INTRODUÇÃO

A descoberta da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) e do seu agente etiológico, o vírus da imunodeficiência humana (HIV), tornou-se marco na história da saúde mundial no final do século XX. Apesar dos avanços alcançados no conhecimento científico e planos terapêuticos, esse agravo ainda representa um desafio para a saúde. O relatório publicado pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS) revelou que no final do ano de 2015 aproximadamente 36,7 milhões de pessoas viviam com o HIV no mundo¹. No Brasil, as estimativas apontaram que desde o início da epidemia foram registradas mais de 842 mil pessoas infectadas pelo vírus².

A história da aids modificou-se consideravelmente após o advento da terapia antirretroviral (TARV). Torna-se relevante ressaltar que desde 1996, com a publicação da Lei Federal 9.313, o Brasil tem disponibilizado o acesso universal e gratuito ao tratamento do HIV, o que faz com que o país tenha destaque no cenário internacional no tratamento e combate à aids. Atualmente, cerca de 250 mil pessoas recebem as medicações necessárias pelo Sistema Único de Saúde (SUS)³.

A TARV tem proporcionado diminuição significativa na taxa de mortalidade, favorecendo um aumento substancial na contagem de CD4 e redução da carga viral, retardando a progressão da doença e aumentando a sobrevida dos pacientes. Para tanto, é necessária a manutenção adequada da adesão em termos de quantidade e tempo de ingestão dos medicamentos⁴. Nesse contexto, a literatura internacional considera que a adesão à TARV é definida quando há ingestão de, no mínimo, 85% dos medicamentos prescritos, valor capaz de garantir a inibição da replicação viral⁵.

O enfermeiro, por sua vez, destaca-se como profissional capaz de articular estratégias que possibilitem a compreensão do paciente sobre a importância da tomada continuada e correta do medicamento a fim de atingir a supressão da replicação virológica, contribuindo para o controle da epidemia do HIV⁶⁾⁽⁷.

Apesar da adesão à TARV ser um marcador fundamental para as pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA), esta não se configura como único determinante para o sucesso do tratamento. A adesão é um processo dinâmico que apresenta vários fatores, entre eles os sociodemográficos, comportamentais de saúde e clínicos. Alguns fatores têm mostrado forte e consistente associação com a não adesão, como o uso e abuso de álcool e outras drogas, depressão e a ausência de uma rede de suporte social⁸.

Nesse contexto, é fundamental mensurar a adesão à TARV de forma confiável e avaliar os fatores associados que a prejudiquem para que seja possível garantir a eficácia do tratamento e prevenir resistência do HIV ao tratamento⁸. Estudos evidenciam que o consumo de álcool e outras drogas afeta negativamente a adesão e a qualidade de vida das PVHA. Assim, os enfermeiros atuantes nos Serviços de Assistência Especializada (SAE) em HIV/Aids devem conhecer seus usuários e adotar intervenções em conjunto com a equipe multiprofissional visando minimizar os efeitos decorrentes do uso dessas substâncias⁹.

Em virtude da existência de dados escassos na literatura atual que versem sobre a adesão ao uso da TARV de pessoas da região do Nordeste brasileiro e a sua interferência no consumo de álcool e outras drogas, sentiu-se a necessidade de realizar tal estudo.

Acredita-se que a pesquisa contribuirá para o aprimoramento do conhecimento na determinação de intervenções em saúde que possibilitem melhores resultados no que concerne a um maior nível de adesão e menor consumo de álcool e outras drogas em pessoas com o diagnóstico para o HIV. Diante dessas considerações, o estudo tem como objetivo avaliar a adesão à TARV e a correlação com o consumo de álcool e outras drogas em PVHA, usuárias do SAE.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, desenvolvido no município de Recife, Pernambuco, Brasil, em 2016, com 184 usuários de um SAE em HIV/Aids.

