INTRODUÇÃO

No Brasil, o câncer é reconhecido como problema de saúde pública - dada a sua magnitude epidemiológica, social e econômica - sendo a segunda causa de morte por doença no país¹. O Brasil passa por processos de transição demográfica e epidemiológica que têm produzido importantes mudanças no perfil das enfermidades que acometem a população². Doenças infecciosas e parasitárias deixaram de ser a principal causa de morte, sendo substituídas pelas doenças do aparelho circulatório e pelas neoplasias¹.

A estimativa para o Brasil, no biênio 2018-2019, aponta a possibilidade da ocorrência de cerca de 600 mil casos novos de câncer. Tal dado reforça a magnitude do problema no país, principalmente quando se calcula que em 2060 a população brasileira será de 218,2 milhões de habitantes. No mundo, em 2012, a estimativa indicava 14,1 milhões de casos novos de câncer e 8,2 milhões de óbitos^{2 3 4}.

Nos países mais desenvolvidos predominam os tipos de câncer associados à urbanização e ao desenvolvimento, como pulmão, próstata, mama feminina e cólon-reto. Já nos países de médio e baixo desenvolvimento, ainda é alta a ocorrência de cânceres associados a infecções como colo do útero, estômago, fígado, os quais apesar de menor incidência, a mortalidade representa quase 80% dos óbitos de câncer no mundo^{4 5}.

O câncer gástrico, embora as taxas de incidência tenham diminuído em muitos países, ainda é a segunda causa mais comum de morte por cânceres mundialmente e a quarta em incidência. Esse tipo de câncer em outros países como Estados Unidos e Inglaterra revelaram-se em declínio, enquanto em países da América Latina como: Chile, Costa Rica e Colômbia é mais alto o índice de incidência e mortalidade. O maior número de casos encontra-se no Japão com média de 780 doentes por 100.000 habitantes^{2 5 6 7}.

O presente estudo está voltado para o câncer de estômago devido a sua alta morbimortalidade e incidência. O número de brasileiros diagnosticados com câncer gástrico é alto, tornando-se o quarto tumor maligno entre os homens e o sexto entre mulheres. No Brasil, para cada ano do biênio 2018-2019, estima-se o surgimento de 13.540 casos novos dessa doença entre os homens e 7.750 nas mulheres⁴.

O câncer gástrico apresenta etiologia bastante heterogênea, incluindo consumo de alimentos ricos em sódio, nitrato e nitritos que se transformam em nitrosaminas com propriedades mutagênicas diretas, infecção pela bactéria Helicobacter pylorienvolvida em 60% dos adenocarcinomas gástricos, alimentação pobre em fibras, vitaminas e sais minerais provenientes de frutas e vegetais frescos, consumo de álcool, em grandes quantidades, e de tabaco. Também, índice de massa corporal alto, gordura abdominal aumentada e sedentarismo estão associados ao desenvolvimento de câncer gástrico⁸.

Menor nível socioeconômico, mensurado através de educação e renda, tem sido fortemente associado a risco duas vezes maior para o desenvolvimento de câncer gástrico, tanto em países de alto risco como nos de baixo risco. Os fatores dessa associação são atribuídos principalmente à condição socioeconômica baixa, a qual aumenta a probabilidade de transmissão e reinfecção de H. pyloriem aglomerações domiciliares em famílias numerosas e deficientes em saneamento e de uso menos frequente de antibioticoterapia. Além disso, baixo nível socioeconômico pode ser indicador de pouco acesso aos serviços de saúde e dieta reduzida em fibras, vitaminas e sais minerais^{9 10}.

A produção de conhecimento científico sobre o câncer gástrico e os cuidados de enfermagem para esse perfil de paciente ainda é escassa na Enfermagem brasileira. Desse modo, esse estudo apresenta-se oportuno e relevante. Diante do exposto, realizou-se um estudo com objetivo de levantar e analisar o perfil dos pacientes com câncer gástrico matriculados no Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), os diagnósticos de enfermagem mais prevalentes identificados durante a consulta de acolhimento, no Hospital de Câncer I (HCI), ambulatório do abdômen, no período entre 01 de outubro de 2015 à 18 de abril de 2018.

