INTRODUÇÃO

O manejo adequado da atenção ao idoso deve enfatizar a manutenção e/ou melhoria da capacidade funcional, incluindo ações de promoção do envelhecimento saudável e ativo, prevenção de agravos, recuperação da saúde e reabilitação física e cognitiva¹ .

O Envelhecimento Ativo refere-se ao processo de otimização das oportunidades de saúde, participação, segurança/proteção e aprendizagem ao longo da vida. O objetivo é atuar nesses quatro pilares para melhorar a qualidade de vida ao envelhecer e possibilitar que o envelhecimento seja uma experiência positiva¹ .

Nessa concepção, a saúde é entendida como a possibilidade de acesso aos serviços para o atendimento das necessidades físicas e cognitivas dos idosos, garantindo, assim, melhor qualidade de vida, maior tempo de vida saudável e independência; a participação envolve a promoção de ações intersetoriais que proporcionem a integração das pessoas em atividades recreativas, culturais, de socialização e espirituais; a segurança/proteção pode ser alcançada mediante o desenvolvimento de políticas e programas que favoreçam os aspectos físico, social e econômico; e a aprendizagem ao longo da vida diz respeito à formação de recursos humanos especializados e a ações educativas voltadas para os idosos¹⁾⁽² .

Desse modo, o centro dia tem sido descrito como uma oportunidade promissora na atenção aos idosos, baseada na promoção da saúde, na prevenção de agravos, na recuperação e na reabilitação. Trata-se de um equipamento formal de suporte social ao idoso e seus familiares e cuidadores, destinado à permanência diurna de idosos com dependência parcial para a realização das atividades de vida diária e que disponibiliza acolhimento, proteção e convivência^3).

A frequência da pessoa nesse serviço favorece a manutenção dos vínculos familiares, assegura a melhor qualidade de vida possível e permite o desenvolvimento das relações interpessoais, a promoção da socialização e a manutenção/melhoria da capacidade funcional e da autonomia ⁽⁴ .

Contudo, no Brasil, ainda são escassos os dados do perfil da população que frequenta os centros dia e dos resultados na saúde física e mental dos idosos. Além disso, não há um consenso quanto ao seu conceito, às atividades desenvolvidas, ao quadro de profissionais, à forma de funcionamento, à estrutura, aos processos de trabalho, às medidas de avaliação e às boas práticas que devem ser desempenhadas nessa modalidade de atenção.

Por isso, os profissionais atuantes em centros dia enfrentam um desafio pela busca da qualidade dos serviços. Esse atributo refere-se ao conjunto de características que inclui excelência profissional, uso eficiente de recursos e risco mínimo ao usuário, e sua avaliação é essencial para o planejamento, a organização, a condução e a avaliação das atividades desenvolvidas nos serviços⁵ .

Assim, esta pesquisa teve como objetivo validar o conteúdo das atividades desenvolvidas em centros dia para idosos, nas dimensões saúde, participação, segurança/proteção e aprendizagem ao longo da vida, para subsidiar a avaliação da qualidade dos serviços.

MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico, desenvolvido em três fases: identificação das atividades de atenção aos idosos desenvolvidas em centros dia; seleção das atividades; e validação de conteúdo das mesmas.

O estudo foi conduzido em conformidade com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (CNS/MS), cadastrado na Plataforma Brasil e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (CEP/EE-USP) em 10/04/2014, sob o protocolo nº 612.317 (CAAE 29147914.0.0000.5392).

A primeira fase, de identificação das atividades, foi realizada a partir de uma revisão de literatura nas bases de dados MEDLINE via PubMed, LILACS e IBECS. A literatura cinza foi pesquisada por meio do Google Acadêmico, da página da Internet da OMS e de sítios governamentais.

A estratégia de busca e os descritores utilizados no MEDLINE foram: ("Day Care"[MeSH]) AND "Health Services for the Aged"[MeSH] e (("Aged"[MeSH]) AND "Community Health Services"[MeSH]) AND "Day Care"[MeSH]. Nessa base de dados, a busca foi realizada por meio de duas estratégias diferentes, com amplo resultado de literatura. Quando as duas estratégias foram associadas, a busca não resultou em produção destinada ao objeto desta pesquisa. Nas bases de dados LILACS e IBECS, foi utilizado o descritor de assunto DeCS “assistência diurna”. A busca na literatura cinza foi conduzida empregando-se as seguintes palavras: “centro-dia do idoso”, “centro-dia geriátrico”, “community health services”, “day care”, “geriatric day care”, “adult day services” e “day care units”.

