INTRODUÇÃO

Desde os tempos de Florence Nightingale, o cuidado voltado para as necessidades de saúde do paciente constitui o elemento fundamental na prática do enfermeiro. Florence¹⁾priorizava além da higiene, cinco componentes essenciais para o tratamento ideal: ar puro, água pura, saneamento, limpeza e luz. Estes pressupostos do pensamento nightingaleano são essenciais no contexto atual, haja visto o elevado índice de infecção hospitalar,cada vez mais comum, mortal e provido de microrganismos resistentes.

Práticas como Higienização das Mãos (HM) e cuidados com cateteres são significativas no processo de atendimento ao paciente e prevenção de agravos. Estudo multicêntrico realizado nas UTI européias demonstrou que a HM reduziu a incidência de infecção na corrente sanguínea associada a cateter venoso central de 2,4/1.000 pacientes-dia para 0,9/1.000 pacientes-dia (p<0,0001)². Entretanto, ainda hoje, visualiza-se um contexto caracterizado pela ocorrência de sucessivos danos advindos da prática assistencial, levando ao surgimento de uma lacuna entre o cuidado que o paciente deveria receber e aquele que é realizado³.

No Brasil, em 2013, o Ministério da Saúde (MS) divulgou o Programa Nacional para Segurança do Paciente (PNSP) com objetivo de melhorar a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes em todos os estabelecimentos de saúde e promover maior segurança para os profissionais, pacientes e serviços⁴.

Dentre as ações preconizadas pelo PNSP destaca-se a implantação da cultura de segurança, definida como um conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde³.

Existem dois instrumentos que são utilizados para mensurar o clima de segurança nas instituições de saúde:Culture Safety Survey - CSSeSafety Atitudes Questionnaire - SAQ. Ambos questionários correlacionam os escores obtidos com os resultados referentes à qualidade da assistência prestada aos pacientes. Neste contexto e por meio da aplicação dos referidos instrumentos, observou-se que quanto maior a percepção de clima de segurança pela equipe multiprofissional menor foi o tempo de permanência dos pacientes no ambiente hospitalar e menor o índice de ocorrência de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)⁵⁾⁽⁶. Considerando a relevância desta temática e os esforços que o Ministério da Saúde vem fazendo para assegurar o paciente livre dos riscos e de danos à saúde, tem-se o pressuposto de que o clima de segurança organizacional exerce influência na qualidade da assistência em saúde. Sendo assim, este estudo apresenta a seguinte pergunta de pesquisa: como os profissionais de enfermagem percebem o clima de segurança institucional em um hospital público da capital de Mato Grosso, Brasil?

A partir de tal questionamento, o objetivo do presente estudo foi avaliar a percepção dos profissionais da equipe de enfermagem sobre o clima de segurança organizacional e verificar se houve diferença estatisticamente significante na percepção do clima de segurança entre as categorias profissionais dos auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.

MÉTODO

Estudo descritivo, transversal, correlacional, com abordagem quantitativa dos dados.

A população constituiu-se de profissionais da equipe de enfermagem (auxiliares, técnicos e enfermeiros) atuantes em um hospital da capital de Mato Grosso, Brasil, alocados nos setores de clínica cirúrgica, clínica de infectologia, clínica médica, clínica ortopédica, clínica pediátrica, centro de tratamento de queimados, isolamento, banco de sangue, sala de emergência pediátrica, sala de sutura, sala de emergência adulto, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto e pediátrica.

Segundo os dados dos recursos humanos, o hospital do estudo é referência em ortopedia no estado de Mato Grosso, bem como no atendimento de urgência e emergência, atende demanda espontânea e referenciada de outras cidades do estado, possui 271 leitos cadastrados (operacionais), presta atendimento para diversas especialidades médicas, tais como, cardiologia, infectologia, cirurgia plástica, oftalmologia, hematologia, ortopedia, pediatria, entre outras.

Os critérios de elegibilidade dos participantes do estudo foram: possuir mais de seis meses de experiência profissional na instituição, não executar funções exclusivamente administrativas e não estar em treinamento oferecido pela organização no momento da coleta de dados.

