INTRODUÇÃO

As medidas de Precauções-padrão (PP) são medidas de segurança que visam tanto a segurança do profissional como do trabalhador e são compostas por elementos, tais como: higienização das mãos, uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) (luvas, máscara de proteção respiratória, protetor ocular ou de face e avental de proteção), práticas seguras no manuseio de materiais perfurocortantes, materiais potencialmente contaminados, manuseio de pertences do paciente a fim de evitar as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e etiqueta de tosse/higiene respiratória. ¹⁾⁽²

Na assistência ao paciente, os profissionais de enfermagem estão mais expostos a riscos, como por exemplo ergonômicos, biológicos (por meio principalmente de acidentes com perfurocortantes e exposição de mucosas aos fluidos biológicos), psicossociais (a exemplo de ritmo excessivo de trabalho) entre outros, tais como os químicos e os físicos. É importante destacar também as altas cargas de trabalho como consequência de uma cultura organizacional desfavorável. ⁽³

A literatura evidencia que os Acidentes de Trabalho (AT) sofridos por profissionais da saúde são um problema mundial e dentre os riscos de acidentes a que os trabalhadores de enfermagem estão expostos, o biológico é o mais frequente, com consequências negativas na esfera socioeconômica, psicossocial e física do trabalhador exposto. ⁴

Entre os anos de 2000 a 2010, no Brasil, o número de AT com profissionais de enfermagem foi de 2.569 acidentes, representando 44,6% do total de registros desses agravos. ⁵ No contexto da saúde do trabalhador e segurança do paciente, as PP são medidas fortemente recomendadas por órgãos como o CDC e pelo Ministério da Saúde brasileiros, à exemplo, o Ministério do Trabalho e Emprego instituiu a Norma Regulamentadora 32 (NR 32) no qual dispõe de medidas imprescindíveis de proteção à segurança e à saúde do trabalhador da saúde. ⁶⁾⁽⁷

No contexto da segurança do paciente, as IRAS consistem em eventos adversos graves, potencialmente letais e de fácil disseminação quando medidas de prevenção, como as medidas de higiene das mãos, não são corretamente seguidas. ⁸⁾ Estimativas da OMS informam que de cada 100 pacientes hospitalizados, cerca de sete em países desenvolvidos e dez em países em desenvolvimento irão adquirir pelo menos um quadro de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Assim, para diminuir as taxas de IRAS, os profissionais devem adotar as PP em sua prática diária nas instituições de saúde. ⁹

Embora a política das PP tenha sido lançada há 20 anos no mundo, a adesão a estas precauções se mantem baixa nos nas instalações de saúde, especialmente em países em desenvolvimento. ¹⁰ Estudos identificam que a baixa utilização das PP está diretamente relacionada ao nível de conhecimento e a noção de riscos sobre tais medidas. ¹⁰⁾⁽¹¹

Estudo nacional realizado em São Paulo, com o objetivo de analisar os fatores associados com a adesão às PP entre profissionais de enfermagem, evidenciou que os fatores individuais (idade menor que 35 anos, ter recebido treinamento sobre PP no hospital), os fatores laborais (menor percepção de obstáculos) e os organizacionais (maior percepção de clima de segurança) foram associados com a adesão às PP. ¹²

Ainda no tocante aos fatores que se relacionam com a adesão às PP, estudos evidenciaram que o conhecimento a essas medidas é inferior ao desejado. Revisão integrativa realizada por Porto, Marziale (2016)¹³⁾ indicou que em 6,6% das referências selecionadas no período de 2005 a 2014 havia resultado no déficit de conhecimento dos profissionais de enfermagem no que se referem as PP.

