INTRODUÇÃO

A melhoria da saúde e redução da mortalidade materna foram as principais preocupações das Nações Unidas, sendo listada como um dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Apesar disso, a persistência das altas taxas de mortalidade materna ainda é preocupante no Brasil. O objetivo para 2030 é diminuir a mortalidade materna para cerca de 20 mortes por 100 mil nascidos vivos.¹ Porém, todos os estados brasileiros apresentaram mortalidades superiores ao que é aceitável pela Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo o Nordeste a região identificada com índices mais alarmantes. No período de 2001 a 2010, os estados brasileiros com maior mortalidade foram: Maranhão, com 87,82 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos, Piauí, 85,59 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos e Bahia, com 71,9 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos.^1,2

Estas estatísticas inquietam instâncias responsáveis pelas políticas públicas que aumentaram a cobertura universal de saúde de mulheres na fase reprodutiva nos sistemas de saúde pública e instigam pesquisadores a investigar de forma mais apurada o porquê de tantas mortes. Diante deste paradigma questiona-se a qualidade da assistência de saúde que as gestantes e puérperas estão recebendo, especialmente quando se pensa na precariedade do cuidado como provável contribuinte para a não redução da mortalidade materna no país.^3,4

No contexto dos cuidados intensivos, é crescente a preocupação com a qualidade da assistência devido ao aumento da fiscalização e cobrança para com os profissionais de saúde em relação aos cuidados dispensados a esses pacientes. Nos últimos anos, a segurança do paciente passou a ser mais discutida em ambientes hospitalares. O resultado disto é a crescente necessidade de encorajar os profissionais da enfermagem em relação a qualidade dos cuidados prestados e os indicadores acerca da assistência recebida.⁵

Um modelo renomado para avaliação da qualidade da assistência nos serviços de saúde leva em consideração os pressupostos de Donabedian, no qual compreende três dimensões de qualidade de atendimento: estrutura (infraestrutura de instalações, gestão e pessoal), processo (qualidade clínica-técnica e experiência do paciente) e resultados (satisfação do paciente e resultados favoráveis de saúde).⁴

Para essa avaliação em enfermagem, Haddad⁶ propôs um instrumento que avalia a estrutura, o processo e o resultado, disponibilizando com esse roteiro avaliação da realidade do serviço oferecido ao paciente em relação à assistência de enfermagem, de forma integral. Tais resultados evidenciam a realidade do serviço e proporcionam subsídios para planejamentos mais direcionados com intuito de melhorar e aperfeiçoar a qualidade da assistência.

Frente à problemática apresentada, surge o seguinte questionamento: Qual a qualidade da assistência prestada em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Materna? A fim de responder esta indagação, este estudo objetivou avaliar a qualidade da assistência prestada em uma Unidade de Terapia Intensiva Materna, tendo por base indicadores de estrutura, processo e resultados.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo descritivo, de análise documental com abordagem quantitativa. Foi desenvolvido na UTI materna de uma maternidade pública de referência, localizada em Teresina, capital do Piauí. A maternidade em questão é a única que com UTI destinada a pacientes obstétricos com 8 leitos intensivos

A população foi composta por todos os pacientes admitidos na UTI materna em janeiro e fevereiro de 2017, totalizando 95 pacientes. A amostra foi censitária, representada por todos os pacientes internados e seus familiares durante o período da coleta que se enquadrassem no único critério de inclusão: pacientes internados com o tempo mínimo de 24 horas. Não foram incluídos dezenove pacientes que tiveram alta da UTI em menos de 24 horas e dois tiveram alta antes da conclusão da coleta de seus dados. Dois pacientes não aceitaram participar do estudo. Ao final, o estudo foi composto por 72 mulheres. Por se tratar de um estudo censitário baseado em um roteiro com fins auditorias, dispensou-se a adoção de critérios de exclusão a fim de capturar o número máximo de pacientes.

