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Enfermería Global

On-line version ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.18 n.56 Murcia Oct. 2019  Epub Dec 23, 2019

http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.18.4.341171 

Originales

Validación de checklist para evaluación de la capacitación con simulación clínica de la atención al paciente séptico

Rafael Luis Bressani Lino1  , Suelen Alves de Oliveira2  , Kellyn Patrícia da Silva3  , Regimar Carla Machado4 

1Enfermero Intensivo . Estudiante del curso de Especialización en Enfermería en Cardiología y Cuidados Críticos del Departamento de Enfermería de la Universidad Federal de São Carlos. São Paulo Brasil.

2Doctora en Biología General y Aplicada. Profesora del curso de Especialización en Enfermería en Cardiología y Cuidados Críticos del Departamento de Enfermería de la Universidad Federal de São Carlos, São Paulo Brasil.

3Fisioterapeuta. Maestría del Programa de Postgrado en Enfermería de la Universidad Federal de São Carlos, São Paulo, Brasil.

4Profesora Doctora. Coordinadora y Profesora del curso de Especialización en Enfermería en Cardiología y Cuidados Críticos del Departamento de Enfermería de la Universidad Federal de São Carlos, São Paulo, Brasil. regimarmachado@gmail.com

RESUMEN

Objetivo

Construir y validar el contenido de un checklist para evaluación de la capacitación de profesionales del área de la salud en la atención al paciente séptico con simulación clínica.

Método

Estudio de validación metodológica de instrumento, con delineamiento estructural en dos etapas: construcción del instrumento y validación de contenido del checklist utilizando la técnica Delphi en dos rondas.

Resultados

La validación de contenido fue compuesta por diez ítems y cuarenta y tres subítems analizados por los evaluadores. A través del Índice de Validez de Contenido, se identificaron cuatro ítems con fuerte evidencia de validación, Índice de Validez de Contenido ≥ 0,8. En la segunda ronda Delphi presentó un porcentaje de concordancia superior al 80% para todas las variables pertinentes al instrumento. Se reestructuró el checklist según recomendaciones de los evaluadores, manteniendo los diez ítems, pero con reducción para veintiséis subítems, que en la segunda ronda Delphi presentó un porcentaje de concordancia superior al 80% para todas las variables pertinentes al instrumento.

Conclusión

Método fue eficaz para validar el contenido de un checklist que evaluará la capacitación de profesionales de la salud en la atención al paciente séptico, por medio de simulación clínica.

Palabras clave: Estudios de Validación; Capacitación en servicio; simulación; Sepsis

INTRODUCCIÓN

La sepsis es un problema de salud pública mundial y representa la principal causa de muerte en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), por afectrar anualmente a millones de personas, superando los casos de infarto agudo de miocardio, accidente vascular encefálico y politraumas1,2,3. La Society of Critical Care Medicine y la European Society of Intensive Care Medicine de la medicina intensiva, describen la sepsis como una disfunción orgánica traTable, causada por una respuesta infecciosa desregulada, con una puntuación de evaluación de la fractura de dos puntos, asociada a una mortalidad intrahospitalaria superior al 10%. En cambio, choque séptico consiste en alteraciones celulares y metabólicas en su mayoría irreversibles, que asociadas, aumentan de 40% a 60% la tasa de óbitos de pacientes sépticos3,4,5.

De esta forma, las nuevas directrices de Surviving Sepsis Campaign indican que la utilización de instrumentos validados y específicos destinados a auxiliar la práctica profesional para el tamizaje y diagnóstico precoz de sepsis, se vuelve fundamental y esencial para un mejor pronóstico clínico1. Por lo tanto, la formación continuada de calidad debe ser ofrecida frecuentemente a los profesionales del área de la salud, objetivando una atención efectiva, resolutiva y ágil frente a la sepsis6,7.

A la vista de esto, la simulación clínica se difunde como una alternativa innovadora para educación en salud, por ser una estrategia pedagógica proficua que proporciona al participante el contacto con una situación real o potencial sobre aquello que se propone capacitar, objetivando la participación activa del individuo y la integración teórica y práctica del aprendizaje8,9,10. En este método, el integrante tiene la oportunidad de repetir las actividades propuestas, reflexionar continuamente y analizar de forma evaluativa su proceso de aprendizaje11.