A amostra (n) foi calculada considerando a proporção de 0,50 (p=0,50), uma vez que se desconhece a prevalência do desfecho, e utilizou-se a expressão a seguir quando se conhece o tamanho da população (N)⁷

Deste modo, corresponde an= tamanho aproximado da amostra;N= número de unidades na população;p= proporção populacional de indivíduos a ser estimada;d= limite para o erro de estimação (erro de amostragem); α = nível de significância;z _α/2 = o valor na curva normal padrão, obtido da Tabela da distribuição normal padronizada, o qual apropriado ao nível de confiança utilizado. O intervalo de confiança adotado foi de 95% (z _α/2 = 1,96), uma proporção de 50% para prevalência desconhecida e erro amostral de 5%.

Assim, obteve-se uma amostra de 170 profissionais, os quais foram selecionados aleatoriamente, por meio de sorteio. Cabe ressaltar que a amostra tentou seguir a proporção entre enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem segundo o Conselho Federal de Enfermagem, cujos resultados evidenciaram um quantitativo de 22.635 profissionais de enfermagem no estado de Mato Grosso, com representação de 27,80% de enfermeiros e 72,20% de técnicos e auxiliares de enfermagem⁸.

Como instrumento de coleta de dados, foi utilizado o Questionário de Atitudes de Segurança (QAS) -Safety Attitudes Questionnaire(SAQ) adaptado e validado culturalmente por Carvalho e Cassiani (2012)⁹, para a realidade dos hospitais brasileiros. O referido instrumento contém 41 questões, envolvendo a percepção sobre segurança do paciente. Os 41 itens do questionário estão agrupados em seis domínios:

O referido instrumento (SAQ) é um questionário autoaplicável, do tipo Likert, no qual a resposta de cada questão segue a escala de cinco pontos: opção A- discorda totalmente (0 pontos), B- discorda parcialmente (25 pontos), C- neutro (50 pontos), D- concorda parcialmente (75 pontos) E- concorda totalmente (100 pontos) e X- não se aplica (0 ponto).

O escore final do instrumento varia de 0 a 100 pontos, no qual zero se refere a pior percepção de atitudes de segurança pelos profissionais de saúde e 100, à melhor percepção. O ponto de corte do instrumento para percepção favorável do clima de segurança é 75 pontos, ou seja, são considerados valores positivos quando o total do escore é igual ou superior a 75 pontos.

Foi realizado um estudo piloto com profissionais de enfermagem distribuídos em cinco auxiliares, dez técnicos de enfermagem e cinco enfermeiros, que atendiam os critérios de inclusão, a fim de testar a aplicabilidade e aceitação do instrumento e ressalta-se que não foram identificadas dúvidas ou problemas relacionados às respostas dos itens do instrumento.

Durante a coleta de dados, é importante destacar que os participantes - após aceite de participação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - foram esclarecidos a responderem os questionários após o término do plantão, a fim de que a realização do estudo não interferisse em suas atividades laborais, bem como na leitura e preenchimento dos questionários. Os pesquisadores recolhiam os envelopes no plantão seguinte, conforme o acordo realizado com o profissional. Destaca-se que o tempo médio de preenchimento foi de aproximadamente 10 minutos.

As variáveis quantitativas foram analisadas por meio de estatística descritiva com a realização dos cálculos de média e desvio padrão. Os dados foram inseridos em uma planilha eletrônica (Programa Excel da Microsoft®), validados por dupla digitação e exportados para o programaStatistical Package for Social Science (SPSS), versão 19.0 para processamento e análise. Para análise dos escores entre as diferentes categorias profissionais da enfermagem, foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para verificação de normalidade, e se presente, foi utilizado o teste de T de Student, se ausente, foi utilizado o teste de Mann-Whitney, com nível de significância de 0,05.

Cabe ressaltar que o projeto de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de um hospital de ensino e pesquisa de Mato Grosso, MT, sob parecer nº 1.653.171.

