INTRODUÇÃO

A doença renal crônica é uma doença que transcorre de modo silencioso, lento e progressivo, exigindo a realização de uma terapia renal substitutiva quando alcança o estágio mais avançado¹. No Brasil, segundo o último censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, existe uma estimativa de 122.825 pacientes em tratamento dialítico, sendo 92,1% desses na modalidade hemodiálise (HD) e, destes, 92,3% são financiados pelo Sistema Único de Saúde².

Sabe-se que, a HD é um procedimento de alta complexidade e exige do enfermeiro competências para identificar possíveis intercorrências que possam acometer o paciente para estabelecer planos com intervenções específicas, seguras, eficazes e de qualidade. Nesse contexto, faz-se imprescindível a utilização do processo de enfermagem (PE), definido como o modo de pensar e ensinar próprio da profissão de enfermagem, principalmente na identificação das respostas humanas básicas de enfermagem prejudicadas, ineficazes e mantedoras que podem ser expressas em conceitos diagnósticos de enfermagem (DE), os quais, a partir dos seus elementos constituintes (fatores relacionados, condições clínicas e populações de risco) proporcionam as bases para a seleção de intervenções e o alcance de resultados que promovam o bem-estar do paciente³.

A identificação de DE prioritários viabiliza e contribui para que o planejamento dos resultados e das intervenções possam ser mais efetivos e pautados na resolubilidade. Essa identificação demanda um raciocínio clínico para ancorar a compreensão dos padrões de comportamento e as relações entre as necessidades de cuidados de enfermagem de um paciente⁴.

Nesse sentido, o raciocínio clínico é definido como um processo cognitivo complexo que utiliza estratégias de pensamento formal e informal para coletar, analisar informações do paciente, avaliar o significado dessas informações e pesar ações alternativas. Esse processo é dinâmico, expansivo e recursivo, como informação³.

Dentre as estratégias para estabelecimento de raciocínio clínico, baseado na elucidação do DE prioritário, emerge o Modelo de Análise do Resultado do Estado Atual (AREA), elaborado por Pesut e Herdman⁵. Este versa sobre a detecção de padrões e o reconhecimento de relações entre um número elevado de diagnósticos, e representa uma rede de raciocínio clínico com o desenho das linhas na qual favorece uma reflexão sobre como os diagnósticos se relacionam entre si. É uma ferramenta que ajuda os enfermeiros a entenderem padrões de comportamento e relações entre todas as necessidades de cuidados de enfermagem que um paciente pode apresentar.

Nesse sentido, a rede de raciocínio clínico é uma representação gráfica que mostra a reflexão sobre relacionamentos, dado que, ao mesmo tempo em que uma linha é desenhada, explica como e por que um diagnóstico está conectado ou influenciado por outros. Mostra claramente que um dos diagnósticos de enfermagem adquire maior importância ou tem maior influência em termos de interação com outros problemas. Este diagnóstico que tem maior influência torna-se o prioritário e, portanto, merece maior atenção^{7 6}.

É necessário destacar que, a divulgação científica brasileira referente ao Modelo AREA ainda é escassa. No entanto, acredita-se na relevância deste estudo para que outros enfermeiros conheçam o modelo e utilizem em seu processo de trabalho clínico assistencial. Neste sentido, este estudo tem como objetivo analisar o resultado do estado atual em pacientes renais crônicos em hemodiálise estabelecendo intervenções e resultados a partir da Nursing Interventions Classification⁸(NIC) e Nursing Outcomes Classification⁹(NOC), respectivamente.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo analítico, quantitativo, desenvolvido em um hospital terciário de Fortaleza - Ceará, referência para pacientes renais crônicos, durante os meses de dezembro de 2015 a janeiro de 2016.

Para o desenvolvimento da pesquisa, participaram todos os pacientes renais crônicos que realizavam HD, totalizando 25 pacientes. Os critérios de inclusão foram: ter idade maior ou igual a 18 anos e apresentar estabilidade hemodinâmica para dialisar durante o período de coleta de dados. Foram critérios de exclusão: capacidade cognitiva, acuidade adutiva e visual prejudicadas mensurando pelo Mini Mental, testes auditivos propedêuticos (teste de diapasão, Weber e Rinne), teste de Snellen, respectivamente.

Para identificar os problemas, alterações e dificuldades que a doença produz em cada paciente, foram utilizadas entrevistas semiestruturadas elaboradas pelos pesquisadores para a realização deste estudo baseado em um roteiro direcionado a realização do exame físico no paciente e busca de resultados de exames laboratoriais nos prontuários.