A segunda fase, de seleção das atividades, deu-se por meio da categorização daquelas que foram identificadas na revisão de literatura, de acordo com as dimensões saúde, participação, segurança/proteção e aprendizagem ao longo da vida, originando, assim, o material a ser validado¹ .

A validação de conteúdo das atividades desenvolvidas em centros dia para idosos, correspondente à terceira fase do estudo, foi baseada nos quatro pilares do envelhecimento ativo, considerando o âmbito do cuidado¹ . Essa validação foi efetuada por nove especialistas, mediante o emprego da técnica Delphi⁶ . O primeiro contato com os profissionais para explicar os objetivos e o método do estudo foi realizado via telefone, e-mail ou pessoalmente, seguido do envio de uma carta convite, do material para validação e das instruções de preenchimento, da forma mais conveniente para o especialista - pessoalmente ou por meio eletrônico. Nessa oportunidade, foi acordado o prazo de 30 dias para o retorno do material.

Para compor o grupo de especialistas, estabelecemos os seguintes critérios: profissionais e/ou pesquisadores com experiência de atuação em centro dia ou com conhecimento nas temáticas: envelhecimento, atividades de atenção ao idoso, validação de instrumentos, qualidade e avaliação de serviços e promoção da saúde e prevenção de agravos.

Os especialistas receberam um questionário e cada um emitiu seu julgamento individual, visando à análise do conteúdo. Após a devolução do material pelos juízes, foi realizada a organização dos dados em planilha eletrônica e a análise das respostas, para verificarmos o índice de consenso (IC) que, neste estudo, foi estabelecido em ≥ 80%⁷ .

O instrumento de validação foi construído com base no desenvolvido para validação das atividades realizadas pela equipe de enfermagem em Centros de Material e Esterilização (CME)⁸ . Essa escolha deu-se em função da similaridade metodológica do presente estudo e do conduzido para validar as atividades em CME.

O questionário utilizado neste trabalho continha duas partes. A primeira com as variáveis destinadas à caracterização dos juízes, a saber: idade, sexo, local de trabalho, natureza jurídica da instituição, cargo ocupado e tempo de ocupação, área de atuação, graduação e tempo de formação, última titulação acadêmica e área.

A segunda parte consistia nos itens para a validação de conteúdo e era composta por um quadro, em que estavam descritas as dimensões - saúde, participação, segurança/proteção e aprendizagem ao longo da vida, as atividades correspondentes e suas descrições.

A seguir, encontravam-se assertivas que permitiam respostas afirmativas ou negativas, além de espaços destinados aos possíveis comentários e/ou sugestões dos especialistas. Ainda, foi previsto que os juízes analisassem cada atividade e suas respectivas descrições quanto a: definição, inclusão e/ou exclusão de descrições e se o conjunto das descrições representava ações destinadas àquela atividade para a atenção ao idoso em centros dia. Solicitamos aos especialistas que considerassem se o conjunto de atividades contemplava cada dimensão e se incluiriam outra atividade.

Para a dimensão saúde, as atividades eram alimentação e nutrição e higiene e conforto; para a participação, otimização da capacidade mental, atividades socioculturais, acolhimento e monitoramento e apoio espiritual; para a dimensão segurança/proteção, acessibilidade e mobilidade; e para a aprendizagem ao longo da vida, atividades socioeducativas.

As atividades e suas descrições foram representadas por letras e números, sendo que as letras correspondiam à inicial de cada dimensão (Saúde - S, Participação - P, Segurança/Proteção - SP e Aprendizagem ao longo da vida - A) e os números, à ordem de apresentação no texto.

A avaliação das dimensões, das atividades e das descrições foi realizada mediante quatro atributos: relevância (é significativo para a qualidade da atenção ao idoso em centros dia); clareza (as expressões são objetivas e inteligíveis); pertinência (reproduz o que é preconizado para a promoção da saúde e a prevenção de agravos na área do envelhecimento); e simplicidade (expressa uma única ideia, sem possibilidades de outras interpretações).