RESULTADOS

Dos 170 instrumentos distribuídos aos profissionais, houve um retorno de 139 questionários (81,07%) devidamente preenchidos, o qual compôs a amostra final.

Quanto à caracterização da amostra, dos 139 profissionais, 125 (89,9%) eram do sexo feminino. A média de idade foi de 42,59 anos (DP= 9,42), com idade mínima de 26 e idade máxima de 68 anos. Quanto à categoria profissional, 96 participantes (69,1%) eram técnicos de enfermagem, 29 (20,9%) enfermeiros e 14 (10,1%) auxiliares de enfermagem. O tempo de atuação dos participantes no hospital variou entre 1 a 2 anos com 29 participantes (21,6%) e ≥ 10 anos 24 participantes (17,9%).

ATabela 1, apresenta a média geral de cada domínio da avaliação da cultura de segurança institucional e a média de cada domínio por categoria profissional e setor de trabalho.

Tabela 1- Escore geral por domínio dos profissionais de enfermagem (n=139) segundo as variáveis de categoria profissional e setor de trabalho. Cuiabá - MT, Brasil, 2016. 

^*n= 59

De acordo com aTabela 1, o domínio que apresentou maior pontuação foi “Satisfação no Trabalho” e os auxiliares de enfermagem obtiveram média de 82 pontos, seguidos dos enfermeiros, com 80 pontos. Os piores resultados foram atingidos nas análises dos domínios “Percepção da Equipe de Enfermagem sobre a Gerência da Unidade e do Hospital”, “Clima de Segurança” e “Condições do Trabalho”. Merece destaque o fato do domínio “Percepção da Equipe de Enfermagem sobre a Gerência da Unidade e do Hospital”, ter atingido, respectivamente 47 e 42 pontos no escore geral.

Cabe destacar que, a análise do clima de segurança na unidade pediátrica, UTI e unidade clínica, mostrou que a percepção dos profissionais foi subótima para todos os domínios investigados, exceto o domínio “Satisfação no Trabalho” na unidade pediátrica - com média de 83 pontos - e na UTI - com média de 79 pontos.

NaTabela 2, é apresentada a frequência de respostas dos profissionais para cada item do instrumento SAQ referentes aos domínios Clima de Trabalho em Equipe (itens 1 a 6) e Clima de Segurança (itens 7 a 13).

Tabela 2- Distribuição das respostas dos profissionais de enfermagem (n=139) por item dos domínios Clima de Trabalho em Equipe e Clima de Segurança. Cuiabá - MT, Brasil, 2016. 

^*itens reversos.

Verificou-se que dos 139 profissionais, 30 (21,6%) concordaram totalmente que as sugestões do enfermeiro são bem recebidas e 32 (23%) responderam que é difícil falar abertamente quando percebem algum problema com o cuidado ao paciente.

ATabela 3corresponde a frequência de respostas dos profissionais para cada item dos domínios Satisfação do Trabalho (itens 15 a 19), Percepção de Estresse (itens 20 a 23) e Condições de Trabalho (itens 30 a 33). O item 14 não pertence a nenhum domínio.

Tabela 3- Distribuição das respostas dos profissionais de enfermagem (n=139) por item dos domínios Satisfação do Trabalho, Percepção de Estresse e Condições de Trabalho. Cuiabá - MT, Brasil, 2016. 

^*itens reversos.

Um total de 89 participantes (64%) afirmou que gosta do próprio trabalho e 77 profissionais (55%) assinalaram ter orgulho do local onde trabalha.

Quanto à carga de trabalho, 70 participantes (50%) afirmaram que quando ela é excessiva o seu desempenho é prejudicado.

NaTabela 4é apresentada a frequência de respostas sobre a percepção da equipe de enfermagem sobre a gerência da unidade e percepção da equipe de enfermagem sobre a gerência do hospital.

Tabela 4- Distribuição das respostas dos profissionais de enfermagem (n=139) por item do domínio Percepção da Equipe de Enfermagem sobre a Gerência da Unidade e Gerência do Hospital. Cuiabá - MT, Brasil, 2016. 

