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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento se ve influido no sólo por los cambios bio-psico-sociales, sino por otros contextos multidimensionales como la situación económica, estilo de vida, satisfacciones personales, enfermedades padecidas, sufrimiento acumulado y el factor genético1.
El concepto de depresión, recoge la presencia de síntomas afectivos, cognitivos, volitivos y somáticos que afectan sobre todo a la esfera afectiva2,3. La forma en que se presentan cuadros depresivos en la población mayor puede ser variable: en forma de enfermedad recurrente que proviene de edades previas a la vejez, bien como una depresión de aparición reciente, en forma de trastorno del estado de ánimo secundario a una condición médica general, o como síntomas relacionados con el humor secundarios al uso de medicaciones. Al igual que en otros grupos de edad, la depresión proviene probablemente de una compleja interacción multidireccional de factores biológicos, psicológicos (incluyendo la personalidad) y sociales4. El diagnóstico de depresión se plantea a partir de datos observados y de la sintomatología referida por la persona, en base a los criterios de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y los de la clasificación de la American Psychiatric Association (DSM). Aunque son numerosos los estudios de base poblacional realizados mediante la identificación de síntomas depresivos utilizando escalas de cribado, una de las más utilizadas es la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de los Estados Unidos (CES-D)5,6,7.
La depresión en los mayores es un problema importante de salud, se puede considerar como la enfermedad psiquiátrica más frecuente en ancianos en países desarrollados, y se asocia al sufrimiento y al incremento de la prevalencia y mala evolución de los problemas de salud8. La prevalencia de depresión en ancianos es del 13,5% a nivel mundial9. Sin embargo, en un estudio europeo realizado con personas que viven en la comunidad es del 12,3% aunque se observan diferencias entre países orientales y occidentales10,11, mientras que en el caso de España se sitúa en el 14%12. La prevalencia de depresión mayor (episodios recurrentes) en adultos mayores que viven en la comunidad está entre el 1 y el 5%13.
Se han identificado algunos factores de riesgo específicos de depresión en los ancianos como son: comorbilidad, trastornos neurológicos, factores psicosociales, apoyo social y estresores de la vida14. Conocer los factores asociados a esta patología en nuestro entorno, nos permitirá diseñar acciones dirigidas a mejorar la salud de las personas mayores.
El objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia de la depresión y factores asociados en personas mayores de 75 años de la ciudad de Castellón de la Plana.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño, lugar de estudio y periodo
Estudio observacional transversal y analítico realizado en la ciudad de Castellón de la Plana durante 2015, en el cual se obtuvo información relativa a factores relacionados con la depresión, mediante entrevistas individuales realizadas con la “encuesta Fralle”15.
Población y muestra. Criterios de inclusión y exclusión
La población está formada por individuos mayores de 75 años que pertenecen a la comunidad (12.711 personas). Se incluyeron personas de ambos sexos, residentes en viviendas familiares, con tarjeta sanitaria y que expresaron su conformidad en participar en el estudio, y personas con deterioro cognitivo con acompañante (en este caso las preguntas del cuestionario que reportan datos subjetivos no se formulan).
Se excluyeron personas en fase terminal, institucionalizadas, personas con deterioro cognitivo sin acompañante y aquellas que no quisieron participar.
Se realizó el cálculo del tamaño muestral para un nivel de confianza de 95% y una precisión de un 5%, se eligió la postura de máxima indeterminación (p=0,5) obteniendose un tamaño muestral n=373. Previendo una pérdida del 10% (cuestionarios erróneos o individuos citados que no acudan a la entrevista), el tamaño muestral quedó fijado en n=414. Se realizó un muestreo intencionado, en el que, durante el año 2015, las enfermeras de los equipos de atención primaria participantes en el estudio, captaron a los individuos en sus consultas o por teléfono.
Finalmente se obtuvo una muestra n= 400, que se conformó con individuos adscritos a siete de los nueve centros de salud del departamento. Este número, junto a la distribución de las características socio-demográficas de los centros que participaron, asegura la representatividad de la muestra.
Protocolo del estudio
Como se ha señalado, para la recogida de datos se utilizó la “encuesta Fralle”15 diseñada a partir de cuestionarios validados para un estudio sobre la población mayor no institucionalizada en Lleida. Esta encuesta consta de una batería de 170 preguntas distribuidas en 9 dimensiones y mide, entre otros factores, las relaciones sociales, la autopercepción de la salud, la salud general y los síntomas depresivos.
Variables objeto de estudio
Variable dependiente
Presencia de síntomas depresivos, medidos por la escala The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)5 que consta de 20 preguntas y estudia los componentes cognitivo y conductual de la sintomatología depresiva en la población. Su rango es de 0 a 60, y puntuaciones altas indican mayor sintomatología depresiva: puntuaciones ≥ 16 se asocian a trastorno depresivo.