Pesquisa Internacional realizada em um hospital de grande porte com 290 participantes notou que os valores referentes ao conhecimento e atitudes às PP foi satisfatório, com cerca de 90% de conhecimento e atitude positiva. Entretanto, na prática, o índice de adesão foi de 50,8%, o que mostra que a adesão é consideravelmente inferior à intenção ou atitude para aderir. ¹⁴⁾

Nesse sentido, o aumento das condições crônicas que levam a um maior tempo de internação, pacientes graves e imunocomprometidos, somado ao surgimento da resistência aos antibióticos, as IRAS tornaram-se uma temática de grande relevância para a saúde pública. Todo esse cenário está associado à falta de qualificação dos recursos humanos, estrutura física inadequada nos serviços de saúde e desconhecimento ou pouca aplicação das medidas de prevenção e controle de IRAS¹⁵

Frente ao exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o conhecimento, a adesão e os fatores impactantes de ordem individual, relativos ao trabalho e organizacionais para a adesão da equipe de enfermagem às medidas de precauções-padrão.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo transversal, correlacional de caráter descritivo. O estudo foi realizado com profissionais da equipe de enfermagem atuantes em um hospital de ensino e pesquisa do Centro-oeste do Brasil.

No ano de 2018, o hospital atendia 32 especialidades médicas, com um, total de 124 leitos e quadro de 352 profissionais de enfermagem. A coleta de dados se deu no período de Dezembro de 2017 a Março de 2018, nos ambulatórios (feridas, infectologia, oftalmologia, estomaterapia, saúde mental e cardiologia), unidade de clínica médica, de clínica cirúrgica, de pediatria, de terapia semi-intensiva, de terapia intensiva adulta (UTIad) e neonatal (UTIneo), de ginecologia e obstetrícia, de pré-parto, parto e puerpério, banco de leite, Unidade de Cuidados Intermediários Convencional e Canguru (UCinco), centro cirúrgico.

Como critérios de inclusão, foram eleitos trabalhadores que não estivessem em férias, licenças ou afastamento no período da realização da coleta de dados e que possuíssem mais de seis meses de experiência profissional. Excluíram-se profissionais que exerciam funções exclusivamente administrativas e que estivessem passando por treinamentos organizacionais relativos à biossegurança.

Segundo informações da Divisão de Gestão de pessoas do referido estabelecimento, no ano de 2017, a equipe de enfermagem estava composta por 352 profissionais de enfermagem, distribuídos entre 78 enfermeiros assistenciais, 194 técnicos e 80 auxiliares de enfermagem, com uma margem de 12% desses profissionais de férias ou licenças totalizando 310 profissionais elegíveis para o estudo. Para o presente estudo, o tamanho de amostra (n) foi calculado considerando a proporção de 0,5 (p = 0,5; IC: 95%), uma vez que se desconhece a prevalência do desfecho. ¹⁶⁾ Através desse cálculo, obteve-se uma amostra mínima de 172 profissionais, os quais foram selecionados aleatoriamente, por meio de sorteio com as respectivas escalas de trabalho.

Foram utilizados quatro questionários autoaplicáveis, sendo um questionário sociodemográfico, validado quanto à face e conteúdo e três questionários traduzidos e validados para o português do Brasil: Questionário de Adesão às Precauções-padrão (QAPP) ¹⁷, Questionário de Conhecimento das Precauções-padrão (QCPP) ¹⁸ e escalas quantitativas que compõem o Modelo Explicativo de adesão ás PP. ¹⁹

O questionário sociodemográfico contêm informações sobre idade, sexo, grau de escolaridade, categoria profissional, setor de atuação, tempo de atuação, acidentes de trabalho, notificação de AT, treinamento acerca das PP e fornecimento de EPIs pela instituição.

O QAPP foi traduzido e validado para enfermeiros brasileiros ⁴⁾⁽¹⁷ composto por 20 questões, desenvolvido em formato de escala do tipo Likert, variando de 1 a 4 pontos. A cada resposta obtida como “sempre” são somados 4 pontos; “frequentemente” somam-se 3 pontos; “às vezes” somam-se 2 pontos; “raramente” deve-se somar 1 ponto e “nunca” nada se soma (0 pontos). O intervalo de pontuação possível varia de 0 a 80 pontos.

O QCPP foi traduzido e validado para enfermeiros brasileiros ¹⁸ sendo composto por 20 questões binárias relacionadas ao conhecimento do trabalhador com relação às PP. A cada resposta correta é somado 1 ponto e a cada resposta assinalada como “não sei” ou incorreta, nada se soma (0 pontos). A pontuação possível varia de 0 a 20 pontos.