Para os critérios de elegibilidade, foram incluídos pacientes com HIV/Aids que realizavam tratamento com a TARV por período igual ou superior a 6 meses, possuíam idade igual ou maior que 18 anos e estavam inseridos no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos Antirretrovirais - SICLOM do Ministério da Saúde. Posteriormente, foram excluídos as gestantes e os indivíduos que apresentaram comprometimento cognitivo que interferisse na comunicação do entrevistado e entendimento das questões referentes à realização da entrevista.

A coleta de dados ocorreu entre os meses de fevereiro e agosto de 2016, antes ou após a consulta médica, sendo realizada por meio de entrevistas individuais, em salas do próprio ambulatório que proporcionavam privacidade para o entrevistado e entrevistador.

As variáveis independentes foram os dados sociodemográficos (sexo, idade, renda, escolaridade, estado civil e vínculo empregatício), comportamentais de saúde (uso de preservativo) e clínico (via de contágio do HIV e registro de adesão irregular em prontuário).

A variável dependente, descrita pela Adesão, foi investigada por meio do instrumento CEAT-VIH, desenvolvido na Espanha, considerado válido e confiável para medir a adesão ao tratamento da TARV e tem sido usado em uma ampla gama de países. O instrumento é composto por 20 questões, avaliado em um escore de 17 a 89 pontos, apresentando três classificações: boa adesão (≥ 79 pontos), que equivale a uma adesão ≥ 85%; regular (53 e 78 pontos), que representa 50% a 84% de adesão; e baixa (< 53 pontos), significando menos de 50% de adesão à TARV⁵.

Utilizou-se, também, o ASSIST para a detecção do uso abusivo de álcool e outras substâncias psicoativas. O instrumento foi desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde, validado e já testado quanto à sua confiabilidade e factibilidade no Brasil. O resultado do ASSIST permite três classificações a partir de uma pontuação que varia de 0 a 20 pontos: uso ocasional (0 a 3 pontos), sugestivo de abuso (4 a 15 pontos) e sugestivo de dependência (16 a 20 pontos)¹⁰.

A amostra do estudo foi estimada tomando por base a média dos pacientes cadastrados no serviço selecionado para o estudo, totalizando o quantitativo médio mensal de 506 pacientes. Para a determinação do tamanho da amostra, utilizou-se a equação de cálculo amostral para variável nominal em população finita, considerando nível de confiança de 95%, margem de erro de 5% e prevalência esperada de pacientes com boa adesão igual a 75%, perfazendo, assim, um total de 184 pessoas.

Os dados foram catalogados e organizados em planilha eletrônica EPI INFO,versão 3.5.2., e realizada dupla digitação a fim de comparar e corrigir os valores divergentes. Posteriormente, os dados foram exportados para o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0, para realização da análise estatística.

Para avaliar o perfil sociodemográfico e clínico de saúde dos entrevistados foram calculadas as frequências percentuais e construídas as distribuições de frequência. Para mensurar a a adesão, foi calculada a sua prevalência em boa, regular e baixa, classificada conforme CEAT-VIH. Para avaliação do uso de álcool e outas substâncias psicoativas pelo ASSIST, obteve-se as prevalências e frequência de uso e da classificação. Em todas as conclusões, considerou-se o nível de significância de 5%.

O estudo obedeceu à Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar da Universidade de Pernambuco sob parecer: 1.739.597.

RESULTADOS

Participaram do estudo 184 PVHA em uso do TARV há 6 meses. A tabela 1 expressa o perfil sociodemográfico e clínico de saúde da amostra estudada e revela que a faixa etária variou entre 18 e 70 anos, com prevalência de 40 a 60 anos expressa por 53,3% (n=98) dos participantes, média de 42,2 anos, desvio padrão de 10,1 anos e mediana de 40 anos. Houve predominância do sexo masculino (58,2%, n=107), baixo nível de escolaridade representado pelo primeiro grau incompleto (44%, n=81) e os solteiros (45,9%, n=84) quanto ao estado civil.

