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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, siendo la falla cardiaca (FC) la principal causa de hospitalización. La historia natural de la enfermedad se caracteriza por descompensaciones frecuentes que son usualmente más costosas y prolongadas, y se generan hasta en la mitad de los casos por inadecuada adherencia al manejo farmacológico y no farmacológico 1. El costo promedio de hospitalización en un paciente con falla cardiaca que ha presentado descompensaciones fue de 6.427.887 COP (D. E. 9.663.176), representando la mayor proporción del costo anual de la enfermedad (29,1%) 2. La causa principal de estas descompensaciones fue una adherencia inadecuada 2.
Lo anterior muestra la necesidad de trabajar arduamente en la promoción de la adherencia al tratamiento. Por tal motivo, se han desarrollado algunas estrategias que van desde el cuidado multidisciplinario, la promoción de la educación, la visita domiciliaria y el seguimiento ambulatorio a corto, mediano y largo plazo, donde el profesional de enfermería desempeña un papel protagónico y se convierte en una pieza fundamental para garantizar el éxito en el cumplimiento del tratamiento.
Existen algunas barreras para implementar estas estrategias, como la dificultad para acceder a los programas, la ausencia de población cautiva, las distancias entre la vivienda del paciente y la institución asignada para los controles y el déficit en la disponibilidad de profesionales de enfermería para la implementación y el seguimiento de los pacientes; siendo necesario empezar a utilizar estrategias novedosas, sencillas, de bajo costo y que mejoren la calidad de cuidado de enfermería, como lo es la teleenfermería. Esta se fundamenta en el uso de la tecnología y telecomunicaciones en la enfermería para mejorar la atención en los pacientes 3. En las telecomunicaciones, el seguimiento telefónico se convierte en una herramienta sencilla y económica que promueve la continuidad de los cuidados y el automanejo de la enfermedad, y ayuda a la persona a comprender mejor su problema de salud y tratamiento. Simultáneamente, mejora la adherencia terapéutica, proporciona a pacientes y cuidadores los conocimientos necesarios para convivir con su condición crónica, mejora la calidad de la comunicación enfermera-paciente, permite establecer una relación terapéutica con el paciente, de manera que se sienta reconocido y satisfecho con el cuidado proporcionado, y optimiza la prevención e identificación precoz de complicaciones. En los Estados Unidos, cerca del 46 % de las visitas de enfermería a domicilio podrían sustituirse razonablemente por servicios de teleenfermería 4.
Al revisar la literatura, se encontraron estudios a nivel internacional que han demostrado que esta estrategia puede disminuir el número de reingresos no programados o incluso reducir la mortalidad, convirtiéndose en una intervención costo-efectiva liderada por el profesional de enfermería (5, 6). Una revisión llevada a cabo por la Colaboración Cochrane concluye que existe muy poca evidencia sobre el efecto que podría tener esta estrategia a mediano plazo, y en particular la persistencia de su acción luego de su finalización, lo que elucida la necesidad de realizar más estudios que validen esta estrategia en la promoción de la adherencia al tratamiento7. El objetivo de este estudio fue determinar el efecto del seguimiento telefónico en los niveles de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en los pacientes que asisten a un programa de falla cardiaca en una institución de IV nivel de atención durante el periodo comprendido entre junio de 2014 y junio de 2016.
MÉTODOS
Diseño, población y tamaño de la muestra
Se realizó un experimento clínico en pacientes con diagnósticos de FC que asistieron a consulta ambulatoria en la clínica de falla cardiaca de un Hospital de cuarto nivel. Los criterios de inclusión fueron: mayores de 18 años con clase funcional II y III; que no requieren de más de una consulta por mes y en tratamiento farmacológico óptimo por al menos 2 meses; sin déficit cognitivo valorado por un puntaje mayor a 24 puntos en la escala mini-mental; con acceso a una línea telefónica. El tamaño de la muestra correspondió a 61 sujetos, con un error tipo alfa de 5 % y un ajuste por pérdidas de 15 %, asignados aleatoriamente mediante un muestreo probabilístico simple (tabla de números aleatorios) a los grupos de intervención. Fueron excluidos del estudio los pacientes con clase funcional IV y que se encontraban en tratamiento de paliación y en espera de un trasplante cardiaco.