MÉTODO

Trata-se de estudo seccional, que se caracteriza pela observação direta de determinada quantidade de indivíduos em uma única oportunidade, obtendo-se várias informações com o intuito de estabelecer relações de associação ou correlação entre as características investigadas. O estudo foi desenvolvido no INCA/HC I, Seção de Cirurgia Abdominopélvica, onde são matriculados e tratados os portadores de câncer gástrico.

A amostra do estudo foi composta pelos dados secundários dos prontuários de 649 pacientes que são acompanhados pelo Grupo de Estudos e Tratamento de Câncer Gástrico - INCA.

Os critérios de elegibilidade foram: portadores de câncer gástrico matriculados no INCA, com idade superior a 18 anos, com registro das variáveis do estudo em prontuário físico ou eletrônico, no período de 01 de outubro de 2015 à 18 de abril de 2018. A escolha do recorte temporal se deu pela disponibilidade de informações no banco de dados do Grupo de Estudo e Tratamento de Câncer Gástrico - INCA, o que otimizou o tempo gasto na coleta dos dados dos casos a serem estudados.

As variáveis do estudo foram organizadas e inseridas numa planilha do Microsoft Excel® 2007, a saber: sexo, cor, idade, tipo histopatológico, tabagismo, etilismo, localização do tumor, estadiamento TNM 7ª edição, presença de H. pylori, presença de células em anel de sinete, classificação de Lauren, data de óbito, diagnósticos de Enfermagem da consulta de acolhimento. O software R® - versão 3.4.4 foi usado para análise estatística dos dados.

Foi realizada análise estatística descritiva e inferencial. Os resultados foram apresentados utilizando-se de medidas descritivas de tendência central como média e mediana e desvio-padrão, frequências absoluta e relativa. Para o teste de distribuição normal ou não normal, utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk, o que direcionou a escolha de testes não-paramétricos. Para os testes de hipóteses, foram utilizados o teste qui-quadrado (χ²), teste de Kruskal-Wallis e o teste de Wilcoxon. Na aplicação dos testes estatísticos, foi adotado como nível de significância 5%, sendo considerado significativo o p-valor de 0,05.

O projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do INCA (CEP-INCA), sob o número 11141412.0.0000.5274, sendo permitida dispensa do termo de consentimento por se tratar de coleta e análise de dados secundários. Para não permitir a identificação de indivíduos, foi resguardado sigilo dos dados coletados, sendo estes analisados de forma anônima e apresentados de forma agregada.

RESULTADOS

A amostra do estudo foi composta pelos dados de 649 pacientes com câncer gástrico matriculados no INCA. A média de idade do grupo foi de 62,74 anos, variando entre 21 anos e 96 anos, (mediana = 64; DP = 12,84), com 44,22% (n = 287) ainda em idade produtiva.

Quanto a distribuição por sexo, 59,63% dos pacientes eram do sexo masculino e 39,60% do sexo feminino (Tabela 1). A maioria dos pacientes era de cor parda (52,70%).

Tabela 1. Distribuição por frequência relacionada às características pessoais dos pacientes portadores de câncer gástrico matriculados no INCA, no período de 01 de outubro de 2015 a 18 de abril de 2018 (n=649). 

Fonte: Banco de dados do Grupo de Estudo e Tratamento de Câncer Gástrico - INCA.

