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Enfermería Global

On-line version ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.19 n.57 Murcia Jan. 2020  Epub Mar 09, 2020

http://dx.doi.org/eglobal.19.1.368501 

Revisões

Efeito da intervenção educativa no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação: revisão sistemática

Ana Karine da Costa Monteiro1  , Maria do Carmo Campos Pereira2  , Jose Diego Marques Santos3  , Raylane da Silva Machado4  , Lydia Tolstenko Nogueira5  , Elaine Maria Leite Rangel AndradeSantos5 

1Doutoranda, Mestre en Enfermagem. Enfermeira do Hospital Getúlio Vargas e do Hospital Municipal Geral e Maternidade de Pedreiras-MA. Docente do curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Piauí. Brasil. karinemonteiro2006@hotmail.com

2Mestranda em Ciências e Saúde pela Universidade Federal do Piauí. Brasil.

3Mestrando, Departament of community Health and Epidemiology, College of Medicine, University of Saskatchewan. Canadá.

4Doutoranda em Enfermagem, professora efetiva do Instituto Federal do Permanmbuco- IFPE. Brasil.

5Doutora, professora efetiva do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí-UFPI.

RESUMO

Objetivo

Identificar o efeitoda intervenção educativa no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação.

Método

Revisão sistemática da literatura registrada no PRÓSPERO: 42018094601 y realizada em abril de 2018, nas bases MEDLINE, Web of Science, CINAHL, SCOPUS, Cochrane, e LILACS e BDENF via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), além das listas de referência dos artigos selecionados para encontrar literatura relevante adicional. Incluíram-se artigos com desenho experimental (incluindo estudos não controlados, estudos controlados e ensaios clínicos randomizados e controlados) e quase-experimental, sem restrição de idioma e tempo.

Resultados

Foram selecionados 6 estudos e o tipo de intervenção educativa mais prevalente foi educação padrão para o grupo controle e educação padrão mais acompanhamento telefônico para o grupo experimental. A maioria dos participantes tinha idade a partir de 50 anos e o tempo de duração das intervenções educativas variou de 3 até 6 semanas.

Conclusão

Verificou-se efeito positivo da intervenção educativa no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação nos aspectos: conhecimento, satisfação, tempo de internação, aspectos fisicos, mentais e sociais, qualidade de vida, conhecimento sobre práticas de autocuidado com alimentação e estomia, ajustamento a estomia e complicações.

Palavras-chaves: Ostomia; Educação do paciente como tema; Pós-operatório; Enfermagem

INTRODUÇÃO

Estomia intestinal de eliminação refere-se à abertura cirúrgica no abdômen, com exteriorização de parte do segmento intestinal, para desvio de fezes, podendo ser temporária ou permanente e a consistência das fezes variar de acordo com a porção do intestino em que a cirurgia foi realizada 1,2. As principais causas deste tipo de estomia são o câncer de intestino e doenças inflamatórias intestinais 2.

Há escassez de estatísticas no cenário nacional e internacional quanto à epidemiologia das estomias 3. Estimativa da Associação Brasileira de Ostomizados (ABRASO) 4, no Brasil, em 2015, totalizou 80 mil pessoas estomizadas.

Muitas pessoas não sabem lidar com as mudanças ocorridas após a confecção da estomia e necessitam de intervenções educativas para enfrentá-las, garantir continuidade do cuidado, minimizar possíveis complicações e aumentar a qualidade de vida (QV)5.

Estas mudanças prejudicam a QV, inclusive de quem recebeu planejamento cirúrgico adequado no pré-operatório 6,7.O cuidado e ensino adequados no perioperatório são preditivos na capacidade da pessoa estomizada sentir-se segura no manejo do estoma e de complicações8.

Complicações como dermatite periestomia, prolapso, retração, hérnia, entre outras, podem ocorrer e contribuir para a insatisfação e incômodo na pessoa estomizada, prejudicando a sua reabilitação 1,3.

Neste sentido, o enfermeiro deve no pré-operatório apoiar, encorajar e reforçar informações relacionadas à estomia e a recuperação da pessoa estomizada 9. Entretanto, a educação pré-operatória pode ser inviabilizada devido à inexistência de recursos ou fatores geográficos, tornando imprescindível a educação no pós-operatório para alta hospitalar7.