Intervenciones (grupo control-intervención)
El grupo de intervención, además del manejo usual brindado en la clínica de falla cardiaca, fundamentado en los controles médicos cada tres meses y la realización de 5 sesiones educativas, recibió un seguimiento telefónico bajo el modelo de teleenfermería de Larson Dahn 8, en donde el profesional de enfermería estableció una relación terapéutica con el paciente basada en confianza y empatía, promovió la motivación, reconoció y reforzó conductas de adherencia, facilitó recordatorios y resolvió interrogantes. La frecuencia del seguimiento fue cada 30 días hasta completar 12 meses. Las enfermeras que realizaron el seguimiento fueron enmascaradas al desenlace principal del estudio. Con el fin de controlar la cointervención (reforzamiento del seguimiento telefónico), se realizó cegamiento del médico cardiólogo. El grupo control recibió el manejo usual de la clínica de falla cardiaca.
Desenlace principal
El desenlace principal fue el cambio en los rangos para determinar el nivel de adherencia.
Instrumento
Los niveles de adherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de los pacientes con falla cardiaca se evaluaron con el instrumento Evaluación de comportamientos de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en los pacientes con falla cardiaca9. Consta de 10 dominios: confianza en el profesional de la salud, accesibilidad a los servicios de salud, conocimiento en el manejo del tratamiento farmacológico, aceptación de la enfermedad, reconocimiento de signos y síntomas de alarma, soporte social, mantenimiento del peso, conocimiento de la dieta adecuada, realización de actividad física y estado emocional.
El instrumento tiene una escala de respuesta tipo Likert con cuatro opciones de respuesta, donde uno (nunca o nada) significa el valor más bajo de adherencia y cuatro (mucho o siempre) el más alto. El valor mínimo total que podía obtener un paciente era de 30 y el máximo de 120 puntos. Se consideró un paciente no adherente aquel con una puntuación entre 30 y 55; poca adherencia, entre 56 y 80; frecuentemente adherente, entre 81 y 105, y adherido entre 106 y 120. Cuenta con un índice de fiabilidad de 0.7213, lo que se considera adecuado 9. Adicionalmente, se utilizó una ficha complementaria que contenía las variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación, cuidador) y clínicas relevantes y pertinentes de la adherencia al tratamiento (etiología, comorbilidad, fracción de eyección, tiempo del diagnóstico y permanencia en la clínica de falla cardiaca).
Procedimiento
Previa a la realización de las intervenciones objeto de estudio, se realizó la firma voluntaria del consentimiento informado. Las enfermeras que realizaron el seguimiento telefónico eran expertas en el cuidado de la persona con FC y recibieron un entrenamiento sobre comunicación terapéutica y motivación con el propósito de estandarizar el modelo de Larson 8. Para realizar el seguimiento, se diseñó un aplicativo electrónico que contenía las conductas de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico que debía realizar el paciente. La herramienta contaba con un sistema de alertas para detectar descompensaciones y, junto con el cardiólogo, tomar decisiones oportunas para evitar complicaciones. En el grupo intervención se realizaron 3 mediciones de los niveles de adherencia: antes del seguimiento, a los 12 meses y 6 meses después de finalizar el seguimiento. En el grupo control se realizaron tres mediciones con el mismo intervalo de tiempo que en el grupo intervención con el manejo habitual.