Conforme demonstrado na Tabela 2, a maioria era fumante (56,24%) e etilista (60,09%). A presença de H. pylorinão foi informada em 325 casos (50,08%). O adenocarcinoma pouco diferenciado foi o tipo histológico mais prevalente (n=276; 42,52%). Havia células em anel de sinete em 208 casos (32,05%), porém em 427casos (65,79%) não havia registro. Quanto à classificação de Lauren para aspectos histológicos, destacou-se o tipo difuso (n = 115; 17,72%), o intestinal (n=89; 13,71%) e não informado (n=374; 57,63%). Em relação ao estadiamento TNM da doença, 305 pacientes apresentavam doença avançada (estádios III a IV). No que se refere à região afetada pelo tumor no estômago, houve predomínio do terço médio do estômago em 193 pacientes (29,74%), seguido do terço distal em 147 pacientes (22,75%). Em relação ao óbito, 296 pacientes (45,61%) evoluíram a óbito nesse período.

Tabela 2. Distribuição por frequência das características clínicas dos portadores de câncer gástrico matriculados no INCA, no período de 01 de outubro de 2015 a 18 de abril de 2018 (n=649). 

Fonte: Banco de dados do Grupo de Estudo e Tratamento de Câncer Gástrico - INCA.

Como exposto na Tabela 3, foi realizado o teste χ², sendo observado que o estadiamento do tumor é independente do sexo, da cor, do etilismo e do tabagismo e exerce relação de dependência com o óbito. Constatou-se também que o local do tumor independe do sexo, da cor, etilismo e tabagismo. Já o óbito independe do sexo, mas dependente da cor. E diagnóstico histopatológico independe da cor e do sexo.

Tabela 3. Demonstrativo dos resultados do teste qui-quadrado (χ²) aplicados (p-valor < 0.05). 

^*Não relevante ou duplicado

Por intermédio do teste de Wilcoxon, verifica-se que existe distribuição diferente entre a variável idade e a variável óbito (p-valor = 0,0001447), sendo assim, a primeira influência na segunda; Entre a variável idade e a variável Infeção por H. Pyloria distribuição é igual (p-valor = 0,9228), sendo assim não há influência de uma em relação a outra. Entre a variável idade e a variável presença de Anel de sinete, a distribuição é diferente (p-valor = 0.0384), sendo assim, a primeira influência na segunda.

Tabela 4. Demonstrativo dos resultados do teste de Wilcoxon aplicados (p-valor < 0.05). 

A leitura do gráfico 2permite afirmar que, a idade influencia diretamente no tipo de tumor segundo a Classificação de Lauren, sendo a mediana das idades localizada entre 60 a 65 anos, aproximadamente.

Gráfico 2. Boxplot da variável idade X classificação de Lauren 

Ao realizar o teste de Kruskal-Walllis exposto na Tabela 5, inferese que a variável idade possui distribuição igual apenas como a variável local do tumor, desse modo, nota-se que a primeira variável não produz influência sobre a segunda. Além disso, a variável idade possui distribuição diferente em relação às outras variáveis, sendo elas estadiamento TNM, Classificação de Lauren e o tipo histopatológico, assim, a variável idade influencia diretamente as variáveis citadas.

Tabela 5. Demonstrativo dos resultados do Teste de Kruskal-Wallis aplicados (p-valor<0.05). 

Foi detectado o total de 22 diferentes diagnósticos de enfermagem (DE) segundo a taxonomia da NANDA (2015-2017), identificados através de exame físico e entrevista na primeira consulta de enfermagem. No quadro 1estão descritos os 12 DE que estavam presentes em todos os pacientes da amostra estudada.

DISCUSSÃO

Os dados analisados nesta pesquisa permitiram delinear o perfil dos pacientes com diagnóstico de câncer gástrico, matriculados no INCA, no período de 01 de outubro de 2015 à 18 de abril de 2018. O estudo do perfil epidemiológico de uma população é de grande valia para orientar as políticas de saúde de um país, para o planejamento interno institucional e para nortear as ações assistenciais das equipes multiprofissionais.