Intervenções educativas no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação são essenciais para a educação, cuidado do estoma, identificação precoce de complicações, tratamento da pele periestomia 8, melhoraria da QV 9, minimização do tempo de internação e redução de custos hospitalares 7.

Na França, revisão sitemática da literatura descreveu os tipos de intervenções educativas desenvolvidaspara pessoas adultas que estavamno perioperatório de estomia intestinal de eliminação por câncer colorretal e examinouseus efeitos na QV, habilidades psicossociais e autogerenciamento 10. Nos Estados Unidos das Américas (EUA), outra revisão sistemática identificou a eficácia de intervenções educativas na redução de complicações, tempo de internação e readmissões no pós-operatório de pessoas com todos os tipos de estomias 11.

Embora, a literatura aponte que o efeito da intervenção educativa no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação seja benéfico, não existem estudos de revisão sistemática sobre essa temática. As revisões sistemáticas que existem até o momento, abordam intervenções educativas para pessoas com estoma devido ao câncer colorretal 10 e especificamente no pós-operatório, envolvem todos os tipos de estomias 11.

Desta forma, as evidências disponíveis deste estudo poderão contribuir para que enfermeiros, docentes e alunos as incremente no contexto assistêncial, além de subsidiar o desenvolvimento de pesquisas.

Neste âmbito, esta revisão objetiva identificar o efeito do uso de intervenção educativa no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação.

MÉTODO

Esta revisão sistemática foi registrada no PRÓSPERO: 42018094601.

Com base em métodos de revisão o conhecimento sobre o efeito da intervenção educativa no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação foi sintetisado 12,13, por meio das etapas: definição da questão de pesquisa e critérios de inclusão e exclusão, busca e seleção dos estudos, avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos, extração dos dados, análise e síntese dos estudos, identificação de vieses, sumarização, apresentação e interpretação dos resultados 13,14.

A estratégia População, Intervenção, Comparação e Resultados (PICO) foi usada para formular aquestão de pesquisa: Qual o efeito da intervenção educativa no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação ? Escolher os descritores controlados e não controlados(Quadro 1).

Quadro 1. Questão de pesquisa e descritores controlados e não controlados segundo a estratégia PICO. Teresina, PI, Brasil, 2018: 

As buscas foram realizadas em abril de 2018, nas bases Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Banco de Dados em Enfermagem (BDENF) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Web of Science, Cumulative Index toNursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Central Register of Controlled Trials da Cochrane Library e SCOPUS e também foram rastreadas listas de referência dos artigos selecionados para encontrar literatura relevante adicional. Foram utilizados os descritores controlados e não controlados do vocabulário MeSH do U.S. National Library of Medicine (NLM), descritores de Ciências da Saúde (DeCS), títulos CINAHL, sendo realizados os cruzamentos entre os termos com os operadores lógicos booleanos OR e AND .

Incluíram-se artigos com desenho experimental (incluindo estudos não controlados, estudos controlados e ensaios clínicos randomizados e controlados) e quase-experimental, sem restrição de idioma e tempo. E, excluiram-se: artigos que realizaramintervenção educativa com pessoasmenores de 18 anos, duplicados, com alto risco de viés e que não respondiam a questão de pesquisa (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma de identificacao, triagem, avaliação de elegibilidade e inclusão dos artigos: 

A busca nas bases e a coleta de dados foram realizadas por dois revisores de forma independente pela leitura de títulos e resumos e leitura de texto completo. O EndNote foi utilizado para auxiliar na exclusão de estudos duplicados e os dados extraídos a partir de formulário adaptado13 contendo: revisor, autores, ano/local, desenho/nível de evidência, tipo de intervenção,amostra (n), sexo, idade, tipo e permanência da estomia, tempo de duração, teoria/conteúdo, efeito e ainda dados para avaliação de viéscomo: randomização adequada, alocação cega, esquema de cegamento, perdas de seguimento, medições de resultados.Qualquer discrepância sobre o nível de evidência e viés foi resolvida por consenso ou discussão com terceiro investigador.

Os artigos incluídos foram analisados descritivamente e os resultados sumarizados e apresentados por meio de Tabelas e discutidos em duas categorias: caracterização e efeito das intervenções educativas.