Plan de análisis
Las variables cuantitativas se resumieron con medianas, mínimos, máximos y cuartiles. Las variables cualitativas se resumieron con frecuencias absolutas y relativas. Se utilizaron gráficos cuantil-cuantil para determinar si las variables seguían una distribución gaussiana 10. Las distribuciones de los dominios se presentaron con gráficos de caja y bigote. Ambos se estratificaron por la asignación. La asociación entre el seguimiento telefónico y los niveles de adherencia de la escala se realizó con la prueba de tendencia de Cochrane-Armitage (20000 iteraciones de Monte Carlo). Además, se realizó un análisis multivariado con un modelo logístico mixto de cuantiles a través del método de Bottai 11. Este modelo es útil cuando el desenlace tiene un mínimo y máximo específicos; en el caso de la escala, 30 y 120. Adicionalmente, permite analizar las asociaciones en diferentes sectores de la distribución. Para esta regresión, se evaluaron los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90. Variables como edad (continua), sexo, escolaridad, presencia de un cuidador, número de comorbilidades y BNP (logaritmo) fueron incluidas en el modelo para aumentar su potencia estadística, dado que tienen una asociación conocida con el puntaje de la escala de adherencia. Se incluyó un intercepto aleatorio para ajustar por la correlación entre mediciones en el mismo sujeto, con una matriz de covarianza de simetría compuesta. La interacción entre la asignación y el tiempo de las visitas también fue incluida en el modelo. Se obtuvieron intervalos de confianza de 95 % (IC 95 %) de los odds ratios (OR), por medio de 500 iteraciones bootstrap. El criterio de información de Akaike y el log-likelihood fueron utilizados para evaluar el ajuste del modelo. Los pacientes fueron analizados en los grupos a los que fueron aleatorizados. El análisis se realizó con el programa estadístico R (versión 3.3.2) y los paquetes coin y lqmm (12, 13, 14).
Aspectos éticos
El protocolo y diseño del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana con el acta 003 2014. Así mismo, la presente investigación fue aprobada por el comité de investigación de la institución de cuarto nivel donde se reclutaron los participantes. La participación de los individuos en la investigación fue voluntaria. Para ingresar al estudio, se solicitó el consentimiento informado escrito del paciente. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos y las Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud de la Resolución 008430 del Ministerio de Salud de la República de Colombia.
RESULTADOS
Entre noviembre de 2014 y enero de 2015 se evaluaron 120 pacientes ambulatorios con diagnóstico de FC en una institución de cuarto nivel. Del total de los pacientes evaluados, 63 (52,5 %) cumplieron criterios de inclusión. Se excluyeron 57 de los pacientes elegibles (47,5 %) por: hipoacusia, no disponer de telefonía fija o móvil, estar en estudio pretransplante y por no aceptar participar el en el estudio. En total, fueron aleatorizados 63 pacientes: 29 en el grupo intervención y 34 en el grupo control. Dos pacientes del grupo control fallecieron un mes antes de iniciar la intervención.
Variables sociodemográficas y clínicas de los participantes
Las variables sociodemográficas y clínicas de los participantes en el grupo intervención y control se presentan en la Tabla 1. Las variables continuas no tuvieron una distribución gaussiana y fueron resumidas con la mediana.
Tabla 1 Características (Sociodemográficas y Clínicas) (n = 63)
| Característica | Intervención | Control | Total |
|---|---|---|---|
| (n=29) | (n=34) | ||
| Edad - años | |||
| Mediana (mín. - máx.) | 68 (24 - 84) | 58 (40 - 86) | 59 (24 - 86) |
| Distribución - n (%) | |||