A distribuição dos casos de câncer gástrico segundo sexo e idade, no âmbito nacional, acompanhou a taxa de incidência observada no resto do mundo. É quase duas vezes mais alta no sexo masculino do que no feminino, com picos de incidência entre os 50 e 70 anos, sendo uma condição incomum em idades mais jovens. O maior acometimento de homens pode ser explicado pela participação de fatores como o estilo de vida, onde normalmente o sexo masculino encontra-se mais exposto ao consumo de álcool e tabaco^{11 12}.

Diferentes estudos citam, em comum, interações entre estilo de vida pessoal como tabagismo e etilismo, fatores genéticos pessoais e agentes externos como radiação ionizantes, carcinógenos químicos e biológicos como as causas para o desenvolvimento da maioria dos cânceres, incluindo o câncer gástrico¹³. Neste estudo, os participantes tiveram exposição aos fatores de risco, tabagismo e etilismo, em sua maioria.

A idade dos pacientes desta pesquisa variou entre 21 anos e 90 anos. Porém, 16,64% deles estava abaixo de 50 anos, o que requer uma avaliação mais criteriosa devido à suspeita de síndrome hereditária de câncer. Deve-se encaminhar para o Aconselhamento Genético e orientar a família sobre sinais e sintomas de tumores no estômago, de modo que busquem atendimento na atenção básica. Mutação germinativa no gene e-caderina é responsável pela síndrome familiar de câncer gástrico, autossômica dominante, que leva ao desenvolvimento de câncer gástrico em idade precoce. Dentre os critérios para suspeita da síndrome estão um indivíduo diagnosticado com câncer gástrico antes dos 50 anos de idade, ou duas ou mais gerações sucessivas de famílias afetadas^{1 14 15}.

A população parda foi a mais prevalente (52.51%), seguida da branca (28.51%), diferentemente do encontrado na literatura onde há o predomínio da cor branca. O mecanismo responsável por este predomínio não pode ser atribuído somente às condições socioeconômicas ou ao modo de vida, presumindo-se que fatores genéticos possam ter relevância, uma vez que determinam suscetibilidade diferente entre os grupos étnicos^{16 17}.

Infelizmente, somente 34,2% dos casos analisados (n=222) tinham registro sobre a presença ou não de células em anel de sinete. Desses, 208 eram casos positivos, o que representou 93,7% dos que tinham informação. A presença de células em anel de sinete está fortemente associada com mau prognóstico e recorrência do tumor gástrico^{18 19}.

Como demonstrado em um estudo²⁰, a presença de células em anel de sinete é o maior e mais forte indicador de prognóstico ruim em portadores de adenocarcinoma gástrico e, dentre outras recomendações, indicam uma investigação acurada da história familial de câncer nesses pacientes, pois são causados muitas vezes por mutações no gene CDH1. Nossa análise não foi realizada a contento devido ao elevado número de casos sem informação (n=427, 65,79%).

Alguns autores²¹, apontam a grande utilidade de bases de dados com registros completos para os estudos de excelência, o que não foi observado neste estudo para presença de células em anel de sinete, classificação microscópica de Lauren, infecção por H. pylorie estádio TNM (Tabela 2). Em uma avaliação²², o grau de completude dos registros variou de ruim a muito ruim. Esses autores preconizam um escore baseado no conceito de completude dos dados, que se classifica nos seguintes graus de avaliação: excelente, quando a variável apresenta menos de 5% de preenchimento incompleto; bom (5% a 10%); regular (10% a 20%); ruim (20% a 50%); muito ruim (50% ou mais).

Quanto a infecção pelo H. pylori,não encontramos registro em 325 casos (50,08%). Dos 324 casos em que esta informação estava presente, foi constatada a infecção em 117 pacientes, ou seja 18,03%. Ao associar a idade com a infecção pelo H. pylori,observou-se que não há influência de uma em relação a outra. Estudiosos exploram a importância da pesquisa de H.pylori, evidenciando que a maioria dos casos de câncer gástrico está relacionada a mutações esporádicas em células somáticas, resultado de uma longa exposição da mucosa gástrica ao processo inflamatório causado pela bactéria, tornando evidente a necessidade de alerta para fator de risco para câncer gástrico^{23 24}.