As escalas que compõem o Modelo Explicativo, ¹⁹ são escalas são do tipo Likert, com cinco opções de resposta, variando de 0 a 5 pontos. (concordo totalmente até discordo totalmente). O instrumento é composto por 8 escalas, que totalizam 40 questões, distribuídas nas respectivas escalas: percepção de risco; personalidade de risco; eficácia da prevenção; obstáculos para seguir PP; carga de trabalho; clima de segurança; disponibilidade do equipamento de proteção individual; treinamento em prevenção da exposição ocupacional ao vírus HIV.

Os dados foram processados e analisados pelo SPSS, versão 16.0, para Windows 7.0. Para a compilação dos dados, foi utilizada a técnica de dupla digitação. As variáveis numéricas foram expostas por estatística descritiva, na qual foi calculada a média, mediana e Desvio-Padrão (DP). Para verificar a correlação entre a adesão e conhecimento dos profissionais às PP e os construtos supracitados, foi calculada a correlação de Pearson, se verificado distribuição normal, que foi testada por meio do este de Shapiro Wilk. Para todos os testes estatísticos foi adotada a significância de 5%.

Considerações éticas: Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), de um hospital de ensino e pesquisa de Mato Grosso, sob o nº CAAE 55202516.0.0000.55.41 e obedeceu aos princípios da Resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

A pesquisa abrangeu 172 profissionais de enfermagem de diferentes setores de atuação, verificou-se que 80,2% são do gênero feminino, com média de idade de 40,1 anos (DP±8,99), mediana de 42, com máxima de 59 e mínima de 24 anos. Destaca-se que 43% relatou possuir entre 0 a 10 anos de experiência profissional. (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição da equipe de enfermagem, segundo sexo, idade, tempo de experiência profissional, acidentes com materiais perfurocortantes, acidentes com material biológico, participação em treinamento, esquema vacinal para hepatite B e conhecimento da resposta vacinal, de um hospital de ensino e pesquisa do município de Cuiabá, MT, Brasil, 2018. (n= 172) 

Fonte: Dados da pesquisa

Na análise descritiva do QAPP foi obtida média de adesão de 71,94 pontos (DP = 6,40) e mediana de 74. O escore mínimo obtido foi 48 e o máximo 80 pontos. (Tabela 2). Cabe destacar que apenas 44,18% dos profissionais referiram sempre utilizar óculos e as máscaras de proteção quando há possibilidade de contato com respingo de sangue, fluido corporal, secreção ou excreção; e somente 44,19% afirmaram sempre realizar a substituição dos recipientes de descarte de material perfurocortante, quando atingem 2/3 de seu preenchimento.

Tabela 2. Distribuição dos profissionais de enfermagem segundo respostas aos itens que compõem a Escala de Adesão às Precauções-Padrão, de um hospital de ensino e pesquisa do município de Cuiabá, MT, Brasil, 2018. (n= 172) 

^Nota:Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

Fonte: Dados da pesquisa

A média de conhecimento obtida pelo QCPP foi de 15,44 (DP±1,48). Foi verificado escore máximo de 19 e mínimo de 10 pontos. O valor da mediana foi de 16 pontos. A correlação com o QAPP foi de 0,0123, com p= 0.8726, demonstrando que não houve correlação entre os escores. (Tabela 3). Quanto às respostas ao QCPP, 95,93% dos participantes referiram saber o que são as medidas de PP, todavia, 72,09% responderam erroneamente ao destacar que a adesão às medidas de PP tem como objetivo principal proteger apenas a equipe de saúde, negligenciando a segurança do paciente.

Tabela 3. Distribuição das respostas da equipe de enfermagem obtidas pela aplicação do questionário de conhecimento sobre as precauções-padrão em um hospital universitário do município de Cuiabá, MT, Brasil, 2018. (n= 172). 

Fonte: Própria

A análise descritiva do modelo explicativo de adesão às PP (Tabela 4) obteve média de respostas de 3,47 pontos, com desvio padrão de 0,57. No item Personalidade de Risco, foi verificado média de respostas de 1,51, com desvio padrão de 0,53. A correlação com o QAPP foi de 0.1949, classificada como correlação fraca, positiva e significativa (p≤0,001).