Os dados foram armazenados em uma planilha eletrônica e analisados por meio de estatística descritiva, em frequências absoluta e relativa e em medidas de tendência central. A análise de concordância entre os juízes que compuseram o comitê foi calculada por meio do Índice de Consenso (IC), representado pela razão entre o número de especialistas concordantes e o número total de especialistas, multiplicado por cem⁹ .

RESULTADOS

O grupo de juízes foi composto por nove profissionais, todos do sexo feminino, sendo cinco (55%) enfermeiras, duas (22%) gerontólogas, uma (11%) cientista social e uma (11%) nutricionista. Dentre elas, três (33%) tinham experiência de atuação em centros dia.

A idade variou de 28 a 66 anos, com média de 40,2 anos (dp±10,1) e mediana de 42,5 anos. Quanto ao tempo de formação, a média correspondeu a 15,3 anos (dp±11,2) e a mediana, 12 anos, com mínimo de 3 e máximo de 29 anos. A média do tempo no cargo atual foi de 4,1 anos (dp±2,6) e a mediana de 3 anos, variando de 1 a 8 anos.

A maior parte das especialistas (55%) trabalhava em instituição pública, ocupava o cargo de docente (33%) e atuava na área de ensino/pesquisa (33%), com o predomínio de especialistas com pós-graduação stricto senso (44,4%), seguidas por aquelas com especialização lato senso (33,3%).

Na análise do consenso das especialistas quanto à definição das atividades em cada uma das dimensões, o valor obtido foi ≥ 80% em todas as atividades, sendo que os menores valores foram de 88%. O atributo simplicidade obteve concordância de 100% quanto à definição em todas as atividades. As definições das atividades alimentação e nutrição, atividades socioculturais e atividades socioeducativas tiveram 100% de consenso para os quatro atributos avaliados.

Na dimensão saúde, do total de 32 descrições, apenas quatro (12,5%) apresentaram IC inferior a 80%. Na atividade alimentação e nutrição, todas as descrições alcançaram 100% de concordância para os atributos relevância e pertinência; dentre as nove descrições existentes, seis (S1.3, S1.4, S1.5, S1.6, S1.7 e S1.8) apresentaram 100% de consenso entre as especialistas quanto a relevância, clareza, pertinência e simplicidade. Os piores percentuais envolveram as atividades S1.1 (77%) e S1.9 (66%), nos atributos clareza e simplicidade.

Na atividade higiene e conforto, houve consenso de 100% para relevância e simplicidade. As descrições S2.4 a S2.14 apresentaram concordância de 100% para os quatro atributos analisados. Duas descrições (S2.18 e S2.21) obtiveram um IC de 77%, próximo ao estimado, no atributo relevância.

Na dimensão participação, do total de 35 proposições, 33 (94,2%) atingiram consenso ≥ 80%. Os piores resultados (77%) foram verificados nas atividades acolhimento e monitoramento (P3.1) e apoio espiritual (P4.2 e P4.3), nos atributos clareza e simplicidade.

Na atividade otimização da capacidade mental, 100% das descrições obtiveram IC ≥ 80%. O menor IC (88%) foi verificado no item P1.2, no atributo relevância.

Nas descrições das atividades socioculturais, o menor valor de consenso (88%) foi obtido nos itens P2.1, P2.2, P2.3, P2.7 e P2.9, para clareza e simplicidade. Para os atributos relevância e pertinência, houve 100% de consenso em todas as descrições.

A concordância entre as juízas quanto à relevância também foi de 100% para todas as descrições da atividade acolhimento e monitoramento. Nessa atividade, a maioria (68,8%) das descrições (P3.3 a P3.7 e P3.11 a P3.16) alcançou consenso de 100% nos quatro aspectos analisados. Somente a descrição P3.1 não alcançou o consenso estimado para clareza e simplicidade (77%).

Para as descrições da atividade apoio espiritual, o maior IC foi de 88%. O percentual de concordância para as descrições P4.2 e P4.3 foi de 77%, também nos aspectos clareza e simplicidade.