Además, estudios de revisión sistemática de la literatura apuntan que la estrategia de aprendizaje simulada posibilita la construcción de habilidades técnicas que, en conjunto, confieren un juicio crítico basado en el pensamiento clínico, en el trabajo en equipo y en la elaboración de la gestión del cuidado, fundamentados en evidencia científica9,10,12. Sin embargo, para que el método se haga eficaz, se necesita un encadenamiento de aspectos estructurales implantados, en funcionamiento y organizados, tales como laboratorios de simulación realista, profesores capacitados, guías clínicos y checklists8.

En este sentido, es fundamental para la calidad en la formación del individuo durante la simulación clínica, un lenguaje común entre profesor y estudiante, siendo posible, por medio de la implantación de checklists de acciones, altamente estructurados, validados en su contenido que darán uniformidad de criterios entre alumnos y profesores13. Ante esta exposición, esta investigación tuvo como objetivo construir y validar el contenido de un checklist para evaluación de la capacitación de profesionales del área de la salud en la atención al paciente séptico con simulación clínica.

MÉTODO

Estudio metodológico, constituido por dos etapas: elaboración de un checklist para evaluación de la capacitación de profesionales del área de la Salud en la atención al paciente séptico con simulación clínica y validación de contenido, utilizando la técnica Delphi.

El checklist fue delineado con base en la literatura científica y en un algoritmo asistencial del enfermero al paciente séptico en UCI14. Para validación de su contenido, fueron seleccionados evaluadores, considerados expertos en la temática abordada en este estudio, mediante la búsqueda en el sitio del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), en la Plataforma Lattes, en junio de 2017. La estrategia de selección de los expertos se basó en sus características definitorias, esTableciéndose como criterios de inclusión: ser enfermeros con título de maestro y/o doctor en el área y con experiencia mínima de un año en práctica en UCI y/o en estrategias de enseñanza a través de la simulación. En cuanto a los criterios de exclusión, se consideró el no cumplimiento de todas las etapas de recolección de datos. Por último, el universo muestral fue dependiente de la intencionalidad de los profesionales elegibles para la investigación, siendo seleccionados, en principio, 24 expertos contactados vía correo electrónico (e-mail), mediante carta formal referente a los objetivos, finalidad y desarrollo del estudio, además de la solicitud de su anuencia por medio de la firma del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE). Sin embargo, diez profesionales aceptaron participar en la propuesta.

Como forma de organización del proceso de validación del checklist, se utilizó un instrumento dirigido a los análisis de los evaluadores, estructurado en dos partes. La primera, relacionada con los criterios caracterizadores de los participantes y la segunda, una evaluación conceptual y operacional del checklist. Inicialmente, el instrumento fue estructurado con diez ítems principales y cuarenta y tres subítems: 1. Reconocimiento de los Signos Sugestivos de Sepsis (subítem 1-5); 2. Monitoreo Hemodinámico (subítem 6-8); 3. Acceso Venoso Periférico (subítem 9-11); 4. Recolección de Exámenes de Laboratorio, Lctato y Cultivos (subítem 12-18); 5. Terapia com Antibiótico (subítem 19-21); 6. Reposición de Volumen (subítem 22-25); 7. Drogas Vasoactivas (subítem 26-33); 8. Tratamiento Inotrópico (subítem 34-36); 9. Soporte Ventilatorio (subítems 37-40) y 10. Aspectos de Comportamiento (subítems 41-43).

La validación de contenido del checklist se hizo por medio de la técnica Delphi, en que a partir del consenso de opiniones de un grupo de especialistas, se valida el constructo, de forma articulada y estructurada, en etapas15,16. De esta forma, en la primera ronda Delphi, en el período de julio a agosto de 2017, de los diez evaluadores que aceptaron participar de la investigación, sólo siete participantes retornaron el instrumento evaluado dentro del plazo pactado de 30 días.

