.0 para Windows. Se utilizó la estadística descriptiva e inferencial. Se determinaron frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y para las variables continuas se obtuvieron medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar) para descripción de las variables de estudio. De forma exploratoria, se aplicó correlación de Spearman entre las variables de estudio. Para el objetivo uno, determinar el poder predictivo de las variables seleccionadas sobre el AC, se ajustó un modelo de regresión múltiple con técnica Backward.
Para evaluar el rol mediador de la autoeficacia se siguió lo señalado por Baron y Kenny17. Bajo este modelo se estableció la mediación de la autoeficacia entre Percepción del estado de salud, apoyo social y la subescala de Machismo “Control de emociones” (FCBs) y el auto-cuidado. Cada una de estas variables, se relacionó con el AC (primera relación); así mismo con la variable autoeficacia (segunda relación). En una tercera etapa se corrieron tres modelos de regresión múltiple, donde la variable predictora en cada uno de ellos fue: estado de salud, apoyo social y control de emociones, la mediadora autoeficacia y el resultado el AC (Figura 2).
RESULTADOS
Características de los participantes y variables de estudio
Como se observa en la Tabla 2, la muestra final fue de 126 participantes, con edad promedio de 49.3 años (DE = 7.05), escolaridad de 8.3 años (DE = 3.1) y familiares viviendo bajo el mismo techo de 3.2 (DE = 1.6). Clínicamente se caracterizaron por tener un promedio de 7.6 años (DE = 4.9) de haber sido diagnosticados; 47.6% de ellos con sobrepeso, 27.8% con obesidad y el 30% presentó hipertensión arterial (>140/90) al momento de la medición. Se reportan además puntajes promedio obtenidos en las escalas.
Correlaciones de las variables de estudio
Previo al análisis inferencial se verificó la normalidad en variables continuas, bajo la prueba de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors; los resultados mostraron que sólo el IMC presentó normalidad.
En el análisis bivariado, el machismo se correlacionó de manera negativa con la escolaridad, el apoyo familiar y la autoeficacia. El autocuidado se correlacionó de manera negativa con el número de familiares y de forma positiva con el apoyo familiar, la percepción del estado de salud y la autoeficacia (Tabla 2). Al introducir la variable del machismo por dimensiones se correlacionaron la primacía del trabajo r =.191, p<.05 y control de emociones r = -.216, p<.05 con el autocuidado. La autoeficacia se correlacionó con las dimensiones del poder sobre la mujer r = -.188, p<.05 y el control de emociones r = -.243, p<.01, resultados no mostrados en tabla.
Tabla 3 Correlación de las variables de estudio
Nota: 1. Edad, 2. Escolaridad, 3. Años dx de diabetes, 4. No. Familiares, 5. IMC, 6. Machismo, 7. Apoyo familiar, 8. No apoyo familiar, 9. Percepción del estado de salud, 10. Autoeficacia en la diabetes y 11. Actividades de autocuidado. *p<.05, **p<.01
Modelo de regresión lineal múltiple (backward) para autocuidado
El modelo se de regresión múltiple se alimentó de variables independientes (edad, escolaridad, años con DMT2, No de familiares, IMC, percepción edo. Salud, apoyo y no apoyo familiar, autoeficacia y dimensiones del machismo) y el AC como variable dependiente. La técnica Backward creó 15 modelos; en el modelo inicial cobraron significancia seis variables independientes. El modelo final mostró significancia en tres sub-escals de machismo y los dos aspectos del apoyo familiar, explicando el 30.5% de la varianza F (6, 119)= 10.14, p<.001, ver Tabla 4
Tabla 4 Modelo de regresión lineal múltiple (Backward) para el autocuidado en DMT2
Nota: n=126, *p<.05, **p<.001. R 2 a = R cuadrada ajustada. X = Variable eliminada
Análisis de mediación de la autoeficacia
En la primera etapa, el control de emociones, el apoyo familiar y la percepción del estado de salud se relacionaron de manera significativa con el autocuidado (c). En la segunda etapa, el control de emociones, el apoyo familiar y la percepción del estado de salud se relacionaron de manera significativa con la autoeficacia (a). En la tercera etapa, la autoeficacia se relacionó de manera significativa con el autocuidado (b). En la última etapa, cuando se integra la autoeficacia al modelo de apoyo familiar y percepción del estado de salud el tamaño de efecto disminuye. Para el caso del control de emociones también disminuye su efecto y se muestra no significativa, ver Tabla 5.
DISCUSIÓN
El propósito del estudio fue determinar el efecto de las variables machismo, conductas familiares, la percepción del estado de salud, autoeficacia y variables socio-demográficas en las actividades de autocuidado en DMT2 en adultos del sexo masculino; el machismo se consideró como la primera aproximación en el manejo de una enfermedad crónico-degenerativa.