| 20-44 | 5 (17.2) | 14 (41.2) | 19 (30.2) |
| 45-64 | 9 (31.0) | 7 (20.6) | 16 (25.4) |
| >65 | 15 (51.7) | 13 (38.2) | 28 (44.4) |
| Sexo - n (%) | |||
| Femenino | 13 (44.8) | 20 (58.8) | 33 (52.4) |
| Masculino | 16 (55.2) | 14 (41.2) | 30 (47.6) |
| Estado Civil - n (%) | |||
| Casado | 19 (65.5) | 20 (58.8) | 39 (61.9) |
| Unión libre | 2 (6.9) | 2 (5.9) | 4 (6.3) |
| Separado | 3 (10.3) | 0 | 3 (4.8) |
| Soltero | 3 (10.3) | 6 (17.6) | 9 (14.3) |
| Viudo | 2 (6.9) | 4 (11.8) | 6 (9.5) |
| No observado | 0 | 2 (5.9) | 2 (3.2) |
| Escolaridad - n (%) | |||
| Primaria | 13 (44.8) | 13 (38.2) | 26 (41.3) |
| Secundaria | 10 (34.5) | 14 (41.2) | 24 (38.1) |
| Universitaria | 5 (17.2) | 5 (14.7) | 10 (15.9) |
| Ninguna | 1 (3.4) | 0 | 1 (1.6) |
| No observado | 0 | 2 (5.9) | 2 (3.2) |
| Ocupación - n (%) | |||
| Empleado | 6 (20.7) | 6 (17.6) | 12 (19.0) |
| Independiente | 7 (24.1) | 5 (14.7) | 12 (19.0) |
| Hogar | 4 (13.8) | 10 (29. 4) | 14 (22.2) |
| Pensionado | 11 (37.9) | 6 (17.6) | 17 (27.0) |
| Desempleado | 1 (3.4) | 0 | 1 (1.6) |
| Otro | 0 | 5 (14.7) | 5 (7.9) |
| No observado | 0 | 2 (5.9) | 2 (3.2) |
| Cuidador - n (%) | |||
| Pareja | 14 (48.3) | 15 (44.1) | 29 (46.0) |
| Hijos | 5 (17.2) | 4 (11.8) | 9 (14.3) |
| Otros | 6 (20.7) | 3 (8.8) | 9 (14.3) |
| Ninguno | 4 (13.8) | 12 (35.3) | 16 (25.4) |
| Etiología - n (%) | |||
| Isquémica | 11 (37.9) | 13 (38.2) | 24 (38.1) |
| Valvular | 4 (13.8) | 4 (11.8) | 8 (12.7) |
| Hipertensiva | 1 (3.4) | 2 (8.8) | 4 (6.3) |
| Chagásica | 3 (10.3) | 5 (14.7) | 8 (12.7) |
| Congénita | 1 (3.4) | 0 | 1 (1.6) |
| Cardiotoxicidad | 1 (3.4) | 2 (5.9) | 3 (4.8) |
| Multifactorial | 4 (13.8) | 0 | 4 (6.3) |
| Idiopática | 3 (10.3) | 3 (8.8) | 6 (9.5) |
| Otra | 0 | 1 (2.9) | 1 (1.6) |
| No observado | 1 (3.4) | 3 (8.8) | 4 (6.3) |
| Comorbilidades - n (%) | |||
| Hipertensión arterial | 12 (41.4) | 14 (41.2) | 26 (41.3) |
| Dislipidemia | 14 (48.3) | 13 (38.2) | 27 (42.9) |
| Enfermedad Cerebrovascular | 4 (13.8) | 6 (17.6) | 10 (15.9) |
| Diabetes Mellitus | 3 (10.3) | 5 (14.7) | 8 (12.7) |
| Hipotiroidismo | 12 (41.4) | 13 (38.2) | 25 (39.7) |
| Insuficiencia renal en diálisis | 5 (17.2) | 2 (5.9) | 7 (11.1) |
| EPOC | 3 (10.3) | 7 (20.6) | 10 (15.9) |
| Enfermedad de Chagas | 3 (10.3) | 1 (2.9) | 4 (6.3) |
| Demencia | 13 (44.8) | 11 (32.4) | 24 (38.1) |
| Fracción de Eyección* - % | 35 (15 - 65) | 40.5 (15.0 - 60.0) | 36.0 (15.0 - 65.0) |
| Tiempo de Diagnóstico - años | 6.0 (2.0 - 21.0) | 6.0 (2.0 - 21.0) | 6.0 (2.0 - 21.0) |
| Tiempo en la Clínica - años | 4.0 (1.0 - 15.0) | 3.0 (0.2 - 12.0) | 4.0 (0.2 - 15.0) |
Fuente: Datos derivados de la investigación
Dentro de las variables sociodemográficas, se destaca que la edad que predominó en el grupo control e intervención fueron mayores de 65 años, casados y de escolaridad primaria, seguido de secundaria y universitaria. Con relación al sexo en el grupo intervención hubo un poco más de hombres a diferencia del grupo control. Frente a la ocupación en el grupo intervención, la mayoría eran pensionados y en el grupo control se dedicaban al hogar. En el grupo intervención, la mayoría de los participantes tenían cuidador, a diferencia del grupo control. Las variables clínicas que más predominaron en el grupo control e intervención fueron la etiología isquémica, clase funcional II, comorbilidades como la hipertensión arterial, dislipidemia, demencia e hipotiroidismo. La fracción de eyección estuvo entre 35 y 40 %, y el tiempo de diagnóstico de la enfermedad fue de 6 años, con un tiempo de permanencia en la clínica de falla cardiaca entre 3 y 4 años. Se presentan las características de los dos pacientes que fallecieron en el grupo control porque alcanzaron a ser incluidos, aunque fallecieron antes de iniciar el seguimiento.