A coleta de dados ocorreu por meio de um formulário do tipo “Check-list” adaptado pelos próprios pesquisadores e baseado no modelo do Roteiro para Auditoria Operacional descrito por Haddad.⁶

Esse formulário é composto de duas partes, a primeira com dados da data de admissão e nascimento do paciente, sexo, diagnóstico e dieta predominante. A segunda parte do formulário contém questões que consistem na observação do ambiente, dos materiais e do próprio paciente. Seis eixos estruturam esse formulário: higiene e conforto, atividade física, segurança, nutrição e hidratação, eliminações e registros de enfermagem no qual cada um desses constará de indagações que deverão ser respondidas com: “Sim”; “Não e “Não se aplica”.

Esse formulário é composto de duas partes, a primeira possui os seguintes dados: a data de admissão e de nascimento do paciente, o sexo, o diagnóstico e a dieta predominante. A segunda parte do formulário contém questões que consistem na observação do ambiente, dos materiais e do próprio paciente. Seis eixos estruturam este formulário: higiene e conforto, atividade física, segurança, nutrição e hidratação, eliminações e registros de enfermagem no qual cada um destes constará de indagações que deverão ser respondidas com: “Sim”; “Não e “Não se aplica”.

Para tanto, os participantes e/ou familiares (daqueles participantes que não se encontravam conscientes e orientados) foram esclarecidos sobre o objetivo e estratégia de coleta de dados. Os dados clínicos foram registrados a partir do prontuário do paciente internado. O formulário foi submetido a teste piloto mediante aplicação a 10% da amostra mínima prevista neste estudo. Foram observados aspectos como o tempo de aplicação do formulário, a compreensão das questões e a propensão à fadiga no preenchimento do mesmo, que obtiveram resultado satisfatório. As observações ocorreram em 75,79% dos pacientes internados durante a coleta de dados. As demais participantes não atendiam aos critérios de inclusão ou recusaram-se.

Os dados coletados foram transcritos com o processo de dupla digitação utilizando-se planilhas do aplicativo Microsoft Excel. Em seguida, foram exportados e analisados no programaStata versão 12.0. Para análise dos dados, utilizou-se estatísticas descritivas. Calculou-se as frequências absolutas e porcentagens, assim como as médias de cada eixo do formulário.

Posteriormente, a fim de classificar a qualidade da assistência para cada indicador, calculou-se o Índice de Positividade (IP) estabelecido de acordo com a quantidade de respostas positivas (“sim”), sedimentado em: “Assistência desejável (100% de positividade); Assistência adequada (90 a 99% de positividade); Assistência Segura (80 a 89% de positividade); Assistência limítrofe (71 a 79% de positividade); e Assistência sofrível (Inferior a 70% de positividade)”.⁶Vale ressaltar que os indicadores que tiveram o índice “não se aplica” maior que 33,3% foram desconsiderados de tal avaliação, pois não iriam demonstrar resultado fidedigno.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Piauí e iniciada a coleta de dados quando o parecer foi favorável para a sua realização com base na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, apresentando parecer nº 1.848.107, emitido em 02 de dezembro de 2016.

RESULTADOS

Em relação à caracterização sociodemográfica e clínica, evidenciou-se que as pacientes na UTI materna tinham idade entre 20 e 34 anos (72,2%), eram residentes em municípios do interior do Piauí (65,3%) e com renda familiar de um salário mínimo (57%). Quanto ao tempo de internação, prevaleceu internação de dois a três dias (56,9%), seguida de quatro a cinco dias (56,9%) e a dieta predominante oral hipossódica (33,3%).

Os diagnósticos que levaram a internação na UTI foram condensados em categorias, sendo que o mais encontrado foi o que englobava as síndromes hipertensivas (43,1%), no qual se enquadra pré-eclâmpsia grave (PEG), eclâmpsia e PEG associado à síndrome HELLP, seguido de complicações relacionado à infecção (29,2%), que incluiu sepse, aborto infectado e infecção puerperal.

A avaliação inicial (quadro 1) se refere em sua maioria ao processo, com exceção do indicador para drenos e sondas livre de irritações de pele, que faz parte dos resultados.

De acordo com o Quadro 1, o primeiro eixo denominado higiene e conforto, a qualidade da assistência foi considerada adequada em 100% dos indicadores avaliados.

Nesse mesmo eixo os indicadores com melhor positividade foram “boca higienizada” e “Leito do paciente limpo, sem umidade e organizado”, ambas com índice de positividade de 97,2%.