La muestra estudiada se caracterizó por ser relativamente joven y consecuentemente con pocos años de haber sido diagnosticados con la enfermedad. Clínicamente la mayoría de los participantes cursaban con sobrepeso y obesidad e hipertensión, lo que constituye un riesgo para el desarrollo de enfermedades CV que se presentan en un alto porcentaje de quienes padecen DMT2.23 Agregado a esta situación, practican poco el autocuidado de su enfermedad, aunque se consideran que tienen capacidades para cuidarse. Esta situación es muy frecuente encontrarla, tanto en hombres como en mujeres, lo que sugiere una posible sobre-estimación de lo que puede hacer por sí mismo, pero falta de voluntad o recursos para hacerlo.24)(25 Algunos estudios han reportado que los hombres con DMT2 no le ven beneficio a su tratamiento, por lo que no realizan las actividades de autocuidado, incluso que en eventos sociales oculten su diagnóstico.26)(27
Dentro de los valores que tomaron las variables llama la atención el bajo promedio del "machismo", contradiciendo hasta cierto punto el concepto manejado hasta hace algunos años "los hombres mexicanos son machistas"28; las investigaciones señalan que el machismo se ha modificado por los cambios políticos y económicos que han moldeado los roles de hombre-mujer en la sociedad actual, donde un porcentaje importante de amas de casa contribuyen a la economía del hogar, con el producto de su trabajo. Esto puede influir en la postura del hombre “macho” llevándole a disminuir conductas asociadas e este modelo29
La correlación bivariada mostró que una baja escolaridad corresponde con mayores niveles de conductas machistas; dentro de estas conductas, el control de emociones se relacionó negativamente con el AC en DMT2. Estos datos sugieren que la educación es un factor que puede modificar la cultura, entendida como el medio de vida donde las personas desarrollan formas de comportamiento esperadas por quienes le rodean. Específicamente la educación en salud podría ser el mecanismo por el cual se incrementara el autocuidado de los hombres en padecimientos crónicos como la DMT2 y la misma obesidad.30)(31
Para hombres maduros, como es el caso de la muestra estudiada, el control de emociones parece afectar el desarrollo de acciones de AC en diabetes; esta relación sugiere que en el fondo de la conciencia masculina, el machismo sigue imperando ya que la sociedad les impone mayor control de emociones por ser hombres, llevándoles a descuido de su padecimiento. No tomar los medicamentos, no asistir a los controles médicos, no llevar la dieta y menos hacer ejercicio, son conductas muy frecuentes en adultos del sexo masculino que padecen DMT2.8)(32 Semejante relación se observó en “poder sobre la mujer y control de emociones” (dimensiones de la escala de machismo), con los niveles de auto-eficacia; cuanto más poder ejerce el hombre sobre la mujer y más controle sus emociones, menor nivel de autoeficacia percibida y si es el caso, menor nivel de acciones de AC.
En el modelo predictor para el autocuidado, la autoeficacia y las conductas de apoyo familiar influyeron de manera positiva en el autocuidado, resultados que ya han sido reportados por otros investigadores.33)(34 Mientras que las sub-escalas del machismo presentaron diferentes relaciones; por una parte la primacía por el trabajo y ser independientes se relacionaron de manera positiva al autocuidado. Los resultados obtenidos son contrarios a lo reportado en otros estudios en relación al trabajo. Los cuales reportar que el trabajo es señalado como una barrera para el autocuidado.35)(36 Esto podría deberse a que el hombre para mantener su posición en la familia y su rol de proveedor reconoce la importancia de cuidarse para mantener su empleo, siendo esta actividad la más importante en la edad adulta. Por otro lado, los hombres que respondieron estar de acuerdo con la violencia, mostraron bajos niveles de autocuidado. Esto podría explicarse por lo que Figueroa-Perea37 señala, que la construcción de la imagen masculina se compone de la violencia corporal como soportar el dolor y negar malestares físicos, forma de mostrar su fortaleza. Por lo que realizar acciones de cuidado para sí mismo, es visto como no propio del hombre.
En este estudio, se evaluó la autoeficacia como variable mediadora entre el apoyo familiar, la percepción del estado de salud, control de emociones (dimensión de la escala del machismo) y el autocuidado. Los resultados mostraron un efecto mediador moderado, donde la relación entre un buen estado de salud percibido con el AC, se disminuyó al incluir autoeficacia en el cuidado de la DMT2, la relación entre el estado de salud y el nivel de AC se debilito por la mediación de la autoeficacia. El mismo efecto se observó con el apoyo familiar y control de emociones. Esto indica que la autoeficacia ejerce un efecto mayor sobre el AC, que las variables correspondientes a los FCBs, lo que es congruente con los planteamientos de la teorista y lo reportado por otros investigadores.13)(25)(38
Limitaciones del estudio.
Los resultados deben tomarse con precaución por dos aspectos fundamentales: La escala sobre Machismo fue desarrollada para población diferente a la de México, por lo que habría que confirmar su validez en el contexto de la población del noreste de México el sexo masculino. En segundo lugar, la muestra fue intencional y bastante homogénea en cuanto a variables como los años de educación que se sabe afecta la comprensión del constructo. Así mismo, no se midió el control glucémico en los participantes, por lo que se desconoce si las acciones de AC se reflejaban en el mismo.
CONCLUSIONES
En conclusión, el 30.5 % de la variación explicada del AC en hombres adultos con DMT2 se relacionó con la autoeficacia, el apoyo familiar y tres de las once dimensiones de la escala que mide el machismo. Esta explicación es modesta, pero debe considerarse también que los niveles de AC son muy bajos.
En segundo lugar, se encontró un papel mediador importante de la autoeficacia, la que directamente se relaciona con el AC, de tres de las variables que generalmente se reportan relacionado con buenos niveles de AC; esta mediación confirma la fortaleza de la autoeficacia en la ejecución de acciones de cuidado a la salud.
Implicaciones para futuras investigaciones
Se sugiere futuros estudios realicen más investigaciones en esta población utilizando un muestreo probabilístico, además del desarrollo de programas donde involucren a la familia y se mejore la autoeficacia de los individuos con DMT2. De igual manera, realizar programas para concientizar a los hombres sobre su cuidado.
