INTRODUÇÃO

A dor é um dos sintomas mais antigos descritos pelo homem. Trata-se de um fenômeno complexo que acomete o indivíduo desde o início da vida e durante o seu desenvolvimento¹⁾⁽². Serve como mecanismo de alerta que o auxilia na detecção de eventos físicos ou químicos nocivos³, sendo descrita pela International Association for the Study of Pain (IASP)⁴como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através de experiências anteriores”.

A literatura também descreve a dor como uma experiência subjetiva e difícil de ser quantificada devido a componentes afetivos e sensoriais³⁾⁽⁵. Muitos estudos apontam que o manejo da dor representa um desafio para os profissionais, principalmente quando se trata de crianças e adolescentes⁶. Entretanto, somente na década de 1980 a dor pediátrica passou a ser particularmente examinada por estudiosos que relataram efeitos psicológicos e emocionais negativos quando não tratada adequadamente⁵.

É comum que crianças e adolescentes hospitalizados vivenciem diariamente a dor, seja por procedimentos ou em razão da própria patologia². Um estudo realizado em ambiente hospitalar demonstrou que a dor estava presente em 86% das crianças avaliadas⁷. Em pacientes que realizam Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) o quadro álgico pode ser agravado devido à ocorrência de efeitos colaterais dos quimioterápicos e complicações agudas no pós-transplante, dentre elas, as complicações gastrointestinais, mucosite oral, doença veno-oclusiva, e Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH)⁸.

O número de TCTH vem crescendo gradualmente no Brasil⁹por ser considerado uma modalidade terapêutica com alto potencial de cura para doenças oncológicas, hematológicas, imunológicas e genéticas. O tratamento tem a finalidade de regularizar a hematopoese através da substituição das células doentes do indivíduo por células hematopoéticas saudáveis do doador¹⁰. Apesar dos seus benefícios, essa população vulnerável fica susceptível a múltiplas comorbidades que levam a um quadro doloroso muitas vezes debilitante, tais como: náusea, vômito, DECH, infecções, complicações gastrointestinais e mucosite⁸.

Estudos realizados com a população pediátrica apontam que o autorrelato de dor no período pós-TCTH pode variar entre 43% a 69% tendo como principais causas a mucosite oral e demais complicações do sistema gastrointestinal⁸. Gerenciar a dor neste contexto torna-se difícil, pois depende principalmente da resolução do fator causal e do empenho dos profissionais em utilizar diferentes estratégias de gerenciamento visando o bem-estar da criança ou adolescente, tal como demonstrou um estudo qualitativo em que as crianças e os pais relataram a necessidade de melhorar o manejo da dor, pois consideraram que houve falhas da equipe de enfermagem em suas avaliações e orientações sobre a terapia farmacológica¹¹.

Ao considerar a dor como um dos principais sintomas do pós-TCTH pediátrico, conforme evidenciado na literatura, bem como a existência de diversas estratégias farmacológicas e não farmacológicas para o gerenciamento da dor em crianças e adolescentes, é que se verificou a necessidade de uma reflexão sobre o tema¹¹. Assim, o presente estudo teve como objetivo identificar, em produções científicas, as estratégias de gerenciamento da dor de crianças e adolescentes no período pós-TCTH.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Este método consiste no processo de criação e organização de um corpo de literatura que permite a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para interpretação de um determinado tema. Desta forma, contribui com o desenvolvimento da teoria e da prática clínica informando novas evidências em pesquisas científicas¹².

No processo de elaboração deste estudo, utilizou-se seis etapas: 1) identificação do tema e formulação da questão norteadora; 2) definição dos critérios de inclusão e exclusão das amostras; 3) caracterização dos estudos pré-selecionados; 4) análise dos achados; 5) interpretação dos resultados; e 6) síntese dos resultados¹².

Na primeira etapa, formulou-se a seguinte questão norteadora: “Quais as estratégias utilizadas para o gerenciamento da dor de crianças e adolescentes submetidos ao TCTH?”.