Cabe destacar que para o domínio do instrumento referente a Percepção da Equipe de Enfermagem sobre a Gerência da Unidade e Percepção da Equipe de Enfermagem sobre a Gerência do Hospital (itens 24 a 29), as análises estatísticas foram realizadas com um total de 59 participantes (34,7% da amostra total), devido às perdas relacionadas à incompletude das informações referentes a este domínio e possíveis dúvidas quanto ao tipo de chefia avaliar. Destaca ser esse o único domínio com essas duas necessidades de resposta, o que pode ter trazido confusão aos participantes no momento do preenchimento e este fato pode estar relacionado a uma fragilidade na validade de face do instrumento, uma vez que o mesmo problema foi reportado em outros estudos¹⁰.

ATabela 5mostra a percepção do clima de segurança organizacional pelas categorias dos profissionais da enfermagem.

Tabela 5- Frequência e escore geral por domínios de Clima de Trabalho em Equipe, Clima de Segurança, Satisfação no Trabalho, Percepção de Estresse, Condições de Trabalho, Percepção da Equipe de Enfermagem sobre a Gerência da Unidade e do Hospital, conforme a categoria profissional. Cuiabá - MT, Brasil, 2016. 

^*Teste t de normalidade (escores de média); † Teste de Mann-Whitney (escores de mediana).

Foi observada significância estatística na comparação entre os escores dos técnicos de enfermagem e os auxiliares de enfermagem para o domínio “Percepção da equipe de enfermagem sobre a gerência do hospital”, evidenciando que os técnicos possuem menor percepção 33 pontos, quando comparados aos auxiliares de enfermagem 60 pontos, respectivamente (p=0,05). No entanto, acrescenta-se que para os todos os domínios - exceto condições de trabalho - os técnicos demonstraram uma menor percepção de avaliação quando comparados aos auxiliares de enfermagem. O mesmo pode ser observado entre enfermeiros e auxiliares de enfermagem.

DISCUSSÃO

No presente estudo, observou-se que a percepção da equipe de enfermagem sobre o clima de segurança da referida instituição variou de acordo com cada domínio e categoria profissional e no geral, não foram obtidos resultados satisfatórios.

O domínio ‘Clima de Segurança’ obteve média geral 57 pontos e apresentou fragilidade em todos os itens avaliados, o que demonstra a preocupação dos profissionais com a qualidade e a segurança do paciente.

Pesquisa realizada no Brasil, em três estabelecimentos de saúde do estado do Ceará, representados por um hospital referência em saúde mental, hospital referência em doenças infectocontagiosas e hospital geral, obtiveram médias para o referido domínio de 65; 67 e 63 pontos respectivamente¹¹.

Ressalta-se que, escores abaixo de 60 pontos indicam situação de alerta para as organizações, mostrando a urgente necessidade de a instituição desenvolver ações que promovam o clima de segurança do paciente e do profissional⁹, fato este encontrado no presente estudo, o que mostra a preocupante percepção do clima de segurança da organização. A análise do referido domínio neste estudo evidenciou que os participantes demonstraram dificuldade em discutir, comunicar e gerenciar os erros, assim como a falta de um retorno adequado sobre seu desempenho profissional. Além disso, poucos concordaram que as sugestões sobre segurança seriam colocadas em ação pela coordenação do hospital.

Dessa forma, para que a segurança do paciente realmente aconteça, a cultura de segurança precisa estar estruturada nas instituições, o que corresponde a estabelecer um ambiente seguro, no qual o profissional se sinta confiante, motivado, comprometido com o aprendizado e melhoria contínua da assistência à saúde⁴.

Corroborando com esses achados, oThe National Quality Forum(NQF), refere que promover uma cultura de segurança em todos espaços de saúde, envolve o despertar de uma consciência coletiva relacionada a valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança. Além disso, significa ver os incidentes de segurança não como problemas, e sim como oportunidades de melhorar a assistência, evitando culpar os colaboradores que cometem erros não intencionais¹².