No que concerne à renda familiar, 45,1% (n=83) recebiam até um salário mínimo e 59,8% (n=110) dos entrevistados estavam desempregados. Quanto à forma de transmissão, 70,1% (n= 129) sabem como adquiriram o vírus, tendo como causa mais prevalente a relação sexual (95,3%). Com relação ao uso regular da TARV registrada em prontuário, 68,5% (n= 126) apresentaram adesão regular pela avaliação da equipe de saúde do serviço.

Tabela 1 Distribuição das pessoas vivendo com HIV/aids, segundo características sociodemográficas e clínicas de saúde. Recife, PE, Brasil, 2016 

¹p-valor do teste Qui-quadrado para comparação de proporção (se p-valor < 0,05 as proporções diferem significativamente).

*Valor do salário mínimo na época de realização do estudo: 880,00.

Na Tabela 2 é apresentada as estatísticas descritivas dos escores que avaliam a classificação do CEAT-VIH. Observa-se que a adesão regular representou (67,4%) da avaliação, os extremos dos escores variaram de 47 a 84 pontos, com média de 74 pontos e desvio padrão de 6,0. O teste de comparação de proporção foi significativo (p-valor < 0,001), indicando que a prevalência de adesão regular é relevantemente maior no grupo avaliado.

Salienta-se que, posteriormente, realizou-se o agrupamento da baixa adesão com a regular a fim de tornar possível a realização das associações estatísticas, visto que a baixa adesão apresentou apenas um entrevistado, inviabilizando a aplicação dos testes estatísticos.

Tabela 2 Distribuição das pessoas vivendo com HIV/Aids em tratamento antirretroviral segundo adesão conforme escores do CEAT-VIH. Recife, PE, Brasil, 2016 

¹p-valor do teste Qui-quadrado para comparação de proporção (se p-valor < 0,05 as proporções diferem significativamente).

Na Tabela 3, tem-se a distribuição da classificação da adesão conforme escores do CEAT-VIH pelo escore do ASSIST para aqueles entrevistados que referiram fazer uso de pelo menos uma vez na vida de álcool e outras substâncias psicoativas. Verifica-se que, em nenhuma das drogas, o grau do uso foi estatisticamente significante na classificação do CEAT-VIH (p-valor>0,05), indicando que o grau de dependência das drogas não é fator determinante para a boa adesão à TARV.

Tabela 3 Distribuição da classificação da adesão à TARV conforme escores do CEAT-VIH pelo escore do ASSIST. Recife, PE, Brasil, 2016 

¹p-valor do teste Qui-quadrado para independência (se p-valor < 0,05 o fator avaliado influencia na classificação do CEAT-VIH).

²p-valor do teste Exato de Fisher.

DISCUSSÕES

As variáveis sociodemográficas obtidas nos resultados revelam que, embora a maioria dos participantes seja do sexo masculino, a proporção de homens para cada mulher é menor que 2:1. Destaca-se, também, a maior representatividade em adultos mais velhos e a baixa escolaridade, corroborando com a tendência epidemiológica atual da doença no país em feminização, pauperização e aumento na vulnerabilidade de população não jovem, assemelhando-se com a literatura nacional e internacional^{9)(11)(12)(13}.

Diante do diagnóstico positivo para a infecção pelo HIV, faz-se necessário um maior investimento em ações de saúde, uma vez que a demanda com os cuidados na área da medicina encontra-se aumentada, associada, principalmente, ao uso continuado de medicamentos, consulta regular com a equipe multiprofissional e realização de exames de monitoramento¹⁴. Desse modo, desenvolver ações que estimulem a adesão à TARV em PVHA torna-se fundamental nesse processo.

Compreender o grau de adesão à TARV em PVHA deve ser considerado prioridade nas atividades de assistência à saúde e de controle da epidemia do HIV no país, visto que a aids é uma doença crônica, controlável, porém incurável até o momento¹⁵⁾⁽¹⁶.

