INTRODUÇÃO

A gravidez e a maternidade implicam uma série de alterações na vida da mulher e do casal, exigindo aprendizagens e habilidades específicas que permitem o desenvolvimento de uma transição para a parentalidade saudável⁽¹. Este período sensível na vida dos casais e, particularmente, nas mulheres, pode levar ao aumento dos níveis de ansiedade, relacionado com preocupações consigo e com o bem-estar fetal, desconfortos fisiológicos e perturbações no seu relacionamento social ou mesmo no desenvolvimento de patologias do foro da saúde mental¹⁾⁽².

A ansiedade pode manifestar-se de diferentes formas, podendo levar a pessoa a experienciar preocupação constante, cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade ou desânimo. O aumento da frequência cardíaca (FC), a sudorese, a presença de dor e tensão muscular, os tremores, o aumento da frequência respiratória (FR), as tonturas, a indigestão ou até o aumento da frequência urinária são algumas das manifestações físicas que a pessoa com ansiedade pode vivenciar. Apesar de a ansiedade ser uma resposta natural aostresse a situações consideradas novas ou ameaçadoras, esta pode tornar-se um problema quando percecionada constantemente ou sem motivo aparente, levando a alterações na qualidade de vida da pessoa. Podendo a gravidez, por si só, ser um fator desencadeador deste tipo de manifestações, a presença de outros fatores de risco deve ser avaliada. A experiência de abortamentos anteriores e a perceção de poucos recursos disponíveis ou de elevadas responsabilidades laborais, podem acrescer o risco de desenvolvimento de ansiedade durante a gravidez³. Internamentos hospitalares prolongados podem também contribuir para o aumento dos níveis de ansiedade⁽⁴.

O aumento dos níveis de ansiedade durante o período antenatal parece ainda influenciar o desfecho materno-fetal, tendo a evidência científica apontado para o impacto negativo da ansiedade na saúde e bem-estar materno-fetal. Níveis elevados de ansiedade podem afetar o desenvolvimento infantil, existindo estudos que demonstram uma relação entre ostresse a ansiedade materna e o aumento da tensão arterial (TA), bem como a diminuição da irrigação uterina⁵. Miquelutti et al., (2013) apontam ainda para uma relação entre o diagnóstico de ansiedade durante a gravidez e os desfechos materno-fetais adversos, tais como: a ocorrência de parto prematuro, o sofrimento fetal e o nascimento de recém-nascido (RN) com baixo peso à nascença⁶. Este tipo de situações leva a que, atualmente, a patologia mental durante o período perinatal seja um problema de saúde pública².

Conhecendo os riscos associados ao aumento dos níveis de ansiedade durante a gravidez, urge a necessidade de os profissionais de saúde se encontrarem preparados para intervir eficazmente, diminuindo o risco da sua incidência e promovendo a recuperação, recorrendo a métodos não farmacológicos. Existem diversas técnicas não farmacológicas que promovem a diminuição e/ou prevenção dos níveis destresse de ansiedade durante a gravidez, tais como: os exercícios respiratórios; a massagem; a Técnica de Imaginação Guiada (TIG); a reflexologia e o yoga⁷. Este tipo de intervenções tem despertado o interesse dos Enfermeiros Especialistas em Saúde Materna e Obstétrica (EESMO), uma vez que, na sua maioria, se tratam de métodos que podem reduzir a necessidade de recorrer a fármacos, não têm efeitos colaterais, são simples de implementar e, geralmente, os custos associados são muito reduzidos.

Sendo os EESMO responsáveis por prestar cuidados à mulher, de modo a promover a sua saúde e a sua adaptação à parentalidade, é fundamental que estes tenham conhecimento sobre os métodos com maior eficácia na prevenção ou tratamento da ansiedade⁸. Uma das técnicas que tem sido estudada neste âmbito é a TIG que, como o próprio nome indica, recorre à imaginação, ou seja, à capacidade inata que todos os seres humanos parecem possuir de evocar e utilizar os sentidos. Assim, esta traduz-se numa técnica cognitiva, utilizada com um objetivo clínico, procurando encorajar a pessoa a lidar com a dor ou situações destressatravés da imaginação de um local ou experiência agradável⁹. A atenção da pessoa que recorre a esta técnica é, assim, desviada para algo que induz o relaxamento, aumentando a sensação de calma que, ao desencadear uma reação psicofisiológica, promove uma diminuição da FC e da TA. A sua aplicação tem sido ainda estudada na diminuição do risco de partos pré-termo, aumento da produção de leite materno, diminuição da depressão pós-parto e aumento da autoestima. Assim, o objetivo deste estudo é conhecer a evidência científica sobre a influência da TIG na gestão da ansiedade materna durante a gravidez. Para dar resposta ao objetivo foi formulada a seguinte questão: a TIG promove o controlo dos níveis de ansiedade na gravidez?.

MÉTODO

O presente artigo tem por base a metodologia de uma revisão integrativa da literatura, sendo assim um instrumento da prática baseada em evidência¹⁰.

Indo ao encontro da questão norteadora deste estudo, foram definidos os descritores:anxiety; stress; pregnancy; imagery, que foram utilizados nas bases de dados disponíveis na plataforma EBSCO host (Academic Search Complete; CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; Psychology and Behavioral Sciences Collection; ERIC; MedicLatina e SPORTDiscus with Full text) e na base de dados The Cochrane Library entre os meses de outubro de 2014 e março de 2017, através da frase bolleana: (anxiety ORstress) AND pregnancy AND imagery. Como critérios de inclusão para a seleção de artigos, foi estipulado que só seriam tidos em consideração os artigos publicados entre 2009 e 2017, com acesso ao texto integral e cujo idioma de publicação fosse em inglês, português ou/e espanhol. Definiu-se ainda que os artigos que constituíssem revisões sistemáticas, e dentro destes, aqueles que fossem meta-análises, seriam privilegiados, devido ao elevado nível de evidência e rigor desses estudos. Artigos que não abordassem a TIG e a gestão da ansiedade no seu título ou resumo seriam excluídos. Caso necessário, proceder-se-ia ainda à leitura integral do estudo encontrado, de modo a perceber se este satisfazia os critérios estipulados.