Observou-se no Quadro 2 que o eixo segurança com oito itens, desses, cinco (71,43%) tiveram índice de positividade com assistência desejável (100% de positividade), um teve assistência foi limítrofe (79,2%) e um alcançou assistência adequada (98,6%).

O eixo segurança envolve a tríade estrutura, processo e resultado, no qual demonstra-se que a dimensão estrutura é desejável. O processo engloba o item sobre identificação correta do paciente, posição e acomodação do paciente. Todos esses questionamentos geraram um resultado satisfatório, pois 100% dos pacientes estiveram por mais de 24 horas sem queda do leito.

Em consonância com o Quadro 3, o eixo referente à nutrição e hidratação foi o que apresentou maior número de assistência sofrível. Foram 4 (quatro) indicadores (44,4%) com essa avaliação, os demais (55,5%) do eixo assistência foi considerada limítrofe. Dentre todos os indicadores houveram 5 que não foram avaliados devido aos dados insuficientes (“não se aplica”maior que 33,3%).

No quadro 3, majoritariamente, os itens se referem ao processo, abordando como os profissionais da enfermagem realizaram os cuidados com cateteres venosos periféricos e os equipos de dieta. Equipos de dieta com cores variadas e próprios para a nutrição enteral é um indicador de estrutura nesta avaliação. O indicador relacionado à ausência de sinais flogísticos nos membros superiores dos pacientes se refere ao resultado dos cuidados prestados, cuja qualidade da assistência foi considerada limítrofe, demostrando que a assistência de enfermagem nesse eixo não foi realizada de forma satisfatória.

No eixo eliminações (Quadro 4) foi avaliado apenas 1 (um) item que apresentou assistência sofrível (6,9%), os demais não foram analisados. Todos esses indicadores se referem ao processo.

Sobre os registros de enfermagem (Quadro 5), todos esses indicadores se referem a qualidade clínica-técnica da realização dos registros de enfermagem, ou seja, o processo está apropriado com uma assistência desejável com máximo índice de positividade, apenas os indicadores que dizem respeito às orientações aos pacientes e familiares prestados e antissepsia das mãos do pessoal tiveram assistência sofrível.

O eixo atividades físicas apresentou em todos seus indicadores itens que não puderam ser considerados nesta pesquisa (índice de “não se aplica” maior que 33,3%). Este eixo avaliava os seguintes aspectos: mudança de posição programada; formação de lesão por pressão em menos de 24 horas; posição adequada de apoio para os pés, coxins, travesseiros ou suportes; e gessos e talas com cuidados adequados.

DISCUSSÃO

No primeiro eixo estudado, higiene e conforto, o presente estudo revelou resultados de uma assistência adequada, principalmente no indicador boca higienizada no qual se demonstrou o melhor resultado juntamente com a limpeza e organização do leito. A higiene oral é considerada um cuidado de menor complexidade, mesmo quando se trata de cuidados destinados ao indivíduo com dependência, trata-se de procedimento rotineiramente realizado por técnicos e auxiliares de enfermagem.⁷

É primordial que a equipe de enfermagem esteja ciente da relevância desse cuidado e se comprometa com a sua realização. A higiene oral é de extrema importância, pois faz parte de uma gama de cuidados gerais que beneficiam o paciente, além da sua capacidade de reduzir odores e prevenir infecções.⁷

Ainda sobre o eixo higiene e conforto, compreende-se a necessidade dos profissionais de enfermagem ajudar o paciente a cuidar dos seus cabelos e lavá-los quando for necessário. Entender a função do cabelo, bem como o seu significado em uma perspectiva cultural e religiosa, significará que tais profissionais estão considerando as necessidades do paciente holisticamente.⁸

Quando se trata da segurança do paciente, no quesito identificação do mesmo, outros estudos brasileiros realizados em UTIs demonstraram 95%⁹e 88,3%¹⁰de identificação correta dos pacientes, corroborando com o presente estudo que evidenciou positividade em (98,6%) neste quesito. Diante desta realidade, evidencia-se que algumas UTI brasileiras ainda falham em prestar a identificação correta dos pacientes em 100% dos casos. Esta identificação correta é imprescindível, uma vez que contribui para a prevenção de erros relacionados à assistência em saúde que podem ter resultados fatais para os usuários assistidos. É imprescindível que haja fiscalização diária quanto ao uso de pulseiras e no caso da ausência deve-se providenciar o mais rápido possível.

