INTRODUÇÃO

O delirium é uma das síndromes neuropsiquiátricas mais prevalentes no contexto hospitalar, preferencialmente no doente idoso e debilitado, sendo um importante “preditor” sobre a severidade e duração do quadro clínico. Constata-se ainda associada a este, a possibilidade de um mau prognóstico, pois pode progredir para condições críticas (estupor, coma) e consequentemente para a morte se a causa subjacente permanecer sem tratamento^1)(2)(3)(4 .

O início do delirium é caracterizado por uma alteração cognitiva aguda (desenvolve-se em questão de horas ou dias) que se manifesta pela flutuação da consciência, por distúrbios na atenção, memória, pensamento, percepção e comportamento. Também se identifica por alterações nos ciclos de sono-vigília e pelo agravamento dos sintomas durante a noite, sendo estes, intercalados com períodos de lucidez³⁾⁽⁵ . Pode projectar-se na forma hiperativa (agitação e alucinações), hipoativa (lentificação psicomotora, apatia, letargia) ou mista (flutuação dos sintomas entre as formas mencionadas anteriormente), sendo o tipo hipoativo o quadro mais frequente¹⁾⁽³ . O mecanismo fisiopatológico ainda não está bem determinado, no entanto, há uma grande probabilidade de estar relacionado com as complexas interacções entre os sistemas de neurotransmissores, com processos inflamatórios ou ainda, a situações stressantes⁴⁾⁽⁶ .

A presença desta alteração mental condiciona dificuldades na avaliação do doente, a nível funcional e cognitivo; impossibilita a acurácia do padrão da dor e/ou outros sintomas, uma vez que há uma perturbação na comunicação com a pessoa doente e, impede igualmente a participação desta, nas decisões que dizem respeito à sua própria condição clínica.

As primeiras referências documentadas sobre o delirium remontam há cerca de 2500 anos sendo que, no último século várias foram as terminologias usadas para se reportarem a esta alteração neurológica. Nos últimos trinta anos foram desenvolvidos vários estudos e foi possível chegar a um consenso sobre a sua nomenclatura, contudo ainda persiste na actualidade, como um dos diagnósticos mais difíceis de identificar e tratar, sobretudo nos idosos hospitalizados^1)(4)(6 . Estima-se que a prevalência nesta população, possa ser de 10 a 60% e em contexto de Cuidados Intensivos esta probabilidade, aumenta exponencialmente para 60 a 80%, sendo que cerca de 32 a 66% das situações não são identificadas pelos profissionais de saúde⁷ .

Compreende-se assim a urgência em investigar o tema, pelo que, encontramos na literatura diversos estudos que pretendem determinar qual a população que apresenta delirium, em diversos cenários (lares, urgências² ou unidades de cuidados paliativos⁸ ), possíveis guidelines de acção para direccionar a prática, avaliando a sua eficácia perante esta alteração cognitiva, outros tentam compreender qual a percepção/conhecimento dos profissionais ^{9)(10)(11)(12} ou mesmo quais são as necessidades formativas perante esta temática ¹³ . Ainda, e com o intuito de optimizar a identificação deste problema major foram elaborados diversos instrumentos, nomeadamente o Confusion Assessment Method, elaborado em 1990 ¹⁴ e que actualmente é amplamente usado, em vários cenários, inclusive existe uma versão mais direccionada ao contexto de Cuidados Intensivos^1)(5)(15)(16 .

Os enfermeiros enquanto elementos da equipa de saúde que permanecem vinte e quatro horas próximo do doente encontram-se, numa posição estratégica para identificar de forma prematura esta síndrome. Um reconhecimento precoce e o tratamento do agente condicionante possibilita, direccionar as intervenções quer farmacológicas ou não farmacológicas. Contudo, assume-se que apesar de já estarem definidas algumas intervenções é premente implementá-las na prática, sendo que o tratamento farmacológico deverá ser reservado para os doentes com agitação importante, com risco de trauma físico e, que não apresentem resposta às medidas não-farmacológicas.