Na dimensão segurança/proteção, do total das descrições referentes à atividade acessibilidade e mobilidade, duas (22,2%) (SP1.5 e SP1.6) não atingiram consenso ≥ 80%, sendo a primeira nos atributos clareza e simplicidade (77%) e a segunda no atributo clareza (77%).

Na dimensão aprendizagem ao longo da vida, nos aspectos relevância e pertinência, a concordância entre as juízas foi de 100% para todas as descrições das atividades socioeducativas. Os menores IC observados foram de 88% nos itens A1.5 e A1.6, nos aspectos clareza e simplicidade. As outras quatro descrições alcançaram consenso de 100% nos quatro atributos. Assim, nessa dimensão, todas as descrições obtiveram o IC estabelecido.

Na dimensão saúde, para 88% das especialistas as descrições contidas em alimentação e nutrição e em higiene e conforto representavam, em seu conjunto, essas atividades. Para a dimensão participação, esse percentual foi de 100% para as atividades otimização da capacidade mental e atividades socioculturais, e de 88% para as atividades acolhimento e monitoramento e apoio espiritual. Na dimensão segurança/proteção, 88% das juízas referiram que as descrições propostas compuseram, em seu conjunto, a atividade acessibilidade e mobilidade e, na dimensão aprendizagem ao longo da vida, esse percentual foi de 100% para as atividades socioeducaticas.

No que tange à necessidade de inclusão ou exclusão de descrições em cada uma das atividades, as respostas indicaram que, na dimensão saúde, 44% das juízas incluiriam descrições na atividade alimentação e nutrição e 23% na atividade higiene e conforto; 23% excluiriam alguma descrição na atividade alimentação e nutrição e 44% em higiene e conforto. Na dimensão participação, os percentuais para inclusão de descrições foram 44% para acolhimento e monitoramento, 33% para apoio espiritual e 23% para otimização da capacidade mental e para atividades socioculturais. Nessa dimensão, a atividade acolhimento e monitoramento foi a que recebeu maior porcentagem de opiniões para a exclusão de alguma descrição (55%), seguida por apoio espiritual (33%). Para as demais atividades, o percentual foi de 12%.

A atividade acessibilidade e mobilidade, da dimensão segurança/proteção, foi a que as especialistas mais assinalaram a necessidade de incluir descrições (77%). Quanto à exclusão, o percentual foi de 12%. Na dimensão aprendizagem ao longo da vida, os percentuais para inclusão e exclusão de descrições para as atividades socioeducativas foram 33% e 12%.

Ao analisarem se as atividades com suas descrições representavam, no seu conjunto, a dimensão em que se encontravam, as juízas opinaram positivamente para as quatro dimensões, sendo 88% para as dimensões saúde e segurança/proteção, 77% para participação e 100% para aprendizagem ao longo da vida.

Dessa maneira, ao serem questionadas quanto à necessidade de inclusão de atividades nas quatro dimensões, 77% das especialistas não o faria na dimensão saúde e 100% na participação e na aprendizagem ao longo da vida. Na dimensão segurança/proteção, 55% das juízas incluiria alguma atividade.

Dentro das quatro dimensões foram descritas oito atividades, das quais 100% alcançaram o IC estabelecido para os quatro atributos, relevância, clareza, pertinência e simplicidade.

O total de itens descritos, considerando as oito atividades, foi 82. Destes, 100% alcançaram o IC estabelecido no atributo relevância, 91,4% (N=75) na clareza, 97,5% (N=80) na pertinência e 92,6% (N=76) na simplicidade.

A maior parte das sugestões e comentários das especialistas para as oito atividades deu-se no sentido de melhorar a clareza e a simplicidade das descrições.

Quanto à definição das atividades, na dimensão saúde houve duas sugestões para incluir as atividades capacidade funcional e fragilidade e medicamentos de uso contínuo. Na dimensão participação, houve uma sugestão para alterar a atividade otimização da capacidade mental para manejo e estímulo cognitivo e a realocar para a dimensão saúde. Uma juíza sugeriu modificar o acolhimento e monitoramento para atividades socioassistenciais e uma, excluir o monitoramento. Também houve uma sugestão para excluir a atividade apoio espiritual e uma para colocá-la na dimensão saúde. Na dimensão segurança/proteção, uma especialista comentou sobre redefinir a atividade acessibilidade e mobilidade para acessibilidade e controle dos fatores de risco para quedas. Na dimensão aprendizagem ao longo da vida, a sugestão foi para nomear as atividades como educativas, ao invés de socioeducativas.

