INTRODUÇÃO

A hipotermia é considerada como a temperatura corporal menor que 36°C, sendo um evento comum, acomete de 70 a 90% dos pacientes submetidos ao procedimento anestésico-cirúrgico, podendo acarretar complicações relevantes^1,2.

O centro cirúrgico é um ambiente propício para o desenvolvimento da hipotermia devido à associação entre a baixa temperatura da Sala de Operação (SO), a realização de antissepsia da pele do paciente com o corpo descoberto, a infusão de soluções frias no decorrer do procedimento, a inalação de gases frios, das cavidades ou feridas abertas e o uso de drogas anestésicas que alteram o mecanismo de termorregulação, inibem os tremores e produzem vasodilatação periférica³.

A maneira pela qual o organismo estabelece os limites normais de temperatura ainda não é claro, mas sabe-se que diversas substâncias endógenas como a norepinefrina, dopamina, serotonina, acetilcolina, prostaglandina E1 e neuropeptídios, e também alguns fatores adicionais como ritmo circadiano, exercícios, ingestão de alimentos, infecção, disfunção da tireoide, ciclo menstrual, anestésicos e outras drogas, são conhecidos por alterarem os limiares de temperatura⁴.

A taxa das reações enzimáticas do organismo, durante o metabolismo dos compostos administrados durante a anestesia, pode ser alterada, afetando diretamente a duração da ação dos anestésicos gerais. A hipotermia é responsável por prolongar a ação da maioria dos relaxantes não despolarizantes e de afetar a farmacodinâmica de agentes despolarizantes. Uma diminuição na temperatura do corpo em 3ºC abaixo do valor normal prolonga o tempo de relaxamento em cerca de 60%. Além disso, a hipotermia altera as características da ação dos anestésicos inalatórios, aumentando a sua solubilidade nos tecidos, resultando então no aumento do teor de anestésico no corpo. Os analgésicos opióides também mostraram ação prolongada em hipotermia, que está associada com o aumento da concentração plasmática em média em 25% em comparação com a normotermia⁴.

A enfermagem perioperatória busca a qualidade da assistência e a segurança do paciente cirúrgico. Logo, o conhecimento sobre as manifestações clínicas e as complicações dos eventos adversos decorrentes do procedimento anestésico-cirúrgico é essencial para a elaboração de planos de intervenções eficazes⁵.

Assim, diante das complicações desencadeadas pela hipotermia intraoperatória, levanta-se as seguintes questões: quais são as complicações pós-operatórias apresentadas pelo paciente relacionadas com a hipotermia intraoperatória? Há diferença nas complicações apresentadas pelos pacientes que saíram hipotérmicos daqueles que saíram normotérmicos da Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA)?

O objetivo deste estudo foi analisar as complicações apresentadas pelo paciente no período de pós-operatório relacionadas com a hipotermia intraoperatória.

MÉTODOS

RESULTADOS

A apresentação dos resultados foi realizada segundo a caracterização sociodemográficas e clínicas dos pacientes, análise das complicações apresentadas durante o período de internação de pós-operatório e comparação entre os pacientes normotérmicos e hipotérmicos em relação às complicações apresentadas.

Análise das complicações apresentadas durante o período de internação de pós-operatório

Nestes resultados, ressalta-se que 13 (24,09%) dos pacientes tiveram alta com até 17,33 horas de internação, 27 (50,00%) com até 32,25 horas de internação e 49 (90,74%) dos pacientes tiveram tempo de internação menor que 167 horas.

O “n” refere-se ao número de medidas ao longo do tempo, desta forma obteve-se, PA (n=475), FC (n=473), FR (n=467), temperatura (n=470), dor (n=478), náusea (n=478), vômito (n=478), diurese (n=478), evacuação (n=478), flatos (n=478), insônia (n=477), inapetência (n=478), sangramento (n=478), e FO (n=281), conforme demonstrado na Tabela 1.

Tabela 1. Distribuição da frequência das variáveis ao longo do tempo de internação pós-operatória. Belo Horizonte (MG), 2015. 

SVA:Sonda Vesical de Alívio

SVD:Sonda Vesical de Demora

SNE:Sonda Nasoenteral

Na análise dos sinais vitais, tem-se que ao longo do tempo, a PA sistólica média foi de 118,9 mmHg (70-180), a FC média de 79,8, com desvio padrão igual a 13,1, FR média de 19,7 irpm (15-26), e a T média foi igual a 36,4ºC, com desvio padrão de 0,5ºC.