Para esta etapa, los expertos evaluaron el instrumento por una escala Likert con 4 niveles de importancia y posibilidad de una única respuesta para cada variable del instrumento con espacio adicional para sugerencias: Completamente Adecuado (4); Adecuado (3); Parcialmente Adecuado (2); Inadecuado (1)17. El tratamiento estadístico consideró las categorías CA y A que obtuvieron un consenso favorable del 80% de los expertos. Este índice de concordancia se basó en otros estudios de validación14,16,17.

El análisis de la primera etapa generó reformulación y refinamiento del contenido del checklist inicial, respetando las sugerencias de los evaluadores y la literatura científica, pasando a estar compuesto por diez ítems y veintiséis subítems. En la segunda fase Delphi, en octubre de 2017, el instrumento reformulado fue encaminado a los mismos evaluadores que, después de la recepción, tuvieron plazo de veinte días para devolución. Sin embargo, sólo seis regresaron con el checklist evaluado. La finalidad de esta etapa consistió en el análisis individual de cada ítem y subítem en cuanto a la objetividad, sencillez, claridad, pertinencia y variedad. Se evaluaron de forma dicotómica, con respuestas SÍ o NO objetivando consenso favorable> 80% de los especialistas, con nueva oportunidad de presentar sugerencias y observaciones pertinentes a la mejora del instrumento.

Los datos recolectados fueron compilados en la hoja de trabajo del programa Microsoft Excel® y su estadística realizada en el programa estadístico SPSS, versión 20.0, adoptando p valor ≤ 0,05 con intervalo de confianza del 95%. Se realizó análisis descriptivo (frecuencia, media, mediana y desviación estándar) e inferencial de las variables, con aplicación del test Chi-Cuadrado de Pearson (X2). La concordancia entre los expertos fue analizada a través del Índice de Validez de Contenido (IVC) ≥ 0,8, calculado por el número de evaluadores concordantes con el ítem por el número total de evaluadores. En cuanto a la suma de todas las respuestas “Completamente Adecuada” y “Adecuada” en la primera ronda de Delphi y “sí” en la segunda ronda, se adoptó un porcentaje de concordancia superior al 80% para las variables consideradas pertinentes al checklist.

Este estudio respetó las exigencias formales contenidas en la Resolución 466 de 2012 de las Directrices y Normas de Investigación que involucra a los Seres Humanos del Consejo Nacional de Salud (Conselho Nacional de Saúde), siendo aprobado por el Comité de Ética en Investigación bajo el número 1.311.211.

RESULTADOS

En la primera ronda Delphi, siete evaluadores, del sexo femenino (100,0%), residentes del estado de Minas Gerais (14,3%), Piauí (14,3%), Río de Janeiro (14,3%), Rio Grande do Sul (14,3%) y São Paulo (42,8%). En cuanto a la titulación, todos eran enfermeros, con formación lato sensu en enfermería en Cardiología y/o Emergencia y/o Terapia Intensiva (85,7%) y stricto sensu: Maestros (100%) y Doctores (71,4%) con artículos publicados en el área de sepsis o simulación clínica (14,3%). De ellos, 85,7% con experiencia de docencia, investigación y/o extensión en Cardiología y/o Emergencia y/o Terapia Intensiva y 41,42% en el área de simulación. En cuanto a la práctica clínica, el 100,0% tenía vivencia profesional en emergencia o terapia intensiva, con tiempo promedio de 10,5 (± 5,85) años.

En cuanto a las variables referentes al estudio en la primera ronda Delphi, siete evaluadores analizaron el instrumento compuesto por diez ítems (Tabla 1). De esta forma, seis participantes sufrieron modificaciones según los resultados del IVC <0,8, para atender a los análisis estadísticos, sugerencias de los expertos y las evidencias científicas.

Tabla 1. Ítems del checklist de capacitación con simulación clínica al paciente séptico evaluados en la primera ronda Delphi, por los evaluadores. São Carlos, SP, Brasil, 2017. 

Nota: escala Likert: Completamente Adecuada o Adecuada = Sí, Parcialmente Adecuada o inadecuada = No; IVC = Índice de Validez de Contenido.