Variables independientes
Socio-demográficas: convivencia, ingresos mensuales, nivel de estudios y sexo. La variable convivencia se midió mediante dos ítems: “solo” para personas que viven solas en su domicilio y “acompañado”. La variable ingresos mensuales consta de dos categorías, <900 euros, y > de 900 euros mensuales junto a la opción de no responder. La variable nivel de estudios se midió mediante los ítems “No saber leer ni escribir”, “No acabó los estudios primarios”, “Estudios primarios”, “Secundarios de primer grado”, “Secundarios de segundo grado” y “Estudios universitarios”, que posteriormente se categorizó en “Sin estudios” (No saber ni escribir o No acabó los estudios primarios) o “Con Estudios” (Estudios primarios o Secundarios de primer grado o Secundarios de segundo grado o Estudios universitarios).
Autopercepción del estado salud, se midió mediante una pregunta sobre percepción de salud general, con cuatro opciones de respuesta: excelente, muy buena, buena, regular o mala; con posterioridad a la entrevista se transformó en dos categorías: buena (incluye las opciones positivas: excelente, muy buena, buena) y mala (incluye las opciones de respuesta negativas: regular o mala).
Fragilidad, definida según los criterios de Fried et al.16: pérdida de peso no intencionada, debilidad muscular, cansancio, lentitud de la marcha y nivel bajo de actividad física. Considerando “frágil” si se cumplen 3 o más criterios de fragilidad, “prefrágil” si se cumplen uno o 2 criterios y “no frágil” cuando no se cumple ningún criterio.
Relaciones sociales, se midieron mediante el cuestionario “Envejecer en Leganés” diseñado y adaptado a la población española para el estudio de Leganés, siguiendo el modelo conceptual de Berkman y Glass17. Se obtuvo información sobre la estructura de la red social y sobre los mecanismos psicosociales que participan en las redes sociales18. A partir de estas preguntas sobre relaciones sociales se construyeron las siguientes variables:
Redes sociales:
Redes sociales:
Índice de vínculos familiares con contacto (Rango puntuación de 0-3)
Índice de actividades comunitarias (Rango de puntuación de 0-4)
Índice de diversidad de la red: Incluye los dos anteriores y el contacto con amigos (rango 0 - 8)
Mecanismos Psicosociales de las relaciones sociales:
Índice de apoyo emocional recibido (media obtenida de la puntuación de las escalas de apoyo emocional de los cuatro vínculos familiares)
Índice del rol del individuo (media de la puntuación obtenida de las escalas de rol del individuo en la vida de los vínculos familiares y amigos).
Índice de los aspectos negativos (media obtenida de la puntuación de las escalas de aspectos negativos para cada uno de los vínculos hijos, familia extendida, amigos y cónyuge).
Consideraciones éticas
Previamente al comienzo del estudio, se obtuvo el permiso de los autores de la “Encuesta FRALLE” para la réplica del estudio en la ciudad de Castellón. El Comité Ético de Investigación Clínica del departamento de salud de Castellón informó favorablemente la solicitud del proyecto del estudio y las personas encuestadas firmaron el consentimiento informado. Se mantuvo en todo momento la confidencialidad de los datos de acuerdo a la legislación vigente.
Análisis de los datos
El análisis estadístico descriptivo se realizó con medidas de tendencia central y porcentaje de frecuencias.
Para el análisis bivariante de los factores asociados a la depresión se utilizó la chi-cuadrado de Pearson para variables cualitativas y la t-Student para variables cuantitativas; se esTableció un nivel de significación p<0,05.
Se valoró el nivel de no respuesta (aquellas personas que optaron por no responder alguna de las preguntas de la encuesta o las personas con deterioro cognitivo), teniendo en cuenta que según Demaio19, cuando el nivel de la no respuesta se sitúa por debajo del 10% puede realizarse inferencia con los casos disponibles. En el análisis, se ha optado por no utilizar ningún proceso de imputación.
Para analizar la influencia de diversos factores con los síntomas depresivos se realizó un análisis de regresión logística. Se construyeron diferentes modelos de regresión logística introduciendo por pasos las variables de control: el modelo 1 se construyó solamente con la variable sexo, en el modelo 2 se añadió la variable convivencia, en el tercer modelo se introdujeron las variables de estado de salud y relaciones sociales.
Para el análisis de los datos se utilizó la versión 21.0 del programa estadístico SPSS.
RESULTADOS
Se entrevistó a un total de 400 individuos, con una media de edad de 81,29 en un rango de 75 a 96 años. El 46,8% son hombres y el 53,2% mujeres.