Pode até ser considerado comum um idoso parecer confuso, mas não deve ser considerado como algo normal, pelo que se deve investir em estudos concretos que identifiquem o risco, as manifestações clínicas do delirium e quais as intervenções adequadas perante este grupo vulnerável. Cabe assim ao enfermeiro intervir, para que a ocorrência do delirium diminua e se evite um grande sofrimento, quer para o doente, família e para toda a equipa de saúde.

Assume-se que a dificuldade em compreender a temática pode estar relacionado com a agnosia perante o tema em si, dada a sua natureza multifactorial, ou ainda, mediante quais as estratégias de prevenção/tratamento a adoptar⁹ . Admite-se que seja pertinente para o efeito, um rácio adequado, horas de trabalho equilibradas e protocolos que possibilitem identificar/tratar o delirium de forma eficaz e contínua¹² .

Neste sentido, definimos como objetivo da presente revisão bibliográfica: Identificar as intervenções de enfermagem, dirigidas ao adulto/idoso hospitalizado, para o controlo do delirium.

QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO

Com a finalidade de contribuir para um conhecimento mais alargado do fenómeno determinou-se como questão orientadora: “Qual a evidência científica no que concerne as intervenções de enfermagem dirigidas ao adulto/idoso hospitalizado, para o controlo do delirium?”. Associado a esta pergunta surgem algumas especificidades como; em que medida estas intervenções influenciam o delirium? E de que forma se operacionalizam? Mediante as dúvidas que surgiram, apresenta-se em seguida o percurso metodológico e os resultados encontrados.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo trata-se de uma revisão da literatura especializada, tendo como principal objetivo, conhecer a evidência científica, no que concerne as intervenções de enfermagem direcionadas ao adulto/idoso hospitalizado, para o controlo do delirium.

Definiu-se a questão de investigação seguindo o esquema de referência PICO - População, Intervenção, Comparação e Outcome¹⁷ . A população foi constituída por pessoas hospitalizadas, com idade igual ou superior a 19 anos, com delirium ou em risco deste; intervenção _ intervenções de enfermagem; comparação _ não se aplica; outcome _ identificar as intervenções de enfermagem adoptadas para o controlo do delirium (com o intuito da diminuição de complicações associadas, optimização dos cuidados de enfermagem e melhoria na qualidade de vida).

A definição de critérios de inclusão teve como finalidade orientar a pesquisa e selecionar a literatura em função dos resultados pretendidos e da questão formulada (Tabela 1 ). Deste modo, os critérios de inclusão foram: artigos publicados em português, espanhol, inglês ou francês, cuja população eram pessoas com idade ≥ 19 anos com risco ou em delirium, não apresentando demência ou outra alteração do foro mental, uma vez que pretendíamos identificar intervenções não farmacológicas dirigidas ao adulto/idoso hospitalizado; estudos que analisassem programas /intervenções de enfermagem aplicados ao doente com ou em risco de delirium e que, visassem prevenir e diminuir a incidência do delirium.

Foram excluídos estudos publicados em outros idiomas ou com intervenções não realizadas com a participação de enfermeiros. O recorte temporal de cinco anos, teve como objetivo conhecer a evidência científica mais recente. O processo de busca e seleção foi realizado por dois pesquisadores independentes. Dúvidas ou inconsistências foram discutidas e estabeleceram-se consensos.

Tabela 1 Critérios de Inclusão 

A estratégia de pesquisa incluiu estudos publicados e foi realizada em três passos. Inicialmente foi elaborada uma pesquisa, usando a B-ON e a EBSCO host - Research Databases. Seleccionou-se na última as bases de dados CINAHL complete, MEDLINE complete, Cochrane Central Register Of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Library Information Science & Tecnology abstracts, Mediclatina, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive. Seguiu-se uma pesquisa de palavras de texto nos títulos, resumos e dos descritores. Posteriormente, foi realizada uma segunda busca, usando todas as palavras-chave e descritores identificados (previamente), nas bases de dados seleccionadas. Por fim, foram analisadas algumas das referências bibliográficas dos artigos identificados para identificar estudos adicionais. A estratégia de pesquisa por base de dados abrangeu o período entre abril e junho de 2017 e procurou-se uma estrutura lógica que combinasse os termos de busca, os operadores booleanos e os componentes da estratégia PICO, conforme indicado na Tabela 2 .