RESULTADOS

Características dos artigos

Os artigos mais recentes foram publicados em 2016 15,16,17) e o mais antigo em 201318. Os artigos foram realizados no Peru15, Noruega 16, Irã 17, China 18, México 19, Turquia 20. O tipo de intervenção educativa mais prevalente foi educação padrão para o grupo controle e educação padrão mais acompanhamento telefônico para o grupo experimental 17,18 e os níveis de evidência foram: 1.c16,18, 2.c20,2.d15,19.

Quadro 1. Características dos artigos. Teresina, PI, Brasil, 2018: 

Autores Ano/ local Desenho do estudo/ Nível de evidência Tipo de Intervenção Educativa
(A1):Culha; Kosgeroglu; Bolluk. 2016/Peru Quase- experimental/2.d Educação Padrão/Educação para o autocuidado.
(A2):Forsmoet al 2016/ Noruega Ensaio Clínico Randomizado/1.c Educação padrão /Enhanced recovery after surgery (ERAS)
(A3):Iraqi; Ahmadi 2016/Irã EnsaioClínicoRandomizado/1.c Educação padrão/ Acompanhamento telefônico
(A4):Almendárez-Saavedra et al. 2015/México Quase- experimental/2.d Educação padrão
(A5):Karabulut; Dinç, Karadag. 2014/Turquia Quase experimental/2c Educação padrão/ Programa de interação do grupo planejado
(A6):Zhang et al 2013/China Ensaio Clínico Randomizado/1.c Educação padrão/ Acompanhamento telefônico

Legenda: (An)- Identificação do artigo.

Características das Intervenções educativas

A maioria das pessoas era do sexo masculino 15,16,18,19,20, com a média de idade a partir de 50 anos 15,16,17,18,19,20e possuía colostomia ou ileostomia no mesmo estudo15,16,19,20.

O tempo de duração variou de 3 até 6 semanas. Uma intervenção utilizou a Teoria do Aprendizado Social de Bandura 18. No geral, o efeitofoi positivo nos aspectos: conhecimento, satisfação, tempo de internação, aspectos fisicos, mentais e sociais, QV, conhecimento sobre práticas de autocuidado com alimentação e estomia, ajustamento a estomia e complicações (Quadro 2).