Los resultados de esta ronda muestran IVC extremadamente satisfactorio para cuatro ítems, con un valor total de 0,85.

En la segunda ronda Delphi, inicialmente contó con la participación de siete evaluadores, pero hubo una desistimiento, que no afectó la validez y la calidad de los resultados, porque según estudios previos, desistencias son previstas en el uso de esa técnica18,19. Por lo tanto, después de la reformulación del instrumento de evaluación del checklist, se mantuvieron los diez ítems, sin embargo, se redujo el número de subítems, como descrito en métodos. Los análisis de los evaluadores en la segunda etapa se demuestran en la Tabla 2, con niveles de concordancia superiores al 83,3%, considerada excelente y porcentual total del 93,3%.

Tabla 2. Porcentaje de concordancia de los ítems del instrumento en la segunda ronda Delphi, fundamentado en el análisis de los evaluadores. São Carlos, SP, Brasil, 2017. 

Nota: La evaluación de cada ítem de forma dicotómica, “Sí” o “No”, a partir de los siguientes criterios: Objetividad, Simplicidad, Claridad, Pertinencia y Variedad.

Continuando esta etapa, se consideró la concordancia presentada por los evaluadores por medio de la evaluación dicotómica de cada ítem. Las sugerencias pertinentes para la validación del checklist, fueron aceptadas y recogidas en el documento final, siendo éste estructurado conforme Cuadro 1.

Cuadro 1. Checklist de capacitación con simulación clínica al paciente séptico. São Carlos, SP, Brasil, 2017. 

DISCUSIÓN

Al término de la validación del checklist para ser utilizado en la capacitación de profesionales del área de la Salud al paciente séptico, fue estructurado, por 10 ítems y 26 subítems que apuntan un IVC general altamente satisfactorio, con el propósito de orientar el proceso de enseñanza-aprendizaje por el proceso de enseñanza- simulación en la asistencia del paciente séptico.

La sepsis y el shock séptico en virtud de su alta mortalidad y costos significativos para la salud, representan un problema mundial5,6,19. En este escenario, las nuevas directrices de Surviving Sepsis Campaign enfatizan la importancia del uso de instrumentos validados y específicos que ayuden a la práctica profesional1. El contenido que estructura estos instrumentos debe ser pautado en las mejores evidencias disponibles, en que la validación de su contenido por expertos en el área de interés hace el producto adecuado al uso.

En la primera ronda Delphi, seis ítems presentaron IVC inferior al estipulado para este estudio, siendo reformulados, después de la evaluación de los evaluadores, en contenido y fundamentación teórica: Acceso Venoso Periférico (reducido a 1 subítem); Recolección de Exámenes Laboratorios, Lctato y Cultivos (reducido a 2 subítems); Reposición de Volumen (4 subítems), Drogas Vasotivas (8 subítems), Tratamiento Inotrópico (3 subítems) y Soporte Ventilatorio (4 subítems). En la segunda ronda Delphi, todos los evaluadores demostraron concordancia pauTable en las variables propuestas para el checklist, que en su versión final se presentó conciso, claro, con contenido pertinente y base científica8,13.

El contenido abordado en el checklist, se fundamenta en las directrices de Surviving Sepsis Campaign, orientando la práctica clínica del equipo de salud para el alcance de un diagnóstico precoz y terapéutico dirigido por metas y consecuente reducción de la mortalidad1. Al ser trasladado al escenario educativo, se convierte en un guía práctico de actuación profesional en pacientes con sepsis, pudiendo ser utilizado como método valido para el análisis de la eficacia de simulación como estrategia de enseñanza1,2,3. La variable “Reconocimiento de Signos Sugerentes de Sepsis”, aborda elementos fundamentales de la actuación del enfermero para diagnóstico precoz, que incorpora la recolección de su historial de salud, verificación de signos vitales y, por consiguiente, la selección de los casos sospechosos como urgentes, a los estudios que demuestran la no adopción de estas medidas, provocando directamente la mortalidad y la gravedad de la enfermedad1,3,20. En consecuencia, el retraso en el diagnóstico se convierte en un impedimento para el inicio de la terapéutica impactando de forma desfavorable en la mortalidad20. La capacitación de los profesionales en cuanto a las señales sugerentes de sepsis se convierte en la premisa del éxito, debiendo, según el Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS - Instituto Latinoamericano de la Sepsis), formar parte de la rutina admisional de las instituciones, para que haya la priorización de la atención al paciente y consecuente terapéutica precoz desde la unidad de urgencia20.