Tabela 2 Fórmulas e limitadores da pesquisa, aplicados por base de dados e os respetivos resultados 

Dois revisores independentes avaliaram a qualidade metodológica dos cinco estudos usando o instrumento de análise crítica do JBI Meta-Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (JBI-MAStARI)¹⁷ . O ponto de corte definido pelos autores para a inclusão de um estudo na revisão foi a resposta “sim” a pelo menos seis questões do instrumento de análise critica do JBI-MAStARI. As divergências que surgiram entre os revisores foram revolvidas por discussão ou recorrendo a um terceiro revisor, pelo que se verificou a concordância entre os revisores sobre a inclusão dos cinco estudos finais na revisão.

RESULTADOS

Tal como apresentado na Figura 1 , a pesquisa identificou 4483 estudos da concordância entre os vários conceitos chave, como anteriormente demonstrámos, na Tabela 2 . Destes, 4256 foram excluídos por serem duplicados e pelos limitadores de pesquisa; ou seja, especificando a informação relativa ao ano de publicação (2012 a 2017), artigos apenas em full text, redigidos em português, espanhol, inglês ou francês, participantes dos estudos com ≥ 19 anos. Dos restantes 227, foram rejeitados 78 após leitura do título e 107 após avaliação do resumo; uma vez que não se tratavam de estudos de investigação ou abordavam a demência ou outras patologias do foro mental. Destes 42 selecionados, após leitura integral do texto, apenas 15 demonstraram ser pertinentes, por estarem relacionados com programas/ intervenções de enfermagem. Foram então excluídos 10 artigos, após a avaliação da qualidade metodológica e por não cumprirem todos os critérios de inclusão definidos (alguns tratavam-se de estudos ainda a decorrer ou previstos serem realizados em 2018 ou a amostra abarcava profissionais de saúde, o que nesta revisão não se pretende). Os restantes 5 estudos foram incluídos na revisão.

Figura 1 Fluxograma do processo de selecção dos estudos. 

Nos 5 artigos analisados identifica-se a eficácia das guidelines instituídas, de carácter preventivo, preferencialmente medidas não farmacológicas, perante o delirium. Estão focadas na sua grande maioria sobre os factores de risco desta síndrome como o equilíbrio sensorial, o ambiente (luminosidade/ruído), a nutrição/hidratação, a condição neurológica, a dor, o sono, a mobilidade e com atitudes dirigidas aos familiares. Atendendo à natureza multifactorial desta perturbação verificamos que só implementando orientações em conjunto, prevê-se a redução na incidência do delirium.

Procedeu-se à extração dos dados tendo por base as orientações do Joanna Briggs Institute (2014)¹⁷ considerando: título, ano e local onde foi desenvolvido o estudo, orientação metodológica, objetivos, participantes, intervenção realizada, resultados e conclusão. Os itens foram compilados num quadro, com a finalidade de proceder ao resumo narrativo dos dados (Tabela 3 ). A classificação de Oxford Centre for Evidence Medicine foi utilizada para delinear os Níveis de Evidência Cientifica e o Grau de Recomendação¹⁸ .

DISCUSSÃO

Os resultados desta revisão apontam para uma evidência científica, no que concerne as intervenções de enfermagem para o controlo do delirium.

Os estudos apontam também para vantagens visíveis para esta forma de agir, quer a nível económico, quer a nível de uma evolução clínica favorável da pessoa, pois ao reduzir a incidência desta perturbação, são reduzidas as comorbilidades previsíveis e a probabilidade de óbito ^{1)(2)(19)(20)(21)(22)(23)(24} .

Perante a análise dos artigos, constatámos que a forma de operacionalizar e optimizar os resultados aponta para uma implementação diária e sistemática de medidas. Assume-se que não é somente pelo recurso a uma técnica isolada, mas sim articulando um conjunto de intervenções que determinamos o nosso objectivo, ou seja há intervenções de enfermagem dirigidas ao adulto/idoso hospitalizado que facultam de forma atempada a prevenção e a identificação do delirium. Estas incidem essencialmente, na formação, treino e trabalho em conjunto da equipa multidisciplinar, na vigilância neurológica, na manutenção do equilíbrio sensorial, na gestão do ambiente, na monitorização do sono, dor, na estimulação da mobilidade precoce (evitando as imobilizações), na nutrição/hidratação adequadas e na interacção com os familiares.