Em relação ao câncer gástrico, quanto ao tipo histopatológico, foram encontrados 490 pacientes com adenocarcinoma, correspondendo a 75.49 % do total de pacientes analisados. Dentre os tipos histológicos do câncer gástrico, o adenocarcinoma corresponde a 95% dos casos, seguido do linfoma, que representa cerca de 3% dos casos^{4 25}.

O estadiamento dos tumores revelou que os tumores de maior incidência estavam em estádio IV (n= 222, 35.29%), que indica doença avançada com presença de metástases e tratamento paliativo. É válido sinalizar que o alto percentual do estadiamento não informado (n=261, 40.22%) torna-se um fator limitante para análise do estudo.

A localização do tumor, conforme descrito na literatura, tem maior prevalência no terço distal do estômago, no antro gástrico junto à incisura angularis.Tem associação com ingestão de nitratos (nitrosaminas) ou infecção pelo H. pylori. Alguns estudos têm evidenciado a mudança no padrão de apresentação do adenocarcinoma, das regiões distais para proximais e com características histológicas distintas. Em nosso estudo, houve predomínio do terço médio (n=193, 29,74%), seguido do terço distal, diferentemente do encontrado na literatura^{26 27}.

Quanto a classificação de Lauren, os achados apontaram maior prevalência do tipo difuso (Tabela 2), seguido do intestinal, e os testes realizados sugerem que a idade influenciou diretamente nos tipos histológicos da Classificação de Lauren. A classificação de Lauren divide as neoplasias gástricas de acordo com sua conFiguração microscópica e com seu padrão de crescimento, separandoas em dois tipos histológicos: Tipo intestinal - tipo mais comum no sexo masculino e geralmente afeta a região distal do estômago (pequena curvatura, no antro gástrico). É de melhor prognóstico quando comparado ao tipo difuso. O difuso possui história familiar (hereditário), é mais comum em mulheres, acomete indivíduos mais jovens comparado ao tipo intestinal e a localização do tumor é frequente na região proximal do estômago (mais próximo ao esôfago)^{27 28}.

Em relação à mortalidade, a frequência do óbito no período estudado foi de 296 casos (45,61%), quase a metade dos casos, o que coincide com a elevada mortalidade apontada em estudos epidemiológicos da doença¹⁸. Notamos que a maioria dos pacientes matriculados no INCA já chegam com doença avançada, o que praticamente inviabiliza o tratamento curativo e justifica o alto percentual de óbito.

No tocante à enfermagem, especificamente, conhecer o perfil do paciente da unidade em que trabalha, é fundamental tanto para o desenvolvimento de ações de prevenção e de promoção a saúde quanto para as ações assistenciais no espaço hospitalar, principalmente quando se pretende trabalhar com a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e com o Processo de Enfermagem (PE).

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) permite o envolvimento do enfermeiro nas atividades de planejamento, execução e avaliação das ações de enfermagem que são implementadas, possibilitando a visão global da assistência²⁹. Trata-se de um método de operacionalização do Processo de Enfermagem (PE), sendo, o PE, um instrumento metodológico que orienta a assistência de enfermagem ao paciente e permite a documentação da prática profissional³⁰.

Em resolução³⁰, o PE organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: Coleta de dados (Histórico de Enfermagem), Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação e Avaliação de Enfermagem.

A prática de enfermagem sistematizada permite a identificação das necessidades de cuidado manifestadas e/ou referidas pelos pacientes e familiares, além e proporcionar diálogo com os demais membros da equipe de saúde para direcionamento do cuidado, compondo uma tática adequada a uma prática centrada na pessoa e não somente nas tarefas ou na doença.