Embora prejudicado pelo tamanho da amostra, no domínio ‘Percepção da Gerência da Unidade” e “Percepção da Gerência do Hospital”, notou-se o menor escore obtido (47 e 42, respectivamente), o que demonstra uma visão negativa dos profissionais do estudo quanto ao posicionamento da gerência frente à segurança do paciente e do profissional.

Outros estudos brasileiros também identificaram que os participantes não se sentem seguros e nem apoiados pela administração hospitalar, indicando a distância entre equipe de enfermagem e a equipe administrativa nos assuntos que remetem a segurança do paciente e demandas que envolvem a assistência¹³⁾⁽¹⁴.

Neste contexto, ressalta-se a importância da implementação de uma cultura que assegure a responsabilidade entre gestores da organização e gestores da unidade de forma que os profissionais que atuam diretamente na assistência ao paciente sintam-se seguros e motivados em seu ambiente de trabalho. Instituições que adotam tal cultura estimulam a dinâmica do trabalho, proatividade da equipe, de forma a capacitá-los para gerir os riscos existentes no local de trabalho por meio de monitoramento contínuo, e facilitar a participação desses profissionais na tomada de decisões e melhoramento de processos¹⁵⁾⁽¹⁶.

O domínio ‘Percepção do Estresse’ (PE), foi também reconhecido por mais da metade dos participantes como um construto negativo no trabalho. Percebe-se que, embora o estresse seja uma variável atribuída ao indivíduo, ela se consolida, também, em razões do modelo de gestão e do modo de organização do trabalho, o que demonstra a análise multifacetada da percepção de clima de segurança e a interrelação e dependência entre os construtos investigados.

Um estudo realizado na Etiópia mostrou que umas das condições que acentuam o estresse nos profissionais de saúde é o número insuficiente de trabalhadores durante o plantão⁽¹⁷. Outras fontes de estresse no trabalho também foram identificadas, como salário inadequado, falta de apoio da gerência, ausência de plano de carreira, o que pode resultar em maiores índices de absenteísmo e rotatividade da equipe¹⁸.

O resultado do domínio “Clima de Trabalho em Equipe” apresentou média geral 66 pontos, o que evidencia que os profissionais do presente estudo, não apresentam um bom relacionamento entre os membros. Dessa forma, acredita-se que para alcançar níveis satisfatórios de relacionamento em equipe, é necessário que a instituição promova atividades de motivação e amplie as relações de parceria entre os profissionais, estabelecendo assim, o envolvimento de todos nas atividades da organização.

Nesse contexto, alguns autores mencionam que quando os profissionais da equipe de saúde atuam de forma coesa, motivados pela melhoria contínua dos processos de cuidado, os pacientes sentem-se mais seguros e recebem cuidados com maior qualidade¹⁹.

Na avaliação do domínio “Condições de Trabalho” os participantes do presente estudo destacaram a comunicação precária e a falta de acompanhamento adequado quando foram admitidos na instituição. Alguns autores enfatizam que quando o profissional não tem acesso às informações necessárias referentes ao paciente, equipamentos, apoio logístico e supervisão adequada, acaba por ter sua pratica assistencial prejudicada, o que acarreta na perda de sua autonomia e no aumento do risco de eventos adversos²⁰.

Corroborando com esses achados, uma revisão integrativa da literatura mostrou que a falta ou baixo investimento nas condições de trabalho podem expor profissionais e pacientes a riscos e gerar insatisfação e desmotivação no ambiente de trabalho, configurando-se, assim, como importantes motivos para baixa ou não adesão às precauções padrão com consequentes danos tanto ao paciente como também ao profissional²¹.

Dessa forma, torna-se necessário o desenvolvimento de ações educativas voltadas para a capacitação pessoal e profissional, com temas de motivação, trabalho em equipe, dentre outros. Além disso, as organizações devem preconizar a gestão compartilhada, o trabalho em equipe, o cuidado integral, bem como valorizar as necessidades dos profissionais e pacientes, compreendendo o elemento humano como foco das ações em saúde²².