Nos artigos analisados encontramos conjuntos de estratégias, ou mesmo protocolos que incluem estes tópicos, como o ABCDE bundle¹⁹ ,o DPB²¹ ou ainda o Nursing Delirium Interventions in the Intensive Care Unit (UNDERPIN-ICU)¹¹ . Tratam-se de guidelines que visam melhorar a qualidade da prática dos cuidados, que são implementadas pela equipa de saúde (enfermeiros maioritariamente, médicos e fisioterapeutas), como podemos compreender ao longo desta análise.

A redução da ocorrência desta síndrome implica como mencionámos, formação e treino adequados dos profissionais de saúde, através de programas com estratégias bem delineadas (essencialmente não farmacológicas e dirigidas aos fatores predisponentes). A educação pode proporcionar o conhecimento e compreensão adequados, munindo os profissionais de atitudes mais proactivas para reconhecerem as manifestações clínicas do delirium^{10)(13)(19)(20)(23} . Estipula-se assim, incidir sobre a prevenção desta perturbação, ao invés de apenas actuar perante a presença da mesma. No estudo realizado por Baker et al. (2015), apenas 20% dos enfermeiros eram detentores de um conhecimento geral sobre esta matéria⁹ .

É o trabalho de uma equipa de saúde sensibilizada para esta problemática que possibilita operacionalizar os fluxogramas de acção para prevenir/identificar/reduzir o delirium, tomamos como exemplo o protocolo “Acordar e Respirar” ou o protocolo de sedação e analgesia^15)(19)(21 . Não é função do enfermeiro a prescrição da terapêutica, contudo acaba por ser quem vai gerir a mesma, vigiar os efeitos secundários possíveis e executar a monitorização hemodinâmica. Reveste-se de grande importância estar ciente das consequências latentes dessas administrações e avaliações no que concerne esta sintomatologia ^5)(10)(23 . Os estudos revelam que o diagnóstico do delirium, baseia-se também na evidência laboratorial, nomeadamente em alterações de valores da ureia, creatinina, sódio e PCR ^1)(15)(20 . O enfermeiro pode colaborar na colheita analítica, mas cabe ao clínico a interpretação desses parâmetros.

O papel do enfermeiro é preponderante na vigilância neurológica do doente, para tal dispomos, de vários instrumentos com o propósito de detectar precocemente alterações comportamentais e/ou de consciência, designadamente, a Intensive Care Delirium Screening Scale Checklist (ICDSC)¹⁹ e o CAM-UCI²¹⁾⁽²² . Este último, encontra-se traduzido e validado para a população Portuguesa²⁵ , sendo um instrumento com boa sensibilidade e de uso simples e deve ser aplicado pelos enfermeiros na prática clínica¹⁰ . A avaliação cognitiva também se privilegia recorrendo a outras escalas como a MMSE e a AMT^10)(13)(20 .

A incrementação de acções que visem o favorecimento da manutenção do equilíbrio sensorial é tida também, como uma mais valia no que concerne ao controlo do delirium. Existem vários aspetos tal como a falta de relógios no serviço e a privação dos auxiliares visuais e auditivos que podem desencadear esta perturbação ¹³ . Neste sentido, aponta-se como relevante que o enfermeiro: atente aos défices sensoriais do doente (estimular sempre que possível, o uso dos óculos e ortoteses auditivas), garanta a luminosidade do ambiente adequada à hora do dia, facilite que relógios/calendários se mantenham no campo de visão do doente, incentive actividades como o jogar às cartas, ler jornais, visualizar programas de televisão apropriados e possibilite a orientação do doente quanto ao tempo, espaço e pessoa^{19)(20)(21)(22)(23} .