Desenlace primario: efecto del seguimiento telefónico en el nivel de adherencia en el grupo control e intervención
En la Tabla 2, se puede observar que los pacientes del grupo control permanecen en el nivel «frecuentemente adherido» a los 12 meses de seguimiento y 6 meses después de terminarlo. Por el contrario, en el grupo de intervención se evidencia un incremento en la clasificación de pacientes en el nivel «adheridos», 6 meses después de terminada la intervención (p < 0.0001).
Para mejorar el poder estadístico, se realizó un modelo logístico mixto de cuantiles para niveles de adherencia al tratamiento en función de la asignación (intervención) y otras variables explicativas (edad, género, escolaridad, cuidador, comorbilidades, BNP, tiempo). Ver Tabla 3.
Tabla 3 Resultados de la regresión logística por cuantiles para puntajes de adherencia al tratamiento, en función de la asignación y otras variables
Fuente: Elaboración propia
En el análisis multivariado se encontró que hubo una interacción entre el tiempo de la medición y el seguimiento telefónico. Los pacientes en los percentiles bajos de la distribución (P10 - P25) tuvieron una asociación entre la intervención y mayor puntaje de adherencia a los 12 meses de seguimiento (P10: OR 1.97 IC 95 % 1.27 - 3.04; P25: 1.68 IC 95 % 1.10 - 2.58). Se observa una tendencia similar a los seis meses de terminado el seguimiento, pero no alcanza la significación estadística (P10: OR 2.04 IC 95 % 0.61 - 6.80; P25: 1.93 IC 95 % 0.59 - 6.35). En la mitad de la distribución (P50 - P75), hubo asociación entre la intervención y mayores puntajes de adherencia a los 12 meses (P50: OR 2.23 IC 95 % 1.45 - 3.42; P75: OR 1.81 IC 95 % 1.18 - 2.78) y a los 6 meses de terminada (P50: OR 3.47 IC 95 % 1.01 - 11.88; P75: OR 7.84 IC 95 % 2.96 -27.24). En el percentil 90, se presenta una asociación fuerte entre la intervención y los puntajes de adherencia seis meses posteriores al seguimiento telefónico (OR 15.43 IC 95 % 4.27 - 55.75).
En el modelo también se puede observar que variables como sexo masculino (P10 y P25), universitarios (P10 y P90) y presencia de cuidador (P90) estuvieron asociados con mayores niveles de adherencia.
Gráfico de caja y bigotes de la distribución de puntajes por dominios de la escala de adherencia entre pacientes con seguimiento telefónico y controles. A. Antes de la intervención B. Doce meses de seguimiento. C. Seis meses posteriores al seguimiento. Dominio 1: confianza en el profesional (rango:2-8); dominio 2: conocimiento del tratamiento farmacológico (rango:4-16); dominio 3: accesibilidad a los servicios de salud (rango: 3-12); dominio 4: acepta el diagnóstico (4-16); dominio 5: reconoce signos de alarma (3-12); dominio 6: busca refuerzo externo para cumplir sus comportamientos (2-8); dominio 7: mantiene su peso en el rango adecuado (4-6); dominio 8: conoce la dieta recomendada (4-8); dominio 9: realiza actividad física (3-12); dominio10: estado de ánimo (3-12).
Cabe destacar que los dominios en el grupo intervención, donde se observó una tendencia positiva de mejoría en la segunda y tercera medición, fueron los relacionados con: mantenimiento del peso dentro del rango recomendado, realiza el ejercicio diario, reconoce signos de alarma y conoce la dieta recomendada. El comportamiento de los anteriores dominios mencionados en el grupo control evidencia que, a lo largo del tiempo, la tendencia es a disminuir el nivel de adherencia en conductas esenciales para reducir la probabilidad de descompensaciones.