A avaliação ao tratamento medicamentoso não envolve um julgamento definitivo, podendo variar em qualquer período do tratamento. Assim, classificar a adesão deve ser entendida como uma atitude constantemente a ser estimulada pelos profissionais da saúde, tendo sempre em mente sua corresponsabilidade no sucesso ou fracasso da terapia¹⁵⁾⁽¹⁶.

Apesar dos avanços no tratamento do HIV em mais de três décadas de epidemia, percebe-se a existência de um percentual significativo de não aderentes à TARV. Os dados coincidem com estudos que avaliam o grau de adesão em PVHA, revelando que a adesão à TARV nos SAEs encontra-se reduzida^{9)(15)(17)(18}.Tal achado implica em elevação da carga viral e redução dos níveis dos linfócitos TCD4+, resultando em maior incidência de transmissão do HIV, aumento da morbimortalidade, resistência à TARV, gastos em saúde e pior qualidade de vida das PVHA¹⁹.

Uma metanálise construída a partir da síntese de 43 estudos indica que a proporção média de pacientes que demostram boa adesão em todo o mundo foi de 63,4%. No entanto, foi constatado nessa investigação uma média de 32,1% de pessoas com boa adesão, revelando que o serviço em estudo encontra-se bastante abaixo da média mundial²⁰. A baixa adesão encontrada pode ser justificada pela grande discrepância social existente no nordeste brasileiro, quando comparado às outras regiões do país. Os achados indicam que alcançar e manter altos níveis de adesão à TARV continuam sendo questões importantes no Brasil, especialmente em alguns estados.

Para tanto, não basta apenas conhecer o grau de adesão à TARV, é preciso analisar o perfil das PVHA e a associação dos fatores que podem interferir na adesão para que os profissionais atuantes nos serviços de saúde e nos programas de políticas públicas possam planejar e executar ações em saúde a fim de melhorar os indicadores referentes ao grau de adesão à terapia medicamentosa em PVHA, em especial à TARV.

A má adesão à TARV pode dar-se, entre outras coisas, devido ao baixo nível educacional, ao deficit de suporte familiar e social e em decorrência do consumo de bebida alcoólica e substâncias psicoativas²¹.

Nesse contexto, é importante ressaltar que as chances de falha virológica são quase três vezes maiores para os participantes com adesão regular em comparação com aqueles com boa adesão. Isso confirma que alcançar a adesão ótima em longo prazo é, de fato, a garantia do alcance de resultados virológicos bem-sucedidos.

Apesar de o estudo afirmar que o grau dependência de álcool e outras drogas não influenciou na classificação da adesão do CEAT-VIH, observa-se que as PVHA que relataram fazer uso abusivo ou dependente de álcool, tabaco, cocaína/crack, inalantes, opioides e alucinógenos apresentaram tendência para uma adesão inadequada quando comparadas aos que afirmaram fazer uso ocasional de tais drogas.

O uso de álcool e outras drogas pode ser considerado um fator de risco para a falta de adesão ao tratamento de doenças crônicas, em geral, apresentando-se como desafio para as PVHA. Estudo realizado em outro estado do Nordeste brasileiro verificou que PVHA relataram interromper a tomada dos antirretrovirais nos fins de semana com intuito recreativo de uso de álcool e outras substâncias psicoativas²². Tal fato acontece, pois mesmo não tendo conhecimento científico, muitas pessoas têm receio de utilizar drogas lícitas e ilícitas fazendo uso de medicamento, optando muitas vezes pela suspensão temporária dos remédios²².

A literatura revela que embora o indivíduo tenha consciência dos malefícios causados decorrente do uso de drogas, o mesmo utiliza-se desse meio como forma de esquecimento e não enfrentamento dos problemas, dificultando uma continuidade do tratamento medicamentoso²³. Cabe salientar que a interferência do uso de drogas lícitas e ilícitas na TARV levando a uma adesão inadequada agrava condições patológicas já instaladas e eleva custos do tratamento em decorrência de procedimentos e internações.