A análise da comparação da percepção do clima de segurança entre as categorias profissionais deste estudo mostrou que os técnicos de enfermagem possuem uma menor percepção para o domínio “Percepção da Equipe de Enfermagem sobre a Gerência do Hospital” quando comparados aos auxiliares de enfermagem, de forma estatisticamente significativa (33 e 60,p= 0,05). Cabe destacar que, para todos os domínios - exceto “Condições de Trabalho” - os auxiliares de enfermagem demonstraram maior percepção de clima de segurança quando comparados aos técnicos de enfermagem e enfermeiros.

Percebeu-se que os profissionais do nível superior possuem uma visão mais clara acerca dos problemas e vulnerabilidades encontrados no ambiente de trabalho e os consequentes riscos à segurança do paciente, logo, os escores encontrados em cada domínio foram menores. Neste contexto, os profissionais de nível fundamental apresentaram escores mais elevados, o que evidencia que a percepção do clima de segurança é maior e consequentemente, podem não compreender os problemas existentes.

Estudo recente realizado em três hospitais públicos na região Nordeste do Brasil obteve resultado semelhante, no qual os profissionais de nível superior tiveram melhor percepção dos fatores estressores quando comparados aos profissionais do nível médio¹¹.

Sob este prisma, verifica-se a necessidade de investir em treinamentos e educação tendo como referência a educação permanente em saúde, haja vista que é uma estratégia de qualificação que incorpora o aprendizado à vida cotidiana das organizações e proporciona espaços de troca entre os profissionais, o que contribui para a qualificação do trabalho e, consequentemente, da assistência²².

Dessa forma, o desenvolvimento da educação permanente é tarefa do enfermeiro e da gestão das organizações e deve ser implementada a fim de melhorar a qualidade da assistência prestada ao cliente e consequentemente o clima de segurança institucional²³.

O presente estudo apresentou limitações. Foi realizado em apenas um hospital limitando assim as generalizações dos resultados encontrados e dificultando a representatividade dos profissionais de enfermagem. O tamanho amostral também foi um fator limitante. Outro fator importante a ser considerado é que embora os participantes respondessem os questionários autoaplicáveis baseados em seu desempenho real, pode existir a superestimação, o que torna os resultados questionáveis.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo permitiram concluir que há baixa percepção de clima segurança na instituição, visto que não foi alcançado escore satisfatório em nenhum dos domínios do instrumento utilizado, exceto para o domínio “Satisfação no Trabalho”, ainda assim, de forma limítrofe. Observou-se distanciamento da administração do hospital e da gerência da unidade com atividades relacionadas à segurança do paciente, uma vez que os resultados mostram dificuldades na comunicação e no trabalho em equipe, percepção de condições precárias de trabalho e alta percepção de estresse.

Verificou-se que os técnicos de enfermagem possuem uma menor percepção do clima de segurança da referida instituição para o domínio “Percepção da Equipe de Enfermagem sobre a Gerência do Hospital” quando comparados aos auxiliares de enfermagem, de forma estatisticamente significativa. Da mesma forma, percebeu-se que profissionais do nível superior perceberam com maior clareza os problemas e vulnerabilidades encontrados no ambiente de trabalho e os consequentes riscos à segurança do paciente. Desta maneira, pode-se inferir que a formação e o nível educacional interferem para a maior compreensão e detecção dos problemas organizacionais existentes.

Conclui-se que o estudo, por meio da aplicação do Questionário de Atitudes de Segurança, permitiu avaliar a realidade de uma instituição hospitalar da região Centro-oeste do Brasil, no entanto, futuras investigações são necessárias com amostras e setores mais representativos da realidade da enfermagem brasileira. Encoraja-se a utilização do referido instrumento, uma vez que se trata de instrumento validado e confiável e assim, os resultados obtidos poderão ser mais facilmente comparados, tanto nacional, como internacionalmente.