Uma pesquisa recente avaliou os indicadores relacionados à segurança do paciente e os problemas que repercutem na qualidade do cuidado. Os resultados evidenciaram uma qualidade multifacetada, pois enquanto o resultado foi satisfatório em relação às grades no leito, apresentou-se insatisfatório quando se tratou da identificação do paciente por pulseira ou pelo leito.¹² Tais achados corroboram com a presente pesquisa na qual as grades no leito estão presentes na totalidade das observações.⁹

O risco de queda do leito dos pacientes internados está diretamente associado ao número de profissionais nos serviços de saúde e grau de conhecimento do acompanhante sobre a condição do paciente. Neste aspecto, enfatiza-se a necessidade de vigilância para manter as grades levantadas e orientações que permitam ao acompanhante compreender medidas preventivas eficazes para evitar tal incidente.^12,13

Quando se fala em qualidade da assistência na enfermagem, sobretudo no contexto hospitalar, é importante elucidar a importância dessa equipe nos cuidados com os Cateteres Intravenosos Periféricos (CIP), pois o uso destes são recorrentes no manejo da terapia intravenosa de pacientes.¹⁴

Em relação à identificação dos cateteres um estudo observacional, desenvolvido em um hospital de ensino do interior do Paraná, obteve assistência limítrofe nesse aspecto apresentando dados semelhantes ao presente estudo.¹⁵Como desfechos desfavoráveis relacionado ao uso cateteres têm-se a ocorrência de flebite, que tem estreita relação com o ambiente de cuidado e a qualidade da prática de enfermagem.¹⁶

A relação entre o tempo de permanência do CIP e a ocorrência de flebite precisa ser mais bem investigada, pois recomendações de prática brasileiras, principalmente da Agência Na cional de Vigilância Sanitária (ANVISA), advertem troca a cada 72-96 horas.¹⁷ Ou, caso a incidência de flebite seja acima de 5%, a cada 48 horas.¹⁸

Um estudo realizado em um hospital público de Sergipe evidenciou os fatores agravantes para a ocorrência de flebite, destacando-se: “uso de antibiótico, tempo de permanência superior a 72 horas do cateter e grau de cuidado de enfermagem insatisfatório”.¹⁹

Devido aos fatos expostos percebe-se a importância da identificação e vigilância desses cateteres para assim efetuar a troca em momento oportuno. A flebite, caracterizada como um evento adverso, prejudica a segurança do paciente e traz prejuízos para a qualidade da assistência. Cabe, portanto, a equipe de enfermagem estar atenta para a ocorrência desse agravo, com cuidados que vão da inserção à manutenção de dispositivos²⁰

É importante também destacar, como cuidado prioritário para a prevenção de infecções, a identificação e troca dos equipos de soro. A identificação foi considerada adequada se estivesse com a data, hora da troca e a rubrica do funcionário que executou o procedimento²¹.

A meta quando se trata de identificação de cateteres, sondas, soros é que todos estejam identificados, constando dia, hora, calibre e profissional que realizou o procedimento. Recomenda-se criar adesivos de identificação padronizados com espaço para colocar os dados necessários, facilitando o trabalho dos profissionais no momento da identificação dos materiais.

Os dados desse estudo diferem de uma pesquisa observacional realizada na clínica médica de um município do interior do estado de São Paulo, com 50 leitos, no qual 98,8% apresentaram “rótulos de soro com identificação adequada”¹⁰. Também foram encontrados trabalhos científicos que destoam dos dados apresentados a respeito da fixação da sonda vesical de demora (SVD), apresentando deficiência neste aspecto, apontando com fixação adequada em 95,6%¹⁰, o que gera um risco exacerbado de trauma e como consequência infecção do trato urinário.

Por fim, a categoria mais satisfatória do estudo se refere às anotações de enfermagem, e traz bons resultados evidenciando uma melhor sensibilização por parte da equipe no quesito segurança do paciente.