Estudo realizado em três SAEs do Vietnã afirma que usuários de drogas tendem a apresentar uma adesão à TARV inadequada. PVHA que relataram fazer uso excessivo de bebida alcóolica foram classificados, predominantemente, como não aderentes à TARV¹¹.

Pessoas que usam drogas tendem a ser socialmente mais vulneráveis e têm um estilo de vida inadequado, influenciando a adesão a qualquer tipo de tratamento medicamentoso para doenças crônicas. Assim, o uso de drogas ilícitas foi associado a uma baixa adesão, refletindo em uma diminuição nas respostas virais e imunológicas à TARV. O uso do tabaco e do crack também foi associado com a descontinuação na tomada diária da TARV, os achados também foram encontrados no presente estudo²⁴.

A adesão é um fator essencial para o sucesso terapêutico, tanto para o paciente quanto para a equipe multidisciplinar que assume a responsabilidade referente ao sucesso do tratamento. A adesão relatada neste estudo é considerada regular em razão de parte dessas informações basear-se em respostas provenientes de um questionário, o que pode ser uma limitação importante, devido à possibilidade de respostas falsas a algumas perguntas ou porque os respondentes talvez não se lembrassem ou pudessem ter se envergonhado de qualquer descumprimento com o tratamento.

Assim, observa-se a necessidade de ampliar a discussão acerca da avaliação da adesão, segundo as demandas cotidianas em torno da temática, no sentido de entender e propor ações em saúde que versem para a prevenção do adoecimento e promoção, recuperação e manutenção da saúde dessa população²⁵.

Os profissionais de saúde, em especial o enfermeiro, exercem papel de fundamental importância para uma adesão adequada nos SAEs. Estudo feito no ambulatório de infectologia revelou que foi criado um programa de adesão em que a consulta de enfermagem estava incluída no processo, sendo com isso evidenciada melhora do paciente no enfrentamento da doença levando ao aumento dos níveis de adesão²⁶. Esse profissional é capaz de assistir os sujeitos que necessitam da TARV em seus fatores biopsicossociais, orientado, sobretudo, pela sistematização da assistência em enfermagem²¹.

CONCLUSÕES

À luz dos desafios atuais associados à adesão à TARV, tem-se evidenciado a necessidade da elaboração de estratégias de cunho social, uma vez que as principais variáveis capazes de influenciar na adesão medicamentosa estão condicionadas, em especial, a fatores socioeconômicos e comportamentais de saúde.

Embora o estudo evidencie predominância de uma adesão regular à TARV e revele que estatisticamente o consumo de álcool e outras substâncias psicoativas não interfere na adesão à terapia, observa-se que existe uma tendência de PVHA usuárias de tais drogas lícitas e ilícitas apresentarem uma adesão regular/ruim.

Ademais, é fundamental a manutenção de intervenções de promoção da saúde dentro dos serviços especializados em HIV/Aids para a garantia do estímulo à adesão satisfatória, como também para a manutenção dessa condição, de modo a permitir uma melhor qualidade de vida para essa população e com isso diminuir desfechos desfavoráveis relacionados à infecção, melhorando, por fim, os indicadores de saúde do país.

Nessa conjuntura, cabe ressaltar que os dados aqui presentes foram extraídos a partir da investigação de usuários de um serviço, configurando-se como uma limitação da investigação. Porém, sugere-se aprofundar a busca pela compreensão dos fatores que determinam e influenciam a adesão medicamentosa, permitindo que sejam desveladas facetas que expressam verdades acerca do fenômeno investigado, as quais apontam implicações favoráveis para a qualidade do cuidado e para a efetividade da política pública que trata das questões de HIV/Aids.