En lo que se refiere al monitoreo hemodinámico, este ítem representa un elemento primordial al cuidado con el paciente séptico, evidenciando alteraciones según la progresión de la enfermedad y permitiendo el análisis de la eficacia del tratamiento inicial20-21. Enfatizar este ítem en un modelo de entrenamiento durante la estrategia de simulación, embute la relevancia del equipo de enfermería en la realización de esta actividad, donde el profesional habilitado difiere los signos vitales fuera de los patrones de la normalidad y sus posibles complicaciones21. El estudio evidencia que el monitoreo hemodinámico al lado del lecho evoluciona el pronóstico del paciente cuando se utiliza para la toma de decisiones terapéuticas inmediatas en presencia de inestabilidad hemodinámica22.

Los pilares que fundamentan el tratamiento de la sepsis, contemplan las intervenciones terapéuticas del manejo inicial en las primeras 3 y 6 h después del diagnóstico. El ítem “Acceso Venoso Periférico” es primordial para el tratamiento del paciente séptico, en que la reversión de la hipoperfusión tisular, la administración de antibióticos de amplio espectro y el uso de vasopresores en la hipotensión refractaria a la reposición de volumen, necesita una vía de infusión intravenosa1,20. Sobre todo, este ítem fue validado y corrobora con la literatura que retrata la importancia del dominio de la habilidad en la técnica de cateterismo venoso periférico para proveer la administración de medicamentos y drogas en situaciones de emergencia23.

En relación al análisis del ítem “Recolección de Exámenes de Laboratorio, Lactato y Cultivos”, auxilia el diagnóstico de la disfunción orgánica causada por la sepsis, así como se complementa la aplicación del score SOFA en la UTI3. El abordaje de este contenido para enseñanza de enfermería busca proveer destrezas como las alteraciones de laboratorio presentes en la sepsis, repercusiones del tratamiento y complicaciones clínicas relacionadas1,3,20. Además, fundamenta la actuación del enfermero en cuanto al manejo inicial en las primeras 3 y 6 horas, compitiendo a éste la recolección del lactato en 30 min post-diagnóstico y cultivos previos a la terapia con antibiótico en 1 hora1,3,20.

En cuanto a los cultivos, objetivan identificar el agente causante de la sepsis viabilizando terapia con antibiótico dirigida al microorganismo etiológico20. El ILAS enfatiza la importancia de recoger exámenes de hemocultivo, liquor, orina, heces, secreciones y abscesos de pacientes que presenten signos sugerentes de infección, antes de iniciar la administración del antibiótico20. Se sugiere, al menos, recolección de dos muestras secuenciales de cultivo, en corto espacio de tiempo, en lugares distintos para aumentar la sensibilidad al agente bacteriano o fúngico20.

El ítem “Terapia con Antibiótico” se conceptualiza como primordial al tratamiento del paciente séptico y debe administrarse antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa a la primera hora post-diagnóstico. El estudio evidencia que la terapia con antibiótico adecuada y precoz, promueve resultados favorables al paciente, ya que la identificación del agente infeccioso y la contención de la infección tiene por finalidad obtener evolución clínica20.

Cabe resaltar que la administración de antibióticos debe enfocarse en los cuidados con la dilución, la vía de administración, la velocidad de infusión, la compatibilidad de los fármacos y en las reacciones adversas, con el fin de proporcionar máxima eficacia terapéutica24. Además, corresponde al equipo de salud monitorear continuamente la administración de la terapia con antibiótico propuesta, evaluando su efectividad frente al foco infeccioso y posible suspensión de los medicamentos25.