Um trabalho de cunho transversal, retrospectivo e quantitativo realizado com 168 prontuários de uma unidade de pronto atendimento demonstrou que apenas 26 fichas analisadas apresentaram anotações completas e 10 estavam incompletas no item sobre sinais vitais.²² Esta realidade evidencia que os procedimentos executados pela equipe não são registrados e isto prejudica avaliação da evolução do quadro de saúde do paciente.

Outro fato relevante a ser mencionado é acerca dos registros realizados. Um estudo no interior do estado de São Paulo com 168 profissionais evidenciou que haviam letras ilegíveis ou rasuras em 16,7%, favorecendo assim erros assistenciais, por conta da falta de entendimento do que foi registrado, prejudicando a comunicação, além de ter consequências ético-legais para os profissionais envolvidos. A clareza dos registros permitem o prosseguimento da assistência prestada, bem como favorecem a realização de pesquisas e auditorias, com finalidade de fornecer subsídios para mudanças operacionais no serviço e construção de enfermagem baseada em evidências científicas.²²

Quando se trata de registros de enfermagem, é indispensável que hajam treinamentos da equipe a fim de enfatizar a necessidade de sua realização de forma integral para que se obtenha como meta um prontuário com informações precisas, com letra legível e clara. Ademais, sugere-se que na maternidade na qual o estudo foi realizado seja criada uma equipe de auditoria de prontuários dos pacientes na própria instituição, a fim de aprimorar a qualidade da assistência prestada, com caráter educativo e de reflexão sobre os processos de trabalho e os resultados obtidos com a assistência prestada.

CONCLUSÕES

Sobre a assistência de enfermagem, o eixo higiene, conforto e segurança demonstraram assistência desejável em grande parte dos itens, já os que tratavam de nutrição e hidratação apresentaram assistência sofrível ou limítrofe. O eixo com melhores resultados foi anotações de enfermagem com assistência desejável em grande parte dos itens analisados.

Deste modo, ao avaliar os indicadores, o estudo evidenciou resultados satisfatórios de forma geral, entretanto, chama-se atenção para melhoras na assistência de enfermagem às pacientes internadas na UTI materna, sobretudo para o eixo nutrição e hidratação. Com a identificação desses indicadores será possível estabelecer metas e propostas de intervenções que possibilitem a melhoria da qualidade da assistência e contribuam, de certa forma, para a redução das taxas de mortalidade materna.

O roteiro auditorial de Haddad na UTI materna em questão foi importante para elucidar um panorama assistencial que reflete forças e fraquezas nos cuidados de enfermagem do serviço. Entretanto, não se pode ignorar que alguns eixos não puderam ser avaliados em sua totalidade e isso sugere elaboração de novos estudos a fim de descobrir se estes achados seriam replicáveis em outras realidades. A persistência de resultados semelhantes seria importante para a adaptação desta escala a fim de melhor retratar a realidade em UTIs maternas.

Para a prática do enfermeiro, o estudo fornece contribuições valiosas que devem ser abordadas continuamente nos serviços de saúde em geral, sobretudo em UTIs maternas. Cabe, portanto, aos responsáveis técnicos destas unidades aumentarem a fiscalização em relação à estrutura, ao processo e resultado de acordo com instrumentos disponíveis. Ademais, é pertinente realizar treinamentos para que a equipe alcance níveis de qualidade da assistência desejáveis, uma vez que a qualidade da assistência sofrível não deve ser tolerada face ao clamor nacional e internacional por melhorias na assistência em saúde materna. Por fim, recomenda-se que haja cautela na realização das intervenções sugeridas para que não sejam subsidiadas pela cultura da punição perante os erros. Ao invés disso, compete fortalecer a cultura da segurança do paciente por meio de sistema de notificação anônima, desenvolver metas claras e factíveis, e garantir os insumos e pessoal adequados.

Embora o estudo traga resultados relevantes para fomentar discussões sobre a qualidade da assistência de enfermagem em UTIs materna, a pesquisa limita-se pelo seu delineamento descritivo e ausência de testes inferenciais entre as variáveis.