DISCUSIÓN
Antes de iniciar el seguimiento telefónico, se determinó que la mayoría de los pacientes del grupo control e intervención se encontraban frecuentemente adheridos. Este resultado pudo deberse a que el nivel de adherencia se midió en un tiempo muy corto de haber recibido las sesiones educativas, dando como resultado un paciente informado para modificar algunas conductas de manera temporal. Esta modificación temporal de conductas no es suficiente, puesto que la FC es una enfermedad que ocupa toda la vida del paciente y requiere una persona activa y responsable de su cuidado, capaz y formada para mantenerse totalmente adheridos a su tratamiento farmacológico y no farmacológico para reducir las complicaciones y mejorar su calidad de vida, de manera que se requiere seguimiento a mediano y largo plazo. El seguimiento clínico continuo de los pacientes con FC es considerado como una recomendación IA en la Guía europea sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, 2016 15.
A los doce meses de finalizar el seguimiento telefónico, es evidente que el grupo intervención alcanzó una significancia estadística y clínica en los niveles de adherencia de los pacientes con falla cardiaca. Este resultado coincide con lo encontrando por Comin 16, Riegel 17, Hernández 18, Domingo 19, Cañón 20, en donde consideran el seguimiento estructurado como una de las estrategias de la telemonitorización que promueve una transición exitosa; mejora el autocuidado, la adherencia, la calidad de vida y reduce los reingresos hospitalarios. Así mismo, destacan que la telemonitorización se debe orientar a la población con mayor riesgo, como los pacientes con fracción de eyección reducida o que hayan presentado más de un reingreso al año.
Por otra parte, un estudio aleatorizado multicéntrico de intervención telefónica (estudio DIAL) demostró que una intervención telefónica en un tiempo de 12 meses fue capaz de reducir en forma significativa el punto final primario (internación y/o muerte) gracias a un adecuada adherencia y autocuidado, resultado que concuerda con lo encontrado en nuestro estudio, en donde al finalizar los 12 meses de seguimiento más del 50 % de los pacientes del grupo intervención logró estar en un nivel adherido, comparado con el grupo control, y alcanzar una mejoría importante previa a la intervención 21. En el estudio DIAL, después de finalizar el seguimiento, los pacientes fueron seguidos por 1 y 3 años, encontrando que la tasa de hospitalización fue más baja en el grupo de intervención. El beneficio observado durante el periodo de intervención persistió y se mantuvo. Este efecto puede explicarse por el impacto de la intervención educativa sobre el comportamiento y la adaptación a los cambios en los hábitos y el estilo de vida de los pacientes 22. Dicho resultado concuerda con lo encontrado en nuestro estudio, en donde se observó que, 6 meses después de haber finalizado el seguimiento, más del 72.4 % de los pacientes del grupo intervención lograron una adherencia completa a través del empoderamiento, la motivación, la seguridad, y su papel activo en el manejo de su enfermedad. Para lograr que el paciente se mantenga adherido a lo largo del tiempo, es fundamental considerar recomendaciones esenciales como los enunciados por Latimmer y Curell, en donde el tiempo que se establezca para realizar las llamadas está supeditado a la condición y evolución del paciente. Se recomiendan inicialmente como mínimo cada 15 días los primeros 2 meses y luego cada mes 23,24. Adicionalmente, recomiendan que el profesional de enfermería fortalezca sus habilidades comunicativas y los conocimientos en el manejo de la enfermedad, y se destaca que estos seguimientos no pueden desarrollarse de forma espontánea y heterogénea, ya que dejaría de ser una intervención efectiva por la amplia variabilidad a la que daría lugar. Estas recomendaciones se consideraron en nuestro estudio, favoreciendo los resultados alcanzados.
Un aspecto esencial que permite que los pacientes sean adherentes a lo largo del tiempo está determinado porque ellos han valorado muy positivamente el refuerzo de conocimientos, la tranquilidad y la seguridad generada por el profesional de enfermería durante el seguimiento telefónico 25. El conocimiento ampliado de su enfermedad que iba desarrollando el paciente durante el seguimiento, el reconocimiento de los signos de descompensación, su manejo oportuno y la relación de confianza con el profesional permitió incrementar su motivación intrínseca, y de esta forma alcanzar la adherencia.