El análisis descriptivo por sexo (Tabla 1) mostró que el 30,5 % de los individuos presentaban síntomas depresivos, siendo las mujeres quienes los presentaron en mayor proporción (40,1%) frente a los hombres (19,7%). El 78,2% de los individuos viven acompañados, las mujeres en menor proporción (68,7%) que los hombres (88,9%). En relación al nivel de estudios el 51,8% de los individuos no tienen estudios secundarios.
Tabla 1. Descripción de la muestra por sexo: recuento (n) y frecuencia (%)
Nota: *Debido al nivel de no respuesta para esta variable (véase Demaio 1980) los valores inferidos podrían no ser representativos de las características de la población
El 41,5% de los mayores perciben menos de 900 euros al mes, siendo la proporción de mujeres mayor en este grupo.
Respecto a la autopercepción de la salud, el 62.9% de la muestra, la percibe como buena. Las mujeres perciben su salud general como buena en menor proporción que los hombres: 55,5% frente a 71,4%.
Al comparar el estado de fragilidad por sexo se observó que siendo personas frágiles el 23,2% del total de la muestra, las mujeres lo son en mayor proporción que los hombres: 28% frente a 18%.
En el análisis bivariante, entre presentar síntomas depresivos y las variables estudiadas (Tabla 2), se observó que, en relación a la edad, no existen diferencias estadísticamente significativas entre los individuos menores de 85 años y los mayores de esta edad.
Tabla 2. Síntomas depresivos en función de las variables de estudio: recuento (n) y frecuencia (%)
Nota: *Debido al nivel de no respuesta para esta variable (véase Demaio 1980) los valores inferidos podrían no ser representativos de las características de la población.
En relación a la convivencia los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,011): los mayores que viven solos presentaron síntomas depresivos en mayor proporción que los que viven acompañados: 26,6% frente a 16,1%.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de síntomas depresivos y los ingresos mensuales percibidos; sucede lo mismo con el nivel de estudios.
Por otro lado, se observó que, en relación a la autopercepción de la salud, los individuos que identificaron su salud como buena no presentaban síntomas depresivos en mayor proporción (75,1%), que los individuos que percibían su salud como mala (24,9%) (p=0,000).
En relación a la fragilidad, los individuos no frágiles presentaron síntomas depresivos en menor proporción (12,1%) que los pre-frágiles (57%) y los frágiles (30,8%) (p=0,000).
Al analizar los ítems que hacen referencia a las relaciones sociales del individuo (Tabla 3), los resultados mostraron que no hay diferencias estadísticamente significativas para los índices de los vínculos familiares, índice de actividades comunitarias, índice de diversidad de la red e índice de apoyo emocional recibido; aunque se puede observar que las puntuaciones medias obtenidas fueron menores en los individuos que presentaban más síntomas depresivos. Únicamente para el índice que mide los aspectos negativos en las relaciones sociales, la puntuación media fue mayor en el grupo de los individuos con síntomas depresivos, alcanzando la diferencia significación estadística (p=0,006).
En el análisis de regresión logística binaria, que analiza la posibilidad de presentar depresión (Tabla 4), se construyeron modelos incorporando paso a paso las variables que obtuvieron significación estadística en el análisis bivariante: sexo, convivencia, fragilidad, autopercepción de salud y aspectos negativos de las relaciones sociales. Se observó que el sexo (mujer), obtuvo resultados estadísticamente significativos en los tres modelos siendo el riesgo de padecer depresión para las mujeres casi el doble que para los hombres (OR: 1,953; IC: 1,159-3,292). Asimismo se observó asociación para la variable convivencia, en el sentido que los individuos que viven acompañados tienen menos riesgo de padecer síntomas depresivos (OR: 0,429; IC: 0,239-0,771). La autopercepción negativa de la salud se asocia a un mayor riesgo de presentar síntomas depresivos (OR: 2,582; IC: 1,552-4,295). Se obtuvo una asociación positiva para la variable fragilidad en el sentido que los mayores frágiles tienen un riesgo doble de padecer síntomas depresivos (OR: 2,118; IC: 1,430-3,136). No se obtuvo asociación entre los aspectos negativos de las relaciones sociales y los síntomas depresivos.
DISCUSIÓN
La prevalencia de depresión estimada en diferentes estudios varía de forma considerable. Los valores obtenidos en el presente trabajo (30,5%) son muy similares a los obtenidos en el estudio realizado en Lleida20 utilizando la misma metodología. No obstante, los resultados más bajos que los obtenidos en los trabajos de Sánchez-García et al.21 y Estrada et al.22, que utilizaron como instrumento de medida la escala CES-D revisada (56,8% y 47,6% respectivamente). Esto podría deberse a que la escala CES-D modificada ha resultado más sensible para la identificación de síntomas depresivos en la población mayor21. La variabilidad en prevalencia de depresión podría deberse a no realizar en primer lugar una prueba de cribado con posterior confirmación diagnóstica23.