A pesquisa realizada originou um total de 30 artigos, dos quais três foram fruto da pesquisa na The Cochrane Library e 27 através da plataforma EBSCO host. Dos três artigos encontrados na The Cochrane Library, um foi excluído pelo seu título e o resumo não ir ao encontro da temática abordada. Dos 27 artigos encontrados através da pesquisa na EBSCOhost, três foram automaticamente excluídos por serem artigos em duplicados; 16 foram excluídos após a leitura do título/resumo por não se enquadrarem na temática abordada. No total, dez artigos foram selecionados após a aplicação dos critérios estipulados, com o respetivo nível de evidência (NE) de acordo com a Pirâmide 5 S’ de Haynes¹¹. Esta é um método útil de abordar a busca de evidências, que classificou as fontes que usamos para encontrar a melhor evidência com base na sua relevância. Esta proposta, conhecida como a pirâmide Haynes ou abordagem dos 5 'S' estabelece uma hierarquia de cinco níveis, que são diferentes formas de apresentar tal informação clínica. Na base na pirâmide situam-se os estudos originais (estudos observacionais), ascendendo em relação à qualidade da evidência que apontam, pelos outros quatro escalões restantes: sínteses (revisões sistemáticas); sinopses (resumos estruturados de artigos de revisões); sumários (livros, resumos de vários estudos sobre um tema e guias prática clínica); e sistemas (programas inteligentes, computorizados, de apoio à tomada de decisão clínica). Para melhor compreensão do processo de seleção dos artigos incluídos, foi elaborado umdiagrama de fluxoque se apresenta de seguida.

Imagem 1: Diagrama de fluxo para seleção dos artigos incluídos 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

De modo a facilitar a compreensão dos artigos analisados, foi elaborada uma Tabela (Tabela 1- Discussão dos artigos selecionados) onde constam os resultados obtidos. Após a sua análise, destacam-se cinco temáticas que são discutidas seguidamente.

CONCLUSÃO

Em todos os artigos analisados, a utilização de métodos não farmacológicos para a indução do relaxamento ou diminuição dos níveis de ansiedade e depressão, durante a gravidez, é considerada pertinente, uma vez que existe uma notória morbilidade materno-fetal associada a estes fatores^{7)(12)(13)(15)(16)(19}.

A realização da TIG é, assim, uma intervenção capaz de promover a saúde e bem-estar materno-fetal não devendo, contudo, ser considerada como uma substituição dos cuidados habituais, mas sim como um acréscimo aos mesmos^{7)(12)(15)(16)(19}.

Jallo et al. (2015) e Jallo et al. (2014), refletem sobre o facto de não terem sido utilizadas escalas de avaliação da ansiedade estressespecíficas para o período gravídico, pelo que os resultados podem ter sido influenciados¹³⁾⁽¹⁴. A possível falta de sensibilidade das escalas, utilizadas nos seus estudos, pode ter condicionado a perceção do impacto real da TIG na gestão dos níveis destresse ansiedade.

Sendo a gravidez um período de preparação física, psicológica e emocional para o parto e maternidade, é também um momento ideal para a aprendizagem. Neste sentido, a inclusão de intervenções que promovam o empoderamento de cada grávida/casal, dotando-o de competências para enfrentar as situações destresse que permitam uma vivência satisfatória da gravidez, TP e maternidade devem ser tidas em consideração pelos EESMO. A perceção da importância da inclusão deste tipo de técnicas reflete-se nas orientações da Administração Regional de Saúde do Norte, que incentiva a partilha de métodos não-farmacológicos para a diminuição dos desconfortos percecionados durante a gravidez e o TP. Contudo, ao longo da realização da pesquisa destaca-se ainda a ausência de estudos sobre o impacto destas técnicas no casal, e não apenas na mulher e no feto, apesar de muitos abordarem o impacto que o aumento dos níveis de ansiedade estresspode ter em ambos os elementos do casal.

Uma particularidade que sobressaiu aquando da análise dos artigos foi o facto de poucos estudos mencionarem a implementação destes exercícios pelos EESMO. Mais estudos seriam necessários para compreender o contexto e a prática de cuidados em Portugal, de modo a perceber se estas técnicas de relaxamento são de facto implementadas pelos EESMO durante o acompanhamento da mulher e do casal e, caso o sejam, se são percecionadas como úteis ou eficazes, quer pelos EESMO, quer pelos casais grávidos que usufruem desta intervenção. Sabendo que o contacto com os profissionais de saúde tem impacto na adesão e motivação das mulheres/casais, seria pertinente perceber quantos e que tipos de contactos são estabelecidos ao longo do ensino e instrução da TIG. Os níveis de ansiedade sentidos variam ao longo da gestação, pelo que seria pertinente entender de que forma são monitorizados e avaliados estes valores no nosso contexto prático e de que forma os EESMO dão resposta às necessidades do casal grávido. Caso a TIG não esteja a ser utilizada pelos EESMO, seria relevante indicar que dados apoiam esta decisão e quais as alternativas desenvolvidas para dar resposta à problemática da gestão da ansiedade materna.