Tabela 4. Distribuição da equipe de enfermagem segundo fatores individuais e organizacionais relacionados ao trabalho pelo modelo validado por Brevidelli e Cianciarullo, em um hospital de ensino e pesquisa do município de Cuiabá, MT, Brasil, 2018. (n= 172) 

^Nota:Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento

Fonte: Dados da pesquisa

DISCUSSÃO

Os resultados evidenciaram que a predominância feminina na equipe de enfermagem permanece, em consonância com estudos nacionais. ²⁰

É importante destacar, no entanto, que que esse estereótipo de representação feminina está passando por crescente desmistificação, demonstrando tendência à masculinização. Essa avaliação também foi evidenciada na pesquisa que o Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) e a Fundação Oswaldo Cruz (2015) realizaram a fim de traçar um perfil da enfermagem no Brasil, no qual cita que há uma tendência masculina pelo crescente número de profissionais, com a presença de 15% dos homens neste mercado de trabalho e essa tendência se destacou a partir da década de 1990 e vem se sustentando nos últimos anos.²¹

Os AT com Materiais Biológicos Potencialmente Contaminados (MBPC) apresentaram índices consideráveis, visto que, 37,80% dos profissionais referiram já ter sofrido este tipo de AT. Apesar de ser um valor considerável, pode ser considerado abaixo do cenário nacional, no qual a incidência nos últimos anos variou entre 41 e 80,4% de AT com MBPC.²¹ Essa evidência pode estar relacionada à adesão dos profissionais aos treinamentos relacionados às PP, visto que 69,7% dos profissionais referiram já ter participado de treinamentos sobre a temática.

Quanto ao tempo de experiência profissional, foi verificado que 43% possuíam menos de 10 anos de experiência. Ao analisar esta variável, estudo encontrou resultado semelhante e salienta que esta é uma população relativamente jovem, ou adulto jovem, indicando que os profissionais de saúde têm pouca experiência no setor de atuação. ¹²⁾

O presente estudo demonstra que a porcentagem de vacinação para Hepatite B se encontra dentro do esperado, o que pode estar relacionado com a maior disponibilização da vacina gratuita nos postos de saúde a partir de meados da década de 90. No entanto, há necessidade de que todos saibam da confirmação da imunidade conferida pelas três doses de vacinação para Hepatite B e consequente presença do anticorpo Anti-Hbs. Destaca-se que os trabalhadores da saúde, principalmente de enfermagem, estão mais susceptíveis a contrair as infecções imunobiologicamente preveníveis e por isso, deve-se incentivar a ciência da eficácia da imunização. ¹¹

Em relação aos treinamentos sobre as PP realizados anteriormente ao estudo, cerca de 69,7% afirmaram já terem feito, sendo a grande maioria realizado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) no ano 2017. No entanto, cabe destacara que o QCPP mostrou lacunas de conhecimento que a gerência e os profissionais devem enfatizar nas temáticas de educação em saúde, as quais devem ocorrer de forma permanente e ativa. ²²

Os resultados relacionados à adesão às PP demonstraram que a grande maioria dos trabalhadores (quantos) autodeclarou sempre aderir às PP. Contudo, sabe-se que o padrão-ouro para se verificar a adesão dos trabalhadores às medidas de segurança é a observação - a exemplo da observação sistemática da adesão dos profissionais à prática de higiene das mãos HM - o estudo mostra que os profissionais tendem a superestimar a adesão por meio de autorrelato. ¹⁷

Neste contexto, quanto aos itens do QAPP, com relação à análise da HM, foi evidenciado que somente 82,5% da amostra referiu sempre realizar a HM antes de prestar assistência ao paciente e 94,7% após realização da assistência, o que mostra maior preocupação do profissional com a própria segurança do que com a segurança do paciente e prevenção das IRAS. No entanto, estudo observacional realizado com profissionais de saúde ou de enfermagem, verificou que apenas 5,8% dos profissionais realizou a HM antes de procedimentos assépticos e somente 39,5%, após a realização destes e possível contato com MBPC. ²³⁾

Cabe destaque também o estudo de Pia-Morais e colaboradores ²⁴ indica que há diferença estatística no nível de adesão entre a equipe de enfermagem de acordo com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de cada país. Neste contexto, trabalhadores de saúde de países com nível socioeconômico baixo estão propensos a aderir menos às PP quando comparados a trabalhadores de países mais desenvolvidos.