A bibliografia indica haver taxas de 22% de privação de sono nas enfermarias, cerca de 61%, em concreto nas UCI´s²⁶ . As mudanças no padrão normal de sono são recorrentes no doente hospitalizado e podem condicionar alterações do fórum psicológico, pelo que os estudos referem a necessidade de favorecer o padrão de sono afim de diminuir o impato do delirium^{21)(22)(23)(26} . Numa UCI os doentes críticos sofrem alterações no padrão do sono, em consequência do ruído e da luminosidade intensa²⁷ . Actividades como permitir períodos de sono contínuo durante a noite, evitar a inversão do ciclo de sono, reduzir o ruído (diminuir e desligar alarmes dos equipamentos o mais rápido possível, evitar falar alto e atender de imediato os telefones) e organizar procedimentos de enfermagem a realizar, fazem parte das estratégias a adoptar²¹⁾⁽²² .

Outras atitudes terapêuticas de enfermagem descritas que tanto podem promover o sono como facilitar o equilíbrio sensorial e a manutenção de um ambiente seguro são a musicoterapia, a massagem^10)(21)(22 , o relaxamento^20)(21)(22 e a avaliação do controle da dor²¹⁾⁽²² . Há evidência científica de que a dor não controlada é causadora do delirium, pelo que não se deve descurar, mas incentivar a avaliação deste parâmetro ¹⁾⁽⁶ , os enfermeiros dispõe de diversas escalas para o efeito mediante o estado neurológico do doente.

A mobilização precoce é fomentada ao longo dos estudos como actividade a adoptar reduzindo assim o risco de confusão mental^{11)(19)(21)(23} . As técnicas válidas de enfermagem neste âmbito que identificamos, remetem-se a estimular e ensinar movimentos no leito, a alternância de decúbitos ou conforme tolerado, o encorajar a deambulação (com vigilância)²¹ .

A contenção física pode aumentar em 2,82 vezes a probabilidade de desencadear o delirium, pelo que outra das intervenções a destacar nas investigações, relaciona-se exactamente com o precaver essa acção ²¹⁾⁽²³ . Também os dispositivos invasivos (como algálias, cateteres ou sistemas de soros) surgem como potenciais fatores de risco para esta problemática, minimizando-os/afastando-os os enfermeiros contribuem para a manutenção de um ambiente mais seguro ⁵⁾⁽²⁰ . Ao reflectir sobre os achados, depreende-se que em primeira instancia adoptam-se medidas não farmacológicas para a prevenção e controlo do delirium¹ .

Para além destas medidas delineadas, cabe aos enfermeiros a optimização de recursos facilitadores para uma alimentação ajustada às necessidades de cada pessoa (precaver o uso das próteses dentárias, manter a higiene/hidratação oral)²⁰⁾⁽²³ , evitando assim, quer a obstipação quer a retenção urinária, e consequentemente o delirium, dado que estas constituem agentes preditivos do mesmo⁶ .

As alterações associadas ao delirium podem prolongar-se após a alta, afetando a qualidade de vida dos doentes e dos seus familiares¹⁵ . É reconhecida a importância de integrar os familiares no processo de enfermagem, sendo este um direito e dever dos profissionais de saúde no contexto das suas práticas¹⁹⁾⁽²⁰ . É crucial envolver os cuidadores, especialmente dos doentes idosos, instruindo-os de forma apropriada sobre as características próprias e por vezes dissimuladas desta síndrome ¹⁾⁽⁶ . A falta de comunicação entre enfermeiros e familiares pode conduzir à dificuldade em prevenir/detetar o delirium¹³ . Nesta ordem de ideias, verificámos que num dos estudos surgiu a necessidade de incluir o empowerment familiar, como técnica direccionada ao controlo do delirium, complementando um programa que já estaria a decorrer (ABCDE bundle), dando origem ao ABCDEF bundle ¹⁹ . Quando o enfermeiro consente e fomenta a presença dos familiares/pessoas significativas, possibilita um ambiente mais confortável e seguro para o doente ²²⁾⁽²³ .

Os estudos selecionados foram realizados nos vários continentes, demonstrando uma vasta variedade geográfica, sendo este um indicador da importância atribuída, por estes países à problemática em questão. Esta constatação vai de encontro ao que vários autores referem, quando consideram o delirium como uma “emergência médica”¹⁾⁽⁴, podemos inferir assim, à escala global. Dada a pertinência desta temática, estão em curso diversas investigações, nomeadamente um estudo experimental que se baseia na implementação do programa UNDERPIN-ICU, programa este que determina diversas intervenções de enfermagem dirigidas aos doentes com delirium, no qual pretende-se determinar a sua eficácia ¹¹ .