Para a seleção da amostra, definiu-se os critérios de inclusão: artigos cujo tema abordado inclua as estratégias de gerenciamento da dor em crianças ou adolescentes submetidos à TCTH, indexados em bases de informação nacionais e internacionais e com textos completos nos idiomas: inglês, português ou espanhol. Vale ressaltar que, diante da escassez de estudos encontrados, optou-se por não utilizar recorte temporal.

Quanto aos critérios de exclusão, estes consistiam de: artigos de revisão ou que não envolveram pesquisa com seres humanos; estudos realizados exclusivamente com a população adulta; teses, dissertações e resumos.

A busca foi realizada em junho e julho de 2017 em bases de informação eletrônicas: MEDLINE, LILACS, ScIELO, BDENF, SCOPUS, Web of Science e a plataforma de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), utilizando os operadores booleanos “AND” e “OR” para combinação dos descritores do MeSH: pain, pain management; pain pediatric; hematopoietic stem cell transplantation; bone marrow transplantation; e as siglas BMT e HSCT. A quantidade de artigos encontrados por base, e na plataforma de periódicos CAPES, estão organizados noquadro 1.

Quadro 1: Distribuição do total de estudos encontrados através da busca eletrônica, organizados por base de dados e plataforma de periódicos CAPES. Curitiba-PR, Brasil, 2017 

^*Na plataforma de periódicos CAPES a busca ocorreu com auxílio de filtros para tornar os resultados mais precisos.

Posteriormente, realizou-se uma triagem dos artigos para composição da amostra, sob um olhar mais crítico e aprofundado dos textos. A seleção ocorreu conforme as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Review and a Meta-Analyses (PRISMA). (Figura 1).

Figura 1 - Diagrama de fluxo para seleção dos estudos 

Para a caracterização dos estudos selecionados, foi elaborado pelas pesquisadoras um instrumento de coleta de dados através do Microsoft Office Excel® 2016, contemplando: autores, ano de publicação, periódico e local, bem como as principais informações dos estudos, tais como objetivos, método, nível de evidência e resultados.

Para facilitar a interpretação dos achados, as autoras elaboraram outro instrumento para análise dos estudos quantitativos, contendo os seguintes dados: estratégias utilizadas para o gerenciamento da dor, instrumentos de avaliação da dor, localização da dor, frequência das avaliações e profissionais envolvidos.

A análise dos estudos e classificação quanto ao nível de evidência foi realizada de acordo com as recomendações da Agency for Health care Research and Quality (AHRQ) que classifica o nível de evidência em: nível I, metanálise e revisão sistemática; nível II, estudos experimentais individuais; nível III, estudo quase experimental; nível IV, estudos descritivos qualitativos; nível V, estudos de caso; nível VI, estudos descritivos; e nível VII, opinião de especialistas⁹.

RESULTADOS

Os estudos selecionados para a síntese estão disponíveis nas bases SCOPUS, MEDLINE e Web of Science. Dos sete estudos, dois estão disponíveis nessas três bases, três foram localizados através da plataforma de periódicos CAPES e estão disponíveis concomitantemente nas bases SCOPUS e Web of Science.

Em relação às características dos estudos analisados, todos foram realizados nos Estados Unidos da América (EUA) e publicados exclusivamente em inglês nos últimos 20 anos, entre 1995 e 2015.

Quanto ao tipo de estudo, foram identificados, seis de natureza quantitativa, sendo dois descritivos, dois ensaios clínicos randomizados, um estudo crossover e um estudo de natureza qualitativa. O nível de evidência dos estudos variou entre II e VI. A seguir, o quadro com as características detalhadas dos estudos utilizados para a síntese de conhecimento (Quadro 2).

Os estudos analisados foram classificados quanto às estratégias testadas em três tipos: “estratégias farmacológicas”^8)(13)(14, “estratégias não farmacológicas”¹⁶⁾⁽¹⁷, “estratégia de gestão”¹⁵e um estudo qualitativo que verificou a percepção das crianças sobre a eficácia de estratégias farmacológicas e não farmacológicas para a dor¹¹.