Observa-se que ao longo do tempo que, 64 (13,62%) das medições (n=480), pacientes apresentaram-se hipotérmicos. Quanto à avaliação da dor 95 (19,87%) (n=478) esteve presente. A presença de secreção na FO foi verificada em 37 (13,40%) das vezes (n=281).

Comparação entre os pacientes normotérmicos e hipotérmicos em relação às complicações apresentadas

Dos 54 prontuários de pacientes analisados, 42 (77,78%) saíram normotérmicos e 12 (22,22%) hipotérmicos da SRPA. A temperatura média no momento da alta da SRPA foi igual a 36,2ºC com desvio padrão de 0,5ºC.

Os resultados para comparação dos pacientes normotérmicos e hipotérmicos, ao longo do tempo, considerou-se 4 tempos distintos, os quais foram escolhidos com base nos quartis do tempo de internação, o tempo zero na chegada na Unidade de Internação (UI), o primeiro quartil equivale a 17 horas de internação, o segundo quartil equivale a 32 horas de internação e o terceiro quartil equivale a 108 horas de internação.

A Tabela 2 é referente ao tempo de internação dos pacientes normotérmicos e hipotérmicos. Os pacientes que apresentaram hipotermia, pelo menos uma vez, foram classificados como hipotérmicos. Houve diferença significativa (p=0,024) do tempo de internação entre os grupos, sendo que os pacientes hipotérmicos, 30 (55,56%), apresentaram um maior tempo de internação com uma média de tempo de 84,60 horas.

Tabela 2. Comparação entre os pacientes hipotérmicos e normotérmicos, segundo tempo de internação. Belo Horizonte (MG), 2015. 

E.P.:Erro Padrão

No que se refere à análise da PA, FC, FR, vômito, diurese, flatos, insônia, inapetência e sangramento, os grupos de pacientes normotérmicos e hipotérmicos foram homogêneos.

Nas variáveis dor, náusea, evacuação e ferida operatória, os grupos apresentaram-se heterogêneos.

A Tabela 3 apresenta os grupos foram heterogêneos em relação ao percentual de pacientes sem dor na chegada a UI (p=0,026), sendo que na chegada a UI a chance de não ter dor no grupo normotermia foi 3,57 vezes a chance no grupo hipotermia.

Tabela 3. Comparação entre os pacientes hipotérmicos e normotérmicos, segundo apresentação de dor, ao longo do tempo de internação. Belo Horizonte (MG), 2015. 

UI:Unidade de InternaçãoO.R.: Oddis RatioI.C.: Intervalo de Confiança

Na modelagem de náuseas considerou-se a categoria “ausente” como variável resposta. Os efeitos do tempo e da temperatura sobre as náuseas são apresentados na Tabela 4. Os grupos de pacientes com hipotermia e normotermia não foram homogêneos em relação ao percentual de pacientes sem náuseas nos tempos de chegada a UI (p=0,002), 17 horas (p=0,001) e 32 horas (p=0,006), sendo que na chegada a UI a chance de não ter náuseas no grupo normotermia foi 5,14 vezes a chance do grupo com hipotermia, enquanto em 17 horas a chance do grupo normotermia foi 3,51 vezes a chance do grupo com hipotermia e em 32 horas a chance do grupo normotermia foi 2,50 vezes a chance do grupo hipotérmico. No tempo 108 horas os grupos foram homogêneos em relação ao percentual de pacientes sem náuseas.

Tabela 4. Comparação entre os pacientes hipotérmicos e normotérmicos, segundo apresentação de náusea, ao longo do tempo de internação. Belo Horizonte (MG), 2015. 

UI:Unidade de InternaçãoO.R.: Oddis RatioI.C.: Intervalo de Confiança

A Tabela 5 apresenta os efeitos do tempo e da temperatura sobre a ausência de evacuação. Não houve homogeneidade entre os grupos em relação ao percentual de pacientes sem evacuação nos tempos de chegada a UI (p=0,024) e 17 horas (p=0,035), sendo que na chegada a UI e em 17 horas, a chance de não evacuar no grupo normotermia foi igual a 0,13 vezes e 0,23 vezes respectivamente, a chance do grupo com hipotermia.

Tabela 5. Comparação entre os pacientes hipotérmicos e normotérmicos, segundo apresentação de evacuação, ao longo do tempo de internação. Belo Horizonte (MG), 2015. 

UI:Unidade de InternaçãoO.R.: Oddis RatioI.C.: Intervalo de Confiança

A Tabela 6 apresenta a comparação da FO entre os grupos através do método de regressão marginal logística.