A coleta de dados foi realizada em momentos distintos por dois enfermeiros nefrologistas com tempo de atuação maior que cinco anos em serviço de terapia substitutiva considerando as seguintes etapas (coleta de dados, validação dos dados, agrupamento de dados, identificação de padrões, comunicação e registro de dados) conforme estabelecido no referencial de Alfaro-LeFevre⁴para investigação em enfermagem. Esses enfermeiros elaboraram as inferências diagnósticas considerando o modelo de raciocínio diagnóstico do Outcome- Present State- Test(OPT) estruturado nas seguintes fases: reflexão, percepção, pistas lógicas, testes, tomadas de decisão e julgamento^{3 5}.

Em seguida, compuseram um grupo de consenso com outro enfermeiro com ampla experiência na utilização das taxonomias em enfermagem na prática clínica, no ensino e na gerência visando dirimir possíveis dúvidas ou inferências discordantes entre os dois membros. Assim, para a denominação dos agrupamentos utilizou-se os DE padronizados pela Taxonomia de NANDA-I, Inc³2018-2020 com base nas características definidoras, fatores de risco e fatores relacionados. Para a composição do modelo AREA foram extraídos os DE presentes em 70% da amostra.

Na operacionalização deste estudo foram percorridos os seguintes passos: localização da doença de base, agravo ou outra questão problema; posicionamento da doença no centro da representação gráfica; encaixe dos diagnósticos de enfermagem em torno da doença; reflexão e conexão de todos, explicando por que os diagnósticos estão conectados e como influenciam uns aos outros; identificação de um diagnóstico prioritário e questionamento acerca do efeito, caso o cuidado seja centrado na resolução do diagnóstico definido como prioritário e qual o efeito teria sobre o demais diagnósticos¹⁰. Uma vez enquadrado o diagnóstico prioritário, foram determinadas as intervenções e os resultados de enfermagem a partir das taxonomias padronizadas de NIC⁸e NOC⁹considerando o respectivo diagnóstico.

O desenvolvimento do estudo atendeu aos aspectos éticos e legais da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e obteve parecer favorável pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará com Parecer Nº 392.488.

RESULTADOS

Para realizar o Modelo AREA foram selecionados os DE mais prevalentes. Nesta perspectiva, selecionou-se 12 DE ao total (Quadro 1).

Quadro 1. Diagnósticos de Enfermagem distribuídos quanto aos domínios de NANDA-I. Fortaleza, CE, Brasil, 2015 

O raciocínio clínico utilizado por este modelo de análise é realizado com base na resolução de problemas e selecionados diagnósticos com foco no problema e diagnóstico de risco. Assim, apenas oito DE foram inclusos no estudo: risco de infecção, ansiedade, interação social prejudicada, intolerância à atividade, estilo de vida sedentário, risco de constipação, nutrição desequilibrada e conforto prejudicado. A Figura 1apresenta essa distribuição.

Figura 1. Relação dos diagnósticos de enfermagem com a doença de base. Fortaleza, CE, Brasil, 2016 

Após estabelecer os DE mais prevalentes, percebeu-se a relação destes com as comorbidades inerentes ao processo saúde-doença. Dentre eles, destaca-se o risco de infecção devido os pacientes renais crônicos estarem sujeitos a procedimentos invasivos, como a passagem de um cateter duplo lúmen e a punção de uma fístula ou devido à uremia que faz o sistema imunológico responder mais tardiamente do que o sistema de uma pessoa considerada sadia. Este diagnóstico tem relação de causa para o conforto prejudicado e estilo de vida sedentário, e relação de efeito com nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais.

O DE ansiedade apresentou-se devido às mudanças que o tratamento agressivo e a patologia trazem para a vida do paciente. Apresenta relação de causa e efeito com os DE risco de constipação, conforto prejudicado, nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais, estilo de vida sedentário e intolerância à atividade. Estas relações foram identificadas nos pacientes a partir de preocupações devido à mudança em eventos da vida, produtividade diminuída, aumento da tensão, angústia, apreensão e fadiga.

Outro DE é a interação social prejudicada que surge como problema secundário devido às limitações físicas e a rotina do tratamento que impede, algumas vezes, o desenvolvimento de atividades externas. Esse DE possui relação de causa e efeito com ansiedade e estilo de vida sedentário, e relação somente de efeito com intolerância à atividade e conforto prejudicado.

Quanto a intolerância à atividade, corresponde à uremia e ao acúmulo de líquidos excessivos que ocasiona dispneia. Este DE tem relação de causa com estilo de vida sedentário, risco de constipação e interação social prejudicada, e relação de causa e efeito com conforto prejudicado.

Estilo de vida sedentário foi outro DE identificado no estudo, justificando-se pela rotina exaustiva das sessões de HD, além do interesse e motivação insuficientes para a atividade física. Este DE apresenta associação de causa com risco de constipação, relação de causa e efeito com interação social prejudicada e ansiedade, e relação de efeito com intolerância à atividade, risco de infecção e conforto prejudicado.