A avaliação das especialistas e suas sugestões/comentários permitiram o reajuste das atividades e de seus descritores, com a incorporação dos conhecimentos compartilhados pelas juízas, não havendo necessidade de retorno do instrumento para nova avaliação.

O conteúdo validado propiciou a construção de um instrumento para subsidiar a avaliação da qualidade dos centros dia, o qual se encontra estruturado em quatro dimensões: saúde, participação, segurança/proteção e aprendizagem ao longo da vida. Cada dimensão possui atividades com descrições, totalizando dez atividades e 102 descrições. Os Quadros elencados de I a IV indicam as atividades avaliadas e validadas pelos especialistas, para cada uma das dimensões.

DISCUSSÃO

O acompanhamento de idosos no centro dia é um importante recurso para maximizar sua funcionalidade e manter suas habilidades. Em países como Portugal, Espanha, Suécia, Japão, Dinamarca, Finlândia, Irlanda, Holanda, Reino Unido, Canadá e Noruega, os centros dia pertencem às redes de cuidado continuado, integrado e de longa duração, que visam à prestação de cuidados de saúde e de apoio social, à recuperação, à promoção da autonomia e à oferta de serviços comunitários¹⁰ .

Os centros dia oferecem assistência à família e proporcionam atenção ao idoso fragilizado como forma alternativa à institucionalização, por meio de atenção multiprofissional, e evitam a exposição do idoso a situações de risco, como: acidentes e violência no domicílio, depressão, sedentarismo e isolamento social² .

Neste estudo, a participação das especialistas foi essencial para melhor adequar e aprimorar as atividades e apontar a pertinência envolvendo as dimensões, atividades e descrições. A formação, a experiência e as diferentes áreas de atuação das juízas contribuíram para enriquecer seus julgamentos, buscando a melhor qualidade do conteúdo validado.

Os comentários e as sugestões das especialistas deram-se no sentido de identificar termos/palavras mais adequadas à prática cotidiana dos centros dia, permitindo que tanto as instituições públicas como as privadas possam utilizar esse instrumento como referência em seus serviços, e que ele possa ser manuseado por profissionais com distintas formações. Por isso, foram eliminados ou substituídos os itens considerados sem clareza, não pertinentes ou de difícil compreensão, conforme as sugestões do comitê de juízas.

Na perspectiva do envelhecimento ativo, as atividades validadas na dimensão saúde - alimentação e nutrição, higiene e conforto, capacidade funcional e fragilidade, medicamentos de uso contínuo e manejo e estímulo cognitivo - indicaram a importância de relacionar a saúde física, a mental e a social, pois as três se inter-relacionam e seu manejo adequado e oportuno minimiza perdas e beneficia o idoso na preservação autonomia, da funcionalidade e da qualidade de vida¹ .

Ao considerar importância de atuar no apoio ao idoso para a realização das atividades básicas de vida diária, estudos demonstraram que a prevalência de idosos que necessitavam de algum auxílio com a alimentação e nutrição foi de 1,5% e, na higiene e conforto, 6,9% dos deles apresentaram dificuldades com o banho¹¹⁾⁽¹² .

Com relação à atividade capacidade funcional e fragilidade, a Organização Mundial da Saúde indicou que a possibilidade de manutenção da capacidade funcional permite o bem-estar no envelhecimento e, de acordo com a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, o principal problema que pode afetar as pessoas com 60 anos ou mais é a perda da capacidade funcional¹³⁾⁽¹⁴ . Assim, destaca-se a necessidade de serviços como o centro dia, destinados a intervir na manutenção ou melhoria da capacidade funcional de idosos frágeis ou em risco de fragilização⁴ .

Os medicamentos de uso contínuo estão presentes em 72,3% dos idosos na região Sul, 67,6% no Nordeste e 81,1% no Sudeste^15)(16)(17 . Por isso, os profissionais que atuam com idosos devem manter atenção sobre práticas como polifarmácia, automedicação e uso de medicamentos inapropriados, promovendo a conscientização quanto ao uso racional dessas substâncias¹⁸ .