Tabela 6. Comparação entre os pacientes hipotérmicos e normotérmicos, segundo condições da ferida operatória, ao longo do tempo de internação. Belo Horizonte (MG), 2015. 

FO.:Ferida Operatória

No modelo de FO foram considerados as variáveis “limpa/seca”, “calor/hiperemia” e “presença de secreção”.

Houve significância estatística nas variáveis FO limpa/seca (p=0,017) e FO com presença de secreção (p=0,018).

Das avaliações dos pacientes hipotérmicos, na classificação de FO limpa/seca, 11 (26,20%) a FO não se apresentou limpa/seca, e FO com presença de secreção, 10 (27,00%).

DISCUSSÃO

No que se refere aos aspectos sociodemográficos e clínicos, nesse estudo o sexo de maior frequência foi o feminino, isso se justifica pelo fato de que um dos diagnósticos médicos mais frequentes foi a infertilidade feminina.

Estudos apontam que o sexo feminino tem maior propensão a desenvolver hipotermia pelo fato da mulher possuir menor quantidade de massa muscular e maior índice de superfície corporal, propiciando maior perda de calor para o ambiente^1,8.

A média de idade foi igual a 47,06 anos e classificação ASA mais frequente foi igual a II. Pacientes mais velhos e com maior classificação ASA, têm risco aumentado para desenvolvimento de hipotermia⁸.

As comorbidades mais frequentes foram a HAS e o DM. Um estudo demonstrou que pacientes diabéticos sem lesão de órgão final, quando submetidos a cirurgias eletivas, eram menos propensos a desenvolverem hipotermia e associou este fato a melhoria da qualidade dos protocolos de acompanhamento a pacientes diabéticos, proporcionando melhor prática médica e melhorias no estado geral de saúde do paciente portador de diabetes⁹.

Os diagnósticos médicos mais frequentes foram os de Colecistite por colelitíase, seguido de infertilidade feminina, desta forma, as especialidades cirúrgicas mais frequentes foram a CAD, seguida pela Cirurgia Ginecológica. Estudos demonstram que cirurgias em cavidade abdominal predispõe o desenvolvimento de hipotermia¹⁰.

Um estudo sobre ocorrência e fatores associados à hipotermia no intraoperatório de cirurgias abdominais eletivas demonstrou que ao final do procedimento anestésico, 93 (88,6%) pacientes tiveram hipotermia com valor mínimo de 31,4ºC⁵.

Na análise da comparação entre os pacientes normotérmicos e hipotérmicos em relação às complicações apresentadas durante o período de internação de pós-operatório, apresentaram significância estatística, o tempo de internação, dor, náusea, ausência de evacuação e condições da FO.

O tempo de internação, quando comparado entre os pacientes normotérmicos e hipotérmicos, demostrou ter sido estatisticamente significativo (p=0,024), ou seja, pacientes hipotérmicos apresentam tempo de internação superior quando comparados aos pacientes normotérmicos. Este achado se confirma na literatura, em que é mencionado que pacientes hipotérmicos apresentam um aumento da taxa de infecção, proporcionando atraso na remoção das suturas da FO e consequentemente, esses fatores geram um aumento de aproximadamente 20% no tempo de permanência no hospital^11,12.

Ao analisarmos o tempo de internação dos pacientes, 50,00% destes receberam alta com 32,25 horas de período pós-operatório. Ao compararmos o tempo de internação do grupo de pacientes normotérmicos e hipotérmicos, observou-se que os pacientes hipotérmicos apresentaram maior tempo de internação, com uma média de 84,60 horas.

Estes resultados são corroborados com um estudo de o qual concluiu que os pacientes normotérmicos apresentaram período de permanência no hospital mais curtos, gastaram 43% menos tempo em UTI e tiveram alta do hospital com 40% do tempo dos pacientes hipotérmicos¹³.

Em um estudo, os autores relatam que são grandes preocupações em pacientes submetidos à anestesia geral e a procedimentos cirúrgicos, pelo fato de poder aumentar o desconforto do paciente, taxas mais altas de complicações, atraso na alta hospitalar e aumento dos custos do cuidado¹⁴.

São escassos estudos recentes que relacionem a hipotermia perioperatória com desconfortos como dor, náusea, vômito, evacuação, inapetência e insônia.

Na variável dor, os grupos foram heterogêneos, com significância estatística (p=0,026), no momento da chegada a UI, demonstrando que pacientes hipotérmicos tem uma maior chance de desenvolver dor nas primeiras horas de pós-operatório.

Este resultado reforça a necessidade da aplicação de medidas preventivas para o não desenvolvimento de hipotermia intraoperatória. O nível de dor pós-operatória é significativamente reduzido com a aplicação de duas horas de aquecimento após a cirurgia¹⁵.