A adesão autorreferida ao uso de luvas de procedimento mostrou que 83,1% dos profissionais referiram que sempre as utilizam para realização de punção venosa e 89,5% na coleta de sangue. Dados divulgados por estudo realizado no estado de São Paulo - Brasil, referente à análise de 62.970 notificações de exposições a MBPC, constatou que o uso de luvas de procedimento durante o momento do AT foi autorelatado em 74,4% das vezes, contudo, estudo observacional evidenciou que estas foram usadas somente em 35,4% dos casos de administração de medicamentos e punções venosas, bem como em apenas 18,9% dos casos envolvendo a coleta de sangue. ²⁵

Em relação ao uso de óculos e máscara de proteção, apenas 44,1% e 71,5%, dos profissionais, respectivamente, relataram utilizar sempre os referidos equipamentos. Tipple e colaboradores²⁵ avaliou a ocorrência de AT por meio de registros de exposições muco-cutâneas, os óculos de proteção não foram utilizados em quaisquer dos acidentes registrados. Tendo em vista que esses equipamentos oferecem proteção principalmente contra acidentes com exposição à mucosas, é imprescindível a sua utilização. Destaca-se que mesmo possuindo o conhecimento do benefício do respectivo uso, os profissionais justificam o não uso referindo que são áreas difíceis de serem acometidas. ²⁶

O uso de avental de proteção seguiu a mesma tendência à não utilização, já que apenas54,65% dos trabalhadores declararam fazer o uso sempre diante da possibilidade de contato com MBPC, evidenciando a necessidade de reforçar o uso deste EPI para os profissionais. Arantes ²⁷⁾ evidenciou em seu estudo através de fichas de notificações que 65,4% dos trabalhadores da saúde não estavam utilizando o avental de proteção no momento do

Em consonância com as análises levantadas referentes ao déficit de conhecimento sobre as PP, o mesmo também foi encontrado em uma revisão integrativa realizada por Porto, Marziale ¹³, que indicou que em 6,6% dos estudos selecionadas no período de 2005 a 2014 demonstraram déficit de conhecimento dos profissionais de enfermagem no que se refere às PP nos seguintes elementos: higiene das mãos, gestão de acidentes e limpeza do ambiente, serviços de notificação de acidente de trabalho, condutas frente à ocorrência de um acidente, eliminação de resíduos e descarte de perfurocortantes e outras práticas seguras.

Referente às precauções por aerossóis, mais precisamente a assistência ao paciente com Tuberculose ativa ou varicela, foi verificado que 82,5% dos participantes não souberam responder a esta questão, confundindo precauções por aerossóis com precauções por gotículas, expondo, assim, profissionais da equipe multidisciplinar e acompanhantes a sérios riscos de contaminação. Outro estudo, ao aferir este importante item, evidenciou o desconhecimento dos profissionais sobre as medidas de precaução por aerossóis ¹⁸.

Outra importante problemática evidenciada foi que o estigma relacionado à prestação de cuidados a pacientes com HIV ainda pode ser observado atualmente, visto que apenas 64,5% responderam que para o cuidado a esses pacientes é necessário adotar apenas as medidas de PP. Profissionais de enfermagem entrevistados em um estudo ²⁸ referiram a realização de adequações do cuidado de enfermagem prestado ao paciente sabidamente HIV positivo, em relação aos demais. Estas ações são caracterizadas pela utilização excessiva de cuidados quando em exposição ocupacional ao HIV, contrariando o preconizado pelo CDC. ⁵

Com relação à análise do modelo explicativo de adesão, um total de quatro escalas demonstraram correlação estatística significante com o QAPP: Percepção de Risco, Personalidade de Risco, Obstáculos para seguir PP e Treinamento e Disponibilidade de proteção individua, escalas estas que conseguiram explicar que fatores de ordem individual e organizacional exercem impacto direto para que medidas de segurança sejam aderidas,

A escala Percepção de Risco evidenciou que a maioria dos participantes ficaram indecisos na concordância com os itens da escala. Estudo de Piai-Morais ²⁴ apresentou média de 4,54 pontos, demonstrando que os profissionais de enfermagem percebem o risco de se contaminar nas suas atividades assistenciais.