O manejo e estímulo cognitivo estão associados à maior autonomia e à diminuição do risco de declínio cognitivo, demência e sintomas depressivos¹⁹⁾⁽²⁰ . Essa atividade no centro dia é um fator importante, ao considerando que a presença de declínio cognitivo está associada à maior dificuldade na realização das atividades instrumentais de vida diária²¹ .

Em relação à dimensão participação, as atividades descritas - atividades socioculturais, acolhimento e monitoramento e apoio espiritual/religioso - permitem o engajamento social, cultural, recreativo e espiritual, o que desperta nos idosos a autoestima, o equilíbrio emocional, o exercício da cidadania, o fortalecimento de vínculos, a autonomia e o protagonismo social¹⁾⁽²² .

A participação de idosos em atividades socioculturais tem um impacto positivo sobre a mortalidade, a capacidade funcional, a cognição e o bem-estar²³ . O acolhimento e monitoramento possibilitam a integração do idoso no serviço e a avaliação das respostas do centro dia às suas necessidades¹⁰⁾⁽²⁴ . O apoio espiritual/religioso é significativo para a melhor satisfação com a vida, a saúde e a capacidade para realizar as atividades produtivas e instrumentais de vida diária²⁵ .

Ao consideramos a dimensão segurança, destacamos que o ambiente deve ser seguro e amigável aos idosos, ajustado às suas limitações e preferências, permitindo o senso de controle, autoeficácia, autonomia e autoestima. Ambientes amigáveis favorecem a independência e diminuem a apatia, o desinteresse, o senso de incompetência e as queixas de saúde²⁶ .

O centro dia é um serviço que favorece a acessibilidade e a mobilidade, destacando que os idosos atendidos nessa modalidade de atenção têm diminuição do risco de quedas²⁷ .

Na dimensão educação, as atividades educativas são uma oportunidade de atualização e aquisição de novos conhecimentos, que possibilitam a aprendizagem em relação a diferentes aspectos da vida, como motivação para a mudança, senso de competência e melhora na comunicação com outras pessoas, e contribuem para a compreensão do processo de envelhecimento²⁸ .

Dessa forma, os centros dia assumem um papel importante na promoção da autonomia e na representação de oportunidades para o envelhecimento ativo²⁹ . Por isso, o desenvolvimento de novas unidades de centro dia no Brasil é recomendado, pois a frequência do idoso nesses locais evita o isolamento, a tristeza e a depressão e possibilita a vivência de um envelhecimento ativo³⁰ .

CONCLUSÕES

A realização deste estudo evidenciou a escassez de literatura acerca das atividades desenvolvidas nos centros dia para idosos, assim como dos modelos de gestão e de cuidado implementados nesses equipamentos. Dessa forma, consideramos que a sistematização das atividades nas quatro dimensões constitui-se em um passo inicial, no sentido de superar os inúmeros desafios que envolvem os aspectos gerenciais e assistenciais nesse contexto, pautado no envelhecimento ativo.

Ainda, possibilitou verificar que o centro dia privilegia aspectos da qualidade de vida da pessoa idosa, impedindo a desintegração familiar, é um recurso que apoia as atividades de promoção da saúde, de prevenção de agravos e de melhoria da funcionalidade, além de propiciar a autonomia do idoso e a interação social.

Acreditamos que o produto final desta pesquisa poderá ser empregado tanto em centros dia públicos como privados no Brasil e contribuir para estruturar elementos para a avaliação da qualidade desses serviços, apoiando o planejamento das atividades, a organização do serviço e a tomada de decisões por parte dos gestores. Contudo, indicamos como limitações da proposta os fatos de o centro dia não ser, ainda, uma modalidade consolidada em nosso país e de nem todos os serviços existentes terem como referencial de ações o Envelhecimento Ativo, o que poderá dificultar o emprego do instrumento.

Outrossim, salientamos a necessidade de novas investigações, no sentido de implementar o instrumento validado no cotidiano dos serviços e envolver os componentes gerenciais passíveis de mensurar a qualidade nos centros dia. Nesse sentido, propomos a consecução de pesquisa objetivando a construção e a validação de indicadores de estrutura, processo e resultado, para que se possa empregar o modelo Donabediano na avaliação da qualidade dos centros dia.