O quadro a seguir descreve os estudos quantitativos, levando em consideração os dados para a análise crítica, tais como: a descrição das ferramentas utilizadas para avaliação da dor, a frequência dessas avaliações, se foi citada a localização da dor, qual a estratégia utilizada para gerenciar o sintoma e os profissionais que participaram desse processo (Quadro 3).

Quadro 3: Descrição dos estudos quantitativos quanto à referência, avaliação da dor, especificação da estratégia e implementação. Curitiba-PR, Brasil, 2017. 

Quanto ao estudo qualitativo, observou-se que os autores não utilizaram instrumentos para medição de dor, levando em consideração apenas o relato das crianças de pouca dor, dor média ou muita dor. Sobre as estratégias terapêuticas de gerenciamento da dor, as crianças relataram que ao sentir dor solicitavam analgésicos e pediam aos pais outras medidas de conforto, como: massagem nas costas ou pés, compressas mornas ou que jogassem com eles (jogos recreativos) para distraí-los. Quanto às estratégias utilizadas pelos enfermeiros, todas as crianças relataram que eles administravam medicamentos para aliviar sua dor e algumas mencionaram o uso de outras estratégias, sendo: compressa morna e crioterapia¹⁸.

DISCUSSÃO

Os estudos analisados ressaltaram que o controle efetivo da dor pediátrica no contexto do pós-TCTH é um desafio para os profissionais que atuam na área e requer comprometimento, atenção e força de vontade destes profissionais para avaliar, implementar estratégias de alívio da dor, reavaliar a eficácia destas estratégias e adaptá-las à criança ou adolescente, conforme a sua necessidade⁸.

Os resultados obtidos indicaram diversas estratégias de gerenciamento da dor, entretanto as terapias farmacológicas obtiveram destaque em pelo menos quatro estudos^{8)(11)(13)(14}. O uso de analgésicos opioides através de ACP e ACC foi o foco de três estudos que indicaram a possibilidade de utilizar esta estratégia para as crianças e adolescentes^8)(13)(14.

A ACP é uma modalidade terapêutica para o controle da dor aguda⁸⁾⁽¹⁸. A American Society for Pain Management Nursing (ASPMN)¹⁸apoia e regulamenta esta modalidade terapêutica, definida por ela como: “método que permite ao paciente auto administrar pequenas doses de um analgésico dentro de um intervalo de tempo prescrito, ativando o botão de dosagem de uma bomba de infusão previamente programada”. Esta estratégia de gerenciamento da dor tornou-se comum devido à sua eficácia ao permitir um tratamento individualizado, em que o próprio paciente consegue controlar sua dor⁸⁾⁽¹⁸.

Embora seja uma estratégia eficaz, a indicação para pacientes pediátricos tem sido questionada desde o seu surgimento, pois alguns profissionais acreditam que crianças e adolescentes não possuem maturidade para discernir entre os riscos e benefícios das medicações^8)(13)(14. Contudo, os estudos contrariam estes argumentos. Por exemplo, um estudo realizado nos EUA demonstrou que 95% (n=39) das crianças com idade entre 4 e 12 anos dominaram com sucesso a ACP, obtendo controle efetivo da dor. Além disso, não foi relatado uso indevido dos opiáceos, tampouco adulteração parental ou superdosagem acidental. Porém, ao realizar uma análise crítica deste estudo, é preciso levar em consideração o número reduzido de participantes e a falta de rigor metodológico, uma vez que ele não fornece informações suficientes sobre a avaliação de dor¹⁴.

Logo, encontramos outros estudos realizados no contexto do TCTH que corroboram com estes dados. Um estudo testou a segurança e eficácia de um protocolo clínico de ACP em crianças e adolescentes utilizando morfina e hidromorfona e alcançou sucesso em seus resultados. No entanto, o número de participantes também foi uma limitação deste estudo¹³. Além destes, outro estudo recente identificou que esta terapêutica foi utilizada para 69% (n=51) das crianças e adolescentes que realizaram TCTH, sendo ACP para crianças maiores de 6 anos e ACC para crianças menores de 6 anos, verificando que em ambos os casos a estratégia foi eficiente para redução das queixas álgicas⁸.