Relacionado com a vigilância do doente, apenas um artigo mencionou este aspecto em peculiar, referindo-se a uma “Delirium Bay”²⁰ . Provavelmente este dado, estará relacionado com as características próprias dos contextos onde decorreram algumas das investigações, onde a vigilância é por si só um aspeto intrínseco (UCI). O delirium é uma complicação frequente nos doentes adultos/idosos hospitalizados, particularmente na UCI. Pode surgir em cerca de 80% dos doentes aí admitidos e até 66% dos casos, pode ser subdiagnosticado¹⁵ . Esta poderá ser a justificação para que três dos estudos tenham sido conduzidos em UCI’s^19)(21)(22 , enquanto que os outros 2 estudos decorreram em serviços de medicina²⁰⁾⁽²³ .

São diversas as condicionantes que são consideradas de risco para o delirium neste ambiente, como a sobrecarga sensorial, a múltipla terapêutica implementada e a própria etiologia da patologia. Manter um adulto/idoso em situação critica num contexto de cuidados tão diferenciado, acarreta custos monetários exacerbados. Um dos estudos identificou que ao evitar as altas precoces dos doentes com delirium, houve um aumento no tempo de internamento, o que induziu custos acrescidos para a instituição²⁰ . No entanto outra óptica aponta para que se a prevenção for eficaz, recorrendo a um grupo de orientações previamente estipuladas o inverso deve ocorrer, ou seja são menores os custos associados à prevenção do que ao tratamento¹⁾⁽⁶ .

Apesar desta síndrome ser considerada uma das mais frequentes na pessoa em final de vida (40%)²⁸ , nenhum dos estudos integrava a área dos cuidados paliativos. Tal facto, poder-nos-á levar a pensar que o tempo de vida das pessoas que vivenciam esta situação de saúde pode constituir uma limitação à investigação. Nesta ordem de ideias, e neste contexto, verifica-se ainda a existência de pouca investigação relacionada com a capacidade dos enfermeiros reconhecerem, avaliarem e direcionarem intervenções aos doentes que manifestem esta perturbação neurológica⁸ .

As limitações deste estudo referem-se ao fato da maioria dos estudos estarem relacionados com o contexto da UCI e de não haver evidência da implementação de programas semelhantes em Portugal. Desta forma, considera-se pertinente a realização de estudos no nosso país, tanto em contexto de UCI como noutros contextos.

CONCLUSÃO

A presente revisão bibliográfica possibilitou conhecer a evidência científica, no que concerne as intervenções de enfermagem, dirigidas ao adulto/idoso hospitalizado, para o controlo do delirium. De acordo com os estudos analisados, verificamos que o delirium ocorre com frequência a nível das instituições de saúde e que invariavelmente não é feito um diagnóstico correcto/atempado que possa permitir uma intervenção precoce. Podemos inferir, que a forma de optimizar a prática de enfermagem perante esta problemática, passa por estimular a consciência critica dos profissionais e por activar diariamente um plano metódico e estrategicamente elaborado, diminuindo assim a incidência desta síndrome e reduzir as comorbilidades que possam daí advir.

A equipa de enfermagem é quem se encontra na posição privilegiada, de precaver, identificar e atuar perante as primeiras manifestações relacionadas com o distúrbio cognitivo que temos vindo a apresentar. A prevenção encontra-se como recurso de primeira linha e está dirigida essencialmente a medidas relacionadas com a vigilância/recuperação/manutenção do equilíbrio sensorial (estimulo cognitivo, estimulo da comunicação e orientação da pessoa, pesquisa das causas potenciais de défice sensório-perceptual), gestão do ambiente, promoção do repouso, controlo da dor, nutrição/hidratação adequadas, mobilização precoce do doente. A optimização da terapêutica (sedação/analgesia), a formação dos elementos da equipa e o papel dos familiares são também aspectos preponderantes nesta temática, conforme nos foi demonstrado.