Identificou-se o DE risco de constipação devido à restrição hídrica para evitar o ganho excessivo de peso, mudança nos hábitos alimentares, atividade física diária menor que a recomendada, dentre outros fatores. Existem relações de causa com o conforto prejudicado, relação de causa e efeito com a ansiedade, e relação de efeito com nutrição desequilibrada, estilo de vida sedentário e intolerância à atividade.

Outro DE investigado foi a nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais. Há associação com a condição clínica do paciente que, algumas vezes, ocasiona perca do apetite e com a restrição da dieta oferecida antes e após o tratamento hemodialítico. Portanto, tem relação de causa com os DE risco de constipação e risco de infecção, e relação de causa e efeito com ansiedade.

O DE conforto prejudicado também foi identificado devido à duração de cada sessão de hemodiálise. Para melhor realizar o tratamento, o paciente fica praticamente imóvel para que o fluxo sanguíneo seja suficiente e constante. Este DE também se relaciona ao uso de poltronas desconfortáveis e à sensação de frio. Assim, o diagnóstico gera relação de causa com estilo de vida sedentário e interação social prejudicada, relação de causa e efeito com ansiedade e intolerância à atividade, e relação de efeito com risco de infecção e constipação. A Figura 2apresenta as relações estabelecidas entre os DE.

Figura 2. Rede de Raciocínio Clínico. Fortaleza, CE, Brasil, 2016 

Ao estabelecer as ligações entre os diagnósticos, verificou-se que a ansiedade apresentou mais influência sobre outros problemas, portanto, é classificado como DE prioritário.

Nesta perspectiva, definiram-se o resultado esperado e as intervenções/atividades para o DE ansiedade, pertinentes ao paciente renal crônico em HD (Quadro 2).

Quadro 2. Resultado¹⁰e intervenções⁹para o DE ansiedade presente nos pacientes renais crônicos em hemodiálise. Fortaleza, CE, Brasil, 2016 

Para que o PE seja realizado adequadamente, a equipe de enfermagem deve implementar as intervenções e atividades com o apoio de uma equipe multiprofissional de forma colaborativa e interdependente a fim de desenvolver ações de educação em saúde, como grupos de apoio e atividades durante as sessões de HD.

DISCUSSÃO

O tratamento hemodialítico provoca mudanças na vida do paciente renal crônico que compromete, além do aspecto físico, o psicológico, com repercussões pessoais, familiares e sociais. Por essa razão, demanda intervenções de enfermagem intensas e imediatas para resolver as limitações provocadas pela doença, a fim de garantir uma melhor qualidade de vida.

Neste estudo, destaca-se a ansiedade como DE prioritário que exerce maior influência sobre outros diagnósticos. Este resultado corrobora outro estudo que associa a ansiedade ao surgimento de quase todas as patologias. No caso da doença renal, a ansiedade surge devido a dois fortes fatores: a cronicidade da doença e o tratamento rígido da HD. A ansiedade surge tanto em relação às perdas efetivas como também em relação às possibilidades de perda.¹¹

É importante destacar a adaptação física e mental ao tratamento, como as prescrições, restrições e dietas, que tornam o paciente em estado de alerta e tensão, o que desencadeia reações de ansiedade devido à constante exposição às situações estressoras, como a diálise e a permanência frequente em ambiente hospitalar¹¹.

Embora a ansiedade seja prevalente em pacientes renais crônicos, já que é percebida como ameaça à vida por prejudicar a identidade do paciente, sua autoridade e trazer incertezas em relação ao futuro; ensaio clínico com intervenção musical apresentou eficácia em relação à ansiedade e parâmetros vitais de pacientes renais crônicos e demonstrou ser um recurso terapêutico passível de ser utilizado na assistência prestada pelo enfermeiro¹².

Outro estudo determina que a relação entre a prevalência de ansiedade e a qualidade de vida é inversamente proporcional. Essa condição pode representar aumento na mortalidade e morbidade nos pacientes em hemodiálise, assim como comprometer a aderência à terapêutica e modular a sua situação imunológica e nutricional, tanto pelos sintomas da ansiedade em si como pelos sintomas associados, como perda da concentração, perda da motivação, distúrbios do sono, fadiga, humor depressivo e dificuldade de compreender informações¹³.

Cabe à equipe de enfermagem proporcionar, durante as seções de hemodiálise, um ambiente tranquilo, confortável e agradável para que o paciente possa sentir-se acolhido e seguro durante as sessões de HD¹⁴, pois estes pacientes permanecem, muitas vezes, imóveis para que o fluxo sanguíneo seja suficiente e constante.

Pelo exposto, salienta-se a necessidade de uma avaliação periódica dos agentes causadores da ansiedade e seus efeitos na saúde e na qualidade de vida dos pacientes de maneira a qualificar o cuidado pelo qual o enfermeiro é responsável¹⁵. E com o apoio de uma equipe multidisciplinar, possibilitar o desenvolvimento de estratégias que ofereçam intervenções que propiciem a melhora do bem-estar dos pacientes¹¹.