Quadro 2. Características das intervenções educativas. Teresina, PI, Brasil,2018 

Amostra (n), Idade, sexo, Tipo e permanência da estomia Tempo de duração Teoria/Conteúdo Efeito
(A1) n= 64 Idade: 50,87-50,75 anos Sexo: 21 do sexo feminino e 43 do sexo masculino Colostomia permanente e Ileostomia 3 semanas Teoria*Educação Padrão: não houve treinamento e teve atendimento de enfermagem de rotina. Educação para o autocuidado: Definição de estoma, Causas de cirurgia, mudanças de vida após cirurgia, condutas gerais, equipamento coletor, pele peristomal, nutrição, hidratação e eliminação, apoio psicológico, atividade física. No último encontro, os escores de conhecimento do estoma no grupo intervenção (14,00 ± 0,43) foram significativamente maiores que os do grupo controle (7,50 ± 0,70) (p <0,001). Houve relação entre a agência de autocuidado e os escores de conhecimento do estoma no último encontro (r = 0,466, p <0,01).
(A2) n=122 Idade: 64-66 Sexo: 47 do sexo feminino e 75 do sexo masculino Ileostomia e colostomia Permanência* 30 dias Teoria*Educação padrão: cuidado perioperatório; ERAS: Instruçãopelos enfermeiros estomaterapeutas a partir de protocolo sobre o cuidado no perioperatório. Estadia hospitalar significativamente menor no grupo ERAS -6 dias [2-21 dias] versus Educação padrão - 9 dias [5-45 dias] (p <0,001).
(A3) n=70 Idade: 50,86 -52,60 Sexo:43 do sexo feminino e 23 do sexo masculino Colostomia permanente 3 meses Teoria*Educação padrão*Acompanhamento telefônico: conhecimento e habilidades na substituição e instalação do equipamento coletor, frequência de troca, cuidado da pele periestomia, limpeza da estomia, nutrição, tratamento da diarreia ou constipação, viagem com colostomia, sexualidade, alimentos ou substâncias que possam causar odor nas fezes e encaminhamento aos serviços de saúde para reduzir problemas econômicos que a estomia impôs à pessoa e a vida social. Diferenças significativas entre dois grupos nos aspectos físicos (P = 0,007), mentais (P˂0,001) e sociais (P ˂ 0,001). Acompanhamento telefônico foi significativamente efetiva na QV (P˂0.001).
(A4) n=13 Idade: 41,8 anos. Sexo: 11 do sexo masculino e 2 do sexo feminino. Colostomia, ileostomia e os dois tipos em uma mesma pessoa; Permanência*. Não informa Teoria*Educação padrão: práticas de autocuidado relacionado às necessidades alimentares e cuidados com a estomia. Conhecimento sobre práticas de autocuidado na alimentação e estomia aumentaram após a intervenção (t = -3,570, t = -6,390, t = -3,695, respectivamente) com diferenças estatisticamente significantes (p <0,05).
(A5) n=50 Idade: 51-60 anos Sexo: 20 do sexo feminino e 30 do sexo masculino Colostomia e ileostomia. 6 semanas Teoria*Educação padrão*Programa de interação do grupo planejado: Orientações sobre o impacto fisiológico, psicológico, sexual e social; planos futuros, ajustamento a vida com estomia e sugestões relacionadas a este processo. Facilitou a adaptação social em indivíduos com estoma (p <0, 05).
(A6) n= 103 Idade:52,9 -55,3 Sexo: 67 do sexo masculino e 36 do sexo feminino Colostomiapermanente. 1mês após alta. Teoria do Aprendizado Social de Bandura. Educação padrão: Cuidados pré e pós-operatório envolvendo: educação da pessoa e demarcação do local do estoma por enfermeiros estomaterapeutas, autocuidado, medicações e acompanhamento ambulatorial. Acompanhamento telefônico: avaliação, opção de gerenciamento e evolução. Ajustamento a estomia melhor em 1 mês do grupo experimental 130,85 versus controle 123,77, p = 0,083 e 3 meses do grupo experimental 136,11 versus controle 124,32, p= 0,006. Satisfação com o cuidado maior em 1 mês do grupo experimental1,44versus controle 2,12, p= 0,000 e 3 meses do grupo experimental 1,45versus controle 2,04, p = 0,000. Menos complicações em 1 mês do grupo experimental 82,7% versus controle 58,8%, p = 0,028 e 3 meses do grupo experimental 78,8% versus controle 56,9%, p = 0,044.

*Informação ausente.

DISCUSSÃO

Caracterização das intervenções educativas

Entre as características sociodemográficas destacaram-se o sexo masculino ea idade acima de 50 anos. Estas variáveis também sobressairam em outro estudo 21. Quanto mais velhos os homens, maior o número de doenças crônicas não transmissíveis instaladas neles 22. A idade acima de 50 anos é fator de risco para o câncer coloretal considerado uma das causas principais de confecção de estomias intestinais de eliminação 19.

Metade dos estudos especificou a permanência da estomias 15,17,20) e apesar desta variável ter sido pouco explorada, elaé muito importante para predizer o ajustamento da pessoa à estomia intestinal de eliminação 20.

Efeito das intervenções educativas

As intervenções educativas foram individuais 19e grupais 15,16,20.

Os conteúdosforam heterogeneos, favorecendo intervenções com orientações fragmentadas, contrariando o cunho holístico imperativo ao processo de reabilitação da pessoa estomizada 23. Estas orientações não devem envolver somente aspectos técnicos, mas o ser biopssicossial para enfrentamento de obstáculose empoderamento 24.

Trêsartigos utilizaram material impresso para reforçar a aprendizagem 15,16,19) e outro utilizou também slides e vídeos 15. Isto pode possibilitar diálogo, vínculo e postura crítica voltada para o bem-estar, além de reforçar as orientações e qualidade do processo educativo 25.