Otro aspecto importante validado en el checklist se refiere a la reposición de volumen, en la cual los cristaloides, en la dosis de 30 ml/Kg, son los expansores de elección para hipotensión o hiperlactatemia1,26. En los casos de hipotensión refractaria la reposición de volumen, se preconiza los vasopresores, inicialmente la noradrenalina (hasta 0,03 U/min), seguida de vasopresina mirando el aumento de la presión arterial media1,26. Además, se indica la dobutamina para las disfunciones miocárdicas1. La literatura relata la importancia en el manejo de vasopresores por el equipo durante la atención al paciente séptico, como en la indicación del medicamento, en la dilución, en la vía de administración, en el cuidado de la infusión, en el monitoreo de reacciones adversas y en la compatibilidad con otras soluciones, con el fin de minimizar los riesgos inherentes a la utilización de esta clase terapéutica y proporcionar una guía práctica sobre el uso de estos fármacos en unidades de emergencia27.

En cuanto al ítem “Soporte Ventilatorio”, se justifica la importancia, pues el paciente séptico presenta mayor propensión al desarrollo de lesión pulmonar aguda. Una vez que el parénquima pulmonar al sufrir afectación por la sepsis, agrava considerablemente el cuadro clínico crítico de este paciente1. De esta manera, es pertinente que el equipo de salud sea capaz de identificar los signos sugerentes de insuficiencia respiratoria aguda, con el fin de adoptar medidas iniciales que objetivan minimizar los efectos deletéreos de la lesión. Se refiere al equipo multiprofesional, verificar e identificar anormalidades en el examen físico y en los valores de presiones arteriales de los gases, por medio de la interpretación del examen de gasometría. Al identificar signos sugerentes de insuficiencia respiratoria aguda, corresponde a estos profesionales prestar el soporte inicial y planificar su asistencia a fin de atender la emergencia de forma inmediata, suministrando los materiales necesarios para la intubación orotraqueal y el montaje del ventilador mecánico28.

En cuanto a los aspectos comportamentales, la comunicación efectiva debe ser considerada como esencial para construir una relación con el paciente y familia, y que garantice seguridad y calidad asistencial. Ante este contexto, la salud basada en evidencias fundamenta la decisión clínica en cuanto al juicio clínico y recursos, así como en las preferencias del paciente29. Así, la comunicación se vuelve esencial para el cuidado, en que se traspasa la esfera de un paciente pasivo a la atención, buscando la actuación efectiva de éste en la terapéutica30. Además, el proceso de comunicación entre equipo de enfermería debe ser optimizado en función del cuidado al cliente, siendo que el enfermero como líder de su equipo, debe mejorar la comprensión del otro, compartir información y dirigir tareas30, siendo premisa de la eficacia en la comunicación.

Los resultados señalaron estadísticamente la calidad en la validación del checklist. Sin embargo, se identifica, como limitación del estudio, el número de participantes que aceptaron participar de la investigación, siendo que sólo seis evaluadores completaron ambas rondas Delphi. La literatura describe ser común la desistencia de integrantes18,19. Sin embargo, esta limitación se reduce cuando se analiza la calidad de los especialistas que, en su mayoría, eran especialistas en el tema, maestros y doctores en el área, además de tener una media de diez años de experiencia práctica con pacientes críticos.

En cuanto al impacto del tema abordado, se evidencia una laguna en el conocimiento, frente a la construcción y validación teórica-práctica de checklists que evalúen de forma segura la metodología por simulación o incluso para el desarrollo de escenarios simulados. De esta forma, el estudio trae al área de la Enfermería/Salud un avance científico innovador y pautado en evidencia.

CONCLUSIÓN

El checklist alcanzó alto grado de validez y confiabilidad, por presentar objetividad, sencillez, claridad, pertinencia y variedad, además de contar con un grupo de evaluadores altamente capacitados y experimentados. Además, el contenido evaluado por los expertos, proporcionó IVC ideales a su constructo, pudiendo ser utilizado de forma segura para evaluación en la capacitación de profesionales de la salud en la atención al paciente séptico por medio de simulación clínica.

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Recibido: 05 de Octubre de 2018; Aprobado: 14 de Diciembre de 2018

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