É importante ressaltar que ACC ou analgesia controlada por agente autorizado (ACAA) também é permitida pela ASPMN para pacientes que não têm capacidade de utilizar a ACP de forma independente, desde que o agente, isto é, pais ou cuidadores, tenham prescrição e sejam orientados pela equipe de saúde sobre os possíveis riscos desta prática¹⁸.

Em relação ao uso de medicações para controle da dor no contexto do TCTH, um estudo qualitativo ressaltou que mesmo utilizando diferentes estratégias para controle da dor, os medicamentos foram considerados pelas crianças como a terapêutica mais eficaz. Neste estudo, elas relataram o uso de várias estratégias de gerenciamento da dor complementares realizadas com auxílio dos pais, tais como: ouvir músicas, massagens, atividades lúdicas e jogos recreativos. Além disso, citaram o uso de aplicação de calor e crioterapia realizada por enfermeiros. No entanto, notamos que os autores não exploraram adequadamente estas estratégias e não relataram como elas eram executadas, limitando-se apenas a citar quais eram¹¹.

Com relação à intervenção musical como terapia complementar, a literatura aponta que ela contribui de maneira eficaz para a redução da dor de crianças com câncer¹⁹⁾⁽²⁰. Além disso, outro estudo realizado com adultos submetidos ao TCTH evidenciou resultados positivos dessa estratégia para a melhora do humor e da dor (p=0,061)²¹.

Assim, pode-se inferir que é possível utilizar esta intervenção para o alívio da dor de crianças e adolescentes, submetidas ao TCTH, principalmente por se tratar de um método não invasivo e de baixo custo.

A aromaterapia também é considerada uma estratégia complementar para o alívio de sintomas. É definida como uso terapêutico de óleos essenciais extraídos das plantas com uso de vapor ou pressão. O mecanismo de ação desse método envolve o aparelho respiratório que faz a absorção das moléculas de odor volátil através da mucosa nasal. Posteriormente, as moléculas são transformadas em sinais químicos que migram para o bulbo olfativo, amigdalas e sistema límbico, interagindo com o quadro neuropsicológico para, finalmente, produzir efeito nos tecidos alvo¹⁷.

O óleo essencial de bergamota utilizado na aromaterapia foi descrito na literatura como um ansiolítico e antiemético natural para crianças e foi utilizado para avaliar seus efeitos sobre a ansiedade, náusea e a dor como um objetivo secundário. Contudo, pareceu produzir melhores efeitos na redução da dor do que da ansiedade e náusea, levantando a discussão sobre a necessidade de novas pesquisas para testar o efeito da aromaterapia com óleo essencial de bergamota para o alívio da dor de crianças e adolescentes pós-TCTH¹⁷. Um dos vieses deste estudo consistiu em não oferecer o direito de escolha do aroma aos participantes, levando em consideração que o odor pode não ter agradado às crianças, comprometendo os resultados finais do estudo.

Quanto à fototerapia extra oral com uso de dispositivo de LED, os resultados evidenciaram efeitos significativos no alívio da dor oral, tanto em adultos quanto em crianças e adolescentes. Os estudos apontam possíveis mecanismos responsáveis por estes efeitos, tais como a liberação de opioides endógenos, micro efeitos circulatórios e angiogênicos, ação local anti-inflamatória e ação sobre marcadores bioquímicos. Contudo, estes mecanismos ainda não estão bem elucidados¹⁷.

Ressalta-se que as vantagens da aplicação de fototerapia extra oral estão relacionadas à diminuição da manipulação do paciente e do tempo de aplicação do laser por alcançar uma superfície maior da área afetada, além de ser menos invasivo. Entretanto, possui desvantagens devido à diminuição do alcance de tecidos alvos mais profundos¹⁷. Mas, apesar de evidenciar a eficácia da fototerapia extra oral, o viés deste estudo consistiu em incluir adultos, crianças e adolescentes no mesmo experimento, não levando em consideração que muitos fatores diferem entre a percepção de dor da criança e do adulto^17,21. A criança tem uma resposta individual à dor que se modifica com o passar do tempo, conforme as experiências dolorosas que adquire ao longo da vida. Portanto, a resposta das crianças e adolescentes ao tratamento também pode ser diferente da dos adultos. Observa-se, por exemplo, que a resposta à dor na criança é mais intensa no início, porém cessa mais facilmente do que nos adultos²¹.