Estudos demonstraram que os riscos com maior percepção de contaminação pelos profissionais da saúde são os riscos biológicos, e dentre eles, o medo de se contaminar com o vírus do HIV é o mais evidente devido a sua intensa divulgação na mídia social, criando a cultura do medo. Contudo, vale ressaltar que patologias como a Hepatite B e C apresentam um maior número de infecções relacionadas à AT em comparação ao vírus HIV. ²⁹

A escala de Obstáculos para seguir as PP apresentou correlação moderada e significativa com o QAPP, a qual indica importante influência da adesão às PP. O resultado demonstra que, quanto maior a percepção de obstáculos do profissional para seguir medidas de segurança, menor será adesão a essas medidas. A partir disso, outro estudo afirma que os profissionais que observaram menos obstáculos para a adesão fazem um maior uso das PP. ¹⁹

Correlação significativa (p =0,0212) também foi verificada no item Treinamento e Disponibilidade de proteção individual com o QAPP. Assim, é verificado que o treinamento e a disponibilidade de EPI exercem importante influência na adesão às PP. Com o mesmo resultado, o estudo de Félix ¹² mostrou que treinamentos específicos sobre as PP realizados pela instituição aumentaram a adesão das mesmas, o que possivelmente, acarreta maior proteção ao profissional e prevenção das IRAS.

O acidente de trabalho com exposição a material biológico entre trabalhadores de enfermagem ainda é uma realidade presente em muitas instituições de saúde, principalmente em países em desenvolvimento. Estratégias efetivas, que explorem as práticas educativas do trabalhador, como treinamentos com participação ativa, educação em saúde, de maneira periódica, necessita ser adotadas. ¹²

Em conjunto, elementos como a cultura organizacional, o modelo de gestão e organização do trabalho adotado, a valorização dos trabalhadores e a condições de trabalho oferecidas são de suma importância para o aumento da adesão do trabalhador às precauções padrão, assim como a oferta e disponibilidade de EPI deve ser garantida pela organização de saúde conforme Norma Regulamentadora 32. ¹²⁾⁽³⁰

CONCLUSÃO

Os acidentes de trabalho com exposição a material biológico ainda são constantes no cenário da enfermagem brasileira, assim como na instituição de saúde investigada, em sua maioria recorrentes e com consequência negativas no âmbito físico, psicossocial, espiritual e financeiro.

O conhecimento da equipe de enfermagem sobre as precauções-padrão está inferior ao recomendado, em especial acerca da temática das precauções por aerossóis, o que expõe os trabalhadores a riscos biológicos potencialmente fatais

O estudo revelou que os fatores individuais e relativos ao trabalho (Personalidade de Risco, Percepção de Risco e percepção de obstáculos para seguir às PP) e organizacionais (Treinamento e Disponibilidade de EPI) exercem impacto na adesão às precauções-padrão e por isso, atividades de educação em saúde devem considerar que a temática da adesão às PP é complexa, dinâmica, multifacetada e também de responsabilidade organizacional.

Ressalta-se a necessidade de ações educacionais preventivas de promoção à saúde do trabalhador e prevenção de agravos para todas as categorias profissionais da enfermagem. O envolvimento da gerência faz-se importante nesse quesito para promover a participação contínua da equipe e os treinamentos sobre a referida temática, assim como promover um ambiente favorável para a adesão com disponibilidade de equipamentos de proteção e segurança e clima de segurança institucional.

Ademais, por tratar-se de estudo transversal e com instrumento autoaplicável, sabe-se que a validade dos achados pode sofrer a influência da subjetividade do participante e sofrer viés de memória, o que reforça a necessidade de estudos observacionais para comprovar a adesão dos profissionais de enfermagem as medidas de segurança.