Durante este estudo, percebeu-se que a ansiedade é pouco investigada em pacientes com doença renal crônica, sendo um maior número de estudos centrados em episódios depressivos. Dessa forma, poucos estudos de prevalência de transtornos de ansiedade em pacientes hemodialíticos estão disponíveis¹⁶.

Assim, torna-se imprescindível reconhecer que a utilização dessa ferramenta clínica e educativa para os aprendizes da profissão fomenta a visibilidade da enfermagem enquanto disciplina social e humanística permeada por prática de cuidados de saúde. É notório que, o modelo empregado constitui um dispositivo que pode elucidar ou criar inúmeras teorias de médio-alcance e teorias práticas por produzir conhecimentos específicos envolvendo o ensino e a pesquisa baseando as escolhas das melhores práticas para que sejam sensíveis à singularidade de cada indivíduo e ao contexto da vida e bem-estar geral dessa pessoa dirigindo na eleição das prioridades clínicas¹⁷.

Diante dos resultados ora encontrados, verificou-se que durante o processo de articular às respostas humanas nos pacientes renais crônicos, é possível transferir conhecimentos para a prática profissional, pois favorece o desenvolvimento de habilidades intelectuais fortes, bem como habilidades técnico-científicas, éticas, estéticas e humanísticas¹⁸.

Considerando a rede de raciocínio clínico dos diagnósticos de enfermagem com o estabelecimento do diagnóstico principal observou-se que que além de investigar, diagnosticar, estabelecer metas e intervir com base em evidências, a perspectiva holística é algo evidente ao elencar diagnósticos de enfermagem de diferentes domínios da Taxonomia da NANDA-I, Inc. transpassando as respostas fisiológicas e atingindo as respostas que são caracterizadas como comportamentais e sociais, elaborando resultados tangíveis que sejam capazes de melhorar a resposta de enfrentamento ao estresse inferida no estudo que foi a Ansiedade; bem como as intervenções.

Dessa forma, desenvolver o pensamento crítico e o raciocínio clínico holístico é aplicar um pensamento crítico forte, baseado em um conjunto com dados clínicos consistentes e precisos fundamentado em conhecimentos sólidos capazes de elucidar esses dados¹⁹. Ainda, é essencial para que um diagnóstico seja preciso deve se considerar os fatores relevantes para a tomada de decisão e resolução de problemas ao estabelecer as intervenções de enfermagem. ¹⁹

Com isso, ao estabelecer o AREA, enfermeiros nefrologistas e estudantes de enfermagem formam um julgamento reflexivo sobre o que acreditar ou o que fazer no referido contexto analisado; bem como a desenvolver árvores de decisão clínica que fomente a ruptura das cadeias diagnósticas aumentando o conhecimento da causalidade dos elementos da prática profissional.

CONCLUSÃO

A experiência com o raciocínio clínico do Modelo AREA proporcionou uma visão ampla das relações entre os diagnósticos de enfermagem, possibilitando a identificação de um diagnóstico prioritário. Desse modo, observa-se a importância que este modelo representa ao permitir uma abordagem holística e eficiente, contribuindo com o desenvolvimento do processo de enfermagem e na qualidade do cuidado prestado.

Verifica-se que estudos dessa natureza são primordiais para estimular o ensino do pensamento crítico, raciocínio clínico, tomada de decisão diagnóstica e terapêutica, favorecendo que estudantes de enfermagem comece a pensar a pensar como enfermeiros, baseados em identificar as respostas humanas básicas que prejudicam o processo de saúde doença cuidado.

No tocante a prática clínica vislumbra-se que esse estudo podem favorecer que enfermeiros nefrologistas ou assistenciais ao embasarem o seu olhar crítico e clínico na identificação e articulação dos fatores relacionados que estão atrelados ao diagnóstico de enfermagem prioritário encontrados nos pacientes renais crônicos hemodialíticos ou outros contextos de cuidar garantindo a elaboração e discernimento entre os resultados a serem esperados e as intervenções prescritas a serem implementadas.

Em relação a contribuição para a ciência de enfermagem configura-se que esse estudo apresentou fortes indícios e evidências para as teorias de causalidade seja biológica, psíquica e social em indivíduos que vivenciam a doença renal crônica e se submete a terapêutica dialítica consolidando inúmeros modelos teóricos ou teorias de enfermagem.

Esse estudo apresentou como limitações o tamanho amostral, no qual não se permite generalizar os dados, pois não se dispôs de amostras randômicas, o tipo de amostragem, a seleção de um único serviço de hemodiálise; bem como, a ausência de estudos comparativos utilizando o modelo AREA em pacientes renais crônicos hemodialíticos.