No que se refere ao profissional que realizou as intervenções educativas individuias ou grupais, houve notável presença do enfermeiro estomaterapeuta, o que pode ter influenciado positivamente o cuidado das pessoas estomizadas. O enfermeiro estomaterapeuta é referência para suporte às pessoas estomizadas, e por isso, há a necessidade de formacão e contratacão de enfermeiros com essa especialidade para que possam contribuir e aumentar a qualidade do cuidado às pessoas estomizadas nos servicos de saúde. Quando, estas pessoas são orientadas por enfermeiros estomaterapeutas nas instituições hospitalares no perioperatório suas dificuldades diminuem e há maior adaptação à condição de estomizado 23.

Vale ressaltar que as intervenções educativas não envolveram a família. Devem-sefornecer orientações sobre o cuidado da estomia também ao familiar, pois ele participa disso, fornece apoio e suporte, além de sofrer com seu ente no processo de estomização 24.

Com relação ao efeito verificou-se que intervenções realizadas somente por meio de educação padrãoforam positivas no conhecimento sobre práticas de autocuidado com alimentação e estomia após a intervenção (t = -3,570, t = -6,390, t = -3,695, respectivamente) com diferenças estatisticamente significantes (p <0,05) 19.

Além da educação padrão, o acompanhamento telefônico foi utilizado em algumas intervenções educativas 17,18. Este recurso torna-se viável frenteas dificuldades enfrentadaspelas pessoas estomizadas para retornar periodicamente nas consultas devido a barreiras econômicas e de transporte 23.

Um artigo utilizou protocolo para atendimento telefônico 18) e a aplicação destes instrumentos é importante nos diversos contextos de saúde para orientar a tomada de decisão clínica dos profissionais.

Com relação ao suporte teórico, um estudo 18 utilizou a Teoria do Aprendizado Social de Bandura. O pressuposto teórico de Bandura contribui para compreensão dos diferentes tipos de comportamentos, mesmo diante das semelhanças de conhecimentos e habilidades 26.

Revisão sistemática mostrou que, a aplicação definida de Teoria nas etapas de criação, implementação e avaliação de uma intervenção educativa pode contribuir para mudança eficaz no comportamento da pessoa. No entanto, os pesquisadores precisam se apropriar de conhecimento da Teoria para que ela funcione 27.

O telefone é um recurso barato e acessível para o acompanhamento de pessoas em pós-operatório de estomias e os resultados das intervenções realizadas com ele confirmam seu efeito positivo no ajustamento a estomia, satisfação, custo, readmissão por desidratação, tempo de internação na readmissão e custo de readmissão por desidratação e aspectos físicos, mentais e sociais 17,18. Isto também pode ser constatado em outras condições de saúde, por exemplo, com pessoas diabéticas, com as quais intervenção telefônica coduzida por enfermeiras por um período de seis meses, mostrou benefícios no autocuidado relacionado à atividade física e ao seguimento de plano alimentar 27.

Recomenda-se realização de estudos de intervenção educativa no pós-operatório de pessoas com estomias intestinais de eliminação que vivem em países em desenvolvimento. Além disto, que o conteúdo das intervenções seja suportado por Teoria e baseado em Diretrizes para o cuidado de pessoas com estomias intestinais de eliminação, envolvendo a família. Também, que recursos da educação a distância possam ser considerados para entrega das intervenções, afinal vivemos em um mundo cada vez mais globalizado digital, no qual o computador e a internet podem ser aliados neste processo e minimizar barreiras temporais, econômicas, de transporte e geográficas, provavelmente enfrentadas pelas pessoas estomizadas no pós-operatório e que necessitam de orientações neste momento.

CONCLUSÃO

As intervenções educativas tiveram efeito positivonos aspectos: conhecimento, satisfação, tempo de internação, aspectos fisicos, mentais e sociais, QV, conhecimento sobre práticas de autocuidado com alimentação e estomia, ajustamento a estomia e complicações.

A maioria foi realizada em paises desenvolvidos, com pessoas do sexo masculino, que tinham idade a partir de 50 anos e que abordavam pessoas com colostomia ou ileostomia no mesmo estudo. O conteúdo além de heterogeneofoi construído sem aporte de uma Teoria, abordagemholisticae inclusão da familía. E o tempo de duração das intervenções educativas variou de 3 até 6 semanas.

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Recebido: 13 de Março de 2019; Aceito: 04 de Julho de 2019

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