No que se refere às estratégias de gestão, um estudo randomizado se destacou, tendo em vista o relato da criação de indicadores de resultado para monitorar a eficácia do gerenciamento da dor utilizando metas impostas às unidades de internação para que a dor fosse controlada em tempo oportuno de forma a garantir o bem-estar das crianças e adolescentes¹⁵. Não obstante, fazemos uma ressalva ao estudo sobre a falta de rigor metodológico que dificultou a sua interpretação. Além disso, o estudo não mostra como chegou aos resultados ou mesmo se era utilizado ACP ou outras terapias que possam ter contribuído para o alcance das metas.

Ao levar em consideração a importância do uso de indicadores de qualidade para monitorar o manejo da dor, pesquisadores brasileiros^(1:528)destacaram suas principais vantagens, tais como: “aprimorar o processo de cuidar e as anotações de enfermagem; fornecer informações para auxiliar a escolha do tratamento e contribuir para melhoria das políticas internas e públicas em saúde”. Assim, os indicadores de qualidade contribuem para o aperfeiçoamento da assistência a crianças e adolescentes com dor¹.

Os resultados também apontaram que os enfermeiros estão na linha de frente no que se refere às estratégias para o gerenciamento da dor, uma vez que todos os estudos contaram com sua participação em algum momento, seja na avaliação e documentação dos dados ou na execução das estratégias de manejo da dor, reforçando sua importância frente a dor de crianças e adolescentes no período pós-TCTH^{8)(11)(13)(14)(15)(16)(17}. Todavia, os estudos relacionados ao tema são escassos e precisam ser mais explorados pelos profissionais e pesquisadores que atuam na área.

CONCLUSÃO

A dor é o sintoma mais frequente e debilitante de crianças e adolescentes que realizam TCTH. Por esta razão, tem sido alvo de estudos há mais de 20 anos. Entretanto, o gerenciamento deste sintoma continua representando um desafio para os profissionais que atuam na área e necessita de estratégias inovadoras para o seu sucesso. As estratégias utilizadas para este gerenciamento da dor foram: ACP e ACC com analgésicos opioides (morfina ou hidromorfona); aromaterapia à base de óleo essencial de bergamota; fototerapia extra oral empregando LED com diodos infravermelhos; aplicação de calor; crioterapia e a criação de indicadores de resultados para monitorar a eficácia do gerenciamento da dor. Além disso, terapias complementares foram utilizadas de forma independente pelos pacientes e pais, tais como: músicas, atividades lúdicas com jogos e massagens. Dentre estas estratégias, as mais eficazes foram a ACP, ACC e o indicador de resultados que possibilitou o controle da dor em tempo hábil.

Este estudo se mostra relevante justamente porque investe na identificação de estratégias de gerenciamento da dor objetivando contribuir para o conhecimento de profissionais que atuam em serviços de TCTH, apontando novos caminhos para a tomada de decisão dos enfermeiros, diminuindo os índices de dor e favorecendo o bem-estar das crianças e adolescentes.

Apesar dos avanços farmacológicos, tecnológicos e complementares para o manejo da dor em pacientes pediátricos nas últimas duas décadas, verificou-se que há poucas produções científicas sobre o tema neste período. Deste modo, destacamos a necessidade de novas pesquisas que busquem alternativas inovadoras sobre a temática. Com base nas lacunas de conhecimento identificadas, recomendamos o desenvolvimento de estudos comparativos entre infusão contínua de opioides e ACP ou ACC e o aprofundamento em estratégias complementares de baixo custo, tais como: massoterapia, musicoterapia, ludoterapia, técnicas de relaxamento, imaginação guiada e aromaterapia.