El modelo de regresión mostró que existe una asociación de la intervención (seguimiento telefónico) y mantenimientos de comportamientos de adherencia dependiente del tiempo, siendo más fuerte en los pacientes que ingresan al seguimiento con niveles de adherencia que se encuentran en el percentil 50. Este resultado puede estar dado porque estos pacientes llevaban un tiempo mayor con su enfermedad, tenían fracciones de eyección más deprimidas, a diferencia de los pacientes que están en percentiles más bajos de adherencia, propiciando que sus vivencias de experiencias previas de riesgo por descompensaciones hayan alcanzado conductas de protección orientadas a la mejoría de su autocuidado. Esto concuerda con lo descrito por Boisvert, en donde destaca que para alcanzar un alto nivel de adherencia y mantenerlo se requiere que los pacientes hayan percibido su severidad y desarrollado patrones de comportamiento de cambio 26.
Otro aspecto de nuestro estudio que se debe resaltar son los dominios del instrumento de adherencia que alcanzaron una mejoría significativa, logrando así que los pacientes se adhirieran por completo y a lo largo del tiempo fueron la realización del ejercicio, control de peso, dieta y signos de alarma, resultado que coincide con el estudio de Lupon y colaboradores 27. El estudio elucida una tasa de adherencia del 80% en estos mismos dominios al finalizar la telemonitorización. Algunos estudios han señalado que el control de peso y los signos de alarma son comportamientos de monitoreo, y la restricción hidro-salina un comportamiento de mantenimiento que contribuye a la estabilidad del perfil clínico 28.
La dimensión que evalúa el estado del ánimo mejoró a lo largo del seguimiento, constituyéndose en un aspecto que favorece la adherencia. Si existe un manejo adecuado de la enfermedad, se desarrollan en el paciente la motivación, la participación y el compromiso en su diario vivir, aumentando la autoestima y el interés, lo que le permite enfrentar y afrontar los cambios en su estilo de vida 29.
La literatura señala que las variables sociodemográficas como la edad, la red de apoyo, ocupación y la escolaridad pueden influir en el nivel de adherencia. El modelo de regresión permitió identificar que el sexo masculino, la escolaridad universitaria y el cuidador tienen una asociación positiva con la adherencia. Frente al sexo, lo encontrado en nuestro estudio y el descrito por algunos autores 30,18 se contraponen. Se atribuye que los pacientes hombres hayan mejorado su adherencia porque se encontraban pensionados y tenían más tiempo para concentrarse en su cuidado y automonitoreo. Con relación a la escolaridad universitaria, se dice que puede estar relacionado con la adherencia a los tratamientos, en tanto se espera que una mayor escolaridad facilite en entendimiento, la apropiación y el cumplimiento de las actividades 31. El cuidador se convierte en el soporte para mantener la salud y ayuda amortiguar los efectos negativos de la enfermedad. El tener familia estructurada, pareja o hijos es un factor que facilita entre un 40-60% la adherencia 32. Para finalizar, la evolución clínica del paciente con FC puede mejorar de manera importante si se incorporan a su cuidado herramientas sencillas de bajo costo como el seguimiento telefónico estructurado, que permite brindar apoyo oportuno en tiempo real y generar un efecto sostenible a lo largo de tiempo.
Limitaciones
Ocultamiento de la asignación, puesto que los investigadores conocían anticipadamente la intervención al cual serian asignados los sujetos.
CONCLUSIÓN
Los resultados de esta investigación sugieren que el seguimiento telefónico estructurado tuvo un efecto beneficioso en alcanzar y mantener la adherencia a lo largo del tiempo. Es necesario realizar seguimiento durante 12 meses, de manera que se puedan mantener las conductas a lo largo del tiempo. Variables como el sexo (hombre), escolaridad (universitaria) y cuidador se convierten en factores que pueden favorecer la adherencia en los pacientes con insuficiencia cardiaca. El seguimiento telefónico durante 12 meses se convierte en una intervención más efectiva en los pacientes que se encuentran en niveles de adherencia en el percentil 50, y para los pacientes con percentiles < 50 se requiere un tiempo mayor de seguimiento.