Assim sendo, conhecer o perfil deste paciente é de grande valia para o Profissional Enfermeiro, à medida que permite direcionar um olhar mais aprofundado aos sinais e sintomas apresentados, verbalizados ou não, oriundos do processo de adoecimento e/ou do tratamento imposto pela doença, de modo a proporcionar um cuidado de enfermagem humanizado e de promover melhor qualidade de vida a este paciente e ou familiar.

Vale ressaltar que para a implementação do PE, em sua primeira etapa -avaliação inicial- é condição primordial conhecer o perfil da clientela atendida de modo a vincular esse perfil a uma teoria de enfermagem que irá fornecer o suporte para a construção do instrumento de coleta de dados que atenda a esse perfil de paciente, para que se possa desenvolver o processamento apto e crítico de inferências e de julgamentos e desta forma a determinação precisa do diagnóstico de enfermagem, segunda etapa do PE e, consequentemente, para o avanço das demais etapas do PE³¹.

Quanto aos diagnósticos de enfermagem identificados (DE), na primeira consulta de enfermagem, dos pacientes, deste estudo, houveram um predomínio 12 DE em 100% da amostra, estando estes diagnósticos, em total congruência com o perfil da clientela pesquisada.

Diagnósticos de enfermagem fundamentam a prescrição de cuidados para sanar as necessidades afetadas dos pacientes. Abre novas possibilidades para o cuidado, pois possibilita ao enfermeiro aplicar o conhecimento científico para identificar problemas e prescrever o cuidado de acordo com sua competência profissional, utilizando uma linguagem padrão para registro no prontuário, baseada em sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, possibilitando uma comunicação clara entre os membros da equipe de saúde³².

É interessante destacar, também, a importância desta pesquisa para instrumentalizar profissionais de saúde para o desenvolvimento de ações voltadas à promoção da saúde e prevenção das doenças, nas estratégias de saúde da família.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Concluímos que os objetivos deste estudo foram atingidos, que o conhecimento do perfil clínico e epidemiológico dos pacientes com câncer gástrico, encontra-se em sua maior parte compatível com a literatura nacional e internacional e que os diagnósticos de enfermagem identificados se encontram alinhados com este perfil de paciente.

Uma das fragilidades deste estudo, pois se trata de pesquisa em base de dados secundários, foi o grau de completude baixo observado para presença de células em anel de sinete, classificação microscópica de Lauren, infecção por H. pylorie estádio TNM. Assim, recomenda-se o devido cuidado e o desenvolvimento de estudo prospectivo mais amplo.

A alta prevalência de casos com doença em estágio avançado reflete a dificuldade de acesso dos usuários do Sistema Único de Saúde ao diagnóstico precoce. Tal constatação nos leva a identificar que esforços devam ser empreendidos, de maneira universal e equânime, para a identificação dos grupos e fatores de risco para o desenvolvimento do câncer gástrico através da capacitação dos profissionais de saúde de modo que possam atuar no planejamento e na implementação de programas de prevenção e controle do câncer gástrico.

Pensamos que o estudo possa ajudar a preparar enfermeiros e estudantes para desenvolvimento e aplicação de estratégias de controle, prevenção e assistência na atenção primária, secundária e terciária. Já para o enfermeiro especialista na atenção oncológica, pode colaborar no desenvolvimento de competências para assistir a essa clientela em todas suas dimensões e para um cuidado integral e humanizado no atendimento das necessidades humanas básicas deste perfil de paciente, tão agredido pela doença e pelo tratamento imposto. Conhecer o perfil do paciente com câncer gástrico e os diagnósticos de enfermagem mais prevalentes, indica a efetivação da Sistematização da Assistência de Enfermagem com a operacionalização do Processo de Enfermagem, de modo a oferecer uma assistência de enfermagem de qualidade, segura e humanizada ao paciente, familiar e comunidade no INCA.