En el presente estudio se han observado diferencias en relación al sexo, apareciendo síntomas depresivos en mayor medida en las mujeres, dato coincidente con otros estudios20,21,24 y que podría relacionarse con factores sociales y culturales. En contraposición con autores que afirman que con la edad las diferencias en la prevalencia de depresión entre las mujeres respecto al hombre, disminuye con la edad, como sucede en el estudio de Urbina et al.25.
En relación con la edad, en la muestra de Castellón no se han encontrado diferencias significativas, a diferencia de lo que ocurre en los estudios sobre las poblaciones de Valle, México y Moscú8,21,26. Esto podría deberse a que en la muestra de Castellón la proporción de adultos mayores de 85 años es muy baja.
Respecto a la convivencia se ha observado que hay diferencias significativas que determinan que los mayores que viven solos presentan en mayor medida sintomatología depresiva. Esto coincide con los resultados de los trabajos de Zavala-González8 y Domínguez-Sosa27, Escobar et al.20 y Ferreira y Tavares28. En la línea opuesta a los resultados obtenidos, encontramos el estudio de Acosta y García29 donde no se encontraron diferencias significativas, aunque esto podría deberse a que el rango de edad de la muestra estudiada es más amplio.
Los ingresos mensuales percibidos no muestran relación con los síntomas depresivos, aunque estos resultados hay que tomarlos con precaución ya que el porcentaje de pérdidas de esta pregunta es alto, sobre todo teniendo en cuenta que, en la literatura consultada, si que se observa relación entre el factor económico y la depresión8,20.
La autopercepción positiva de la salud, se asocia a una prevalencia menor de depresión22, coincidiendo con ello los resultados obtenidos en el presente trabajo. Entendiendo que una percepción buena de la salud se asocia a un mejor estado de salud física, podríamos decir que los resultados son concordantes con los obtenidos por Escobar et al.20 y Kronfly et al.30.
Se han encontrado diferencias en cuanto al estado de fragilidad en el sentido de que los estados de fragilidad y pre-fragilidad se relacionan con la presencia de síntomas depresivos, coincidiendo los resultados, en este punto, con los de los trabajos de Díaz de León et al.31 y Carlos-Gil et al.32.Esta relación podría explicarse por el aumento de la vulnerabilidad de los ancianos frágiles y pre-frágiles ante situaciones estresantes33.
En cuanto a las relaciones sociales en la población de Castellón, aparecen diferencias significativas en lo referente a la percepción negativa que los individuos tienen sobre sus relaciones familiares y amigos. Los resultados están en la línea de los obtenidos por Ferlander et al.26 y Marroquin & Nolen-Hoksema34. En el mismo sentido Zavala et al.8 describen la asociación entre malas relaciones familiares y mayor riesgo de depresión. No obstante, en el presente estudio no se ha podido esTablecer el valor predictivo de esta variable.
Los resultados del trabajo constatan que el ser mujer, la percepción positiva de la salud y la fragilidad presentan una fuerte asociación con la presencia de síntomas depresivos, coincidiendo con otros autores35,36. No se ha observado asociación con los aspectos negativos de las relaciones sociales a pesar de que la literatura la identifique como una variable predictora37,38 pudiendo deberse este hecho a que la muestra del presente trabajo presenta una buena red de apoyo familiar.
Como limitaciones del estudio, señalar que se han producido pérdidas en las respuestas a las preguntas subjetivas de la encuesta, dado que los participantes con deterioro no podían responderlas. El haber realizado el muestreo intencionado, sujeto al deseo de participación de los centros en el estudio, podría influenciar aunque mínimamente los resultados obtenidos. Por otro lado, el diseño transversal del trabajo no permite esTablecer relaciones causales.
CONCLUSIONES
Se puede concluir que existe una asociación entre la presencia de síntomas depresivos y el ser mujer, la autopercepción negativa de la salud, la fragilidad y el vivir solo, coincidiendo con la mayoría de resultados del análisis bivariante.
La prevalencia de síntomas depresivos es elevada: los factores que se asocian a ello son: el sexo, siendo más elevada en las mujeres; la convivencia, de manera que son los mayores que viven solos los que presentan síntomas depresivos en mayor proporción. La buena percepción de la salud se asocia con una menor prevalencia de síntomas depresivos, y la fragilidad se asocia a una mayor proporción de padecer síntomas depresivos.
La elevada prevalencia de síntomas depresivos en la población estudiada justificaría la necesidad de diseñar intervenciones dirigidas a disminuirla. Para que estas acciones mejoraran los resultados, deberían centrarse en los aspectos relacionados con la presencia de síntomas depresivos y plantear nuevas líneas de investigación con diseños longitudinales.