A presença de náusea, também foi estatisticamente significativa (p=0,002, 0,001 e 0,006), na chegada à UI, 17 horas e 32 horas, respectivamente. Os pacientes hipotérmicos apresentaram maior chance de desenvolver náusea. Náusea e vômito no período pós-operatório possui uma incidência alta que varia entre 20 e 30% após anestesia geral, e esses valores podem chegar a 70% em pacientes de alto risco¹⁶.

Embora a presença de diurese não tenha apresentado significância estatística entre os grupos, um estudo de concluiu que a hipotermia leve ocasiona aumento da diurese devido a inibição da reabsorção tubular do sódio e a vasoconstrição periférica aumenta a filtração glomerular, e quando se tem hipotermia moderada, a diurese é reduzida pela hipoperfusão, ocasionando a secreção de renina e pode levar ao aparecimento de necrose tubular aguda¹⁷.

A ausência de evacuação, demostrou significância estatística (p=0,024 e 0,035). Embora não seja esperado a presença de evacuação nas primeiras horas de período de pós-operatório, os pacientes hipotérmicos apresentaram mais eventos de evacuação na chegada a UI e no tempo de 17 horas. A comparação entre os grupos em relação à presença de flatos, não apresentou significância estatística.

Um estudo experimental verificou que a administração de grelina no pós-operatório acelera a taxa de esvaziamento gástrico e reduz o tempo para o início dos movimentos intestinais¹⁸.

A variável inapetência não foi estatisticamente significante entre os pacientes normotérmicos e hipotérmicos. Um problema comum após cirurgias abdominais é o íleo pós-operatório, uma patologia em que a motilidade do trato gastrointestinal é retardada por motivos ainda não esclarecidos. A saciedade está associada com o volume gástrico, o rápido esvaziamento gástrico e a motilidade do trato gastrointestinal superior¹⁹.

Os grupos foram homogêneos em relação à insônia. Um estudo realizado em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, demostrou que o ruído no ambiente hospitalar é um fator importante em ocasionar desconforto e ansiedade ao paciente e as principais respostas fisiológicas relacionadas ao ruído foram a insônia, a taquicardia e a fadiga²⁰.

Quanto à variável sangramento, não houve significância estatística, apenas uma paciente apresentou sangramento vaginal. Estudos apontam que a temperatura reduzida afeta o processo de coagulação em várias fases: prejudica a função plaquetária, prolonga o tempo de protrombina e de tromboplastina parcial proporcionalmente à extensão da redução da temperatura através da diminuição da atividade dos processos enzimáticos, e consequentemente, aumenta o tempo de coagulação. A detecção das alterações acima sob condições clínicas é muito difícil pelo fato de que todos os testes de coagulação são realizados em laboratório a 37ºC, o que não reflete a imagem real⁴.

A comparação entre os grupos de pacientes normotérmicos e hipotérmicos em relação ao aspecto da ferida operatória, observou-se que os pacientes hipotérmicos apresentaram menor chance de ter uma ferida com aspecto limpo/seco e maior chance de possuir uma ferida operatória com algum tipo de secreção e cobertura com sujidade.

O processo de cicatrização da FO é afetado pela ocorrência de hipotermia pelo fato das células de defesa imunitária serem alteradas pela redução da temperatura e também pela oferta reduzida de oxigênio tecidual devido a vasoconstrição induzida pela hipotermia²¹. Um estudo descreve que a manifestação da hipotermia está diretamente relacionada com inúmeros transtornos ao paciente, incluindo a infecção da FO³.

Neste estudo o tamanho amostral pode ser considerado como limitação, fato que reduz as possibilidades de generalizações para outras populações. No entanto, o rigor metodológico e nas análises estatísticas garantiram a fidedignidade dos resultados.

CONCLUSÃO

Complicações pós-operatórias relacionadas à hipotermia são acometimentos comuns no período pós-operatório e este estudo evidenciou alguma delas.

Pacientes hipotérmicos apresentaram maior tempo de internação, maior chance de desenvolverem dor, náusea, evacuação presente na chegada a unidade de internação, e ferida operatória com presença de alguma secreção.

A hipotermia acarreta inúmeras complicações a partir do momento em que ela se instala no indivíduo, seja no período intraoperatório, ou no período de pós-operatório. Diante das complicações encontradas neste estudo, faz-se necessário o desenvolvimento de ações de prevenção e controle da hipotermia pré e intraoperatória, visando uma melhor recuperação do paciente no período de pós-operatório.